Rak płuca

Carcinoma pulmonis

Carcinoma bronchi

Występowanie raka płuca:

Najczęściej między 40 - 70 rokiem

życia.

Szczyt występowania przypada na

6-7 dekadę życia.

Tylko 2 % przypadków raka wys-

tępuje przed 40 rokiem życia.

Etiologia raka płuca

Palenie tytoniu./ policykliczne wę-

glowodory aromatyczne - czynniki inicjujące oraz czynniki promujące - pochodne fenolu/.

Radon - w USA odpowiedzialny za

około 20.000 zgonów rocznie z powodu

raka płuca.

Zawodowa ekspozycja na azbest.

Ekspozycja na promieniowanie

/ górnicy w kopalniach rudy uranu/

Narażenie na inne karcinogeny

Występujące choroby płuc:

blizny płucne i włóknienie płuc;

Predyspozycje genetyczne.

Zaburzenia immunologiczne

Patogeneza raka płuca

Palenie tytoniu

A: Zmiany wczesne:

• wytwarzanie czynnika wzrostu w płucu

• postępujące uszkodzenie genetyczne

/ onkogeny geny supresyjne guza /

• ucieczka spod nadzoru immuno-

logicznego gospodarza -

B: Zmiany późne :

• wzrost proliferacji guza

• zablokowanie apoptozy komórek

guza

Końcowy efekt:

Komórki raka wydzielają czynniki

wzrostu / hormony lub peptydy /

i czynniki pobudzające angiogenezę

co doprowadza do niepohamowanego

wzrostu populacji komórek

nowotworowych i powstawania

przerzutów.

Obraz kliniczny raka płuca

Typowy chory : mężczyzna w 6 -7

dekadzie życia.

Wizyta u lekarza najczęściej z powodu

objawów wywołanych nowotworem:

kaszel , krwioplucie , zapalenie

płuca /guzy położone centralnie/

śluzotok oskrzelowy z odkrztuszaniem

dużych ilości śluzu,

ból opłucnowy lub umiejscowiony

w klatce piersiowej, duszność,

zespół Pancoasta, zespół żyły gór-

nej głównej, chrypka.

Mogą występować objawy kliniczne związane z obecnością przerzutów do różnych narządów wewnętrznych.

U niektórych chorych mogą być obecne

tzw. zespoły paranowotworowe:

t.j. ogólnoustrojowe objawy nowotworu,

nie związane z obecnością przerzutów odległych:

wyniszczenie nowotworowe ,

palce pałeczkowate i osteoartropatia

przerostowa ,

niebakteryje zakrzepowe zapalenie wsierdzia

wędrujące zapalenie żył

Zespoły paranowotworowe mogą

być skutkiem ektopowego wydzielania

hormonów przez komórki nowotworowe

co może prowadzić do:

hiperkalcemii,

zespołu nieprawidłowego wydzielania ADH,

zespołu Cushinga,

ginekomastii lub akromegalii.

U 10 % chorych, głównie u tych,

u których guz zlokalizowany jest

obwodowo, objawy kliniczne mogą

być nieobecne.

Podział histologiczny raka płuc wg WHO.

1. Rak płaskonabłonkowy - carcinoma

planoepitheliale

wariant : rak wrzecionowatokomórkowy -

ca. fusocellulare.

2. Rak drobnokomórkowy - ca microcellulare

a : rak owsianokomórkowy - ca avenocellulare

oat-cell carcinoma

b : rak pośredniokomórkowy

/carcinoma intermediocellulare/

c: rak mieszany owsianokomórkowy

/carcinoma avenocellulare mixtum /

3. Rak gruczołowy /adenocarcinoma

a: gruczołowy zrazikowy

/ adenocarcinoma acinare/

b: gruczołowy brodawczakowaty

/adenocarcinoma papillare /

c: gruczołowy oskrzelikowo- pęcherzykowy

ca bronchiolo-alveolare/

d: gruczołowy lity wytwarzający śluz

/adenocarcinoma solidum muciparum/

4. Rak wielkokomórkowy / ca. macrocellulare/

a: rak olbrzymiokomórkowy /carcinoma

gigantocellulare/

b: rak jasnokomórkowy /ca clarocellulare/

5. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

/carcinoma adeno-planoepitheliale/

6. Raki gruczołów oskrzelowych

a: carcinoma adenoides cysticum

b: carcinoma mucoepidermale

7. Rakowiak /carcinoid/

8. Inne

Komentarz do klasyfikacji histologicznej raka płuca.

Klasyfikacja histologiczna raka opiera się na cechach morfologicznych guza stwierdzanych w mikroskopie. Pierwotne neo płuca są klasyfikowane na podstawie obszarów najlepiej zróżnicowanych.

