6577


CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym obrazem patofizjologicznym i klinicznym, którego przyczyną jest zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego krwią na skutek obniżenia rezerwy wieńcowej

W czasie zwiększonej pracy serca wzrastajęce zapotrzebowanie na tlen pokrywane jest przez wzrost przepływu wieńcowego (rozkurcz)

Szerokość światłą naczyń wieńcowych regulowana jest przez AUN, produkty biochemiczne (adenozyna)

Niedostateczne ukrwienie serca spowodowane może być miażdżycą, zakrzepami przyściennymi, innymi chorobami, zaburzenia rytmu serca, wady zastawkowe, nadmierne obciążenie pracy serca i wzrost ciśnienia późnorozkurczowego

Na skutek utrudnionego przepływu i niedotlenienia serca rozwijają się objawy dusznicy bolesnej

Niekiedy jej przyczyną jest napadowy skurcz naczyń wieńcowych bez istotnych zmian w ich ścianach - dusznica Prinzmetala

Postacie choroby niedokrwiennej:

-stabilna/wysiłkowa

-niestabilna

-dusznica Prinzmetala

ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY a CAD

0x01 graphic

Wyróżniamy dwie główne tętnice wieńcowe, które odchodzą od aorty wstępującej w tzw. zatokach aorty (Valsalvy). Jest to L i P tętnica wieńcowa. Początkowo P i L tętnica wieńcowa biegną razem w obrębie tzw. bruzdy wieńcowej. W dalszym przebiegu L tętnica wieńcowa układa się w bruździe międzykomorowej przedniej a P w bruździe międzykomorowej tylnej. Tętnice wieńcowe układają się na powierzchni serca wężowato, dzięki czemu praca serca (skurcz i rozkurcz) nie powoduje wzrostu oporów przepływu. W około 80% przypadkach L tętnica wieńcowa ma > średnicę od P. Rozkurcz komór jest momentem kiedy krew może swobodnie przepływać przez tętnice wieńcowe.

L tętnica wieńcowa odchodzi w lewej zatoce aorty w postaci krótkiego pnia, który następnie dzieli się na gałąź miedzykomorową przednią = przednią zstępującą (LAD) i gałąź okalającą (Cx).Od LAD odchodzą drobniejsze odgałęzienia takie jak gałąź skośna L tętnicy wieńcowej zstępującej (D) , tętnice przegrodowe (S). Od pnia gałęzi okalającej (Cx) odchodzą tętnica okalająca przedsionka lewa  (LAC) i gałęzie brzeżne. P tętnica wieńcowa - RCA odchodzi w prawej zatoce aorty. Jedną z pierwszych gałęzi odchodzących od P tętnicy wieńcowej jest gałąź węzła zatokowego (SN), która unaczynia węzeł zatokowo-przedsionkowy. Następnie odchodzi od niej gałąź komorowa prawa (RV) i gałąź przedsionkowa prawa (RA). W dalszym odcinku z prawej tętnicy wieńcowej wyodrębnia się tętnica brzeżna i tętnica zstępująca tylna (PD).

Zakres unaczynienia tętnic wieńcowych:

Tętnica wieńcowa lewa : lewa komora serca, lewy przedsionek, 2/3 przednie przegrody międzykomorowej mięśnie brodawkowate komory lewej

Tętnica wieńcowa prawa : prawa komora serca, prawy przedsionek, 1/3 tylna przegrody międzykomorowej, mięśnie brodawkowate komory prawej

Mięsień brodawkowaty przedni komory prawej otrzymuje także zaopatrzenie w krew z tętnicy wieńcowej lewej. Mięsień brodawkowaty tylny komory lewej otrzymuje dodatkowo krew z  tętnicy wieńcowej prawej.

