WYKŁAD 21 4.04.2005r

nowotwory nosogardła:

• Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący

• nierogowaciejący:

• Zróżnicowany (Ca differentiatum)

• Niezróżnicowany (Ca nondiff. = limphoepithelioma)

Częstość występowania:

• rak niezróżnicowany 63%

• rak płaskonabłonkowy rogowaciejący 25%

• rak niezróżnicowany nierogowaciejący 12%

Lokalizacja:

Najczęściej błona śluzowa w okolicy zachyłku gardłowego.

Makroskopowo:

Guz egzofityczny ( 70%), naciekający, wrzodziejący

Rak niezróżnicowany ( Carcinoma nondifferentatum):

• związek z zakażeniem EBV

• występowanie u dorosłych i dzieci

• zależności częstości wyst. od regionu geograficznego

• często w momencie rozpoznania: przerzuty w węzłach chłonnych szyi

• u części chorych ognisko pierwotne utajone ( Ca occultum)

• wrażliwość na radioterapię (rtg - th)

• histologicznie: naciek limfatyczny w podścielisku („ lymphoepithelioma”)

Etiopatogeneza:

• związek z infekcja EBV:

genomowi EBV DNA w kom. rakowych

w surowicy chorych p/ciała przeciw różnym antygenom wirusa.

• inne czynniki:

rasa

podatność genetyczna

czynniki środowiskowe

niedobór Wit.

niedobór pierwiastków śladowych

azbest

nikiel

radioterapia

Chińczycy w Chinach - 118 ×↑ ryzyko zachorowań

Chińczycy w USA - 7 ×.

Występowanie:

• wiek: 2 szczyty: II i VI dekada

• płeć: M>K

• szerokość geograficzna:

Afryka ( 10 - 20% u dzieci)

Chiny Płd. ( jeden z częstszych nowotworów u dorosłych, u dzieci rzadko)

Często u Indian i Eskimosów

Obraz mikroskopowy ( 2 typy):

1. Typ REGAUDA

komórki rakowe - lite gniazda

2. Typ SCHMINCKIEGO

komórki rakowe - rozproszone

Różnicowanie:

• chłoniak Hodgkina

• chłoniak nie Hodgkina

Metody dodatkowe:

• immunohistochemia:

• CK

• EMA

• LCA

• PCR, FISH (DNA EBV)

Klinika:

Objawy:

• utarta słuchu

• bóle głowy

• krwawienie z nosa

• przerzuty do sąsiednich węzłów chłonnych szyi u 60% chorych, obustronnie u 25%

( na wysokości kąta żuchwy za mięśniem m - o - s )

• carcinoma occultum

• przerzuty odległe ( płuco, wątroba, kości)

Leczenie

• radioterapia: ( + chth)

Rokowanie

• młody człowiek lepsze

• kobiety

• 5 - letnie przeżycie: I˚ 50 - 80%

II˚ 20 - 60%

Rak nierogowaciejący zróżnicowany:

• wiązek z infekcją EBV

• tendencje do rozsiewu:

LN

Odległe

• wrażliwy na radioterapie

Mikroskopowo:

• przypomina raka z nabłonka przejściowego lub

raka płaskonabłonkowego niskozróznicowanego nierogowaciejącego

Rokowanie:

• 5- letnie przeżycie ~ 35%

Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący:

• Brak związku z infekcją EBV

• tendencje do miejscowego naciekającego wzrostu

• zazwyczaj po 40 r.ż.

• słaba ↓ wrażliwość na radioterapię

• złe rokowanie ( 5 - letnie przeżycie 20%)

Inne nowotwory nosogardła:

Łagodne: Złośliwe:

• angiofibroma • melanoma magnum

• lymphoma malignom (NML)

• esthesioneuroblastoma

Angiofibroma ( naczyniowłókniak):

• nowotwór łagodny, ale miejscowo agresywny

• M! 10 - 20 r.ż.