Ponad 95 % wszystkich pierwotnych neo

płuc stanowią cztery typy histologiczne : rak płaskonabłonkowy, drobnokomórkowy, gruczołowy. W obrębie jednego pierwotnego

nowotworu może występować utkanie mieszane.

Praktyczna klasyfikacja raka płuca

oparta na odpowiedzi na leczenie:

- wyróżnia raki drobnokomórkowe i raki

niedrobnokomórkowe.

Rak drobnokomórkowy rośnie szybko,

szybko daje przerzuty i charakteryzuje się

dużą wrażliwością na chemioterapię i

radioterapię.

Te cechy mają największe znaczenie w klinice

i odróżniają go od innych raków

niedrobnokomórkowych.

Histoklinika raka płuca :

Rak płaskonabłonkowy :

W Polsce 40-50 % wszystkich raków

Jest silnie związany z paleniem

tytoniu.

Powstaje z komórek nabłonka

pokrywającego śluzówkę oskrzeli,

najczęściej na podłożu zapalenia

przewlekłego i uszkodzenia nabłonka

oskrzelowego.

Kierunek zmian jakościowych w

nabłonku oskrzela :

zapalenie przewlekłe

metaplasia komórek nabłonka

dysplasia

rak in situ

rak inwazyjny

Obraz mikroskopowy:

Różne stopnie dojrzałości histologicznej.

• Rak wysoce dojrzały -I 0 charakteryzuje się : obecnością mostków międzykomórkowych

• rogowaceniem poszczególnych komórek

• tworzeniem pereł keratynowych zbudowanych

z blaszkowatych i ułożonych okrężnie

kwasochłonnych komórek.

Poszczególne przypadki różnią się proporcją

pomiędzy liczbą komórek a ilością mas rogowych ,

jak i charakterem rogowacenia.

Rak płaskonabłonkowy wywołuje

silną reakcję zapalną w miejscu

występowania, powstają zrosty -

poprzez które guz może naciekać

sąsiednie struktury tkankowe.

Jest typem histologicznym , które-

mu najczęściej towarzyszy hiper -

kalcemia , wywołana przez substan-

cję podobną do parathormonu.

Lokalizacja:

2/3 przypadków raka umiejscawia

się w oskrzelu głównym, płatowym

lub segmentarnym /postać przywnękowa/.

Charakterystyka wzrostu:

Najpierw zgrubienie na powierzchni błony

śluzowej oskrzela i rozrost masy nowotworu

do światła oskrzela.

Potem zmiana kierunku ekspansji : naciekanie

przez ciągłość ściany oskrzela i przestrzeni około-

oskrzelowych.

Z otoczenia oskrzela naciek postępuje w

kierunku węzłów chłonnych okołooskrzelowych,

węzłów wnęki płuca.

Rak drobnokomórkowy

20-25 % wszystkich raków.

Wykazuje też silny związek przyczynowo skutkowy z paleniem. Powstaje z komórek Kulczyckiego - prymitywnych komórek endodermalnych mających zdolność różnicowania w kierunku komórek neuroendokrynnych.

Występowanie:

Częściej w młodszych grupach wiekowych

niż ca. planoepitheliale.

Lokalizacja : centralna, przywnękowa,

w dużych oskrzelach. /90%/

Około 10 % położonych jest obwodowo.

Obraz makroskopowy :

Guz duży , miękki z rozległymi

polami martwicy i wylewami krwi.

Obraz mikroskopowy:

• komórki małe , jednolite , owalne

• cytoplazma skąpa

• jądra okrągłe lub owalne z

• rozproszoną chromatyną

• liczne mitozy

• komórki tworzą sznury, grona

• lub układy warstwowe.

Charakterystyka wzrostu:

Początkowo szerzy się w obrębie błony

podśluzowej oskrzela. Rośnie bardzo

szybko - zajmuje tkankę okołooskrzelową

i płucną we wszystkich kierunkach.

Najczęściej daje osobie znać w postaci

znacznego zajęcia śródpiersia.

Przerzuty odległe powstają szybko:

• w wątrobie

• w kościach i szpiku kostnym

• w nadnerczach

• w centralnym układzie nerwowym

U większości chorych, w chwili

rozpoznania jest to już proces no-

wotworowy uogólniony.

Rak gruczołowy

Występowanie : 10 - 40 % raków.

Częściej u kobiet.

Wykazuje najmniejszy związek z paleniem tytoniu. Sprzyjają jego występowaniu różne stany patologiczne miąższu płuc: włóknienie gruźlica zawał płuca, przewlekłe zapalenie śródmiąższowe płuc zmiany w przebiegu sclerodermii rozstrzenie oskrzeli przewlekłe stany zapalne i prowadzące do zmian o typie „plastra miodu”.

