Załącznik nr 1 do Regulaminu Funduszu Pożyczkowego

INFORMACJA NA TEMAT REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIECIA

Spis treści

1. Informacje ogólne na temat przedsięwzięcia

1. Dane o przedsiębiorstwie:

• nazwa

• adres

• telefon / fax

• Regon

• NIP

• rodzaj działalności

• Historia przedsięwzięcia:

• forma prawna

• kapitał założycielski

• data rozpoczęcia działalności

• krótki opis działalności

• dotychczasowe osiągnięcia

• Informacje o właścicielach firmy:

• dane personalne

• stan rodzinny

• miejsce zamieszkania

• telefon domowy

• doświadczenie zawodowe

• doświadczenie z projektowanym przedsięwzięciem

• majątek osobisty

2. Opis przedsięwzięcia

1. Czego dotyczy przedsięwzięcie

2. Obecny stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego

3. Obecna i przewidywana struktura zatrudnienia

3. Dane dotyczące produktów i usług

1. Krótki opis produktu lub usługi

• główne cechy i zalety

• co je różni od oferowanych przez konkurencję

• Kim są Twoi konkurenci, ich główne atuty i słabości

• Źródła finansowania

• samofinansowanie

• zapotrzebowanie na kapitał zewnętrzny

• Krótka forma kto kieruje firmą wraz z opisem doświadczeń i osiągnięć, ewentualne referencje

4. Ocena rynku

1. Główni odbiorcy produktu ( w % )

• formy rozliczeń

2. Główni dostawcy surowców i towarów

• lokalizacje i skale dostaw

• formy rozliczeń

3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, zamówienia, listy intencyjne

4. Przewidywana skala rynku, tendencje jego rozwoju

5. Sezonowość popytu i jego wpływ na wielkość sprzedaży

6. Podstawowe elementy marketingu stosowane przez przedsiębiorstwo

5. Dane dotyczące kredytu i sposoby jego wykorzystania

1. Wysokość kredytu

2. Okres jego spłaty

3. Forma ( gotówkowa, bezgotówkowa )

4. Proponowany rodzaj spłaty

5. Karencja

6. Dokładne przeznaczenie kredytu

7. Termin rozpoczęcia działalności od chwili wykorzystania kredytu

8. Formy zabezpieczenia

9. Aktualne zadłużenie w innych bankach i instytucjach

BIZNES PLAN




















































































Nazwa banku/instytucji	Rodzaj kredytu/przeznaczenie	Okres kredytowania	Oprocentowanie	Sposób spłaty	Kwota kredytu	Kwota pozostająca do spłaty	Rata kredytu	Forma zabezpieczenia






























































































Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.297 §1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz.553)

ANALIZA FINANSOWA

Prosimy o przedstawienie planowanego rachunku wyników w okresie objętym pożyczką w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku) i rocznym.

Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji
i w sprzedaży jak również okres urlopów.

W przypadku ulg podatkowych prosimy o powołanie się na stosowne rozporządzenia i podanie wysokości ulg.





NAKŁADY	KWOTA
Wydatki w ramach kredytu/pożyczki:
Nakłady w ramach środków własnych:
SUMA NAKŁADÓW (I+II)
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
1. Środki własne
2. Wnioskowany kredyt/pożyczka
3. Inne
SUMA (1+2+3)




R A C H U N E K W Y N I K Ó W
Dla wniosku : .....................................................................
	średni miesiąc	I rok	średni miesiąc	II rok	średni miesiąc	III rok
WYSZCZEGÓLNIENIE	I rok		II rok		III rok
01. wpływy z handlu
02. wpływy z produkcji
03. wpływy z usług
04. spłaty należności
1. RAZEM PRZYCHODY (01:04)
01. zakupy towarów
02. zakupy surowców/materiałów
03. wynagrodzenia pracowników
04. narzuty na wynagrodzenia
05. czynsz
06. transport
07. energia, co, gaz, woda
08. usługi obce
09. podatki lokalne
10. reklama
11. ubezpieczenia rzeczowe
12. koszty administracyjne i telekomunikacyjne
13. leasing

14. inne koszty
15. odsetki od wnioskowanego kredytu/pożyczki
16. odsetki od innych kredytów/pożyczek
17. amortyzacja
2. RAZEM KOSZTY (01:17)
3. Zmiany stanu produktów (+ -)
4. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW (2-3)
5. ZYSK BRUTTO (1-4)
6. PODATEK DOCHODOWY
7. ZYSK NETTO (5-6)
1. ZYSK NETTO (=7)
2. Spłata wnioskowanego kredytu/pożyczki
3. Spłata kredytów/pożyczek długoterminowych
4. Spłata kredytów/pożyczek krótkoterminowych
5. ZUS/KRUS właściciela
6. ZYSK POZOSTAŁY (1-2-3-4-5)
7. Wynagrodzenie właściciela
8. ZYSK ZATRZYMANY / STRATA (6-7)

