ASTMA OSKRZELOWA - LEKI PRZECIWASTMATYCZNE

Astmę oskrzelową charakteryzuje nagłe zwężenie dróg oddechowych. Przyczyn tego stanu może być wiele, ale zasadniczym zjawiskiem jest zawsze skurcz mięśni gładkich oskrzeli, do którego dołącza się nadmierna ilość wydzieliny i obrzęk błony śluzowej. Charakterystyczną cechą tych stanów patologicznych jest zwiększona reaktywność oskrzeli, przejawiająca się skłonnością do skurczu pod wpływem różnych bodźców. Mogą to być: alergeny wziewne lub pokarmowe, czynniki fizyczne (np. zimno), zakażenia (zwłaszcza wirusowe) oraz czynniki psychiczne. Obecnie astma oskrzelowa rozpatrywana jest jako choroba zapalna dróg oddechowych z nadreaktywnością drzewa oskrzelowego przebiegająca ze zmienną obstrukcją dróg oddechowych. (nawet w okresie bez objawów w błonie śluzowej dróg oddechowych widoczne są zmiany patologiczne charakterystyczne dla stanu alergicznego zapalenia, w postaci nacieków komórek zapalnych - eozynofilów i neutrofilów).

Do typowych objawów astmy należy występująca napadowo duszność (szczególnie w nocy oraz nad ranem) ze świstami wydechowymi, osłuchowo ze świstami i furczeniami oraz kaszlem i odkrztuszaniem przezroczystej wydzieliny. Zwężenie dróg oddechowych spowodowane jest działaniem mediatorów, szczególnie mediatorów zapalnych, które powodują:

• skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli

• obrzęk ściany (w tym błony śluzowej) oskrzeli

• wzmożoną sekrecję śluzu o zwiększonej gęstości

W początkowym stadium choroby występują okresy bezobjawowe, w miarę postępu choroby również pomiędzy napadami dochodzi do wzmożonego wydzielania i niepełnego oczyszczania dróg oddechowych ze śluzu. Skutkiem tego jest wzmożone ryzyko wtórnych zakażeń bakteryjnych.

W zależności od czynników wyzwalających astmę rozróżnia się dwie jej postacie:

1. Astma alergiczna (endogenna) - zwana też atopową - czyli astma mająca podłoże immunologiczne !

Astma alergiczna występuje u około 30-50% chorych i w głównej mierze zależy od reakcji nadwrażliwości zależnych od immunoglobuliny E (IgE). Częstość występowania tej choroby w ostatnich latach narasta. Występuje ona u osób z genetyczną predyspozycją do tworzenia przeciwciał IgE przeciwko powszechnym i zazwyczaj tolerowanym antygenom. Najróżniejsze alergeny (pyłek roślin, wydaliny roztoczy kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt itd.) powodują u osób z atopią najpierw wytwarzanie IgE (uczulenie), które wiążą się na komórkach tucznych (mastocytach), a także granulocytach zasado- (bazofile) i kwasochłonnych (eozynofile). Przy kolejnym kontakcie z alergenem dochodzi do wiązania się IgE z cząstką alergenu - powoduje to degranulację (opróżnienie ziarnistości) komórek tucznych i granulocytów z wydzieleniem mediatorów takich jak histamina, prostaglandyny, leukotrieny, serotonina, bradykinina i in. Mediatory te odpowiedzialne są za powstanie opisanych wcześniej, typowych dla astmy objawów: skurczu oskrzeli, wzmożonego wydzielania śluzu o zwiększonej gęstości oraz przy bardziej długotrwałej reakcji obrzęku ściany oskrzeli.

Warto wspomnieć, że leukotrieny (LT) charakteryzują się m.in. bardzo silnym działaniem kurczącym mięśniówkę gładką oskrzeli - działanie to jest 100-1000 razy silniejsze niż w przypadku histaminy czy prostaglandyn. Pojawienie się w ostatnich latach (wiele na etapie badań klinicznych) nowej grupy leków o mechanizmie działania przeciwleukotrienowym budzi wielki nadzieje.

2. Astma niealergiczne (egzogenna) - zwana też astmą nieatopową lub spastycznym nieżytem oskrzeli. Ten typ astmy nie ma podłoża alergicznego !

