WSTĘP
Informacje na temat anoreksji i bulimii rozpowszechnione zostały w naszych czasach za sprawą mediów. Do niedawna wydawały się zjawiskiem bardzo rzadkim. Od kiedy zaczęło być o nich głośniej, rozpoczęły się dyskusje, w których ściera się wiele różnych poglądów na temat podejścia do chorób, ich genezy i wpływu różnych na nie czynników. Coraz częściej skłaniamy się do uznania, że trudności związane z życiem codziennym, a więc wymagania stawiane pracownikom przez pracodawców, wymagania szkoły wobec uczniów, a także rodziny wobec dzieci i związane z tym szybkie oraz nerwowe życie w dużych miastach, to tylko niektóre, ale bardzo ważne czynniki, które sprawiają ogromne problemy w życiu społeczeństwa. Ludzie mało odporni przestają sobie z nimi radzić i uciekają w różne działania autodestrukcyjne: nadużywają narkotyków, alkoholu, prowadzą niehigieniczny tryb życia, coraz częściej stosują restrykcyjne praktyki żywieniowe.
Z jednej strony życie najeżone trudnościami, a z drugiej strony presja mediów, które lansują obraz kobiety szczupłej, która w związku z tym jest pełna seksu, ważna, podziwiana, osiąga sukcesy, no i przede wszystkim jest spełniona i szczęśliwa. Kobiety pragnąc zadośćuczynić tym wymaganiom i dorównać temu ideałowi, za wszelką cenę stosują różne cudowne diety, uprawiają wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, katując swoje ciała, co w końcu doprowadza do zaburzeń w odżywianiu, a zatem coraz powszechniej występującej anoreksji, czy bulimii. Zaburzenia te dotyczą również mężczyzn, ale w dużo mniejszym stopniu.
W obu jednak przypadkach zaburzenia w odżywianiu są też sposobem na radzenie sobie z coraz wyższą poprzeczką, którą stawia nam życie i w konsekwencji my sami. Objadanie się stało się też dla nastolatków i ludzi u progu dojrzałości sposobem na pokonywanie trudności, sposobem na odprężenie i zmniejszenie napięcia.
Zatrważający jest fakt, że obniża się wiek osób, które zapadają na choroby związane z zaburzeniami odżywiania. Okresem największej zachorowalności jest wiek dojrzewania, w którym to następują ogromne zmiany hormonalne mające wpływ na sylwetki nastolatek, a które cierpią w tym czasie na szczególne rozchwianie emocjonalne, współzawodniczą z rówieśniczkami, próbują odnaleźć swoją tożsamość, mają często kłopoty w szkole, a co za tym idzie i kłopoty w domu. Wszystkie te czynniki sprzyjają wystąpieniu zachorowań na zaburzenia odżywiania, gdyż anoreksja i bulimia stają się m. in. sposobem na odreagowanie stresów, czy chęcią bycia lepszą.
W pracy swej autorka przyjrzy się obu chorobom, które wywołują tyle kontrowersji, zaczynając od ich obrazu, przytoczy różne koncepcje próbujące wyjaśnić powstawanie anoreksji i bulimii, omówi wpływ, jaki mają te choroby na jakość życia kobiety, a także wskaże możliwości wyjścia z anoreksji i bulimii oraz przedstawi propozycje społecznego wspierania młodzieży z tymi problemami.
1. KU DEFINICJI ANOREKSJI I BULIMII
Wydawałoby się, że anoreksja i bulimia są chorobami współczesnej zachodniej kultury dobrobytu, gdyż temat ten pojawia się coraz częściej w naszej prasie i literaturze. Jednak niektóre z ich symptomów opisywane były już od wieków.