W ścianie mięśnia sercowego można wyróżnić sieć tętniczek epikardialnych umiejscowionych na zew. części mięśnia sercowego oraz sieć tętniczek endokardialnych umiejscowionych na wewnętrznej komorowej części mięśnia sercowego. Pomiędzy siecią tętniczek epi i endokardialnych występują liczne śródmięśniowe tętniczki łączące. Tętniczki rozgałęziają się na naczynia włosowate, które przechodzą w sieć naczyń żylnych.

Krew żylna ze ścian serca odprowadzana jest w około 60% do zatoki wieńcowej która uchodzi do prawego przedsionka. Pozostałe 40% odprowadzane jest przez żyły mniejsze uchodzące do prawego przedsionka.

Z krwi przepływającej przez serce pobierane jest ok. 25% tlenu. Ilość krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe regulowana jest przez:

-ciśnienie perfuzyjne będące różnicą ciśnienia w aorcie i przedsionku prawym (wzrost p krwi o 100% zwiększa przepływ 2 razy)

-zmianę średnicy światła naczyń wieńcowych (rozszerzenie o 100% zwiększa przepływ 16 razy) wpływ na to mają: AUN, produkty przemian biochemicznych, zwłaszcza adenozynę, autakoidy(TXA2, LT)

-zmianę napięcia ścian mięśni komór w czasie skurczu i rozkurczu

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WIEŃCOWEJ

Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej ma na celu polepszenie ukrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie groźnym dla życia powikłaniom mogącym wystąpić na skutek ostrego lub przewlekłego niedokrwienia serca. Zwiększenie obciążenia serca zmniejsza możliwość ukrwienia mięśnia sercowego.

Farmakoterapia choroby wieńcowej polega na:

    1. zmniejszeniu obciążenia serca przez zmniejszenie dopływu krwi do serca i zmniejszenie oporu obwodowych naczyń krwionośnych

    2. zwolnieniu pracy serca przez blokowanie pobudzającego wpływu układu adrenergicznego na serce

    3. zmniejszeniu oporów naczyniowych w krążeniu wieńcowym i zwiększeniu przepływu wieńcowego krwi

! działanie leków zwiększających przepływ wieńcowy może być nieskuteczne ze względu na występowanie tzw. zespołu podkradania Przyczyna: zwiększenie przepływu krwi w miejscu zdrowym, upośledzenie w miejscu uszkodzonym procesem chorobowym

AZOTANY (NITRATY)

Podawanie Zapobieganie tolerancji - 2 razy dziennie 7-8 i ok. 18 (przerwa nocna) Może nastąpić zaostrzenie objawów bólowych pod koniec przerwy w dawkowaniu, w porównaniu z okresem sprzed terapii -tzw. efekt godziny zero. Uniknięcie - terapia łączona z β-adrenolitykami, antagonistami wapnia)

Właściwości: Ulega rozkładowi w kwaśnym środowisku żołądka, podjęzykowo, aerozol, TTS, maść, dożylnie we wlewach

Działania niepożądane:

-wzrost dawki-zespół podkradania

-hipotonia ortostatyczna

-ból głowy

-wzrost ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego

Aktywny metabolit diazotanu izosorbitolu i działa silniej, podawany w monoterapii lub w skojarzeniu

WSKAZANIA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

INTERAKCJE

PRZECIWWSKAZANIA


BADANIA KLINICZNE

Długie stosowanie związków azotowych nie przedłuża życia osobom z CAD. Zw. te pomagają doraźnie, nie cofają choroby. Wyraźny jest wpływ azotanów na incydenty sercowe (powtórny zawał, zgon) u chorych 4-6tyg po przebytym zawale serca.