W astmie niealergicznej nie stwierdza się żadnych swoistych alergenów wywołujących ostre napady duszności. Elementem niezbędnym do powstania choroby jest nadreaktywność (zwiększona reakcja w porównaniu do prawidłowej) drzewa oskrzelowego na różne czynniki. Jako tego przyczynę wskazuje się na predyspozycję genetyczną. W tym typie astmy nadmierną reakcję oskrzeli powodują takie nieswoiste czynniki drażniące jak: wdychani zimnego powietrza, dymu tytoniowego, mgły, zanieczyszczeń powietrza, ponadto zakażenia (szczególnie wirusowe) a nawet czynniki psychiczne (np. zadziałanie czynnika stresogennego). Czynniki te aktywują receptory znajdujące się w ścianie oskrzeli i określane mianem receptorów podrażnieniowych (irritans receptors). Dochodzi wówczas do odruchowego podrażnienia → pobudzenia układu parasympatycznego, którego mediator acetylocholina powoduje skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli (odruchowy skurcz oskrzeli). Acetylocholina wpływa ponadto na degranulację komórek tucznych (uwolnienie histaminy itd.) a przez to stymuluje opisane powyżej procesy patologiczne.

Trzeba pamiętać, że skurcz oskrzeli może być ponadto wywołany przez leki. Wśród środków wyzwalających skurcz oskrzeli należy wymienić przede wszystkim leki blokujące nieselektywnie receptory β-adrenergiczne oraz NLPZ („astma aspirynowa” - patrz leki przeciwzapalne).

Leczenie astmy jest leczeniem wielospecjalistycznym, uwzględniającym farmakoterapię, swoistą immunoterapię (odczulanie), zmiany środowiska oraz oddziaływanie psychoterapeutyczne. W ostatnich latach duży nacisk w leczeniu astmy kładzie się na edukację chorego i jego rodziny.

Cele leczenia astmy oskrzelowej:

• opanowanie objawów choroby (duszności)

• zapobieganie zaostrzeniom

• utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego

• utrzymanie pełnej aktywności życiowej (w tym tolerancji na wysiłek fizyczny)

• unikanie skutków niepożądanych działań leków stosowanych w terapii astmy

• niedopuszczenie do nieodwracalnego zwężenia oskrzeli

• zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy

Leczenie astmy oskrzelowej

I. Leczenie przyczynowe - jest częściowo możliwe dzięki:

• działaniom ograniczającym kontakt z alergenem

• odczulaniu - immunoterapia swoista stosowana jest tylko w niektórych postaciach astmy atopowej (alergicznej). Leczenie takie prowadzone jest przy uczuleniu na pyłki roślin wiatropylnych, rzadziej przy uczuleniu na roztocza kurzu domowego. Ze względu na duże niebezpieczeństwo wstrząsu anafilaktycznego odczulanie jest konieczne przy uczuleniu na alergeny osy lub pszczoły. Odczulanie jest najbardziej efektywne u dzieci i ludzi młodych. Polega ono na podawaniu (najczęściej pozajelitowym) rozpoznanych alergenów we wzrastających dawkach. Istnieją również szczepionki doustne, skuteczność ich nie została wprawdzie do końca wyjaśniona, ale mają mniej działań niepożądanych, stosowane są najczęściej u małych dzieci.

• wiązaniu IgE za pomocą monoklonalnych przeciwciał anty-IgE

II. Leczenie objawowe astmy oskrzelowej polega na:

• hamowaniu stanu zapalnego i obniżeniu nadreaktywności oskrzelowej oraz

• zniesieniu skurczu oskrzeli

Podział leków przeciwastmatycznych stosowanych w leczeniu objawowym astmy oskrzelowej

1. Leki znoszące skurcz oskrzeli - leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli

1. leki pobudzające receptory beta-adrenergiczne

2. leli cholinolityczne

3. metyloksantyny

2. Leki zapobiegające reakcji skurczowej wywołanej działaniem mediatorów zapalenia

1. leki blokujące uwalnianie histaminy

2. glikokortykosteroidy

3. leki przeciwleukotrienowe

Leki pobudzające receptory β-adrenergiczne - β-adrenomimetyki

Leki tej grupy są stosowane w leczeniu astmy od bardzo dawna i w dalszym ciągu są grupą podstawową w każdym napadowym skurczu oskrzeli.

