ZNIECZULENIE OGÓLNE

Układy anestetyczne stosowane są

Do podaży gazów znieczulających z odpowiedniego aparatu do rurki intubacyjnej lub maski oddechowej

Wymogi, które muszą spełniać układy anestetyczne

• Dokładnie mierzyć i dawkować przepływ gazów

• Nie dopuszczać do wystąpienia oddechu zwrotnego zawierającego CO₂

• Oszczędnie zużywać gazy

Elementy układu anestetycznego (najważniejsze z nich)

• Źródła gazów

• Przepływomierze

• Parowniki

• Worki oddechowe

• Rury

• Zastawki jednokierunkowe

• Pochłaniacz CO₂

• Nawilżacz

Źródła gazów

• Centralne zaopatrzenie w gazy - większość szpitali posiada taki sposób dystrybucji gazów , zapewnia on większe bezpieczeństwo , ponieważ gazy docierają na stanowisko pod zredukowanym ciśnieniem i nie są potrzebne żadne zewnętrzne reduktory, nie jest konieczne magazynowanie butli.

• Aby uniknąć pomyłek związanych z zamianą gazów , łączniki pasują tylko do jednego , określonego rodzaju gazów , dodatkowo przewody mają ustalone kolory :

tlen -niebieski , podtlenek azotu - szary

Rotametry (przepływomierze)

• Mierzą przepływ gazów od źródła gazu (centrala lub butla ) przez układ anestetyczny do chorego .

• W aparatach do znieczulenia znajduje się kilka rotametrów

Parowniki

• W temperaturze pokojowej i pod ciśnieniem równym atmosferycznemu większość anestetyków wziewnych ma postać cieczy (są one określane jako anestetyki lotne )

• Odparowywanie anestetyków lotnych następuje w parownikach , urządzenia te podają środki anestetyczne wraz ze świeżymi gazami do płuc pacjenta

Worki oddechowe

• Mają za zadanie kompensować zmieniające się zapotrzebowanie chorego na gazy oddechowe

Rury

• Najczęściej używane są rury karbowane , powinny być jak najkrótsze , aby uniknąć nadmiernych oporów - nie zaginają się i są rozciągliwe

Zastawki oddechowe

• Zastawki kierują strumień gazów w odpowiednim kierunku , dzięki nim oddech zwrotny w układzie półotwartym jest wyeliminowany

• Rozróżnia się

Zastawki jednokierunkowe dla oddechu własnego, dla oddechu kontrolowanego i kombinowane zastawki dla oddechu własnego i kontrolowanego np. zastawka Rubena

Pochłanianie CO₂

W systemie półzamkniętym i zamkniętym występuje częściowe cofanie wydychanych gazów ,aby uniknąć hiperkapni ,wydychane CO₂ musi być usuwane z mieszaniny gazów .Odbywa się to przez wapno na drodze chemicznej , tzn. przez neutralizowanie kwasu węglowego przez zasadę .

Pochłaniacz CO₂

• To pojemnik z tworzywa sztucznego lub szkła , jest wypełniony wapnem

• Włączony jest w układzie okrężnym

Wpływ intubacji dotchawiczej na nawilżenie gazów oddechowych

• Podczas znieczulenia dotchawiczego , czynność górnych dróg oddechowych zostaje przerwane , nie zachodzi proces ogrzewania ani nawilżania gazów oddechowych .

• Gazy anestetyczne są odwodnione ,aby nie dochodziło do kondensacji i zamrażania wody w reduktorach

Podział respiratorów

• Respiratory sterowane ciśnieniem (ciśnieniowozmienne)

• Respiratory sterowane objętością (objętościowozmienne)

• Respiratory sterowane czasem (czasowozmienne)

Ustawienie respiratora

• Duża objętość oddechowa10-15 ml/kg

• Niska częstość oddechu 8-12/min.

• Wolniejszy przepływ gazu 30 l/min.

• Stosunek wdechu do wydechu, jak 1:2

• Stężenie tlenu pozwalające utrzymać PaO2 70-100mmHg.

Premedykacja

Obejmuje podanie przed operacją odpowiednich leków , dzięki którym pacjent powinien być odprężony, wolny od lęku ,uspokojony ,ale nawiązujący kontakt i współpracujący.