INFORMACJE OGÓLNE

Data rozpoczęcia działalności

NIP

Średnie zatrudnienie w poprzednim roku obrotowym

Pełna nazwa firmy

Adres siedziby firmy

Kod, miejscowość, ulica, województwo, gmina

Telefon, fax,

e-mail

REGON

PKD lub EKD

Data zarejestrowania działalności

Zatrudnienie na dzień składania wniosku (bez właścicieli)

Otrzymana pomoc publiczna w ostatnich trzech latach

Tytuł otrzymanej pomocy, kwota, data otrzymania pomocy

Opis dotychczasowej działalności

Ważniejsze osiągnięcia firmy

INFORMACJE O MAJĄTKU TRWAŁYM UŻYTKOWANYM PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWO

Rodzaj nieruchomości (grunty, budynki, lokale) i jej lokalizacja

Forma prawna władania (własność, współwłasność, najem, dzierżawa,) nr księgi wieczystej

Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w zł)

Zakres ubezpieczenia (towarzystwo ubezpieczeniowe)

Sposób wykorzystania

Rodzaj

(urządzenia techniczne

i maszyny)

Forma prawna władania (własność, leasing, dzierżawa)

Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w zł)

Zakres ubezpieczenia (towarzystwo ubezpieczeniowe)

Ustanowiony zastaw lub przewłaszczenie

Ustanowiony zastaw lub przewłaszczenie

Zakres ubezpieczenia (towarzystwo ubezpieczeniowe)

Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w zł)

Forma prawna władania (własność, leasing)

Rodzaj

Środków transportu

(marka, nr rejestracyjny, rok produkcji)

OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA

Opis planowanego przedsięwzięcia

(obecny stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego, przewidywana struktura zatrudnienia, opis produktu, usługi - czy istnieje już na rynku, jego cechy-zalety, dostępność na rynku, przewaga nad konkurentami)

Ocena rynku

- odbiorcy produktów, usług (kto, struktura, teren z jaki zamieszkują, formy rozliczeń, przykłady)

- dostawcy surowców i towarów (skąd, formy rozliczeń, przykłady)

- posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami

- zasięg rynku (dzielnica, gmina, miasto, region, kraj)

- tendencje rozwoju rynku

- sezonowość popytu

- główni konkurenci na rynku (ilu, podaj obszar działania, ich mocne i słabe strony,

Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę

- cele, jakie chce osiągnąć

- działania w zakresie: produktu, oceny, opakowania, promocji, dystrybucji

Planowane zakupy w ramach projektowanej inwestycji

- rodzaj zakupu

- wydatkowana kwota i z jakich środków ma być finansowane

Proponowane zabezpieczenie

- rodzaj

- wartość w złotych

Złożone wnioski/zaciągnięte kredyty w innych bankach lub instytucjach finansowych

Inne zobowiązania finansowe

- udzielone poręczenia

- finansowanie w formie leasingu

Niniejszym jako Beneficjent oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Rozwoju Przedsiębiorczości i Inicjatyw Lokalnych oraz PARP lub inną wskazaną przez PARP osobę zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 138 poz. 883 z 1997r.), tj. ewidencjonowania, przechowywania, monitoringu oraz opracowania w zakresie wynikającym z niniejszego wniosku oraz potrzeb Stowarzyszenia i PARP.

Podpis Wnioskodawcy

Informacje o wnioskodawcy

Imię i Nazwisko

Wykształcenie

Kierunek/zawód/

Kwalifikacje

PESEL

Adres zamieszkania

Seria i nr dowodu osobistego

Stan cywilny

Ilość osób we wspólnym gospodarstwie
stwie

Ilość osób na utrzymaniu

Przebieg pracy zawodowej

Dodatkowe zatrudnienie wnioskodawcy

Pełna nazwa zakładu, adres, gospodarstwo rolne, inne

Moje miesięczne wynagrodzenie wynosi

Jest/nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów

Kwota obciążenia

Nie jestem zatrudniony i otrzymuję/nie otrzymuję zasiłek

Kwota zasiłku

Oświadczam, że nie byłem/byłem karany sądownie i nie jest/jest w stosunku do mnie toczone postępowanie sądowe, nakazowe.

Podpis Wnioskodawcy

Dla wniosku

Imię i Nazwisko Wnioskodawcy/Firma

---