Mechanizm działania: poprzez stymulację receptorów β₂-adrenergicznych powodują zwiotczenie (rozkurcz) mięśniówki gładkiej ścian oskrzeli czego następstwem jest rozszerzenie oskrzeli

Leki pobudzające receptory β różnią się między sobą selektywnością w stosunku do receptora β2, początkiem i czasem działania oraz stopniem nasilenia działań niepożądanych. Można podzielić je na:

1. Leki działające nieselektywnie tj. pobudzające zarówno receptory jak β₂ i β₁ np. orcyprenalina (Alupent, Astmopent), izoprenalina (Izoproterenol)

Różnice pomiędzy selektywnymi i nieselektywnymi β-adrenomimetykami dotyczą głównie działań niepożądanych.

Nieselektywna orcyprenalina już w dawkach terapeutycznych może powodować zaburzenia rytmu serca - w wyniku pobudzenia receptorów β₁ w sercu ! - a po jej przedawkowaniu może wystąpić nawet migotanie komór. W pierwszych latach stosowania nieselektywnych β-adrenomimetyków podawanych drogą wziewną wzrosła ilość zgonów z powodu zaburzeń rytmu serca i zawałów serca u chorych z astmą oskrzelową. Spowodowane one były najczęściej przedawkowaniem leków podawanych bezpośrednio do drzewa oskrzelowego, skąd bardzo szybko ulegały one wchłonięciu. Obecnie niebezpieczne powikłania ze strony serca występują najczęściej przy skojarzonej terapii β-adrenomimetykami z teofiliną, stosowanymi iv lub dooskrzelowo przez nebulizator.

Dodatkowo leki te mogą wywoływać także drżenia mięśniowe, które są wynikiem pobudzenia receptorów β₂ w mięśniach szkieletowych (dość duża częstość występowania tego efektu + duża zmienność osobnicza). U ludzi w wieku podeszłym mogą powodować zatrzymanie moczu i objawy pobudzenia oun (uczucie niepokoju). U chorych z zaawansowaną cukrzycą mogą wywołać znaczący wzrost stężenia glukozy w surowicy krwi.

2. Leki działające selektywnie tj. pobudzające wyłącznie receptory β₂ (selektywne β₂-adrenomimetyki)

a) krótko działające - terbutalina (Briancyl), salbutamol (Salbutamol), fenoterol (Berotec) (w postaci aerozoli lub roztworów do wstrzyknięć) - uważane są za leki z wyboru - pierwszego rzutu - w ostrym napadzie astmy !!!

Krótki okres działania 4-6 godz. stąd gdyby je długotrwale stosować wymagałoby to podawania ich 3-4 razy dziennie. Nie zabezpieczają one chorych przed nocnymi napadami duszności. Ich zastosowania kliniczne budzi kontrowersje. Niektórzy uważają, że regularne (długotrwałe) stosowanie tych leków pozwala na dobra kontrole przebiegu astmy. Większość jednak głosów jest za tym aby te leki były stosowane tylko „na żądanie” w napadzie astmy tj. w czasie odczucia duszności a nie w celu zapobiegania duszności - dlatego że w czasie długotrwałego systematycznego podawania krótko działających β₂-adrenomimetyków obserwuje się rozwój tolerancji na te leki, wzrasta także nadreaktywność oskrzeli. Może to doprowadzić do groźnego dla życia powikłania - stany astmatycznego. Dlatego większość uważa, że w leczeniu astmy oskrzelowej powinno się stosować β-adrenomimetyki krótko działające tylko w czasie napadu ostrej duszności, a nie systematycznie 2-3 x dziennie. Każdy chory powinien nosić przy sobie lek z tej grupy w postaci wziewnej (do inhalacji). Jest to sytuacja analogiczna jak przyjmowanie nitrogliceryny w chorobie wieńcowej.

b) długo działające - salmeterol (Serevent, aerozol), formeterol (Foradil, proszek do inhalacji) - oba podawane 2 razy /24 h, bambuterol (Bambec, per os, tabl.) - podawany 1 raz /24 h. - stosowane są do długotrwałego leczenia astmy w celu zapobiegania napadom duszności, zwłaszcza przy występującej duszności nocnej i u chorych, u których stosowane są już steroidy - nie należy ich podawać w celu przerwania napadu duszności z wyjątkiem formoterolu. Grupa tych leków pojawiła się w ostatnich latach. Charakteryzuje się ona dużą selektywnością w stosunku do receptorów β₂. Uważa się, że w przypadku tych leków a szczególnie salmeterolu ryzyko powstania tolerancji jest znacznie mniejsze niż w przypadku β₂-adrenomimetyków krótko działających.

