KOLEKTYW GRUPY 4
Patomorfologia,
seminarium z układu nerwowego.
Obraz mikroskopowy wirusowego zapalenia mózgu (encephalitis viralis).
Wirusowe zapalenie mózgu (encephalitis viralis).
☻ Okołonaczyniowe nacieki zapalne, złożone z komórek jednojądrzastych: limfocyty, plazmocyty. Podobne nacieki są często obecne w oponach miękkich.
☻ Nacieki śródtkankowe:
☺ guzki, grudki mikroglejowe - ogniskowe skupiska komórek mikrogleju;
☺ grudki glejowo-mezodermalne;
☺ czasami skojarzone są z fagocytozą komórek nerwowych (neurophagia) w grudkach neuronofagicznych.
☻ Wirusowe ciałka inkluzyjne, charakterystyczne wtręty wewnątrz jądra lub cytoplazmy zakażonych komórek, np.:
☺ Ciałka Negriego i ciałka Babesa - wewnątrzcytoplazmatyczne ciałka wtrętowe w neuronach okolicy hipokampa i komórkach Purkiniego móżdżku - zakażenie wścieklizną (rabies).
☺ Wydatne wtręty wewnątrzjądrowe otoczone jasnym halo („oko sowy”), też wewnątrzcytoplazmatyczne; spotykane w neuronach, gleju i komórkach ependymy - cytomegaliczne zapalenie mózgu.
☺ Wewnątrzjądrowe w neuronach i oligodendrocytach - zakażenie wirusem HSV (ciała Lipschütza).
☺ Wewnątrzjądrowe w oligodendrocytach - poliomyelitis.
☻ Odczyn mikrogleju - formy pałeczkowate, grudki, odczyn rozlany.
☻ Uszkodzenia tkanki - martwica, wylewy krwawe, demielinizacja, obrzęk, astroglioza.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 940
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 48-49
Mikroskopowa ewolucja ropnia mózgu (abscessus cerebri).
Ropień mózgu (abscessus cerebri).
☻ [1-3 dzień] Nacieczenie leukocytarne (z neutrofilów i makrofagów), ognisko zapalne, ognisko o zmniejszonej spoistości stopniowo upłynniające się.
☻ [4-10 dzień] Wczesny ropień, powstaje jama zawierająca bardzo gęstą, żółto-zieloną treść ropną.
☻ [powyżej 10 dnia] Ropień przewlekły z tworzeniem torebki, przez kilka tygodni granice oddzielające ropień od przylegającego mózgu są wytyczane przez proliferujące fibroblasty i kolagen (torebka kolagenowa). Wywodzą się one z naczyń krwionośnych mózgu sąsiadujących ze zmianą. W otoczeniu ropnia mózg jest obrzęknięty i przekrwiony, zawiera pobudzone odczynowo astrocyty i okołonaczyniowe nacieki zapalne o zmiennym nasileniu (ziarnina glejowo-mezenchymalna i glioza).
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 939
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 47-48
Powikłania krwawienia podpajęczynówkowego (haemorrhagia subarachnoidealis).
☻ Wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
☻ Obrzęk mózgu.
☻ Zawały mózgu prawdopodobnie w wyniku skurcz okolicznych tętnic.
☻ Przebicie do mózgu.
☻ Przebicie do przestrzeni podtwardówkowej.
☻ Wklinowanie i wgłobienie.
☻ Wodogłowie ostre.
☻ Wodogłowie przewlekłe (w wyniku organizacji krwi w obrębie opony miękkiej, ziarnistości pajeczynówki, zablokowania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego).
☻ Zrosty.
☻ Zgon w ciągu kilku dni od początku objawów.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 939
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 54
Wymienić rodzaje obrzęku mózgu (oedema cerebri) i opisać jeden z nich.
Obrzęk mózgu (oedema cerebri).
Obrzęk mózgu (a właściwie obrzęk miąższu mózgu) sygnalizuje zwiększoną objętość płynu w miąższu mózgowia. Istnieją rozliczne przyczyny mogą doprowadzić do zaburzenia równowagi płynu docierającego do tkanki mózgowej i opuszczającego ją.
Obrzękły mózg jest powiększony, o wygładzonej powierzchni, poszerzonych i spłaszczonych zakrętach, zaciśniętych rowkach, zaciśniętym świetle komór, jest miękki, ciastowaty, w stanach ekstremalnego obrzęku silnie przekrwiony, prawie rozpływający się.
☻ Obrzęk naczyniopochodny. Pojawia się gdy zniszczona zostaje bariera krew-mózg (zwykle wokół nowotworu złośliwego, ropnia, ogniska krwotocznego lub niedokrwiennego). Zajęta jest głównie istota biała. Makroskopowo mózg ciastowaty, a opona miękka jest napięta i sucha. Mikroskopowo stwierdza się zgąbczenie tkanki oraz jeziorka płynu wokół drobnych naczyń.
☻ Obrzęk cytotoksyczny. Zwiększenie objętości płynu przestrzeni wewnątrzkomórkowej, wywierające wtórnie efekt cytotoksyczny na komórki nerwowe. Powodowane głównie za sprawą niedokrwienia, niedotlenienia lub działania trucizn (szczególnie toksyny bakteryjne w posocznicy, sole cyny). Dochodzi do zaburzenia produkcji energii na poziomie komórkowym wiążące się z upośledzeniem transportu jonów (blokada pompy Na-K), a to z kolei powoduje gromadzenie się wody w komórce. Głównie dotyczy istoty szarej. Makroskopowo niewidoczny. Mikroskopowo widoczne zmiany obrzękowe neuronów.