LEKI β-ADRENOLITYCZNE

0x01 graphic

INNE ZASTOSOWANIA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Układ krążenia

OUN

Objawy metaboliczne:

Inne


Nieselektywne (Generacja I)

Selektywne β-blokery w cukrzycy, przewlekłym nieżycie oskrzeli, zespole Reynauda (ostrożnie ze zwiększaniem dawek - spadek selektywności)

bez właściwości agonistycznych

z działaniem agonisytycznym

bez właściwości agonistycznych

z działaniem agonisytycznym

  • Propranolol+

(Propranolol)

  • Sotalol -(Sotahexal)

  • Nadolol

  • Oksprenolol+

(Coretal)

  • Pindolol -

(Visken)

  • Karteolol (Arleoptic)

  • Timolol

(Timoptic)

  • Metoprolol+

(Metocard)

  • Atenolol -

(Atenolol)

  • Bisoprolol -(Concor, Bisocard)

  • Acebutolol+

(Sectral)

β1-blokery o dodatkowym działaniu receptora (Generacja III)

  • Carvedilol (Vivacor) - dodatkowo blokuje receptor α1

  • Labetalol (Pressocard) - dodatkowo blokuje receptor α1

  • Nebivolol (rozszerzenie naczyń przez NO)

  • Dilevalol - dodatkowo blokuje receptor α1

  • Celiprolol - posiada działanie agonistyczne w stosunku do receptorów β2

DZIAŁANIE β-ADRENOLITYKÓW

PRZECIWWSKAZANIA β-ADRENOLITYKÓW

INTERAKCJE β-ADRENOLITYKÓW

LEKI ANTYAGREGACYJNE

Hamowanie agregacji płytek ogranicza powstawanie zakrzepu tętniczego i nasilenie niedokrwienia w przebiegu miażdżycy

Kwas acetylosalicylowy - hamuje cyklooksygenazę płytkową -> biosyntezę i uwalnianie TXA2, związku o działaniu kurczącym i proagregacyjnym, ma właściwości p/zapalne i poprawia funkcję śródbłonka u osób z miażdżycą tętnic 75-150mg/dobę

Działania niepożądane: podrażnienie przewodu pok. krwawienia, uczulenie

P/w: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, ciąża (1trymestr), karmienie piersią

Tiklopidyna - hamuje agregację płytek krwi indukowaną przez ADP, zmniejsza liczbę wolnych receptorów glikoproteinowych GP IIb/IIIa w błonie komórkowej płytek ogranicza ich zdolność wiązania z fibrynogenem, co hamuje agregację. Działanie występuje po 2 dniach, utzrzymuje 4-8dni po odstawieniu

Działania niepożądane: neutropenia, plamica małopłytkowa, agranulocytoza, powikłania krwotoczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, swędząca osutka

P/w:nadwrażliwość na lek, skaza krwotoczna, choroba wrzodowa, okres krwotocznego udaru mózgu, ciąża, leukopenia, trombocytopenia

Klopidogrel - nieodwracalnie modyfikuje receptor płytkowy dla ADP, hamując dalszą aktywację kompleksu GP IIb/IIIa na płytkach i agregację płytek

Działania niepożądane: krwawienia, zmiany hematologiczne

P/w: nadwrażliwość, ciężkie uszkodzenie wątroby, ciąża, karmienie piersią, czynne krwawienia (wrzody itp.) prep.Plavix

Antagoniści receptorów płytkowych GP IIb/IIIa - hamują końcowy etap agregacji płytek, łączą się z R GP IIb/IIIa na ich powierzchni, uniemożliwiając łączenie płytek krwi z fibrynogenem

Abciksimab

Tirofiban

Eptifibatyd

Leczenie niestabilnej ch. wieńcowej, przed zabiegami i koronarografią

INNE

Nikorandil

ANDANCOR, SIGMART 2 razy dziennie

Molsidomina

Metyloksantyny- teofilina, teobromina, rzadko stosowane dożylnie, wąski zakres terapeutyczny

Działają inotropowo dodatnio, hamują aktywność fosfodiesterazy, zwiększają stężenie Camp

Kwas kapobenowy- środek w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego

Kloridarol-środek rozszerzający naczynia wieńcowe w niewydolności mięśnia sercowego