Leki stosowane do premedykacji

1. Benzodiazepiny: Diazepam ok.0,15mg/kg m.c., Midazolam (Dormicum):0,05-0,2 mg/kg m.c.

2. Neuroleptyki :fenotiazyna w połączeniu z opioidami np.. Droperidolem lub fentanylem.

3. Barbiturany :fenobarbital (Luminal):50-150 mg p.o.lub i.m., lub 2 mg/kg m.c.

4. Opioidy :petydyna(Dolantin):0,6-1,2, mg/kg m.c. i.m., morfina :0,1 mg/kg m.c. i.m. , buprenorfinę (Temgesic):5 µg/kg m.c., tramadol (Tramal): 1 mg/kg m.c.(i.m.)

Stosowanie premedykacji

Wybór leków i dawek musi odpowiadać potrzebom pacjenta

Premedykacja rozpoczyna się w przeddzień operacji podaniem leku nasennego ,jeśli pacjent odczuwa ból , lub planuje się stosowanie leków znieczulających o słabym działaniu przeciwbólowym ,wskazane są leki przeciwbólowe.

Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia

Najczęstsze przyczyny powikłań znieczulenia spowodowane wadami w wyposażeniu

• Nieszczelność układu oddechowego

• Przypadkowe błędy w ustawieniu rotametrów

• Zamiana zawartości strzykawek

• Zaburzenia dopływu gazu

• Rozłączenie przewodu infuzyjnego

• Uszkodzenie laryngoskopu

Przygotowanie (standardowe)

• Aparat lub system do znieczulenia

• Zestaw narzędzi do intubacji (także do znieczuleń za pomocą maski)

• Rurki dotchawicze (sprawdzić szczelność mankietu!)

• Dostatecznie długa prowadnica

• Strzykawka do zablokowania mankietu rurki dotchawiczej

• Środek nawilżający rurki dotchawicze i prowadnicę, np. ksylokainę w żelu

• Rurki Guedela

• Aparat do odsysania i różne cewniki do odsysania

• Wenflony do kaniulizacji żył obwodowych

• Roztwór krystaloidowy i koloidowy wraz z zestawami do przetoczenia

• Monitor EKG

• Aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi z mankietami różnej wielkości

• Stetoskop

• Sonda do pomiaru temperatury

• Lek wprowadzający do znieczulenia np. tiopental, etomidat

• Leki uspokajająco-nasenne np. Midazolam

• Dożylne leki anestetyczne np.fentanyl,sufentanil,ketamina

• Szybko i krótko działający lek zwiotczający mięśnie :chlorek suksametonium

Przygotowanie sprzętu

• Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie np.. Pankuronium ,wekuronium (Norcuron),atrakurium (Tracrium)

• Atropina

• Leki krążeniowe: leki zwężające naczynia , leki rozszerzające naczynia , leki o działaniu inotropowym

• Leki i sprzęt do pomocy doraźnej

Układ półzamknięty

• Po eliminacji CO2 w układzie następuje oddech zwrotny wydychanych gazów.

• Część wilgotności gazów oddechowych zostaje utrzymana ,a zużycie świeżych gazów zmniejszone .Nastawiony przepływ gazów jest większy nią podaż gazów do płuc. Aby uniknąć nadmiernego rozdęcia płuc przez nadmiar gazów ,uchodzą one przez zastawkę nadciśnieniową .

• Układ półzamknięty i zamknięty działają jako układy okrężne .

Oddech kontrolowany

Trwające dłużej znieczulenie prowadzi do ośrodkowej depresji oddechowej , z następową hipowentylacją i wymaga zastosowania oddechu kontrolowanego (ze względu na zwiotczenie i zastosowanie opioidów). Oddech prowadzony jest za pomocą respiratora połączonego z aparatem do znieczulenia .

Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia do znieczulenia

Po przywitaniu się z pacjentem sprawdza się

• Nazwisko pacjenta

• Zaplanowany rodzaj operacji i zgodę pacjenta na zabieg

• Czas ostatniego przyjęcia pożywienia

• Czas premedykacji, jej działanie

• Niezbędne wyniki badań laboratoryjnych, nie przedłożone podczas wizyty przed znieczuleniem

• Zamówienie na krew i środki krwiopochodne

• Protezy zębowe (czy zostały wyjęte?)