• triada nowotworowa:

niedrożność nosa

guz w nosogardle

okresowe krwawienia z nosa

Morfologia:

• kom. wrzecionowate i gwiazdkowate

• grube pasma kolagenu

• b.liczne ↑ naczynia

Leczenie:

• operacyjne: po uprzedniej embolizacji

po podaniu estrogenów

• w przypadku wznowy:

radioterapia

chemioterapia

Melanoma malignom (MM):

• MM głowy i szyi 15 - 25%

• skóra 80%

• inne lokalizacje 20%

oko 80%

bł. śluzowa ( głowa i szyja)

bł. śluzowa j.nosowej, zatok ( ↓ 1% wszystkich mm.)

Objawy kliniczne:

• nieswoiste

• niedrożność nosa

• krwawienie z nosa

20 - 40% przerzutów w momencie rozpoznania

5- letnie przeżycie - 10 - 20%

Chłoniak nosa i zatok z kom NK/T

• Morfologia:

• owrzodzenia

• martwica

• naciek polimorficzny

• angioinwazja → zwężenie naczyń, zakrzepy

• Dzieci i dorośli

• M>K

• Objawy:

• nieżyt nosa i zatok

• krwawienia z nosa

• niedrożność przewodów nosowych

• perforacje przegrody nosa

• Objawy ogólne:

• gorączka

• ↓ wagi ( ↓ Mc)

• Możliwy rozsiew nowotworowy do:

• skóry

• tk.podskórnej

• p.pokarmowego

• jąder

• 5 - letnie przeżycie 40 - 60%

Znacznie niższe w przypadkach zagrożenia ogólnego????

Szpiczak odosobniony:

• 80% w okolicy głowy i szyi

• 50% w okolicy nosa i zatok

• 22% nosogardła

• 8% krtani

• M>K

• 5 - 7 dekada życia

• Mikro:

• Guz z kom plazmatycznych

• Leczenie:

• Radioterapia

• Czasem chemioterapia

Nerwiak węchowy zarodkowy:

• nowotwór neuroendokrynny drobnookrągłokom z nabłonka węchowego

• najczęstsza lokalizacja:

• Szczyt jamy nosowej z zajęciem zatoki sitowej

• 2 rzuty (szczyty) zachorowań: 15 i 55 r.ż.

• Leczenie:

• Chirurgia

• Radioterapia

• Chemioterapia

• 5 - letnie przeżycie 50%

WYKŁAD 22 11.04.2005r.

Przyczyny zgonów dzieci w wieku 1 -15 lat:

• wypadki

• zatrucia

• nowotwory złośliwe:

• Większość to nowotwory nienabłonkowe

• U dorosłych są to raki

Najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci:

• białaczki 30%

• nowotwory mózgu 20%

• NHL

• choroba Hodgkina

• neuroblastoma

• mięsak tk.miękkich

• guz Wilmsa

Drobnookrągłokomórkowe nowotwory złośliwe dzieci:

1. Neuroblastoma

2. Sarcoma Ewingi

3. PNET

4. Guz Wilmsa

5. Rhabdomyosarcoma

6. NHL

7. IDSRCT

Neuroblastoma ( Nerwiak zarodkowy):

• nowotwór złośliwy drobnookrągłokom u dzieci,

w rdzeniu nadnerczy i zwojach współczulnych (~ 70%)

• sporadyczny (b.rzadko rodzinny)

• wiek:

• ↓ 5 r.ż. ( 80 - 90%) M=K

• ↓ 2 r.z. ( ↑ 50%)

• mogą być wrodzone

• związek z zespołem Bechsmitha - Widemana??

Ch. Hirschprunga

Neurofibromatosis

Wrodzonymi wadami serca

• lokalizacja:

• Rdzeń nadnerczy

• Zwoje współczulne przykręgowe

• Pozaotrzewnowo

• Tylne śródpiersie

• Makro:

• Duży, kruchy, szary

• Ogniska krwotoczne

• Martwica, torbiele, zwapnienia!!!

• Mikro:

1. Rozetki Homera - Wrighta

• W środku pilśń neuronalna

• Neuroblastoma

• Medulloblastoma

Rozetki Flexnera - Wintersteinera

• Środek pełny

• Retinoblastoma

3. Rozetki rzekome:

• Wokół naczynia

• Epenoymoma

Neuroblastoma in situ:

• 1/200 sekcji niemowląt do 3 m.ż.