☻ Obrzęk śródmiąższowy. Podobnie jak obrzęk naczyniopochodny może powstać gdy upośledzona jest bariera krew-mózg lub płyn mózgowordzeniowy-mózg (np. przy długotrwałym wodogłowiu powstaje obrzęk śródmiąższowy okołokomorowo). Ucieczka płynu z koryta naczyniowego lub z komór do przestrzeni śródmiąższowej mózgu. Brak dobrze wykształconego drenażu limfatycznego w mózgu w istotny sposób upośledza resorbjcę nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego.
☻ Obrzęk hydrostatyczny. W wyniku wysokiego ciśnienia tętniczego.
☻ Obrzęk hipoosmolalny. W wyniku przewodnienia i/lub hiponatremii.
☻ Obrzęk mieszany.
☻ Obrzęk mózgu ogniskowy.
☻ Obrzęk mózgu uogólniony. Zwykle połączenie mechanizmu naczyniopochodnego i cytotoksycznego.
☻ Obrzęk mózgu może też powstać za sprawą przekrwienia biernego tkanki mózgowej, w wyniku niewydolności serca.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 922
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 44
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 523-524
Stachura
Choroby neurodegeneracyjne z dominującym otępieniem.
Choroby z dominującym otępieniem wg skryptu Jaśkiewicza są pogrubione. Reszta wg Robbinsa, jako główne przyczyny otępienia.
Pierwotne zaburzenia neurodegeneracyjne:
☻ Choroba Alzheimera (AD).
☻ Choroba Parkinsona.
☻ Choroba Picka (PickD) i inne zwyrodnienia czołowo-skroniowe.
☻ Choroba rozsianych ciałek Lewy'ego (DLBD - diffuse Lewy body disease).
☻ Postępujące porażenie nadjądrowe (supranuclear palsy).
☻ Choroba (pląsawica) Huntingtona.
☻ Choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne, SLA - sclerosis lateralis amyotrophica).
Zakażenia:
☻ Choroby prionowe (choroba Creutzfelda-Jacoba (CJD); śmiertelna rodzinna bezsenność (FFI); itd.).
☻ Otępienie w przebiegu AIDS (ADC - AIDS dementia complex).
☻ Leukoencefalopatia ogniskowa postępujaca.
☻ Różne typy wirusowego zapalenia mózgu.
☻ Kiła układu nerwowego (neurolues, neurosyphilis).
☻ Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Choroby naczyniowe i zmiany pourazowe:
☻ Otępienie wielozawałowe i inne przewlekłe choroby naczyniowe.
☻ Uogólniona encefalopatia hipoksyczno-ischemiczna.
☻ Przewlekły krwiak podtwardówkowy.
☻ Choroby metaboliczne i niedobory żywieniowe.
☻ Niedobór tiaminy (witaminy B1) - zespół Wernickiego-Korsakowa.
☻ Niedobór witaminy B12.
☻ Niedobór niacyny (pelagra).
☻ Choroby endokrynne.
Inne:
☻ Nowotwory mózgu.
☻ Choroby spichrzeniowe.
☻ Zatrucia (Hg, Pb, Mn, Br).
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 956
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 51-52
Choroba Alzheimera - obraz makroskopowy i mikroskopowy.
Choroba Alzheimera (Alzheimer Disease - AD).
☻ Obraz makroskopowy.
☺ We wczesnej fazie makroskopowo prawidłowy.
☺ Mózg jest zwykle zanikowy. Zwężenie zakrętów i poszerzenie bruzd.
☺ Różnego stopnia zanik jest obecny w korze całego mózgu, jednak najbardziej widoczny jest on w płatach czołowych, skroniowych i ciemieniowych.
☺ Na przekrojach widoczne jest symetryczne powiększenie komór kompensujące uogólniony zanik miąższu mózgu (hydrocephalus ex vacuo).
☻ Obraz mikroskopowy.
☺ Sploty neurofibrylarne (neurofibrillary tangles) w cytoplazmie neuronów, zbudowane z nierozpuszczalnych bogatobiałkowych włókienek ułożonych helikalnie w pary (PHF - paired helical filaments). Omijając jądro, tworzą wokół niego półokrągłą, falistą strukturę. Główną składową PHF jest nadmiernie fosforylowane i glikozylowane białko τ (tau), białko MAP-2, ubikwityna i beta-amyloid. Sploty neurofibrylarne najliczniejsze są w korze nowej, hipokampie, części podstawnej przodomózgowia i niektórych obszarów pnia mózgu. Sploty neurofibrylarne występują również w ch. Parkinsona, stwardnieniu zanikowym bocznym i porażeniu nadjądrowym.
☺ Blaszki starcze, czyli agregaty poskręcanych, grubych neurytów w neuropilu* kory mózgowej. Neuryty są obrzmiałe i dystroficzne zawierające w środkowej części rdzeń amyloidowy zbudowany z β-amyloidu (Aβ). Na obwodzie blaszek starczych często stwierdza się skupiska PHF (głównie białko τ). Wyróżnia się 3 typy płytek starczych:
(1) pierwotną,
(2) klasyczną (rdzeń amyloidowy, mikroglej, astroglej i wieniec neurytyczny).
(3) wypaloną.
☺ Angiopatia amyloidowa, czyli dodatkowe złogi β-amyloidu (Aβ) zazwyczaj obecne w ścianach naczyń krwionośnych mózgu i opon miękkich. Barwi się intensywnie w czerwieni kongo** (kongofilna angiopatia).
☺ Ciałka Lewy'ego (występują w wariancie ch. Alzheimera z ciałkami Lewy'ego, dużo częstsze są w ch. Parkinsona), czyli koncentryczne, blaszkowate, eozynofilne, wewnątrz-cytoplazmatyczne wtręty w komórkach nerwowych. Główną składową tych wtrętów jest białko presynaptyczne α-synukleina oraz ubikwintyna.
Zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe (drobne wewnątrzcytoplazmatyczne wakuole zawierające srebrnochłonne ziarno) i ciała Hirano (postać ciał parakrystalicznych) -mniej właściwe ch. Alzheimera
☺ Ogólna liczba neuronów mózgu jest mocno obniżona.
☺ Wszystkie wymienione struktury występują w mózgach zdrowych starszych osób. Istotne jest zróżnicowanie AD od starzenia fizjologicznego. Podczas diagnozy u chorego z otępieniem podstawą potwierdzenia AD jest ilościowa ocena gęstości i rozległości (topograficzna) rozmieszczenia tych struktur w obszarach kory nowej.
☻ Rozpoznanie AD ustala się na podstawie obrazu klinicznego (objawy neuropsychiatryczne) oraz obrazu histopatologicznego (hipokampa, parahipokampa, kory śródwęchowej, złogów β-amyloidu).
* Neuropil, pilśń nerwowa - obszar utworzony przez dendryty, aksony i komórki glejowe oraz ich wypustki, znajduje się pomiędzy perikarionami neuronów.
** Każdy amyloid ładnie barwi się w czerwieni kongo.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 953-956
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 51
Podział wodogłowia (hydrocephalus).
Wodogłowie (hydrocephalus).
Podział wg przyczyny:
☻ Nadprodukcja płynu mózgowo-rdzeniowego (zapalenie splotu naczyniówkowego, guzy splotu naczyniówkowego np. brodawczaki).
☻ Zatkanie dróg przepływu (akweduktu (wodociąg Sylwiusza), otwory Magendiego (otwór środkowy) i Luschka (otwory boczne), przestrzeń podpajęczynówkowa (SAS - subarachnoid space) - ucisk guzów, zrosty).
☻ Zaburzenia wchłaniania (zrosty).
Podział kliniczny:
☻ Wodogłowie komunikujące (hydrocephalus communicans) - przeszkoda znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej np. w ziarnistościach pajęczynówki Pacchioniego przy powikłaniach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej.
☻ Wodogłowie niekomunikujące (hydrocephalus noncommunicans) - obstrukcja wewnątrz układu komorowego, powyżej otworów komory IV np. guzy czy procesy zapalne.
Rodzaje wodogłowia:
☻ Wodogłowie wewnętrzne (hydrocephalus internus) - płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się w układzie komorowym.
☻ Wodogłowie zewnętrzne (hydrocephalus externus) - płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się w przestrzeni podpajęczynówkowej, np. przy znacznego stopnia wiądzie mózgu (hydrocephalus externus ex vacuo).
Wrodzone:
☻ Zespół Arnolda-Chariego - wydłużony móżdżek i rdzeń przedłużony w otworze wielkim, wady kostne tylnego dołu czaszki.
☻ Stenoza - atrezja akweduktu Sylwiusza.
☻ Związane z meninngiomyelocoele.
☻ Atrezja otworów komory IV.
Nabyte:
☻ Kompensujące zmiany w czaszce u małych dzieci (rozsunięcie szwów; niezarośnięte ciemiączka; ścieńczenie i odwapnienie kości).
☻ Wodogłowie z zaniku miejscowego, uogólnionego (hydrocephalus ex vacuo) - poszerzenie układu komorowego i zwiększona ilość płynu mózgowo-rdzeniowego wtórnie do utraty tkanki nerwowej.
☻ Wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima) - postępujące ubytki mentalne i neurologiczne z poszerzeniem układu komorowego bez uchwytnej przyczyny.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 923-924
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 45-46
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 525-527
Ocena złośliwości glejaków.
Pytanie z III roku, seminarka 10.
Co bierzemy pod uwagę przy ocenie stopnia złośliwości glejaka w CUN?
Na podstawie oceny mikroskopowej dzieli się je według stopnia dojrzałości (złośliwości) histologicznej (grading). Podobnie jak w wielu nowotworach grading jest ważną wskazówka dotyczącą agresywności nowotworu. Istnieje wiele systemów opartych oceny stopnia złośliwości histologicznej, opartych na takich cechach, jak polimorfizm jader komórkowych, aktywność mitotyczna, proliferacja naczyń czy martwica. Zgodnie z najczęściej stosowaną klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) guzy te dzieli się na trzy kategorie:
• wysoko dojrzałe zwane gwiaździakami (astrocytoma).
• średnio dojrzałe, czyli gwiaździaki anaplastyczne (astrocytoma anaplasticum).
• nisko dojrzałe, najbardziej agresywne, czyli glejaki wielopostaciowe (glioblastoma multiforme).
(Robbins str. 944)
☻ Złośliwość kliniczna nowotworów układu nerwowego zależy od: lokalizacji, wielkości, złośliwości histologicznej (biologicznej) guza.
☻ Lokalizacja: struktury strategiczne funkcjonalne, naczynia, nerwy, dostępność chirurgiczna.
☻ Wielkość: ucisk, objaw masy, obrzęk.
☻ Złośliwość histologiczna (biologiczna): typ wzrostu guza, tempo wzrostu.
☻ Złośliwe guzy OUN rzadko przerzutują na obwód, ale są wysoce inwazyjne miejscowo. Istnieje możliwość implantacji komórek guza drogą płynu mózgowo-rdzeniowego.
☻ Stopnie złośliwości histologicznej guza OUN:
I , II - nowotwory wysoko zróżnicowane, łagodne.
III , IV - złośliwe.
Kryteria złośliwości są specyficzne dla określonych grup nowotworów.
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 57
Patoklinika gwiaździaka włosowatokomórkowego (astrocytoma pilocyticum).
