Anestezjologia, ćw 1

Neurotraumatologia

• Uraz - zadziałanie pewnej energii

• Obrażenia - konsekwencje urazu

Cięzkie obrażenia czaszkowo-mózgowe (COCM) - to stan, w którym poziom świadomości i reaktywności po wstępnej resuscytacji lub na skutek pogorszenia odnotowanego w ciągu pierwszych 48h choroby, odpowiada 8 lub mniej punktów w skali Glasgow.

Następstwa urazu zależą od:

• Rodzaju urazu

• Ciężkości urazu pierwotnego

• Rozległości i głębokości uszkodzenia wtórnego

Uszkodzenia mózgu

Pierwotne (nie mamy wpływu)

Wtórne (konsekwencje uszkodzenia pierwotnego; mamy wpływ)

Przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu

Pozaczaszkowe hipotensja hipoksja hiperkapnia hipokapnia hiperglikemia hipoglikemia hiperpyreksja (> 38,2°C)

Wewnątrzczaszkowe nadciśnienie wewnątrzczaszkowe niskie ciśnienie przepływu mózgowego wgłobienie mózgu; w wyniku obrzęku mózgu zajęta półkula ulega wgłobieniu pod sierp mózgu (lub namiot móżdżku) na stronę zdrową pourazowy kurcz naczyniowy (np. po krwotoku podpajęczynówkowym)

___________________________________________

*Ciśnienie parcjalne - gaz w gazie, np. tlen w mieszaninie oddechowej

* Prężność - gaz w cieczy, np. CO2 we krwi

PaO₂ - prężność tlenu we krwi tętniczej (75-100 mm Hg)

PaCO₂ - prężność CO₂ we krwi tętniczej (35-45 mm Hg)*

*Aby zmierzyć pręzność gazów we krwi tętniczej wykonujemy tzw. test Allena.

Test Allena: pacjent (przytomny!) zaciska dłoń, uciskamy tętnicę promieniową i łokciową. Pacjent puszcza ucisk - skóra dłoni jest blada; liczymy ile czasu upłynie do momentu jej zaczerwienienia (norma około 5 s)

Pacjent nieprzytomny: druga osoba zaciska dłoń pacjenta, na którego palec zakładamy pulsoksymetr. Pulsoksymetr zaczyna pikać (nie może oznaczyć saturacji). Pomocnik puszcza dłoń, liczymy czas do momentu uciszenia się pulsoksymetru (około 20 s)

Pomiar krwi tętniczej z palca - jak pobrać krew tętniczą, a nie żylną?

Arterializacja krwi żylnej: pacjent przed pobraniem trzyma palec w ciepłej wodzie (37°C), co powoduje że tętniczki się poszerzają i stają łatwiej dostępne

_______________________________________________________________________________

CBF (cerebral blood flow) bardzo ważny, niemal kluczowy parametr; ogólna średnia wartość - 50 ml / 100 g tkanki mózgowej / min

<50 mózg niedokrwiony

1. próg ischemiczny (stan odwracalny o ile szybko zadziałamy)

<12 odkorowanie/odmóżdżenie (stan nieodwracalny)

CBF zależy od:

• CPP - ciśnienia perfuzyjnego mózgu (70-80 mm Hg)

• CVR - opór naczyń krwionośnych

Postępowanie

_______________________________________________________________________________

* podawanie adrenaliny: 1 ml roztworu wodnego = 20 kropli

adrenalina: 2-10 µg/min; sól fizjologiczna - 250 ml

do 250 ml NaCl wlewamy 1 amp Adrenaliny (1000µg = 1 mg) 1 ml = 4 µg ----> 20 kropli - 4 µg Adrenaliny

_______________________________________________________________________________

W ciągu pierwszych 12h od CUCM normokapnia!!! NIE hiperwentylacja (prowadzi do hipokapni, a ta do zwężenia naczyń mózgowych) i NIE hipowentylacja (hiperkapnia poszerzenie naczyń mózgowych obrzęk mózgu)

V_T 6-8 ml/kg m.c. objętość oddechowa na kg masy ciała

10 ml/kg m.c. u dzieci

12-18/ min częstość oddechów

SaO₂ 94-100 % saturacja (wysycenie hemoglobiny tlenem)

REGUŁA KELLY-MONROE

Czaszka to zamknięta puszka, w której zamknięte są: mózg (80 %), płyn mózgowo-rdzeniowy (10%) i krew (10%). „Zwiększenie” jednego z elementów powoduje „zmniejszenie” pozostałych.