Sposoby podawania beta-adrenomimetyków. Leki te mogą być podawane wszystkimi drogami: dożylnie, domięśniowo, podskórnie, wziewnie i doustnie - w zależności od obrazu klinicznego, sytuacji. Najbardziej polecanym i skutecznym sposobem podawania jest stosowanie ich drogą wziewną (inhalatory ciśnieniowe; podawanie do drzewa oskrzelowego w postaci proszku (bez gazu nośnikowego), leki w tej postaci podawane są za pomocą specjalnych urządzeń zaopatrzonych w wiatraczki rozpylające). Dożylne stosowanie beta-adrenomimetyków zarezerwowane jest dla stanów zagrożenia życia - przy takim podawaniu może wystąpić groźna reakcja ze strony serca. Beta-adrenomimetyki podawane doustnie w formie tabletek lub syropów wywierają działania niepożądane znacznie częściej niż podawane drogą wziewną. Ich działanie rozwija się powoli, max efekt występuje po około 2-4 h. Leki w tej formie nie powinny być obecnie stosowane w leczeniu astmy. Powinny byś zastąpione przez β-adrenomimetyki podawane do drzewa oskrzelowego.

Leki cholinolityczne - parasympatykolityki

Klasyczne leki cholinolityczne, jak atropina nie są stosowane w leczeniu astmy, ponieważ zagęszczają wydzielinę oskrzelową, co prowadzi do zaczopowania oskrzelików i występowania ognisk niedodmy. Z tej grupy leków blokujących receptory muskarynowe w leczeniu stanów skurczowych oskrzeli są obecnie stosowane:

• bromek ipratropium (Atrovent, Berodual [+ fenoterol]) aerozol

• bromek oksytropium (Tersigat) aerozol

Leki te mogą paradoksalnie wywołać skurcz oskrzeli (mechanizm takiego działania nie jest znany) ! Skuteczność tych leków w terapii astmie w porównaniu z β-adrenomimetykami jest znacznie mniejsza - w postaci wziewnej słabiej rozkurczają oskrzela niż β-adrenomimetyki i mają późniejszy początek działania. Dlatego też traktowane są jako leki wspomagające (nie zastępujące β-adrenomimetyków), często stosowane w połączeniu z β-adrenomimetykami. Nie znoszą skurczu wywołanego histaminą! Są zaś skuteczne u chorych z odruchowym skurczem oskrzeli (np. powysiłkowym) lub u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Ponadto są szczególnie przydatne jest jako leki dodatkowe w duszności nocnej (ponieważ w nocy zwiększone jest napięcie nerwu błędnego, który jest nerwem parasympatycznym).

Metyloksantyny

Naturalne alkaloidy metyloksantynowe występują w kawie, herbacie i kakao, zaliczamy tu: kofeinę, teofilinę, teobrominę. Wymienione alkaloidy działają rozkurczająco (spazmolitycznie) na mięśniówkę gładką i są zaliczane do grupy spazmolityków bezpośrednich. Ich działanie obejmuje mięśniówkę gładką oskrzeli, naczyń krwionośnych i przewodu pokarmowego. Z naturalnych metyloksantyn znajduje zastosowanie głównie teofilina (Theophyllinum, Theospirex, Afonilum).