Gwiaździak włosowatwypustkowy; gąbczak (astrocytoma pilocyticum; spongioblastoma).
☻ Stopień złośliwości histologicznej: I.
☻ Łagodny glejak.
☻ Dotyczy najczęściej dzieci i młodych dorosłych.
☻ Lokalizacja: najczęściej linia pośrodkowa mózgowia; zwykle móżdżek, komora III, nerwy wzrokowe, podwzgórze, pień i rdzeń.
☻ Makroskopowo: wyraźnie odgraniczony,spoisty, torbielowaty twór, zawierający guzki przyścienne lub naciekające, czasami wrasta do przestrzeni podpajęczynówkowej (SAS).
☻ Mikroskopowo:
☺ Astrocyty z wydłużonymi, podobnymi do włosa, wypustkami.
☺ Często towarzyszą obszary torbielowate, włókna Rosenthala (jaskrawoczerwone, kwasochłonne struktury) oraz szkliste ciałka ziarniste (hyaline granular bodys) - bogatobiałkowe kropelkowe twory.
☺ Często atypia komórkowa i proliferacja drobnych naczyń.
☻ Leczenie: resekcja - istotna jest lokalizacja guza.
☻ Rokowanie: przede wszystkim zależy od lokalizacji - dostęp chirurgiczny (korzystne w półkuli móżdżku, niekorzystne w pniu lub podwzgórzu), z reguły dobre (wieloletnie przeżycie).
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 945-946
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 58
Glioblastoma - obraz makroskopowy, mikroskopowy oraz obraz kliniczny.
Glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme). Pytanie z III roku, seminarka 10.
☻ Stopień złośliwości histologicznej: IV.
☻ Objawy kliniczne:
☺ Bóle głowy związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.
☺ Guz taki może być przyczyną wodogłowia.
☺ Ogniskowe objawy neurologiczne, zależące od lokalizacji. Np. napady padaczkowe.
☻ Obraz makroskopowy:
☺ Zwykle w różnych miejscach, często głęboko, ma różną barwę i różną spoistość (obok miejsc twardych mamy miejsca miękkie lub wręcz rozpadające się). Jest to spowodowane skłonnością do zmian wstecznych (martwice), zaburzeń w krążeniu (wylewy krwi) oraz zmian torbielowatych (wewnątrz- lub przynowotworowych, wypełnionych obfitobiałkowym płynem)
☺ Barwy biało-szaro-żółto-wiśniowej (zółto-czerwone są ogniskami martwicy z wtórnymi zmianami krwotocznymi), generalnie pstry wygląd.
☺ W badaniach obrazowych widać nieregularną zmianę, wzmacniającą się po podaniu kontrastu, a po przekroczeniu spoidła wielkiego daje obraz motyla.
☺ Tkanka mózgowa na około guza jest zwykle obrzęknięta.
☻ Obraz mikroskopowy:
☺ Duża różnorodność utkania i wielopostaciowatość komórek nowotworowych. (np. Gąbczak wielopostaciowy olbrzymiokomórkowy lu wrzecionowato-komórkowy)
☺ Znaczne cechy atypii komórkowej. Zwiększona ilość komórek, polimorfizm jąder komórkowych, aktywność mitotyczna.
☺ Obok drobnych, obłych anaplastycznych spongioblastów widuje się komórki przypominające niedojrzałe astroblasty z licznymi wypustkami oraz potworniaste komórki zawierające wiele jąder.
☺ Ogniskowa proliferacja drobnych naczyń i obecność martwicy ogniskowej i rozległej.
☺ Wokół ognisk martwicy często widnieje gęsty pas jąder komórek nowotworowych, tzw. pseudopalisada (cała struktura określana jest jako martwica palisadowa).
☺ Dość charakterystyczne zmiany naczyniowe, a mianowicie pogrubienie ścian tzw. girlandy i wały naczyniowe, co pociąga za sobą zwężenie światła naczyń (mogą być przyczyną martwic i wylewów).
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 944
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 58
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 611
Wymień wady rozszczepienne.
Wady rozszczepienne, dysrafie, zespoły dysrafii, wady cewy nerwowej (Neural Tube defects - NTD).
Wady rozszczepienne powstają do 28 dnia tj. do końca 4 tygodnia, kiedy to dochodzi do zamknięcia cewy nerwowej.
☻ Bezmózgowie (anencephalia).
☻ Przepuklina mózgowa (encephalocoele), inaczej przepuklina oponowo-mózgowa (meningoencephalocoele).
☻ Czaszkowa przepuklina oponowa (meningocoele).
☻ Rozszczep kręgosłupa, tarń dwudzielna (spina bifida).
☻ Przepuklina oponowo-rdzeniowa (menningomyelocoele), inaczej przepuklina rdzeniowo-oponowa (myelomeningocoele).
☻ Przepuklina oponowa (menningocoele).
☻ Utajony rozszczep kręgosłupa (spina bifida occulta).
☻ Jamistość rdzenia kręgowego (siryngomyelia).
☻ Rozdwojenie rdzenia kręgowego (diplomyelia, diastematomyelia).
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 933-934
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 45
Choroby mitochondrialne.
Choroby mitochondrialne.
☻ Dziedziczenie od matki.
☻ Związane z zaburzeniami funkcjonowania i struktury mitochondriów.
☻ Objawy ujawniają się w tkankach o wysokim zapotrzebowaniu na energię, np. mięśnie, układ nerwowy, serce, wątroba, nerki. Dlatego najczęstszymi jednostkami chorobowymi są miopatie, encefalopatie i neuropatie.