mózg =
płyn mózgowo-rdzeniowy (ucieka do komory IV, do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego lub do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego + spada jego produkcja

krew (zmniejszony dopływ)

Inne:
płyn mózgowo rdzeniowy (wodogłowie)
mózg,
krew

krew (wylew)
mózg,
płyn mózgowo rdzeniowy

Uwaga! Pacjent po CUCM zawsze jest traktowany jako pacjent z pełnym żołądkiem manewr Sellicka: jedna ręka podłożona pod szyję, druga uciska na chrząstkę pierścieniowatą (jej powierzchnia - pow. 2 cm²) z siłą 4,5 kg/cm², czyli 9 kg (30 Newtonów pacjent świadomy, nieświadomy 50)

Pacjenci z pełnym żołądkiem (inni):

• Kobiety w ciąży

• Wszyscy pacjenci urazowi*

• Każdy pacjent po podaniu p/bólowych leków opioidowych

• Pacjenci z refluksem żołądkowo-przełykowym

• Pacjenci z niedrożnością przewodu pokarmowego

• Pacjenci z z niewydolnością nerek

• Pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego

• Pacjenci z zapaleniem otrzewnej defibryl. (VF, VT)

• Każdy, u kogo doszło do NZK ______________/

\

niedefibryl. (PEA, asystolia, bezruch komór)

*uraz wielonarządowy, np. uraz płuc i głowy

uraz wielomiejscowy: np. uraz brzucha w 2 różnych miejscach

_______________________________________________________________________________

pozycja p/wstrząsowa Trendelenburga

pozycja p/obrzękowa (mózg, płuca) pozycja Fowlera (anty Trendelenburg)

_______________________________________________________________________________

PaCO ₂ o 1 mm Hg =
CBF o 3-4% (hiperkapnia - rozszerzenie naczyń)

PaCO ₂ o 1 mm Hg =
CBF o 3-4% (im wyższe/niższe CO ₂ tym odpowiednio szersze/węższe naczynia)

W CUCM istotne jest zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:

• Prawidłowe utlenowanie krwi tętniczej, gdzie PaO₂ > 100 mm Hg, SaO₂ > 95%

• Prawidłowe stężenie CO₂ we krwi tętniczej gdzie PaCO₂ = 35-45 mm Hg

• Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90 mm Hg i SBF (skurczowe ciśnienie tętnicze) > 120 mm Hg

oraz:

• Utrzymywanie prawidłowej glikemii (100-150 mg/dl)

• Profilaktyka przeciwdrgawkowa (drgawki > 30 min + brak leczenia = nieodwracalne uszkodzenie mózgu z powodu niedokrwienia)

DZIAŁANIE PRZECIWDGRAWKOWE:

• tlenoterapia czynna (respirator, worek) lub bierna (maska)

• benzodiazepiny i.v. Diazepam 0,1-0,2 mg/kg m.c.

Midazolam 0,15-0,25 mg/kg m.c.

Flunitrazepam 0,1 mg/kg m.c.

• Fenytoina (Epanutin) 15 mg/kg m.c. (nie szybciej niż 50 mg/min)

• Luminal (Fenobarbital) 10 mg/kg m.c. (nie szybciej niż 100 mg/min)

JEŚLI NIC DOTYCHCZAS NIE POMAGA

• zniesienie świadomości - Propofol 1,5-2,5 mg/kg m.c. (obniża ciśnienie tętnicze zapewnić dopływ adrenaliny!); nie używać Ketaminy w urazach czaszkowo-mózgowych!

• pacjent przestaje oddychać intubacja z manewrem Sellicka (zespół z lekarzem - podanie skoliny), wentylacja

• działanie przeciwbólowe

morfina, Fentanyl ( 100 x silniejszy od morfiny; 1 ml = 50 µg), Remifentanyl (Ultiva, 100-150 x silniejszy od morfiny), Sufentanyl (1000 x silniejszy od morfiny), Alfentanyl (30-40 x)

• zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała: Paracetamol - Perfalgan (butelka 50ml i 100 ml po 10 mg w 1 ml) podawać i.v. 1000 mg co 6h; Pyralgina 1 g co 6h, max dawka 4 g (1 ml = 500 mg Pyralginy, rozcieńczone w soli) zawsze podawać albo Paracetamol albo Pyralginę, nigdy oba naraz!

