Goldstein- rozdział I

Ogólny opis osób z zaburzeniami z pogranicza: Często inteligentni i sympatyczni, ale ich problemy poważnie zaburzają funkcjonowanie społeczne. Żyjąc w rozpaczy często okazują złość, są impulsywni, wykazują tendencje autodestrukcyjne. Charakteryzują się sprzecznymi uczuciami i zachowaniami. Tęsknią za bliskością i równocześnie czują się przez nią zagrożeni. Wielu przejawia zaburzenia tożsamości i przechodzi epizody psychotyczne. Wrażliwi na odrzucenie i krytykę, poczucie własnej wartości może się dramatycznie zmieniać. Przejawiają niską tolerancję na stres. Często odczuwają lęk.

Kryzys w leczeniu. Terapia ma z reguły burzliwy przebieg. Typowe trudności ze strony pacjentów: opuszczanie wizyt, groźby odejścia i rzeczywiste wycofanie się z leczenia, nadużywanie substancji psychoaktywnych i jedzenia, samookaleczenia, niepłacenie honorariów, niestosowanie się do wymagań, myśli bądź próby samobójcze, próby ingerowania w życie towarzyskie psychoterapeuty, zachowania wymagające hospitalizacji lub aktywnego zaangażowania psychoterapeuty w życie pacjenta, brak spontanicznego opowiadania o istotnych aspektach obecnego życia.

Zakłócenia relacji terapeutycznej. Do zakłóceń często prowadzą: sztywne lub nieharmonijne interwencje terapeuty, błędy, dekoncentracja lub niewrażliwość terapeuty, pozornie empatyczne, lecz zagrażające interpretacje.

Negatywne przeciwprzeniesienie. Często wobec pacjentów stosuje się wiele negatywnych określeń, a ich problemy są spostrzegane z negatywnym nastawieniem. Czasem samo postawienie diagnozy zaburzeń z pogranicza bywa nadużyciem i stanowi przejaw nienawiści przeciwprzeniesieniowej, racjonalizowanie błędów i niepowodzeń terapeutycznych lub usprawiedliwienia wybuchu samego terapeuty.

Impas we współpracy. Leczeniu często towarzyszą trudności we współpracy między członkami zespołu terapeutycznego. Specjaliści sprawujący opiekę nad pacjentem mogą przejawiać wobec siebie gniew, zazdrość lub lekceważenie. Mogą pojawiać się silne emocje i spory.

Patologia rodzinna. Relacje w parach są burzliwe i pełne konfliktów, oscylują między stapianiem się a dystansowaniem. Często dochodzi do separacji, ale partnerzy nie potrafią żyć oddzielnie i szukają zgody. Relacje rodziców z dziećmi zwykle cechuje odrzucenie lub uwikłanie. Silnie zakorzeniona patologia rodzinna zwykle wzmacnia lub podtrzymuje problemy rodzinne. Terapeuci rzadko mogą liczyć na współpracę rodzin w procesie leczenia. Członkowie takich rodzin często postrzegają swoich krewnych jako wymagających, wrogich, natrętnych i obojętnych, przez co terapeuci zwykle z trudem wzbudzają w sobie empatię wobec ich zachowań. Jednocześnie postrzegają pewne praktyki terapeutyczne i postawy psychologów jako napaść psychiczną.

Rozbieżne modele teoretyczne. Różnice w postrzeganiu zaburzenia z pogranicza.

DSM- III- R: zaburzenia osobowości typu borderline.

Kernberg: Patologiczny system obronny warunkujący wiele zaburzeń osobowości.

Brandchaft i Stolorow: skrajne zachowanie, prowadzące do zdiagnozowania utrwalonej struktury z pogranicza, jest wynikiem braku empatii ze strony terapeuty oraz niedostosowanych interwencji terapeutycznych. Klasyfikują je raczej jako odmiany zaburzeń schizofrenicznych i afektywnych.