☻ Przykłady: zespół Leigh; choroba Alpersa;
☻ Obraz mikroskopowy (na przykładzie choroby Alpersa):
☺ Liczne ogniska martwicy, często selektywne.
☺ Ubytki neuronalne.
☺ Glioza.
☺ Zgąbczenie.
☺ Proliferacja włośniczek.
http://pl.wikipedia.org/wiki/Choroby_mitochondrialne
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 46
Leukodystrofie.
Leukodystrofie (leukodystrophy).
Leukodystrofie są grupą chorób, w których wewnętrzny defekt zaburza wytwarzanie mieliny i/lub utrzymanie jej w stanie prawidłowym. Dziedziczone autosomalnie recesywnie lub w sprzężeniu z chromosomem X. Są chorobami wieku niemowlęcego i dziecięcego. Charakteryzują się nieustępliwie postępującym przebiegiem.
„bardzo niejednorodna grupa chorób…”
☻ Obraz makroskopowy: rozlany, symetryczny zanik istoty białej mózgu i rdzenia kręgowego, wydaje się ona obkurczona, szara i półprzeźroczysta.
☻ Obraz mikroskopowy: różny dla każdej choroby, zwykle obserwuje się rozlane ubytki mieliny, czasami nieprawidłowe produkty jej rozpadu .
☻ Przykłady chorób (nazwa - dziedziczenie - zaburzenie metaboliczne):
☺ Leukodystrofia metachromatyczna (Metachormatic leukodystrophy - MLD) - AR - Niedobór arylosulfatazy A (ASA). Dochodzi do kumulacji cerebrozydów i destrukcji mieliny. W obrazie mikroskopowym widać charakterystyczne metachromatyczne makrofagi.
☺ Choroba Krabbego, leukodystrofia globoidalna (Krabbe's disease, - AR - Niedobór β-galaktozydazy galaktocerebrozydu (GALC), prowadzi do wytworzenia alternatywnej ścieżki katabolizmu galaktocerebrozydu. Skutkuje to wzrostem stężenia toksycznej psychozyny. W obrazie mikroskopowym widać grupy globoidnych makrofagów okołonaczyniowo. Choroba postępuje bardzo szybko.
☺ Adrenoleukodystrofia - X-linked (też AR) - defekt peroksysomów, wzrost stężenia kwasów o bardzo długich łańcuchach (VLCFA) w wyniku zaburzenia ich oksydacji. Następuje rozległe uszkodzenie istoty białej (demielinizacja i rozpad askonów). W obrazie mikroskopowym widać makrofagi i nacieki limfocytarne wokół naczyń. Dodatkowo obserwuję się u tych chorych zaniki nadnerczy.
☺ Choroba Pelizaeusa-Merzbachera (Pelizaeus-Merzbacher disease - PMD) - X-linked - defekt syntezy mieliny, dokładniej obniżone stężenie lub brak białka proteolipidu (PLP).
☺ Leukoencefalopatia ze znikającą istotą białą (Leukoencephalopathy with vanishing white matter - VWM) - AR - różne mutacje czynnika inicjującego translację (eIF-2B).
☺ Choroba Canavan, choroba Canavan-van Bogaerta-Bertranda, leukodystrofia gąbczasta (Cavanan's disease) - AR - niedobór N-acetyloaspartazy.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 951-952
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 46-47
www.leukonet.de
A teraz pytania z roku 2007-2008
60-letni mężczyzna z guzem w okolicy skroniowej - co to może być? Jak to leczyć? Obraz mikro- i makroskopowy guza.
Glejak wielopostaciowy (Glioblastoma multiforme).
☻ Pacjent w wieku odpowiadającym szczytowi występowania glioblastoma.
☻ Wysoki stopień złośliwości - IV, guz nisko dojrzały.
☻ Przeżycie chorych ok. 1 roku.
☻ Leczenie jest agresywne: chirurgiczne (resekcja), radioterapia, chemioterapia.
☻ Obraz makroskopowy i mikroskopowy: „patrz kilka pytań wyżej”.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 944
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 58
Powikłania meningitis purulenta.
Ostre; ropne zapalenie opon (meningitis acuta; purulenta).
☻ Wodogłowie.
☻ Ropogłowie.
☻ Zakrzepica naczyń oponowych i zawały.
☻ Vasculitits.
☻ Zapalenie mózgu rozlane.
☻ Ropień.
☻ Obrzęk mózgu.
☻ Wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
☻ Posocznica.
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 47
Stwardnienie rozsiane.
Stwardnienie rozsiane (SM; sclerosis multiplex; sclerosis disseminata).
☻ Najczęstsza choroba demielizacyjna OUN.
☻ Szczyt zachorowania 18-40 rż (10-50 rż).
☻ Etiologia i patomechanizm: Dochodzi do utraty osłonek mielinowych, bez utraty włókien nerwowych. Zmiany obejmują głównie OUN, obwodowy układ nerwowy pozostaje niezmieniony. Teoretyczne przyczyny:
☺ Choroba autoimmunologiczna: Limfocyty CD4+ oraz CD8+ są uczulone na białko zasadowe mieliny (MBP - myelin base protein), powodując uszkodzenia osłonek mielinowych, oligodendrocytów. Uszkodzenia także powodowane są przez przeciwciała anty-MBP.
☺ Czynniki genetyczne (HLA-DR2) i czynniki środowiskowe.
☺ Przetrwała infekcja wirusowa (SV40*).
☺ Zapalenie B-limfocytarne z aktywacją dopełniacza.
☺ Zaburzenia mikrokrążenia powodujące apoptozę oligodendrocytów i stan zapalny.
☻ Objawy kliniczne:
☺ Początek nagły lub podstępny.
☺ Słabnące i narastające zaburzenia neurologiczne związane z różnymi obszarami OUN, pojawiające się na przestrzeni wielu lat.