Wstepna diagnostyka:

• Ocena układu krążenia (tętno na tętnicy szyjnej; u topielców na udowej, u dzieci na ramiennej)

• Ocena wydolności oddechowej

• Ocena stanu neurologicznego (stan świadomości, odruchy - rzęsowy i rogówkowy, GCS*, obecność niedowładów)

*9-12 punktów w GCS: pacjent może być zaintubowany, jeśli jest to konieczne

5-8 punktów: pilna intubacja z użyciem farmakoterapeutyków

3-5 punktów: intubacja bez uzycia farmakoterapeutyków

Leczenie:

• Osmoterapia

podanie soli stężonej (10 lub 7,5%-owej*), ewentualnie HiperHAES-u (6% HAES + 7,5% NaCl w dawce 4 ml/kg m.c.)

*Możliwe jest użycie 7,5% NaCl w dawce 1-4 ml/kg m.c. przez 5 minut. Nie podawać w hipernatremii!!!

• Leki blokujące receptory adrenergiczne (gdy trzeba obniżyć ciśnienie)

labetalol (B-bloker), esmolol (kardioselektywny B-bloker), urapidyl (blokuje a₁)

Unikać nitrogliceryny, nitroprusydku sodu.

• Mannitol 20% (koloid) 0,25 g/kg m.c. co 4h

ewentualnie Furosemid 0,3 g/kg m.c.

• Tiopental - w dawce wyjściowej 4-6 mg/kg m.c. (trzeba rozpuścić)

Hipotermia w UCM ma działanie neuroprotekcyjne (zmniejsza obrzęk mózgu, zapotrzebowanie na tlen i glukozę - podobnie działa alkohol)

Wskazania do intubacji po urazach czaszkowo-mózgowych

• < 8 punktów w GCS

• brak odruchów gardłowych i krtaniowych

• hipoksja z PaO ₂ < 90 mm Hg

• spontaniczna hiperwentylacja z PaCO ₂ <25 mm Hg

• osłabienie napędu oddechowego

• drgawki

_______________________________________________________________________________

Leki reanimacyjne:

• 100 % tlen (nie „czysty”!!)

• Adrenalina:1 mg i.v. co 3-5 min

• Atropina: do 3 mg

• Amiodaron: VF, VT- 300 mg rozpuszczony w 5% glukozie (20 ml)

• Lignokaina: 100 mg, potem 2 x 50 do 200 mg max

Lignokaina w znieczulaniu - 200 mg, z adrenaliną ( celem rozszerzenia naczyń w przypadku dostania się lignokainy do krwi) 500 mg

• Wazopresyna

• 10 % CaCl₂ (10 mg/kg m.c. lub 0,2 ml/kg m.c.) lub calcium glubionas (30 mg/kg m.c. lub 0,6 ml/kg m.c.)

• MgSO₄ 20 lub 25%

• NaHCO₃ 8,4 % (1 ml = 1 mmol = 1 Eq)

Dotchawiczo można podawać:

• Wazopresynę

• Lignokainę

• Atropinę

• Nalokson (400 µg = 0,4 mg)

• Epinefrynę (Adrenalinę)

* W karetce nie podawać glukozy! (ucieka poza łożysko naczyniowe)

*
- MONA: morfina, tlen, nitro, aspiryna, +
-blokery

1

MAP

średnie ciśnienie tętnicze

wzór:

ciśń. skurcz. + 2 x ciśn. rozkurcz.

3

Metody pomiaru:

- inwazyjna

- metoda Rivarossi (osłuchiwanie tonów Korotkowa)

CPP = MAP - ICP

ICP - ciśnienie wewnątrzczaszowe, norma 8-15 mm Hg

po urazie czaszkowo-mózgowym ICP zazwyczaj wynosi około 20 mm Hg

MAP wynosi 60 mm Hg, ICP (uraz) 20 mm Hg

CPP = 60 - 20

CPP = 40 (<80!!!)

MAP =
CPP czyli należy podwyższyć MAP

Podłączamy:

• aminy katecholowe

• przez wenflon 1: sól fizjologiczna + adrenalina*

• przez wenflon 2: koloidy HAES, dekstrany, żelatyny, albumina (naturalny koloid)

• przez wenflon 3: leki

MAP do 100 mm Hg

CPP = 100 - 20

CPP = 80 prawidłowe

Przeliczanie mg na %: 1 % x 1 ml x 10

---