MIAŻDŻYCA

Lipidy są transportowane we krwi w postaci kompleksów wielkocząsteczkowych - lipoprotein. Składają się one z niepolarnego rdzenia - estry cholesterolu i triglicerydy, na ich powierzchni znajdują się: fosfolipidy, wolny cholesterol i apolipoproteiny. Apoproteiny są syntetyzowane w wątrobie (klasy A-E) i w jelicie cienkim (A i B)

Prawidłowe zawartości:

Cholesterol 150-200mg/dl 180

LDL 50-75% cholesterolu całkowitego <130mg/dl

VLDL 5% cholesterolu całkowitego

HDL 20-35% cholesterolu całkowitego >35M 45Kmg/dl

Trójglicerydy 0,4-1,8 mmol/l 10-190mg/dl

Pomiar dokonywany po 12-14 godzinnym okresie głodzenia

HDL wychwytują cholesterol z VLDL i LDL przez estryfikację cholesterolu uwarunkowaną aktywnością acylotransferazy lecytyna-cholesterol, a następnie HDL są wychwytywane przez hepatocyty, gdzie ulegają hydrolizie, a zawarty w nich cholesterol jest przekształcany w kwasy żółciowe lub wydalany z żółcią w postaci niezmienionej. HDL przyczyniają się do usuwania cholesterolu z krwi i zapobiegają powstawaniu zmian miażdżycowych w naczyniach.

LDL są usuwane przez

1.ZWROTNY MECHANIZM RECEPTOROWY - łączenie się ze swoistymi receptorami w wątrobie i tkankach, uwarunkowane obecnością apolipoproteiny B, wchłonięcie przez endocytozę, a następnie rozkład przez enzymy lizosomalne (40%)

2.DROGA ZMIATACZA wychwytywanie zmodyfikowane LDL przez receptory zmiatające makrofagów i komórek mięśni gładkich naczyć krwionośnych; powstają komórki piankowate

VLDL są przekształcane do LDL przez lipazę lipoproteinową która rozkłada triglicerydy do glicerolu i kwasów tłuszczowych

MIAŻDŻYCA - wieloogniskowe zmiany wsteczne w błonie wewnetrznej TĘTNIC dużychi średnich.

  1. uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

  2. wzajemne wpływy między ścianą naczynia a płytkami, leukocytami, lipidami krwi, proliferacją komórek mięśniówki gładkiej

  3. przenikanie i gromadzenie lipidów w ścianie naczyń oraz zaburzenia procesu ich usuwania ze ściany (W ogniskach gromadza sie lipoproteiny (nośniki cholesterolu) -> cholesterol przenika do błon wewnetrznych -> cholesterol i lipoproteiny sa fagocytowane przez makrofagi i miocyty -> gromadza sie lipidy ! powstaje ogniskowe zgrubienie (BLASZKA ZÓŁTA) -> makrofagi i miocyty wytwarzaja włóknik -> pomiedzy włóknami wykrystalizowuje sie cholesterol -> powstaje BLASZKA BIAŁA)

4) teoria wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem soli wapnia

HIPERLIPOPROTEINEMIE

Typ

Wzrost frakcji lipidów

Przyczyny

pierwotne (wrodzone)

wtórne (nabyte)

I

Chylomikrony

Niedobór lipazy

Niedobór ApoCII

Alkohol, podaż lipidów, cukrzyca, niedoczynność tarczycy

IIa

LDL

Rodzinna hipercholesterolemia Zaburzenie funkcji receptorów LDL

Podaż lipidów, otyłość, ciąża, nerczyca, glikokortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, dna noczanowa

IIb

LDL,VLDL

III

VLDL i cholesterol, TG

Zaburzony katabolizm chylomikronów, nadmierna ilość ApoE

IV

VLDL,TG

Rodzinna hipertriglicerydemia (genetycznie uwarunkowana)