☺ Zaburzenia widzenia (zamglenie wzroku, widzenie podwójne, mroczki).
☺ Parastezje.
☺ Spastyczność jednej lub kilku kończyn.
☺ Zaburzenia mowy.
☺ Zaburzenia chodu.
☺ Zaburzenia psychiczne (depresja, nieuzasadniona euforia, chwiejność emocjonalna).
☺ Nieznaczne upośledzenie funkcji poznawczych.
☺ Charakterystyczne zmiany w MRI.
☺ Często (szczególnie w ostrej fazie choroby) zwiększona ilość IgG w CSF, dająca prążki oligoklonalne w elektroforezie - badanie białka oligoklonalnego. W CSF obecne także MBP.
☻ Obraz makroskopowy:
☺ Wygląd zewnętrzny mózgu i rdzenia kręgowego zazwyczaj prawidłowy.
☺ Na przekrojach widnieją typowe liczne obszary demielinizacji tzw. blaszki; plaki; płytki (plaque). Zazwyczaj dobrze odgraniczone, wielkości od kilku mm do kilku cm średnicy.
☺ Płytki najczęściej spotykane w okołokomorowej istocie białej, jądrze zębatym, w nerwach wzrokowych i istocie białej rdzenia kręgowego (ale mogą pojawić się w każdej części OUN, co tłumaczy różnorodność objawów).
☺ Płytki świeże: są często o obniżonej konsystencji, miękkie i barwy popielatoróżowej, bladoróżowej.
☺ Płytki przewlekłe: mają zwykle wzmożoną konsystencję, są stwardniałe i są perłowoszare, szaro-beżowe lub różowe.
☻ Obraz mikroskopowy:
☺ Ogólnie płytki charakteryzują się obszarami demielinizacji (początkowo dookoła żył) i okołonaczyniowymi naciekami zapalnymi złożonymi z limfocytów o zmiennym nasileniu.
☺ Płytki świeże: zwykle nieostro odgraniczone, widoczne są komórki żerne obładowane lipidami, są oznaką rozpadu mieliny oraz limfocytarny naciek zapalny wokół naczyń. Brak oligodendrocytów, aksony zachowane w 80%, dołącza się glioza astrocytarna.
☺ „może to to samo?”
Jaśkiewicz Płytki podostre: zmiany takie jak w płytkach świeżych, ale poszerzają się. Można się doszukać remielinizacji.
Robbins Blaszki-cienie (shadow plaque), obszary spłowienia mieliny, to innego typu blaszki w których aksony mają cienkie, słabo barwiące się osłonki mielinowe. Najprawdopodobniej oznaka remielinizacji.
☺ Płytki przewlekłe: są dość ostro odgraniczone, stanowią uformowaną bliznę glejową. Zachowane ok. 30-40% aksonów i mają cechy zwyrodnienia. Wokół naczyń wciąż naciek limfocytarny, brak oligodendrocytów.
☺ W obszarach demielinizacji aksony zazwyczaj pozostają, ale ich liczba się zmniejsza (szczególnie w przypadkach przewlekłych).
☺
☻ Rokowanie:
☺ Trudne do przewidzenia.
☺ Postać ostra SM - może się skończyć śmiercią nawet w ciągu tygodni-miesięcy.
☺ Postać SM z napadami i remisjami - stopniowa kumulacja ubytków neurologicznych, przebieg kilku-, kilkunastoletni.
Warianty SM (wg Stachury):
- choroba Marburga- postać złośliwa choroby, jednofazowa, śmierć w ciągu kilku tyg.,
- ch. Baló- stwardnienie koncentryczne,
- ch. Schildera- schorzenie o rozlanej demielinizacji,
- ch. Devica- neuromyelitis optica; często poprzedzona zachorowaniem za grypę
* Simian virus 40; Simian vacuolating virus 40 (SV40) - wirus należący do poliomawirusów. Wyjątkowy, bo oporny na działanie formaliny. Nie dowiedziono, że wywołuje jakieś choroby. Znajdywano go w wielu nowotworach, posądza się o wywoływanie białaczek.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 949-951
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 52-53
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 518
Choroby demielinizacyjne.
☻ Demielinizacja pierwotna:
☺ Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex).
☺ Stwardnienie koncentryczne Balo (sclerosis concentrica; Balo concentric sclerosis).
☺ Choroba Shildera, rozlane stwardnienie mózgu (diffuse myelinoclastic sclerosis, sclerosis disseminata diffusa).
☺ Zespół Devica, zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych (neuromyelitis optica; Devic's syndrome, Devic's disease).
☻ Demielinizacja wtórna:
☺ W przebiegu zapaleń wirusowych (HIV, PML*, SSPE**).
☺ Różne encefalopatie.
☺ Toksyny.
☺ Przewlekły obrzęk.
☻ Dysmielinozy (leukodystrofie) - „patrz kilka pytań wyżej”.
* Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML - progressive multifocal leucoencephalopathy) - wywołana przez wirus JC (John Cunningham virus; JC polyomavirus - ta sama rodzinka co SV40), zwykle u pacjentów z deficytami odporności (choroba wskaźnikowa AIDS). Zaczyna się rozsianą ogniskową demielinizacją istoty białej mózgowia, dochodząc z czasem do rozległych ognisk rozpadu mieliny i zmian martwiczych. Widoczne: dziwaczne astrocyty, duże oligodendrocyty z inkluzjami. Przebieg jest szybki i zazwyczaj śmiertelny (do 6 mc'y od rozpoznania).
** Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE - subacute sclerosing panencephalitis) - rzadkie powikłanie po infekcji odry (Morbilivirus z rodziny Paramyxovirus). Narasta kilkanaście lat, postępuje od płatów potylicznych do czołowych (demielinizacja, astroglioza i inkluzje). Prawdopodobnie jest skutkiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na wirus odry.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 949-952
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 52-53
Pięć chorób metabolicznych i jedna opisać.
Choroby metaboliczne (neurometaboliczne), czyli genetycznie uwarunkowane zaburzenia procesów biochemicznych, prowadzące do wystąpienia objawów w postaci zmian zwyrodnieniowych układu nerwowego. Najczęstszą przyczyną jest brak lub niedobór enzymu. Zwykle dziedziczone autosomalnie recesywnie, rzadziej X-linked lub choroby mitochondrialne.
☻ Choroby lizosomalne.
☺ Gangliozydozy np. choroba Tay-Sachsa.
☺ Sfingomielinozy np. choroba Niemman-Picka.
☺ Glukocerebrozydozy np. choroba Gauchera.
☺ Mukopolisacharydozy.
☺ Sialidozy.
☺ Leukodystrofie - „patrz kilka pytań wyżej”.
☻ Choroby peroksysomalne.
☺ Zespół Zellwegera.
☺ Adrenoleukodystrofia.
☻ Choroby mitochondrialne (encefalopatie, encefalomiopatie mitochondrialne).
☺ Zespół Leigh.
☺ Choroba Alpersa.
☻ Choroba Wilsona.
☺ Choroba pseudozwyrodnieniowa - morfologia i struktura jak w neurodegeneracji, ale przyczyna ustalona.
☺ Genetyczne zaburzenie metabolizmu i transportu miedzi (Cu), z odkładaniem jej w wątrobie i mózgu.
☺ Objawy wątrobowe, neurologiczne lub psychiatryczne pojawiają się w 2-3 dekadzie życia.
☺ Zmiany histologiczne w mózgu dotyczą astrogleju, jego przerostu, pomnożenia i degeneracji. Obserwuje się komórki Alzheimera typu I, II oraz komórki Opalskiego. Dochodzi do zgąbczenia tkanki mózgowej, tworzą się w niej jamki. Zmiany histologiczne obserwuje się głównie w jądrach podstawy.
☻ Choroba Battena - ceroidolipofuscynoza.
☻ Dystrofia neuro-aksonalna.
☻ Choroba Aleksandra.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. ???
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 46-47
Powikłania ogniska krwotocznego.
Ognisko krwotoczne, krwiak śródmózgowy (focus haemorrhagicus).
☻ Blizna glejowo-łącznotkankowa (tylko bardzo małe ogniska).
☻ Jama poudarowa.
☻ Przebicie do układu komorowego (przez ciągłość, odroczene).
☻ Przebicie do przestrzeni podpajęczynówkowej (SAS).
☻ Wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
☻ Śpiączka.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 926-927
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 54
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 178-180
Mozg w HIV.
Dużo różnych zaburzeń.
☻ W niedługim czasie po serokonwersji u części zakażonych dochodzi do przemijającego aseptycznego zapalenia opon mózgowych, klinicznie nieodróżnialnego od innych wirusowych zapaleń opon.
☻ Zajęcie OUN w przebiegu AIDS objawia się przewlekłym, postępującym zespołem neurologicznym.
☻ Objawia się utratami pamięci, zaburzeniami funkcji poznawczych i ruchowych (kontroli ruchów precyzyjnych, zaburzenia chodu, nietrzymanie moczu i kału).
☻ Zaburzenia swoiste, wywołane przez wirus HIV:
☺ Zapalenie mózgu wywołane przez wirus HIV (HIV encephalitis).
☺ Encefalopatia HIV.
☻ Zaburzenia związane z zakażeniem HIV:
☺ Mielopatia wakuolarna, wodniczkowa (vacuolar myelopathy).
☺ Poliodystrofia.
☺ Rozlana leukoencefalopatia (HIV leukoencephalopathy).
☻ Infekcje oportunistyczne w mózgu:
☺ Toxoplasma gondii.
☺ Postępujące wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML - progressive multifocal leukoencephalopathy) - wywołane przez wirus JC (John Cunningham virus; JC polyomavirus).
☺ Kryptokokoza.
☺ Aspergiloza.
☺ Kandydoza.
☺ Wirusowe zapalenia mózgu (Varicella-Zoster virus, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus).
☺ Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
☻ Nowotwory powstające w mózgu:
☺ Pierwotne chłoniaki.
☻ Zespół otępienny w przebiegu AIDS (AIDS dementia complex)
-zaburzenia poznawcze i ruchowe (nietrzymanie moczu, stolca, napady padaczkowe)
-stany depresyjne
☻ Obraz makroskopowy:
☺ Zanik mózgu (jednolicie obniżona konsystencja), najbardziej widoczny w istocie białej (HIV leukoencephalotapthy) oraz jądrach podstawy. Opony są opalizujące, szkliste, bez cech przekrwienia.
☻ Obraz mikroskopowy:
☺ Obecność makrofagów oraz skąpego nacieku zapalnego z komórek jednojądrowych wokół naczyń.
☺ Grudki mikroglejowe (w korze, istocie białej i jądrach).
☺ Wielojądrowe komórki olbrzymie, utworzone na skutek fuzji makrofagów zarażonych przez HIV. Komórki te zawierają białka wirusa lub dojrzewające cząstki wirusa.
rozsiane ogniska demielinizacji
☺ Mielopatia wakuolarna, wodniczkowa (vacuolar myelopathy) często towarzyszy encefalopatii HIV-1. Charakteryzuje się wakuolizacją i rozpadem mieliny w sznurach tylnych i bocznych rdzenia kręgowego. Zmiany są podobne do zmian obserwowanych w niedoborze witaminy B12.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 941
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 49-50
Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. - „został napisany przed odkryciem wirusa HIV (1983)…”
Opisz wybrana chorobę neurodegeneracyjna.