W różnych modelach teoretycznych modele leczenia są rozbieżne i sprzeczne.

1. GOLDSTEIN- ROZDZIAŁ 2 „Zaburzenia z pogranicza-ogólny zarys”

1. wczesne koncepcje historyczne:

• zastanawiano się, czy to rodzaj poważnych zaburzeń charakteru czy mniej ostra postać schizofrenii

• Jako zaburzenie osobowości:

• Stern- autor terminu „zaburzenia z pogranicza”

• Helene Deutsch: „osobowość jak gdyby”

• Melitta Schmideberg: opisała patologię z pogranicza, jak stabilną postać zaburzeń osobowości, cechującą się brakiem stabilności

• John Frosch: „charakter psychotyczny”

• Robert Knight- jako pierwszy zastosował psychologię ego do wyjaśniania tych zaburzeń (u ich podłoża leży słabość ego(uleczalna), a zaburzenia to „stan” pośredni pomiędzy neurotycznym a psychotycznym poziomem funkcjonowania)

• Badania opisowe: Grinker-

4 główne cechy pacjentów:

(1) złość, jako główny lub jedyny afekt

(2) defekt w kontaktach interpersonalnych (emocjonalnych)

(3) brak spójnej tożsamości self

(4) depresja

4 podtypy zaburzeń pogranicznych:

1/ pograniczne psychozy

2/ centralny zespół pograniczny

3/ przystosowane, wyzbyte afektu, obronne osobowości „jak gdyby”

4/ pogranicze nerwicy

Wyniki testów psychologicznych wykazały, właściwe i pozbawione nieprawidłowego rozumowania funkcjonowanie pacjentów, w przypadku WAIS, oraz dziwaczne rozumowanie w przypadku nieustrukturalizowanego Rorschacha (a więc czasami jak pacjenci neurotyczni, a czasami jak schizofreniczni)

2. 5 głównych stanowisk dotyczących diagnozy i leczenia zaburzeń z pogranicza:

1/ model konfliktu

2/ model deficytu

3/ model badań opisowych

4/ model DSM-III

5/model biologiczny

a teraz pokrótce o każdym z nich

model konfliktu

- Otto Kernberg, James Masterson i Donald Rinsley

- borderline jako intrapsychiczna struktura obronna, powstaje we wczesnym dzieciństwie w celu radzenia sobie z konfliktem (powodowanym przez dziecięcą agresję), a rozszczepienie i pokrewne mech. obronne (zaprzeczenie, idealizacja, dewaluacja, wszechmocna kontrola i identyfikacja projekcyjna) oddalają lęk jednostki przed zniszczeniem jej reprezentacji dobrego self i obiektu przez agresywne skłonności (oddalają konflikt, ale jednocześnie osłabiają ego)

• leczenie- próbuje modyfikować tę wadliwą strukturę, przez zastosowanie technik konfrontacyjnych lub interpretacyjnych + zakreślanie granic i zewnętrzne strukturalizowanie życia pacjenta

• terapia ma na celu pobudzenie integracji tożsamości i przezwyciężenie słabości ego, by zwiększyć dopasowanie pacjenta do rzeczywistości

Kernberg uważa, że szczególna struktura psychiczna, którą odzwierciedlają zaburzenia z pogranicza, jest związana z problemami, które pojawiły się we wczesnej relacji z obiektem.