• Czy usunięto: lakier do paznokci ,makijaż, biżuterię

• Czy pole operacyjne jest właściwie przygotowane

Na sali operacyjnej wykonuje się następujące czynności:

• Nakłada się mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi

• Podłącza monitor EKG

• Podłącza pulsoksymetr

• Zakłada dostęp żylny

INTUBACJA
wskazania

• Operacje ,podczas których prowadzenie znieczulenia z użyciem maski jest niemożliwe

• Operacje ,podczas których jest pożądana lub konieczna wentylacja mechaniczna

• Operacje, w których wymagane jest całkowite zniesienie napięcia mięśniowego

• Operacje ze zwiększonym ryzykiem aspiracji

• Schorzenia ,w których jest wskazane zniesienie napięcia mięśniowego

• Schorzenia przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową ,które wymagają leczenia z zastosowaniem oddechu kontrolowanego

Wskazania do intubacji dotchawiczej

1. Wymagana wentylacja mechaniczna

• Torakotomia

• Operacje nadbrzusza

• Kraniotomia

• Zniesienie napięcia mięśniowego

• Przedłużona wentylacja mechaniczna

1. Znieczulenia, w których użycie maski twarzowej jest niemożliwe

1. Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym:

• Pozycja siedząca

• Ułożenie na brzuchu

• Ułożenie boczne

• Ułożenie do nefrektomii

1. Operacje gardła i dróg oddechowych

1. Ochrona przed aspiracją

6. Odsysanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli

Wywiad przed intubacją

• Przebyte operacje nosa, ust, krtani, tchawicy

• Zaburzenia funkcji strun głosowych

• Schorzenia nosa

Potencjalne trudności w intubacji w przypadku stwierdzenia

• Krótkiej, grubej szyi, przy całkowitym uzębieniu

• Wystających siekaczy górnych z jednocześnie wystającą szczęką górną

• Upośledzonej ruchomości w stawie żuchwowym

• Długiego ,wysokiego podniebienia z długą , wąską jamą ustną

• Dużej odległości między szczytem brody a uzębieniem

• Dużego języka

• Upośledzonej ruchomości szyi

• Wrodzonych wad w obrębie pola intubacji

• Zranień i guzów gardła

EKSTUBACJA

• Ekstubację po zabiegu operacyjnym można wykonać ,gdy pacjent jest jeszcze w głębokim znieczuleniu ogólnym albo jest obudzony

• Ekstubacja w głębokim znieczuleniu jest korzystna ,gdyż pacjent nie kaszle i nie występuje kurcz głośni

Powikłania ekstubacji
czynniki wpływające na ich częstość

• Wiek-niemowlęta i małe dzieci są bardziej narażone ze względu na na wąskie drogi oddechowe

• Płeć u kobiet powikłania po intubacji występują częściej niż u mężczyzn

• Czas intubacji-im dłuższy czas intubacji tym częstsze są powikłania

• Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym-należy używać rurek z mankietem niskociśnieniowym

• Zakażenie dróg oddechowych-w przypadku już istniejącego zakażenia dróg oddechowych

• Ruchy strun głosowych i rurki dotchawiczej

• Stan ogólny pacjenta :warunki anatomiczne i czynnościowe utrudniające laryngoskopię i/lub intubację zwiększają możliwość powikłań

Powikłania w czasie intubacji

• Uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne

• Intubacja przełyku

• Intubacja oskrzela głównego

• Wywołanie odruchu przez laryngoskop lub rurkę

Wyzwalanie odruchów podczas intubacji

1. Reakcje ze strony układu współczulnego:

• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

• Częstoskurcz

• Zaburzenia rytmu serca

2. Reakcje ze strony układu przywspółczulnego :

• Bezdech

• Kurcz krtani

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Bradykardię

3. Odruchy rdzeniowe:

• Wymioty

• Kaszel

• Ruchy tułowia i kończyn

Maska krtaniowa

1.Wskazania

• Ma zastosowanie nie tylko przy znieczuleniach ,które można przeprowadzić za pomocą maski konwencjonalnej ,ale także przy operacjach np. przepuklin albo zabiegach w stawie skokowym

• Można ją stosować w sytuacjach nagłych , kiedy są trudności w intubacji

2.Przeciwwskazania

• Wypełniony żołądek ,niedrożność jelit ,

• Znaczna otyłość (często niewydolność wpustu żołądka)

• Przepuklina rozworu przeponowego

• Zmniejszona podatność płuc w sytuacjach, gdy konieczne jest zastosowanie zwiększonego ciśnienia oddechowego