• mechanizm działania:

• hamują enzym fosfodiesterazę rozkładający cykliczny 3'5 adenozynomonofosforan (cAMP- jest to tzw. wtórny przekaźnik). Prowadzi to do nagromadzenia cAMP w komórkach, a to z kolei do rozszerzenia oskrzeli

• blokują receptory adenozynowe A₁ i A₂. Adenozyna jest fizjologicznym mediatorem, który poprzez łączenie się z receptorem adenozynowym powoduje skurcz oskrzeli a ponadto wywołuje również uwolnienie histaminy i leukotrienów co jeszcze pogłębia ten skurcz. Zablokowanie przez teofilinę receptorów adenozynowych znosi te działania i im zapobiega

• hamuje degranulację komórek tucznych → hamowanie uwalniania mediatorów reakcji zapalnej

• efekty farmakologiczne: zwiększenie drożności dróg oddechowych poprzez:

• rozkurcz mięśni oskrzeli

• działanie przeciwalergiczne

• pobudzenie ośrodka oddechowego i zwiększenie jego wrażliwości na CO₂

• zwiększenie skuteczności pracy mięśni oddechowych i przepony

• poprawę transportu śluzowo-rzęskowo

• działania niepożądane:

• układ sercowo-naczyniowy - wzrost pracy serca + wzrost zapotrzebowania serca na tlen (ważne u chorych z chorobą niedokrwienną serca, co może doprowadzić do wystąpienia bólów wieńcowych, zaburzeń rytmu serca i spadku ciśnienia krwi)

• oun - bóle i zawroty głowy + pobudzenie psychoruchowe i bezsenność (szczególnie nasilone u dzieci)

• układ pokarmowy - wzrost kwaśności soku żołądkowego (nasila dolegliwości bólowe u chorych z chorobą wrzodową) + zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (zgaga, pieczenie za mostkiem, nudności, wymioty) + przyspieszenie perystaltyki jelit (biegunki)

• zastosowanie kliniczne:

• w stanach zaostrzeń, w przypadku gwałtownych napadów duszności, w stanie astmatycznym - w iniekcji dożylnej lub wlewie, tylko w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych

• w profilaktyce napadów astmy - czyli do leczenia długotrwałego - preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu, tabletki doustne w postaci retard, prolongatom

aminofilina (Aminophyllinum) - jest połączeniem teofiliny z etylenodiaminą; działanie jej sprowadza się do działania teofiliny, ponieważ we krwi połączenie to rozpada się i dochodzi do uwolnienia teofiliny. Ostatnie coraz częściej aminofilina zastępowana jest przez czyste preparaty teofiliny, ponieważ etylenodiamina nie jest substancją obojętną i może być odpowiedzialna za szereg działań niepożądanych występujących w trakcie leczenia aminofiliną !

diprofilina (Diprophyllinum)- jest pochodną teofiliny o słabszym działaniu; nie jest obecnie polecanym lekiem w leczeniu astmy.

Leki blokujące uwalnianie histaminy

1. Kromony

Mechanizm działania: hamuje uwalnianie histaminy oraz innych mediatorów zapalnych (leukotriney, prostaglandyny) a komórek tucznych w czasie reakcji immunologicznej antygen - przeciwciało. Z tego mechanizmu działania wynikają dwie implikacje:

• powinny być stosowane w astmie alergicznej

• lek ten powinien być podawany przed zetknięciem się z czynnikiem wywołującym objawy duszności - czyli leki te mają zastosowanie w zapobieganiu napadom duszności !!!

Kromoglikan disodowy (Intal, Cropoz, Cromolyn, jako aerozole)

• leczenie prewencyjne (zapobiegawcze) ! (podawanie leku przed zetknięciem się z czynnikami wywołującymi objawy duszności - takie stosowanie jest łatwe, gdy objawy duszności związane są z okresowo występującymi alergenami, np. pyłkami drzew, traw, chwastów, co można zawsze przewidzieć; jeśli objawy są związane z tzw. alergenami niesezonowymi np. z kurzem domowym - leczenie należy rozpocząć w okresie bezobjawowym lub jak najmniejszego nasilenia objawów); lek nie jest skuteczny w czasie napadu duszności, a nawet może go nasilić; jego ochronne działanie występuje tylko w okresie stosowania i ustępuje zaraz po odstawieniu leku !!!