• w rdzeniu nadnerczy:

• Makro: bz

• Mikro: neuroblastoma

• bez ognisk poza nadnerczem

• część z nich ulega samoistnej regresji

Dagnostyka:

• EM:

• Neuryty

• Ziarnistości neurosekrecyjne

• IHC:

• NSE +(neuro - specific endase)

• NF+

• Synaptofuzyna+

• Chromogranina +

• CD 99 - , wimentyna -

• CG:

• Delecja 1p 35 - 36

• Amplifikacje N - myc :

Minipary

HSR ( Reg. barwiące się homogenie)

regiony o zatartej strukturze

Objawy zależne od lokalizacji:

1. guz jamy brzusznej

2. w zwojach szyjnych: zespół Hornera

(myosis, ptosis,enophtalmus, anhydrosis)

3. w śródpiersiu tylnym ( Z. Ż.G.G.)

4. przerzuty: gorączka, bóle kostne, „okulary”

5. ↑ katecholamin ( VMA, HVA) w moczu

WYKŁAD 23 18.04.2005r.

Wrodzone wady serca:

Zaburzenie embriogenezy ( 3 - 8 tydzień)

• występowanie: 1% żywych urodzonych

• objawy:

• Po urodzeniu

• Niemowlęta

• Dorośli

• przyczyny:

genetyczne:

trisomia 13, 15, 18, 21

z-ł Turnera

inne

środowiskowe:

• różyczka

• klasyfikacja:

• z przeciekiem z L → P ( niesinicze)

• z przeciekiem z P → L ( sinicze)

• bez przecieku ( niesinicze)

L → P

Przeciek L→P → przepływu przez krążenie płucne → ciśnienia w krążeniu płucnym →

→ nadciśnienie płucne → przerost PK ↓

Odwrócenie przecieku (P→L)=z-ł Eisenmengera,

późna sinica

L → P

1. ubytek przegrody m/k (ASD)

2. ubytek przegrody m/p (VSD)

3. ubytek przegrody p/k (AVSD)

4. przetrwały przewód tętniczy (PDA)

Ubytek przegrody m/p:

Typy:

1. ostium secundum (OS) (90%) = ubytek typu dołu owalnego (centralna cz.przegrody)

2. ostium primum (OP) (5%) ( niżej położony)

3. sinus venosus (SV) (5%)

Zespół Lutenbachera = ubytek przegrody m/p + stenosis mitralis

Ubytek w przegrodzie m/k = ch. rogera najczęstsza wrodzona wada serca ( ~ 40%)!!!

Typy:

1. okołobłoniasty 90%

2. podtętniczy

3. mięśniowy ( mogą być liczne)

• izolowany lub w innych wadach

• małe ubytki zamykają się samoistnie (~50%)

Ubytek przegrody p/k: najczęstsza wada wrodzona serca u dzieci z z-łem Downa!!!

• składowe ( najczęściej) :

• ASD (kostium primum)

• VSD (podtętniczy)

P → L

1. Tetralogia Fallota

2. Transpositio vasorum

3. Truncus anteriorus persistens

4. Atrezja zastawki III- dzielnej

5. Totalny/ całkowity nieprawidłowy płucny spływ żylny

• Następstwa:

1. Sinica

2. Zator paradoxalny:

Zawał w krążeniu obwodowym

Zator septyczny w krążeniu obwodowym

3. Ostearthepathia hypertrophica ( palce pałeczkowate)

4. Polycysthaemia ( ↑ Ery, ↑ Leu, ↑ tranferyny)

Dochodzi do czerwienicy rzekomej

Tetralogia Fallota

1. Ubytek przegrody m/k ( aorta jest nad ubytkiem)

2. Zwężenie ujścia pnia płucnego

3. Odejście aorty znad ubytku

4. Przerost PK

Trampositio vasorum:

• krew z PK do aorty, krew z LK do pnia płucnego → †

• połączenie między krążeniem płucnym i krążeniem systemowym przez:

• ASD

• VSD

Atrezja zastawki III- dzielnej

• brak zastawki III-dzielnej

• hipoplazja PK

• ubytek w przegrodzie m-dzy przedsionkowej

• ubytek w przegrodzie m- dzy kom. (sinica) krew dostaje się do PK i do pnia pł.