• Rozległe operacje brzuszne

Maska krtaniowa powikłania i skutki uboczne

• Nieprawidłowe umiejscowienie maski

• Niedrożność

• Wymioty z aspiracją do płuc

• Chrypka

• „suche” gardło

• Trudności fonacji (przeważnie spowodowane zbytnim rozdęciem mankietu)

Prowadzenie znieczulenia

Dzielimy na trzy fazy

1. Wprowadzenie do znieczulenia

2. Podtrzymywanie znieczulenia

3. Wyprowadzenie ze znieczulenia

Wprowadzenie do znieczulenia

• Wprowadzenie dożylne-najbardziej korzystne jest dożylne wstrzyknięcie szybko działającego środka np. tiopentalu, lub etomidatu ,gdyż w ten sposób faza wprowadzenia znacznie się skraca i zasypianie jest dla pacjenta przyjemne. Po wstępnym podaniu anestetyku dożylnego można kontynuować znieczulenie anestetykiem wziewnym za pomocą maski przy zachowaniu oddechu spontanicznego lub z intubacją i zwiotczeniem mięśni.

• W przebiegu znieczulenia z intubacją często prowadzi się tzw. oddychanie kontrolowane

• Wprowadzenie do znieczulenia można przyspieszyć dzięki: zwiększeniu środka znieczulającego w powietrzu wdychanym, zwiększeniu przepływy gazu, zwiększeniu objętości minutowej oddychania (zaleca się pacjentowi , aby głęboko oddychał lub stosować hiperwentylację)

• Postępowanie

• Głowa pacjenta jest ułożona w pozycji dogodnej do intubacji

• Przez 3 minuty natleniać pacjenta czystym tlenem, aby usunąć z płuc azot

• Podanie leków usypiających i krótkodziałających leków zwiotczających np. suksametonium, aby zaintubować pacjenta

• Z chwilą, gdy pacjent zaśnie ,unieść mocno żuchwę (zabieg Esmarcha), aby opadający język nie spowodował niedrożności dróg oddechowych

• Wielokrotnie oceniać głębokość znieczulenia ,kontrolując częstość pracy serca, ciśnienia krwi, ustawienie gałek ocznych , wielkość źrenic

Podtrzymywanie znieczulenia

• Z chwilą uzyskania wystarczającej głębokości znieczulenia można rozpoczynać zabieg

• Znieczulenie powinno być możliwie płytkie aby umożliwiało przeprowadzenie zabiegu w dobrych warunkach , nie powodowało pobudzenia krążenia , czy tez nie doprowadziło do wzbudzenia pacjenta. Równocześnie stosuje się podtlenek azotu, fentanyl i/lub środek zwiotczający mięśnie

• Jeśli rodzaj zabiegu wymaga silnego zwiotczenia mięśni ,można zastosować niedepolaryzujące środki zwiotczające

• Głębokość znieczulenia musi być stale dostosowywana do warunków zabiegu: kontrola ciśnienia krwi i częstości skurczów serca

Wyprowadzanie ze znieczulenia

• Moment przerwania podawania anestetyku zależy od czasu trwania znieczulenia( po długotrwałym znieczuleniu trzeba anestetyk odstawić wcześniej , ponieważ tkanki wchłonęły znaczne jego ilości i budzenie będzie trwać dłużej

• Po wyłączeniu parownika i przerwaniu podawaniu podtlenku azotu stosuje się duży przepływ tlenu , aby uniknąć hipoksji dyfuzyjnej

• Należy unikać zbyt wczesnego wzbudzenia przed założeniem ostatnich szwów lub bolesnych opatrunków

• Przy wybudzaniu może pojawić się stan pobudzenia , może dojść do niebezpiecznych komplikacji: skurcz krtani, skurcz oskrzeli, dławienie się , wymioty

• Usunięcie rurki powinno nastąpić albo w fazie głębokiego znieczulenia lub po pełnym wzbudzeniu

• Jeżeli w trakcie znieczulenia wziewnego zastosowano środki zwiotczające lub opioidy, rurkę wolno usunąć dopiero gdy zapewnione jest wystarczające spontaniczne oddychanie

• Jeżeli rurkę usunięto w głębokim znieczuleniu , należałoby przewieźć pacjenta do sali wyłudzeń w ułożeniu bocznym, aby uchronić go przed niedrożnością dróg oddechowych i zachłyśnięciem

---