Nadmierna podaż węglowodanów, ciąża, dna moczanowa, niedoczynność przysadki, nerczyca, zapalenie trzustki, tiazydowe leki moczopędne, beta blokery, doustne środki antykoncepcyjne

V

Chylomikrony, VLDL, TG

Nadmierna podaż lipidów, alkohol, cukrzyca, zapalenie trzustki

ŻYWICE KATIONOWE WIĄŻĄCE KWASY ŻÓŁCIOWE

Tzw żywice jonowymienne wiążą kwasy żółciowe, nasilają ich wydalanie z kałem, przerywając krążenie wątrobowo-jelitowe. Następuje nasilenie utleniania cholesterolu, zmniejszenie jego puli i kompensacyjnego zwiększenie receptorów LDL na hepatocytach. Zwiększa się wychwytywanie LDL z krążenia i maleje jego zawartość w osoczu.

Niskuteczne w homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii - brak receptorów LDL, nie stosowane w IV i V, bo powodują wzrost poziomu TG


Cholestyramina Questran (proszek)

Kolestipol

Diwistyramina

Kolekstran


WSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE


INTERAKCJE

Osłabiają działanie większości leków podanych doustnie, szczególnie wit. ADEK, glikozydów naparstnicy, propranolu, tiazydów, tetracyklin, doustnych penicylin

STATYNY

PREPARATY


WSKAZANIA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE


PRZECIWWSKAZANIA


INTERAKCJE

POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO

Mechanizm działania


Klofibrat

Bezafibrat

Fenofibrat

Etofibrat

Gefimbrozil


WSKAZANIA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

PRZECIWWSKAZANIA

INTERAKCJE

INNE

Kwas nikotynowy - hamuje lipolizę (uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z adipocytów), hamuje estryfikację cholesterolu (spadek cholesterolu i TG), zmniejsza biosynteze LDL i VLDL, hamuje wpływ lipolityczny amin katecholowych, glikokortykosteroidów i GH. Może osłabiać reduktazę HMG-CoA. Rozszerza n. krwionośne (niekiedy w chorobach kończyn obwodowych) Wskazania: hiperlipidemie II-V

Dział. niepożądane: uczucie gorąca, zaczerwienienie skóry twarzy, skórne odczyny alergiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia tolerancji glukozy (p/w cukrzyca), zmniejszenie wydalania kwasu moczowego (p/w dna), zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

P/w w uszkodzeniach wątroby, jaskrze i świeżym zawale serca

Nikofuranoza - rozszerza naczynia krwionośne, w większych dawkach hipolipemizująco

Acipimoks - syntetyczny analog kwasu nikotynowego, hamuje lipolizę tkanki tłuszczowej, wywiera korzystne działanie na tolerancję glukozy i powoduje mniej objawów skórnych i ze strony przewodu pok.

Probukol - hamuje wchłanianie cholesterolu w przewodzie pokarmowym, zmniejsza jego syntezę we wczesnym etapie, pobudza katabolizm LDL niezależnie od mechanizmu receptorowego, osłabia oksydacyjną modyfikację LDL hamując powstawanie komórek piankowatych, w leczeniu IIa i b, lipofilny, b. długi okres półtrwania; ostrożnie w nadpobudliwości komór, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy i bezsenność, obrzek naczynioruchowy, 2 razy dziennie

NNKT - zmniejszają stężenie cholesterolu, estry kw. linolowego, linolenowego, olejowego, kwasy omega 3 - spadek TG

Ezetimib - hamuje transport cholesterolu przez nabłonek kosmków jelitowych i zmniejsza jego absorpcje z p.pok.Zalecony w terapii ze statynami

Dekstrotyroksyna - zwiększa w wątrobie syntezę LDL i zwiększa ich katabolizm we krwi, zwiększa wydzielanie cholesterolu z żółcią i jego wydalanie + kwasów żółciowych z kałem, nie wpływa HDL, w IIa, dział. niepoż. bóle wieńcowe, kamica dróg żółciowych, arytmia, drżenie rąk, nerwowość, bezsenność, chudnięcie