• skuteczność w terapii astmy nie jest duża, dotyczy zwłaszcza łagodnych przypadków astmy u dzieci i ludzi młodych; można go stosować nieograniczenie długo

• podawany wyłącznie w postaci inhalacji - nie wchłania się z przewodu pokarmowego

• działania niepożądane sprowadzają się tylko do podrażnienia błony śluzowej dróg oddechowych

Nedokromil (Tilade)

• pochodna powyższego, uważana za lek bardziej skuteczny

2. Ketotifen (Ketotifen, Pozitan)

• działa znacznie słabiej od powyższych leków; obok działania hamującego degranulację komórek tucznych wywiera działanie blokujące receptory H₁

• podawany per os, ma bardzo małą skuteczność w zapobieganiu napadom astmy szczególnie u dorosłych, u dzieci skuteczność większa przy czym działanie zapobiegawcze pojawia się u nich z opóźnieniem, po ok. 4-6 tyg. podawania doustnego.

• oczywiście nieskuteczny w przerywaniu napadów astmy!

• działania niepożądane: głównie hamujący wpływ na oun (senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe - patrz leki przeciwhistaminowe I generacji)

• nie wolno podawać ketotifenu z innymi lekami przeciwhistaminowymi I generacji, z lekami nasennymi, nie wolno pić alkoholu

Leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H₁ są w zasadzie nieskuteczne w terapii astmy oskrzelowej - choć czasem bywają stosowane w jej przebiegu ale tylko jako uzupełnienie leczenia kromonami, teofiliną, β-adrenomimetykami.

Glikokortykosteroidy czyli steroidowe leki przeciwzapalne

Bez względu na przyczynę i podłoże astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych stąd leczenie jej powinno obejmować systematyczne stosowanie leków przeciwzapalnych. Tylko leki przeciwzapalne zmniejszają nadreaktywność oskrzeli a tym samym a tym samym wrażliwość oskrzeli na specyficzne i niespecyficzne czynniki wywołujące dolegliwości astmatyczne - są skuteczne zarówno a terapii astmy alergicznej jak i niealergicznej. W chwili obecnej wiodącymi lekami przeciwzapalnymi o wysokiej skuteczności w leczeniu astmy są wziewne glikokortykosteroidy.

Dlaczego kontrola przewlekłego zapalenia jakim jest astma jest tak ważna? Wynika to z tego, że często konsekwencją długotrwałej, niekontrolowanej reakcji zapalnej jest przebudowa (remodeling narządu) - jest to oczywiście zjawisko niekorzystne. W przebiegu niekontrolowanej lub źle kontrolowanej astmy z czasem może dochodzić do zmian patologicznych w tkankach układu oddechowego prowadzących do: włóknienia płuc, rozstrzeni oskrzeli, rozedmy płuc. Są to zmiany o charakterze nieodwracalnym.

Steroidowe leki przeciwzapalne poprzez hamowanie fofolipazy A hamują syntezę mediatorów zapalnych powstających na szlaku cyklooksygenazy (prostaglandyny) i lipooksygenazy (leukotrieny) (patrz steroidowe leki przeciwzapalne). W astmie oskrzelowej oprócz ograniczenia reakcji zapalnej w tkankach zmniejszają one wydzielanie śluzu, poprawiają oczyszczanie rzęskowe, zmniejszają obrzęk błony śluzowej, przeciwdziałają uszkodzeniom nabłonka i zwiększają działanie leków β-adrenomimetycznych. Dopiero w dużych dawkach glikokortykosteroidy wykazują w oskrzelach bezpośrednie działanie spazmolityczne.

Jednak przy swoich szerokich możliwościach terapeutycznych, wykazują one szereg działań niepożądanych jeżeli są stosowane ogólnie (patrz steroidowe leki przeciwzapalne)

Działania niepożądane steroidów podawanych doustnie były największym hamulcem do ich stosowania w terapii astmy. Przez długie lata stosowano je tylko wtedy, kiedy inne leki były nieskuteczne, a objawy astmy zagrażały życiu chorego. Największym osiągnięciem terapii astmy było zsyntetyzowanie glikokortykosterydów stosowanych miejscowo do drzewa oskrzelowego, które wywierają działanie miejscowe, niemal (?) bez wpływu ogólnego. Osiągnięte to zostało przez odpowiednią farmakokinetykę lek; są to leki prawie całkowicie metabolizowane w wątrobie już przy pierwszym przejściu, co zdecydowanie zmniejsza ich działania ogólne. ← taki jest ogólny pogląd. Jednak w literaturze można się spotkać ze sprzecznymi danymi: jedni autorzy twierdzą, że wziewne glikokortykosteroidy są całkowicie a inni, że prawie całkowicie pozbawione działań niepożądanych jakie występują po stosowaniu ogólnym tych leków, jeszcze inni z kolei twierdzą, że stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów może powodować podobne ogólnoustrojowe działania niepożądane jak po stosowaniu ogólnym ale o znacznie mniejszym natężeniu.