Dodatkowo zakłada, że każdy we wczesnym dzieciństwie tworzy jeden z typów strukturalnej organizacji: neurotyczny, pograniczny lub psychotyczny. Każdy z nich określa poziom rozwoju osobowości jednostki( neuro- najbardziej zaawansowany, psycho- najmniej)

diagnoza

słabość ego i „podejrzane” objawy powinny uczulić, ale do diagnozy niezbędne są następujące cechy intrapsychiczne:

1/ kryzys tożsamości (powodujący, że granice między Ja i Inne Ja są słabo wyodrębnione)

2/ prymitywne mechanizmy obronne- skoncentrowane na rozszczepieniu (zamiast skomplikowanych m. obr. skoncentrowanych na wyparciu)

3/ podtrzymywanie zdolności do badani rzeczywistości, pomimo zniekształceń powodowanych przez mechanizmy obronne, takie jak skrajne formy projekcji i problemy z poczuciem rzeczywistości

Masterson i Rinsley, na podstawie teorii separacji- indywiduacji Melanie Mahler, twierdzą, że:

Niedostępność matki w fazie ponownego zbliżania się jest odpowiedzialna za powstawanie mechanizmów obronnych skierowanych przeciwko depresji, wściekłości, strachowi, poczuciu winy , bierności i pustce- związanych z dążeniem do autonomii.(dotyczy to dzieci karanych za przejawy niezależności a nagradzanych za zależność. Dziecko tworzy prymitywne mechanizmy obronne by podtrzymać więź z obiektem, jednak gdy relacje z matką ulegają internalizacji, to późniejsze wydarzenia życiowe związane z niezależnością- mogą odnowić konflikt związany z depresją jako reakcją na porzucenie oraz całą organizacja obronną).

2. model deficytu

Pacjenci ujawniają zaburzenia rozwojowe wynikające z deficytu (brak lub niedorozwój pewnych elementów osobowości) i wykazują poważny niedorozwój ego.

Relacja terapeutyczna ma być naprawcza: budowanie, wzmacnianie i konsolidowanie ich struktury wewnętrznej.

Badacze kładą nacisk na współzależność między wrodzonymi cechami dziecka, a stopniem dostrojenia do matki (opiekunki), ponieważ im wcześniej pojawią się w tej relacji trudności, tym większe prawdopodobieństwo, że dziecko będzie wykazywało upośledzone ego.

Leczenie zależy od stopnia upośledzenia ego. Jeśli pacjent ma gorszą strukturalizację (dolny lub środkowy przedział kontinuum zaburzeń pogranicznych)- stosuje się podejście podtrzymujące, budujące ego. Jeżeli pacjent ma bardziej rozwiniętą strukturę wewnętrzną-można korzystać z tradycyjnych technik.

Osoby z borderline mają poważnie upośledzenie w tworzeniu self i nadbudowują nad tym deficytem sztywna strukturę obronną, która chroni je przed bliskimi związkami (które mogłyby pobudzić znajdującą się u ich podłoża fragmentaryzację).

Kohut uważał, że dopasowanie między pacjentem, a empatycznym, introspektywnym i zaangażowanym psychoanalitykiem może pomóc w przekształceniu stanu z pogranicza w możliwe do uleczenia zaburzenia narcystyczne (a w tych zaburzeniach silna złość wynika z wtórnych reakcji na narcystyczne ataki, a nie z pierwotnych przejawów agresji ).

Empatycznośc terapeuty sprzyja osiąganiu przez pacjenta większej spójności self, a nawet może pomóc w wytworzeniu stabilnego przeniesienia obiektu self.

• Adler i Buie: uważają, że patologia z pogranicza jest jednak dużo stabilniejsza, a jej główny element to niezdolność do wytworzenia pozytywnej psychicznej reprezentacji podtrzymującej, opiekuńczej lub dającej ukojenie opieki (chorzy jako dzieci nie doświadczyli dostatecznej opieki macierzyńskiej i teraz nie potrafią sobie dać tego samego). Następnie : „nie uważają, aby pacjenci z takimi zaburzeniami mieli dostatecznie zinternalizowane doświadczenia z dobrymi obiektami, żeby mogli je rozszczepić na dobre i złe ” . Ważniejsze dla patologii tych pacjentów jest brak podtrzymujących pozytywnych obiektów uwewnętrznionych, a nie rozszczepienie. Pacjenci tracą swoją chwiejna spójność self w wyniku zakłóceń w ważnych związkach; przeżywają dylemat między potrzebą a strachem, dlatego odsuwają doświadczenia pozytywne, w obawie, że znowu doznają rozczarowania/porzucenia. / Autorzy tej koncepcji podkreślają, że rolę terapeuty, jako rzeczywistego, dającego ukojenie obiektu self, oraz wagę selektywnego zaspakajania potrzeb pacjenta.