Leczenie choroby wieńcowej stabilnej:

>hamowanie powstawania Ang II, która silnie kurczy naczynia, zwiększa wydzielanie endoteliny 1 powodującej uszkodzenie śródbłonka, nasilającej miażdżycę

>↑ bradykininy przez hamowanie jej rozkładu - rozszerzenie naczyń (↑PGI2 i NO)

>zmniejszenie obciążenia wstępniego i następczego serca bez przyspieszenia czynności serca (ekonomizacja pracy serca)

>zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza

>stabilizacja blaszki miażdżycowej

>korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i węglowodanową

>mieszanka polaryzacyjna GIK (glukoza, insulina, potas) dożylnie

>L-karityna

>fosfokreatyna

>L-arginina

>koenzym Q

> witaminy i inne p/utleniacze

Ranolazyna, Trimetazidyna- modulatory mechaniczne mięśnia sercowego, hamują β-oksydację kwasów tłuszczowych, pobudzają utlenianie pirogronianów, dzięki czemu ilość ATP w mięśniu sercowym zwiększa się proporcjonalnie do szybkości zużycia tlenu, a zmniejsza biosynteza szkodliwych metabolitów m.in. mleczanów. ↑wydolność mechaniczną komór serca bez wywoływania zmian hemodynamicznych. Stosowane u osób z chorobą niedokrwienną gdy nie skutkują inne leki i u chorych z upośledzoną funkcją LK

klasa 1 - aspiryna + azotany doraźnie

klasa 2 - aspiryna + betablokery/antagoniści Ca + długo dział. azotany

klasa 3 - aspiryna + betablokery/+ antagoniści Ca + azotany

Leczenie choroby wieńcowej niestabilnej

Patomechanizm przejścia z fazy stabilnej w niestabilną na skutek pogorszenia przepływu w określonym obszarze mięśnia sercowego:

<pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej, w tętnicy wieńcowej doprowadzającej krew do danego obszaru z narastaniem skrzepliny w na powierzchni pęknięcia

<wylew krwi do wnętrza blaszki miażdżycowej, z następnym gwałtownym powiększeniem jej wielkości

Stosuje się strategię zachowawczą w ujemnym teście na troponinę

Wykonuje się test na troponinę T lub I oraz na aktywność sercowego izoenzymu kinazy kreatynowej w surowicy jako markery w diagnostyce martwicy mięśnia sercowego. Stabilizacja powinna wystąpić po 12h. Po 48-72h od ustąpienia dolegliwości test wysiłkowy lub inne badanie w celu wykrycia zaburzeń w ukrwieniu serca. Strategia inwazyjna polega na: koronarografii, zabiegi tj. przezskórna angioplastyka, pomosty aortalno-wieńcowe.

Angina Prinzmetala

Przerwanie napadu:

Zapobiegawczo

Leczenie zawału

Przedszpitalnie

Szpitalne, świeży zawał

betaadrenolityki (w:tachykardia, nadciśnienie, utrzymujące się bóle zawałowe; p/w:bradykardia, wstrząs, hipotonia, ciężka niewydolność LK, bloki p-k, ciężka obturacyjna ch. płuc) metoprolol/atenolol i.v. następnie p.o.

IKA (w:niewydolność LK, nadciśnienie, zawał przedniej ściany;p/w: wstrząs, hipotonia, nadwrażliwość, niewydolność nerek i wątroby) najczęściej kaptopril, enalapril, zaczyna się od małych dawek

CaA? W zawale niepełnościennym diltiazem i werapamil do zwolnienia czynności serca

Statyny

Po zawale

Aspiryna, beta adrenolityki, IKA, statyny

Ewatybalt2006


Wyszukiwarka