Pochodzenie : komórki nabłonka

gruczołowego gruczołów błony śluzowej

dużych i średnich oskrzeli.

Jego postać oskrzelikowo-pęcherzykowa

wywodzi się z nabłonka oskrzelików ,

przewodzików pęcherzykowych i

nabłonka pęcherzyków płucnych.

Obraz makroskopowy:

Guz lub guzek położony obwodo-

wo, podopłucnowo, z wciągnięciem

opłucnej, najczęściej położony w

płacie górnym.

Granice guza są zaokrąglone,

zrazikowe lub nieostre.

Obraz mikroskopowy:

komórki kształtu owalnego lub

cylindrycznego

cytoplazma umiarkowana

jądra okrągłe lub owalne

wyraźne jąderka

struktury gruczołowe lub brodaw-

kowate z obecnością śluzu.

Charakterystyka wzrostu:

Rośnie najwolniej ze wszystkich

histologicznych typów raka płuc.

Ale ma doskonale unaczynione pod-

ścielisko i to niestety warunkuje

szybkie powstawanie przerzutów

miejscowych i odległych: do mózgu

i wątroby.

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy

2-6% wszystkich typów histolog.raka

powstaje na pograniczu części prze-

wodowej i oddechowej płuca

lokalizacja obwodowa

w obrazie radiologicznym może

często imitować zapalenie płuc

Obraz mikroskopowy:

komórki sześcienne, walcowate,

palisadowate tapetują dystalne

przestrzenie oddechowe

tkanka śródmiąższowa nienaru-

szona - służy jako zrąb dla

rosnącego raka.

Charakterystyka wzrostu:

Bardzo szybki wzrost i szerzenie

się drogami limfatycznymi i drogą

powietrzną - wewnątrzoskrzelową

do okolicznego miąższu tego

samego płuca i płuca drugiego.

Ma mniejszą skłonność do szerzenia

się poza klatkę piersiową.

Często jego charakter wzrostu

jest chimeryczny, - z jednoogniskowej

zmiany przekształca się nagle w zmiany

wieloogniskowe lub tworzy rozległe

nacieki i szybko daje odległe przerzuty.

Komórki raka wydzielają bardzo

duże ilości śluzu. Chory może

wykrztusić do 2-3 litrów plwociny

na dobę.

Rak wielkokomórkowy :

Stanowi około 5 % wszystkich ty-

pów raka płuca. Jest to pierwotny

nowotwór złośliwy, który nie wy-

kazuje cech histologicznych raka

plaskonabłonkowego, gruczołowego,

ani drobnokomórkowego.

Jego podtyp - rak olbrzymiokomórkowy ,

zbudowany jest z komórek olbrzy-

mich, pleomorficznych , wielojądro-

wych.

Ciekawostka : w cytoplazmie komórek

raka olbrzymiokomórkowego

można stwierdzić obecność czerwonych

i białych krwinek.

Obraz makroskopowy:

• Guzy dużych rozmiarów , często

średnicy powyżej 3cm.

• Miękkie, z rozległymi polami

martwicy.

• Położenie typowe - obwodowe , ale

mogą się umiejscawiać centralnie.

Carcinoma gigantocellulare - komórki różnokształtne, olbrzymie, niekiedy wydzielają śluz (zaliczany do nisko zróżnicowanych raków gruczołowych).

Charakterystyka wzrostu:

Bardzo szybki.

Przerzuty regionalne jak i odległe

powstają bardzo wcześnie.

Rokowanie w raku płuca:

Przeżycie 5-cio letnie, bez istotnych

objawów u chorych z rakiem wy-

nosi 8-15%

Raki drobnokomórkowe:

• bez leczenia lub bez skutecznego

leczenia : 1,5 - 3 miesięcy

• średnie przeżycie przy chemio-

lub radioterapii:

a: w chorobie ograniczonej wynosi

12 - 18 m-cy,

b: w chorobie uogólnionej wynosi

6 - 10 m-cy.

Raki niedrobnokomórkowe:

a: nieoperacyjne - bez leczenia, lub

bez skutecznego leczenia :

4 - 6 m-cy , w pojed. przypadkach

powyżej roku

b: po operacji radykalnej przeży-

cie 5-cio letnie ok.. 25%

Rokowanie dla chorych na raka

płaskonabłonkowego jest umiarkowanie

lepsze niż u chorych na inne postacie

histologiczne.

Powikłania raka płuca

A : Postacie przywnękowe :

• zakażenie

• zgorzel

• nadżarcie tętnicy płucnej

• zespół żyły głównej górnej

pericarditis exudativa haemorrhagica

---