3. Model badań opisowych

To podejście zaleca diagnozę na podstawie intrapsychicznych cech pacjentów, lub ich reakcji na leczenie, ale nie łączy opisowych cech pacjenta z teorią rozwojową lub sytuacją kliniczna.

Na podstawie zaktualizowanych badań Gunderson, zaproponowano następującą charakterystykę zespołu zaburzeń z pogranicza:

1/ niski poziom osiągnięć, pomimo talentów i zdolności

2/ impulsywność, szczególnie w odniesieniu do nadużywania substancji psychoaktywnych i seksualności

3/ manipulacyjne próby samobójcze

4/ podwyższona afektywność, obejmująca różnorodne silne, negatywne uczucia i brak satysfakcji

5/ łagodne epizody psychotyczne (cechujące się wyobrażeniami paranoidalnymi, depersonalizacją i krótkimi epizodami regresji w trakcie leczenia)

6/ wysoki poziom socjalizacji, często połączony z trudnościami w znoszeniu samotności

7/ zaburzone bliskie związki, świadczące o braku stabilności oraz silnym przywiązaniu o charakterze zależnościowym, manipulacyjnym , masochistycznym i dewaluacyjnym

Gunderson traktuje ten zespół jako zaburzenie osobowości i uważa, że klasyfikacja DSM-III jest niedostatecznie uzasadniona klinicznie.

4. model DSM-III

Zaburzenia z pogranicza osobowości traktowane jako zaburzenie osobowości, umieszczone na osi II. Nie będę tego opisywać, bo jest już nieaktualne, klasyfikacja wg DSM-IV jest w Cierpiałkowskiej

model biologiczny

Wczesne badania uważały zab. borderline za genetycznie powiązane ze schizofrenią.

Obecnie wielu klinicystów uważa, że zaburzenia nastroju pojawiające się w tym zaburzeniu, mają podłoże biologiczne, a nie środowiskowe. Farmakoterapia okazuje się często skuteczna i zaburzenia z pogranicza ustępują, gdy wyleczy się zaburzenia nastroju, jednak kwestia ta nie została ostatecznie rozstrzygnięta.

1. Kontekst społeczny

A więc wszystko to, co może negatywnie wpływać na wytworzenie się spójnej tożsamości:

• przynależność do grup społecznych podatnych na kryzys tożsamościowy (mniejszości etniczne, geje i lesbijki)

• sztywne i wąskie oczekiwania związane z rolami społecznymi (dotyczy zwłaszcza kobiet)

• wpływ wczesnych wydarzeń urazowych na rozwój osobowości i psychopatologię (wielu pacjentów jako dzieci straciło rodziców lub doznało innych stresów związanych z separacją)

• pochodzą często z rodzin, w których występowały liczne problemy, np.: brak zatrudnienia, choroba psychiczna lub somatyczna jednego z członków, zmiana miejsca zamieszkania itp.

• istotna rola nadużyć seksualnych w przypadku kobiet

Goldstein - rozdz.3

Główne cechy obrazu klinicznego zaburzeń z pogranicza:

2. Zaburzenia tożsamości

• Kernberg: kryzys tożsamości - różne i często sprzeczne przeżycia i percepcje self są słabo zintegrowane.

• Cechy autoprezentacji pacjenta:

• Wieloznaczny, sprzeczny, niejasny i jednowymiarowy opis własnej osoby - brak spójności; „absolutnie dobry” lub „absolutnie zły”, brak głębi i uczucia; przeskakiwanie z tematu na temat.