1. Glikokortykosteroidy podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego - czyli tzw. glikokortykosteroidy wziewne

• budezonid (Pulmicort, Horacort, Budesonid, aerozol)

• beklometazon (Beclocort, Beclomet, Becodisk, Beconase, Beclazone, aerozol)

• flutikazon (Flixotide [aerozol, proszek-rotadisk], Cutivate)

Wziewne glikokortykosteroidy podawane mogą być właściwe we wszystkich stanach klinicznych astmy oskrzelowej (z wyjątkiem astmy epizodycznej) z tym, że w astmie łagodnej, zwłaszcza u dzieci, lekami zapobiegawczymi są kromony a glikokortykosteroidy podawane są jedynie w okresach krótkotrwałych zaostrzeń choroby. Uważane są za najskuteczniejsze leki w kontroli przebiegu choroby.

Leki te wywierają następujące działania:

• zmniejszają nadreaktywność oskrzeli

• zmniejszają uwalnianie mediatorów zapalnych

• zmniejszają naciek komórek zapalnych

• stymulują odbudowę prawidłowego nabłonka błony śluzowej

• zmniejszają procesy wytwórcze (włóknienie płuc)

• poprawiają jakość życia

• zmniejszają śmiertelność w przebiegu astmy

Działania niepożądane wziewnych glikokortykosteroidów (niewielkie, aczkolwiek nie pozbawione znaczenia:

• zakażenia grzybicze (kandidiaza) jamy ustnej i zatok przynosowych

• chrypka - wynik uszkodzenia mięśni głosowych krtani

• kaszel - najczęściej przy stosowaniu inhalatorów ciśnieniowych, co wynika częściowo z działania drażniącego gazu nośnikowego

• miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową (suchość, krwawienia)

• wpływ tych leków podawanych miejscowo na metabolizm kości oraz wzrost u dzieci jest kontrowersyjny; badania nie są jednoznaczne i powinny skłaniać do rozwagi w podejmowaniu decyzji podawania długotrwałego tych leków w łagodnych postaciach astmy u dzieci i kobiet po menopauzie !

2. Glikokortykosterydy podawane doustnie:

• długotrwałe podawanie jest obecnie jedynie ograniczone do ciężkich postaci astmy, zawsze łącznie z postaciami wziewnymi

• najczęściej stosowany jest prednizon (Encorton)

• działania niepożądane, przeciwwskazania (patrz leki przeciwzapalne)

3. Glikokortykosterydy podawane pozajelitowo:

• w leczeniu stanu astmatycznego stosowany jest iv półbursztynian hydrokortyzonu; lek ten może niekiedy paradoksalnie wywołać groźne dla życia nasilenie duszności u chorych z tzw. astmą aspirynową (jest to związane nie z hydrokortyzonem, a z jego połączeniem chemicznym - półbursztynianem) - klinicznie trudno wykluczyć tę postać astmy !

Leki przeciwleukotrienowe

Mechanizm działania: leki te selektywnie blokują receptor leukotrienowy przez co hamują wywoływane przez leukotrieny wytwarzanie śluzu, obrzęk, skurcz oskrzeli oraz uszkodzenia nabłonka oskrzelowego. W badaniach klinicznych leki te wykazały skuteczność w zapobieganiu napadom astmy alergicznej jak i niealergicznej wywołanej zimnym powietrzem, wysiłkiem i NLPZ.

• zafirlukast (Accolate),

• montelukast (Singular)

Leki niedawno wprowadzone, ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania nie do końca są określone, uważa się je za leki wspomagające

We wszystkich stanach skurczowych oskrzeli nie należy dopuszczać do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym - okresowo stosuje się leki mukolityczne. Chorzy z astmą powinni przyjmować większą ilość płynów szczególnie w postaci niegazowanych wód mineralnych. Stosowanie metod fizykalnych (gimnastyka oddechowa, właściwe ułożenie chorego) pozwala na usunięcie wydzieliny z oskrzeli.

1

---