Totalny/ całkowity nieprawidłowy płucny spływ żylny:

• hipoplazja LP

• przerost i poszerzenie PK

• żyły płucne zamiast do LP odprowadzają krew do PP i PK ( przez ż bezimienną lub zatokę

wieńcową)

• ubytek w przegrodzie m/p dostarcza krew utlenowaną do LP i LK

Bez przecieku:

1. Koarktacja aorty

2. Wrodzone zwężenie ujścia aorty

3. Wrodzone zwężenie ujścia pnia płucnego

Korktacja aorty:

Ductus arteriorus apertus (94%)

Cyanosis (1/2 dolna cz. ciała)

Przerost PK → PNK

Dorośli:

Ductus arteriorus obliterans (90%)

Nadciśnienie w kończynach górnych:

Tętniaki tt. mózgowych

Atherosclerosis ( proxymalnie)

Przerost LK

Krążenie oboczne:

tt. międzyżebrowe → atopia a compressia costarum

Wrodzone zwężenie ujścia aorty:

• zastawkowe:

płatki zastawki

• hipoplastyczne

• dysplastyczne (grube, guzkowe)

• ↓ liczby

• podzastawkowe:

• Dyskretne

• Tunelowe

• nadzastawkowe (dziedziczne)

WYKŁAD 24 25.04.2005r.

Neuroblastoma:

• Objawy zależne od lokalizacji:

1. Guz jamy brzusznej

2. W zwojach szyjnych: z-ł Hornera

3. W śródpiersiu tylnym ( Z.Ż.G.G.)

4. Przerzuty:

• Gorączka

• Bóle kostne

• „ okulary”

↑ AK ( VMA, HVA) w moczu

• Naciekanie i przerzuty:

• Nacieki miejscowe: nerka i okolica ż.gł dolna

• Przerzuty ( 50% przy diagnostyce): kości

• LN

• Wątroba (typ Peppera)

• Kości (czaszka, oczodół, typ Hutchinsona)

• Skóra

• Szpik (typ Hutchinsona)

• Płuca

• Mózg

• leczenie:

Chirurgia

Chemioterapia

Transplantacja szpiku

• czynniki rakowicze:

1. Wiek ( <1 r.ż - b.dobre)

2. Umiejscowienie ( poza nadnerczami - lepiej )

3. Staging

4. Klasyfikacja histopatologiczna

5. VMA/ HVA < 1 = gorzej

6. Amplifikacja N - myc = gorzej

7. Delecje 1p 35 - 36 = gorzej

Staging:

I:

• Tylko w nadnerczach

• Przezycie 5 - letnie = 90%

II:

• Nacieka tkanki okoliczne

• Nie przechodzi na drugą połowę ciała

III:

• Przechodzi na drugą połowę ciała

IV:

• Przerzuty odległe

• 5 - letnie przeżycie = 2-4%

IVS:

- I: przerzuty: skóra, wątroba, szpik

- II: przerzuty: skóra, wątroba, szpik, nacieka okoliczne tkanki

5 letnie przeżycie = 60 - 90%

Neuroblastoma → ganglioneuroblastoma → ganglioneuroma

Neuroblastoma:

• spontaniczna regresja

• dojrzewanie po CHTH

• Mikro:

Klasyfikacje:

• Shimado et al

• Podścielisko

1. podścielisko

2. stopień zróżnicowania

3. MKI ( mitotic korrhyorexis index)

4. wiek

• Joshi et al

1. index mitotyczny

2. wiek

• międzynarodowy

I˚ do 10 mitoz/10 DPW i zwapnienia
II˚ do 10 mitoz/10 DPW lub zwapnienia
III˚ powyżej 10 mitoz/10 DPW bez zwapnień