2. Nieprzewidywalność pacjenta - brak ciągłości i niezmienności, zmiany niezależne od wydarzeń zewnętrznych, odmienne zachowanie w podobnych okolicznościach, doświadczanie innych jako zmiennych.

3. Trudności z zaakceptowaniem wszelkich cech, myśli czy uczuć sprzecznych z ich obrazem własnej osoby.

4. Przejmowanie tożsamości osób, z którymi się przebywa - definiowanie siebie w kategoriach tego, jak inni mnie postrzegają.

5. Rozszczepienie i pokrewne mechanizmy obronne

• Kernberg: rozszczepienie - rozdzielenie dwóch świadomych, sprzecznych obrazów self lub obiektu.

• Tendencja do posługiwania się rozszczepieniem we wszystkich kontaktach życiowych, co przejawia się poniższymi cechami:

1. Nieumiejętność jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów uczuciowych postrzeganie siebie i innych w skrajny lub jednowymiarowy sposób; częste i nagłe zmiany uczuć i spostrzeżeń; skrajne uczucia nie wpływają na siebie.

2. Łączenie wybranych cech osobowości z „tym, co dobre” oraz „tym, co złe” i poddawanie ich rozszczepieniu zaprzeczanie istnieniu niezależnych lub buntowniczych myśli czy uczuć, które jednak przejawiają się na ogół w zachowaniu.

3. Nie przejmowanie się rażącymi sprzecznościami w postrzeganiu siebie, poddawanie ich racjonalizacji lub zdenerwowanie i zachowania obronne w momencie konfrontacji z rozszczepieniem lęk i zachowania impulsywne.

4. Masterson i Rinsley: swoisty typ rozszczepienia wewnętrznego:

Odrzucenie przez matkę wycofanie autonomiczne dążenia lęk przed porzuceniem pobudzenie elementów odszczepienia od nagradzającego elementu relacji z obiektem częściowym (zależność aprobata matki) zakłócenia w osobistym i społecznym funkcjonowaniu.

• Inne typowe mechanizmy obronne:

1. Zaprzeczenie - niezdolność do uznawania wybranych aspektów self lub innych będących w konflikcie z własnym obrazem self

2. Idealizacja - tendencja do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „dobrych” po to, aby oddalić negatywne, przerażające lub potencjalnie destrukcyjne impulsy.

3. Dewaluacja - skłonność do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „złych”.

4. Wszechmocna kontrola - człowiek z wielkościowym poczuciem Ja próbuje sprawować nad innymi całkowitą kontrolę.

5. Identyfikacja - człowiek doświadcza impulsu, zwykle złości, rzutowanego na inną osobę, której się boi, traktując ją jak wroga i próbując ją kontrolować.

4. Badanie rzeczywistości i cechy zbliżone do psychotycznych

• Kernberg: trudności w postrzeganiu sobie w niezniekształcony sposób, jednak zachowana umiejętność badania rzeczywistości, z wyjątkiem sytuacji regresji psychotycznej.

• Problemy z badaniem rzeczywistości:

• Zbliżone do psychotycznych przekonania lub rozluźnienie granic ego, niekiedy umiejętność modyfikowania fałszywych lub dziwacznych sądów.

• Zniekształcanie do pewnego stopnia rzeczywistości, choć rzadko dziwaczne błędne spostrzeżenia.

• Problemy z poczuciem rzeczywistości, depersonalizacja i derealizacja poczucie wyjścia z ciała i obserwowania siebie lub poruszania się po dziwnej planecie; świadomość nietypowości owych doświadczeń; częste zaburzenia obrazu ciała.

• Epizody ostrej psychozy, zazwyczaj przemijające.

• Korzystne reagowanie na leki przeciwdepresyjne przy chorobie afektywnej.