Kilka pytań wyżej była choroba Alzheimera. Może teraz choroba Parkinsona.
Parkinsonizm idiopatyczny, choroba Parkinsona (morbus Parkinsoni; PD - Parkinsons disease), inaczej drżączka poraźna (paralysis agitans).
☻ Może wystąpić jako schorzenie wtórne, czyli zespół parkinsonowski. Najczęściej jako konsekwencja encefalopatii, polekowy, naczyniopochodny, zatrucia (metale ciężkie, MPTP).
☻ Parkinsonizm jest zaburzeniem czynności motorycznych, charakteryzujący się wzmożonym napięciem mięśniowym, maskowatością twarzy, pochyloną postawą ciała, zaburzeniami chodu, spowolnieniem ruchowym i znamiennym drżeniem spoczynkowym, zwłaszcza palców rąk (przypomina ono ruch jak przy turlaniu kulki lub liczenia pieniędzy).
☻ Choroba Parkinsona jest procesem zwyrodnieniowym obejmującym neurony wydzielające dopaminę w istocie czarnej (substantia nigra) i miejscu sinawym (locus coeruleus). Najczęściej występuje po 6. dekadzie życia.
☻ Obraz makroskopowy:
☺ mózg zewnętrznie prawidłowy, u starszych pacjentów z cechami zaniku.
☺ Istota czarna i miejsce sinawe są w większości przypadków odbarwione w wyniku utraty komórek zawierających melaninę.
☺ Neurony zawierające melaninę w jądrze grzbietowym nerwu błędnego (X) również zanikają.
☻ Obraz mikroskopowy:
☺ W miejscach zajętych obserwuje się łagodną glejozę astrocytarnąozę i skupiska neuromelaniny odzwierciedlające utratę pigmentowanych neuronów.
☺ Ciałka Lewy'ego w niektórych neuronach, które przetrwały w tych miejscach, a także w innych obszarach podkorowych. Są obecne również w neuropilu. „opisane przy chorobie Alzheimera”
☻ Obraz kliniczny:
☺ Plastycznie wzmożone napięcie mięśniowe (objaw „koła zębatego”, jakiejś tam rury).
☺ Maskowata twarz.
☺ Pochylona postawa ciała.
☺ Zaburzenia chodu (małe kroczki).
☺ Spowolnienie ruchowe.
☺ Drżenie spoczynkowe.
☺ Objawy otępienia (obecność ciałek Lewy'ego w neuronach kory lub współistniejąca choroba Alzheimera).
☻ Rokowanie:
☺ Niekorzystne, choroba przewlekła postępująca, przebiega zwykle ok. 10 lat.
☺ Śmierć następuje w wyniku urazów lub zakażeń spowodowanych licznymi upadkami wynikającymi z niestabilnej postawy.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 957
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 52
Wymień wirusy powodujące wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Wirusowe, aseptyczne zapalenie opon (meningitis aseptica, viralis).
Ostre limfocytarne zapalenie opon (meningitis lymphocytaria acuta).
☻ Wirus świnki.
☻ Wirusy Coxsackie.
☻ Wirusy ECHO.
☻ Wirus HIV.
- wirus polio (bezporażenny),
- wirus EBV (rzadko)
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 937-938
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 48
Wymień nowotwory neuroepitelialne.
Nowotwory neuroepithelialne, czyli nowotwory wywodzące się z tkanki nerwowo-nabłonkowej.
☻ Gwiaździaki (astrocytoma).
☺ Gwiaździak włókienkowy; rozlany (astrocytoma fibrillare; diffusum).
☺ Gwiaździak anaplastyczny (astrocytoma anaplasticum).
☺ Glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme).
☺ PXA.
☻ Skąpodrzewiak (oligodendroglioma).
☺ Skąpodrzewiak anaplastyczny (oligodendroglioma anaplasticum).
☻ Wyściółczak (ependymoma).
wyściólczak brodawkowaty (ependymoma papillare)
wyściólczak jasnokomórkowy (ependymoma clarocellulare)
☺ Wyściółczak śluzowobrodawkowaty (ependymoma myxopapillare).
wyściólczak złośliwy (anaplastyczny) (ependymoma malignum)
☻ Nowotwory splotu naczyniówkowego komór.
☺ Brodawczak splotu naczyniówki (choroid plexus papilloma).
☺ Rak splotu naczyniówki (choroid plexux carcinoma).
☻ Guzy neuronalne i mieszane guzy neuronalno-glejowe.
☺ Neurocytoma.
☺ Zwojakoglejak (ganglioglioma).
☺ Dysembrioplastyczny guz neuroepitelialny (DNT - disembrioplastic neuroepithelial tumor).
☻ Guzy embrionalne.
☺ Rdzeniak (medulloblastoma).
☺ PNET (primitive neuroectodermal tumor).
☺ pPNET/Ewing sarcoma group of tumors (pPNET - peripheral PNET, czyli obwodowe prymitywne neuroektodermalne guzy).
☺ AT/RT (atypical teratoid/rhabdoid tumor).
☺ Nabłoniak rdzeniakowy (medulloepithelioma).
☻ Guzy szyszynki.
☺ Szyszyniak (pinealoma).
☺ Szyszyniak zarodkowy (pinealoblastoma).
☻ Guzy neuroblastyczne.
☺ Esthesioneuroblastoma.
☺ Neuroblastoma.
☺ Ganglioneuroblastoma.
☺ Ganglioneuroma.
Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 944-947
Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 56
Koniec
str. 1
Wyszukiwarka