(DPW - duże pole widzenia w mikroskopie)

• Diagnostyka:

• b.a.c przed USG

• duży guz j. brzusznej

• przerzuty jako pierwszy objaw (75%)

• AK w nerce

• przerzuty:

LN

Wątroba ( typ Peppera)

Płuca

Oczodół

Skóra

• rokowanie dobre:

↓ 1 r.ż. = przeżycie 5 lat

80% stadium IVS

95% stadium I i II

• rokowanie złe:

• ↓ 1 r.ż = przeżycie 5 lat

• Tylko 10% stadium II i IV

Retinoblastoma (siatkówczak)

• nowotwór złośliwy wewnątrzgałkowy u dzieci z komórek siatkówki (lub prekursorowych ), w których wystąpiła mutacja lub delecja obydwu alleli genu Rb - 1 ( supresorowego )

• postać rodzinna, dziedziczna 20 - 30%

• postać sporadyczna 70 - 80%

Postać rodzinna:

• Młody wiek

• Wieloogniskowo

• częstość występowania: 1/ 18.000 żywych noworodków

• wyleczalność:

• 95% - gdy ograniczony do gałki ocznej

• 30% - gdy nacieczona granica cięcia chirurgicznego.

• Makro:

• Guzek siatkówki z nawapnieniem ( może ulegać spontanicznej regresji)

• Mikro:

• Nowotwór złośliwy drobnokomórkowy

• Rozetki Flexnera - Wintersteina

• Mitozy, martwica, zwapnienie (dystaficzne)

• objawy:

• Leucocaria

• Strobismus

• Zwapnienie w guzie wewnątrzgałkowym

• przerzuty:

• Przez naczynie bł.naczyniowej

• Przez porażenie nerwu wzrokowego

• Drogą przestrzeni podpajęczynówkowej

• miejscowo:

• Twardówki oczodół LN przyduszne i szyjne

Mutacje Rb - 1 → ↑ ryzyka

• Retinoblastoma

• Osteosarcoma (400 większe)

• Ca microcellulare pulmonis

• MM (czerniak złośliwy)

WYKŁAD 25 9.05.05r.

NOWOTWORY KRTANI

Łagodne Złośliwe

• Papilloma - CARCINOMA

• Papillomatosis - Melanoma

- juwenalis - Chondrosarcoma

- recurrens

Neoplazja wewnątrznabłonkowa krtani (neoplasia introepithelialis)

squamous intraepithelial neoplasia - SIN

• Zaburzenie architektury nabłonka

• Utrata polaryzacji

• Zaburzenie dojrzewania i rogowacenia

• Zmiany cytologiczne

• N/C

• Anisonucleosis

• Chyperchromasia

• Mitozy w górnych warstwach

Hiperplazja

↓

Hiperplazja atypowa

↓

SIN

(małego - dużego stopnia)

↓

Rak z mikroinwazją

↓

Rak powierzchowną inwazją

↓

Rak z głęboką inwazją

Leukoplakia ( biała plama w błonie śluzowej)

Nie jest zmianą łagodna ani złośliwą; trzeba pobrać wycinek i go zbadać.

Klinicznie określa:

• Hyperplasia + hyperkeratosis

------------------------------------

Keratosis

• SIN - s.m (stopnia małego)

- s.d (stopnia dużego)

• CARCINOMA

Ryzyko raka krtani:

SIN s.m → 1 - 5%

SIN s.d → 10 - 28%

Regresja ← SIN → Progresja

( nie z każdego SIN powstaje rak może ulegać regresji)

Czynniki ↑ ryzyka SIN

• PALENIE PAPIEROSÓW

• ALKOHOL

• przewlekłe stany zapalne

• ↓ Wit. A

• azbest, prom. X

• nadużywanie głosu

• HPV

SIN

• mężczyźni 85%

• palacze 80 - 95%

• wiek, średnia 55 - 60

• objawy: chrypka

• leczenie:

- stripping bł.śluzowej z/bez ablacji laserowej

SIN

Typu rozrostowego Typu zanikowego

(klinicznie: leukoplakia) (klinicznie: erytroplakia)

SIN s.d

• zaburzenie ploidii

• ↑ EGFR

• ↑ p53; mutacje TP 53

Rak krtani (Ca Laryngis)

Ca planoepitheliale

• Ca fusocellulare

• Ca verrucosum

• Ca planoepitheliale baraloides

• Ca nondifferentiatum (rak niezróżnicowany typu lyphoepithelioma)

• Ca andenoides cysticum

• Ca mucoepidermale

test!!! Rak mucoepidermale jest rakiem krtani i b.częstym rakiem ślinianek.

Rak krtani

• M: K 10:1

• 7 miejsce( 3,1%) w strukturze umieralności na now. złośliwe u mężczyzn w 2005(1540 †)

• Średnia wieku: 60 lat

• Zapadalność

• Polska 11.8%

• Europa Zach. 11.4%

• Europa Pd. 14.7%

• Czynniki ryzyka

• PALENIE PAPIEROSÓW !!!!

- głośnia i pod

• ALKOHOL !!!!

- nad i pod

• HPV

- promieniowanie jonizujące

- ↓Wit. A,C ↓ Fe

- azbest i inne

• są różnice geograficzne!!

• Lokalizacja

Nagłośniowe

30 - 35%

Głośniowe

60 - 75%

Podgłośniowe

1 - 2%

Rak płaskonabłonkowy z mikroinwazją

• Nacieka 0,5 - 2 mm poniżej b. p bez inwazji naczyń chłonnych lub krwi

• Leczenie:

• Usunięcie tylko bł. śluzowej + kontrola / rtg, bo:

w bł. śluzowej głośni nieliczne naczynia chłonne

• Wczesna chrypka, gdy wznowa

Rak płaskonabłonkowy z powierzchowną inwazja

(Ca planoepitheliale cum invarione superficialis)

• naciek tylko lamina propria

• nie nacieka mięśni ani chrząstki

• odpowiada rakowi wczesnemu żołądka

MAKRO:

• naciek - zgrubienie

• owrzodzenie

• egzofityczny guz

Przerzuty: liczne

• szyjne węzły chłonne okrągłe

• płuca, wątroba, kości dobrze odgraniczone

z martwicą w środku

Czynniki złego rokowania:

• przerzuty do węzłów

• naciekanie t. okołowęzłowych

• margines < 2mm po resekcji

• nacieczenie ch. krtani

• nacieczenie innych tk. narządów (tarczyca)

Rokowanie:

• Głośniowe < 15% LN meta

- bo mało n.chłonnych

• Nagłośniowe 30% LN meta

- bo dużo n.chłonnych

• Podgłośniowe 40% LN meta

- odległe przerzuty

- bo zaawansowane i niskozróżnicowane

Przyczyna zgonu:

• zap. Płuc

• przerzuty

• Cachexia

Nagłośniowy

Rak płaskonabłonkowy średnio / nisko zróżnicowany

• większość z nagłośni

• mogą naciekać bł. języka

Głośniowy

Rak płaskonabłonkowy dobrze / średnio zróżnicowany

• większość w przedniej ½ fałdów głosowych

• wczesanie rozpoznany może być wyleczony

• T1 0 - 6% LN meta

• T2 25 - 40%

Podgłośniowy

Rak płaskonabłonkowy nisko zróżnicowany

• duszność

• nacieka tarczycę

• przerzuty do węzłów (15 - 50%)

• przerzuty odległe 30%

Objawy:

• chrypka

• uczucie ciała stałego krtani

• dysfagia

• krwioplucie

• ból

Rak Brodawkowy

(Ca verrucosum)

• wysokodojrzała postać raka płaskonabłonkowego

zrogowaceniem i brodawkowatym rozrostem

• rośnie powoli, nacieka, ale nie daje przerzutów

• po radioterapii:

- 40% wyleczeń

- 10% transformacja anaplastyczna

JuSi

16

z-ł hipolastycznego lewego serca - źle wykształcone zast.aorty

---