5. Problemy z kontrolą impulsów

• Impulsywność w jednym lub kilku obszarach życia, chroniczna lub epizodyczna

• Częste przejawy impulsywności:

• Nadużywanie alkoholu i narkotyków

• Zaburzenia odżywiania

• Ryzykowne zachowania seksualne

• Groźby popełnienia samobójstwa często o charakterze manipulacyjnym

• Złe zarządzanie finansami lub hazard

• Inne formy zachowania autodestrukcyjnego

• Przemoc fizyczna i akty agresji

• Impulsywność przyczynia się do burzliwego, nieprzewidywalnego i obfitującego w kryzysy życia i do trudności w kierowaniu leczeniem.

• U niektórych - poza ostrymi wybuchami - nadmierna kontrola.

4. Problemy z tolerancją lęku

• Trudności w radzeniu sobie z lękiem

• Każde nasilenie stresu przeżywane jako dezorganizujące lub przytłaczające

• Nieustanny lęk bądź nawracające, upośledzające ataki rozproszonego lęku

• Często sporadyczne reakcje paniki, spowodowane wydarzeniami życiowymi

• Niekiedy kompulsywne, impulsywne lub autodestrukcyjne zachowania

5. Problemy z regulacją afektu

• Trudności z tolerowaniem i modulowaniem silnych afektów i uczuć:

1. Szybka eskalacja stanów uczuciowych (np. irytacja wściekłość; smutek rozpacz). Poczucie przytłoczenia zbyt intensywnymi uczuciami, bardzo naglący charakter potrzeby.

2. Znaczna labilność lub zmienność nastrojów bez widocznego powodu czy bodźca; życie emocjonalne cechuje nieustanna burzliwość i wstrząsy.

3. Silna i nieadekwatna złość, napady wściekłości lub burze uczuciowe, podczas których utrata panowania nad emocjami.

4. Wnoszenie silnych uczuć w związki i złe samopoczucie, gdy są one spokojne i neutralne uczuciowo przytłaczające oddziaływanie na cały związek.

7. Negatywne afekty

• Skargi na chroniczną depresję, ale zamiast smutku - uczucia złości, urazy, brak satysfakcji i zazdrość. Złość - dominujący afekt wielu pacjentów.

• Subiektywne odczucie pustki wewnętrznej - okresowe i epizodyczne lub chroniczne i uporczywe.

• Poczucie martwoty lub mechaniczności, wyobcowania i niezdolności do obdarzania kogokolwiek lub czegokolwiek troską czy miłością.

• Próby zlikwidowania bolesnych doświadczeń przez uzależnienia i kompulsywne zachowania takie jak samookaleczenie.

8. Problemy z odzyskaniem spokoju

• Nieumiejętność samouspokojenia - konsekwencja niezdolności do przywołania obrazu pomocnego, opiekuńczego lub przenoszącego ukojenie opiekuna

• Przeżywanie przykrych uczuć i częste powracanie do negatywnych obiektów uwewnętrznionych - brak zasobów wewnętrznych

• Przytłaczające uczucia osamotnienia, paniki, wściekłości oraz lęku przed porzuceniem i unicestwieniem

• Adler: ten deficyt istotniejszy niż rozszczepienie, powstaje na wcześniejszym etapie rozwoju; w związku znaczna zależność, separacja budzi panikę.

9. Lęk przed porzuceniem

1. Wyjaśnienie w różnych kategoriach:

1. Adler: problemy ze znajdowaniem samouspokojenia

2. Masterson: lęk, że konsekwencją niezależnego zachowania - utrata obiektu

3. Kernberg: lęk, że agresja zniszczy miłość

2. Sposoby przejawiania:

1. Próby stopienia się z innymi, by zaprzeczyć własnemu osamotnieniu lub mu zapobiec i upewnić się, że nigdy nie doznają porzucenia. nieustanna bliskość lub kontakt z osobami w związku, zależność.

2. Dylemat między potrzebą a strachem unikanie bardzo pozytywnych, upragnionych doświadczeń z innymi, próby odsunięcia się potrzeba coraz silniejsza poszukiwanie kontaktu lub ponownego związania się z innymi

3. Radzenie sobie poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej tak, by inni nie byli ani zbyt blisko ani zbyt daleko (np. wiele powierzchownych znajomości).

4. Wydarzenia życiowe związane z separacją lub wymagające samodzielności, a nawet postęp w terapii lęk przed porzuceniem. Stawianie znaku równości miedzy separacją -indywiduacją a utratą obiektu.

5. Separacja, odrzucenie czy rozczarowanie kryzys prowadzący do paniki, wściekłości i reakcji regresywnych, częste groźby i akty samobójcze o charakterze manipulacyjnym.

6. Unikanie bezpośredniego uświadomienia sobie lub ujawnienia złości czy innych myśli, uczuć i zachowań, które mogłyby doprowadzić do zniszczenia „dobrego” obiektu, a w rezultacie - do porzucenia. Jednocześnie możliwe jest odreagowywanie uczuć za pośrednictwem wybuchu.

10. Problemy ze spójnością self

• Spójność self - krucha ale w zróżnicowanym stopniu

• Niektórzy pacjenci - skłonność do psychotycznej dekompensacji w obliczu stresu

• Patologiczne mechanizmy obronne, często o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym

• Przemijające okresy fragmentacji, prowadzące do poważnych zaburzeń

• W okresach równowagi utrzymywanie spójności self poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej w związkach

• Nasilenie potrzeb aktywne dążenie do kontaktów większa podatność na lęk przed stapianiem się, porzuceniem czy unicestwieniem, zagrażający spójności self

11. Problemy z regulacją poczucia własnej wartości

• Wyjątkowa zależność od innych i od zewnętrznej aprobaty oraz szacunku w podtrzymywaniu pozytywnego wartościowania siebie

• Poczucie własnej wartości wysoce nieodporne i podlegające znacznym wahaniom zależnie od stopnia i charakteru otrzymywanych informacji zwrotnych

• Czasem uwarunkowane umiejętnością realizowania własnych perfekcjonistycznych standardów

• Brak realistycznego poczucia własnej wartości - obraz siebie wyjątkowo wyolbrzymiony, zdewaluowany lub oscylujący miedzy tymi skrajnościami

• Bardzo wrażliwi na krytykę, dezaprobatę, brak uznania i niewrażliwość narcystyczna wściekłość wobec innych lub napady pogardy i nienawiści wobec siebie, często wstyd i poczucie upokorzenia.

12. Defekty superego

• Niepełny rozwój superego z powodu braku konsolidacji i zintegrowania z całą strukturą osobowości :

1. Brak poczucia winy i empatii w relacjach, zdolność do okrucieństwa i wykorzystywania ludzi

2. „Rozszczepienie” w funkcjonowaniu superego - wysoki stopień impulsywności w pewnych sferach funkcjonowania lub w pewnych okresach życia skłonność do samoobwiniania się, skrucha i pogarda do siebie.

3. Surowy kodeks moralny, choć epizodycznie, nieprzejmując się, impulsywne czyny

4. Ocena swojego zachowania według surowych standardów, prześladowanie przez superego, gdy nierealizowane bezwzględne wymagania

13. Intensywne i niestabilne związki interpersonalne

• Relacje międzyludzkie - intensywne i niestabilne

• Problem z intymnością - stapianie się z innymi, dystansowanie się lub regulacja bliskości by niczemu nie groziła (rzadko niezakłócona i trwała)

• Częste są: zmienność nastrojów, zaborczość, brak poczucia bezpieczeństwa, silne emocje; awantury i oskarżenia połączone z uczuciem odrzucenia lub porzucenia; poczucie, iż padło się ofiarą innych

• Związki naznaczone impulsywnością - nagłe końce lub epizody zerwań i pojednań, rozstania trudne, będące przyczyną lęku i depresji.

7

---