1.1. Anoreksja i bulimia w ujęciu historycznym
Już w opisach średniowiecznych świętych występowały wzmianki o ograniczaniu ilości i jakości spożywanego jedzenia. Najczęściej były one podyktowane chęcią umartwiania się dla Boga i chęcią zostania świętym. Nie wiadomo, czy przypadki „świętego jadłowstrętu” to początki jadłowstrętu psychicznego, wielu badaczy widzi w nich podobieństwa, ale uważa, że ich etiologia jest inna. Między XVI a XVIII wiekiem pojawiło się zjawisko tzw. „poszczących dziewcząt”, które pościły, by tryskać zdrowiem i takie były pokazywane na dworach i jarmarcznych odpustach. Wtedy anoreksja była przedmiotem podziwu, a nawet obiektem kultu. Do końca XIX wieku ścierały się ze sobą poglądy świeckie i religijne co do tłumaczenia samogłodzenia. Jednak lekarze mieli wreszcie okazję, by coraz częściej podkreślać patologiczny charakter samogłodzenia.
Jako pierwszy, objawy jadłowstrętu psychicznego opisał angielski lekarz W. Morton. Lekarz ten w roku 1714 opisał przypadek młodej dziewczyny, która według niego cierpiała na odmianę gruźlicy, a którą charakteryzował brak gorączki i duszności, brak apetytu, zanik miesiączki, zaparcia, nadmierna aktywność oraz wyniszczenie organizmu i niechęć do troszczenia się o swoje zdrowie. Od XVI wieku opisywana była też jednostka chorobowa zwana chlorosis, w której oprócz objawów charakterystycznych dla anoreksji i bulimii występował zielony kolor skóry. Na początku uważano, że jest to choroba ludzi zamożnych i że wynika z niezaspokojonego popędu seksualnego, jednak później stała się chorobą niższych, niedożywionych klas, by w XIX wieku nazwać ją anemią z niedoboru żelaza.
Od wieku XIX rozpoczyna swą karierę w opisach klinicznych anorexia nervosa. Początkowo wiązano objawy jadłowstrętu z histerią, czy „genitalną nerwicą kobiet”. Dokładniejsze określenie tego zaburzenia przedstawiły nam opisy: C. E. Laseuga (1873) i W. W.Gulla (1874). Autorzy ci pomimo zgodnej listy objawów, znacznie różnili się w podejściu do samej choroby. Gull rozpatrywał anoreksję z czysto medycznego punktu widzenia, a Lasegue wyprzedzał swą epokę dopatrując się w przyczynach anoreksji podłoża psychicznego. Taki pogląd kontynuowali później Charcot, Janet i pośrednio Freud. Istniał też pogląd, który głosił Simmonds (1914), że choroba ta jest spowodowana niewydolnością funkcji przysadki. Jednak nie zyskał on potwierdzenia, gdyż wiele opisanych później chorób, wynikających z uszkodzenia przysadki, nie wykazywało ubytków wagi. W latach czterdziestych tłumaczono tę chorobę nieświadomymi fantazjami i wstrętem do życia seksualnego. Od lat siedemdziesiątych XX wieku coraz częściej mówi się o środowisku rodzinnym, jako podstawowym źródle choroby. Od tego momentu zwraca się coraz większą uwagę na zjawisko kulturowe, które wyznacza kobiecie określoną rolę. Później prowadzono też badania nad neuroendokrynologicznymi i genetycznymi oraz psychologicznymi elementami podatności na zaburzenia odżywiania. W roku 1980 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne przedstawiło definicję diagnostyczną i opis objawów zaburzeń związanych z przyjmowaniem pokarmów, w tym jednostki chorobowej anorexia nervosa.
Bulimia nie ma tak dokładnego opisu jak anoreksja, ale jej początki sięgają II w. n. e. Nazwa bulimis pochodzi z języka greckiego i oznacza „wilczy głód”. Użył jej Galen, wielki starożytny lekarz, opisując schorzenie, które objawiało się nienasyconym głodem, a spowodowane było niewłaściwymi sygnałami wysyłanymi do mózgu przez kwas żołądkowy. Od przeszło dwóch wieków choroba ta była opisywana pod różnymi nazwami, dołączano do niej różne objawy, w tym i wymioty. Objawy bulimii opisywano też jako towarzyszące anoreksji, cukrzycy i malarii. G. Russell (1979) użył już określenia bulimia nervosa, zaliczając ją do odmiany jadłowstrętu psychicznego. Dopiero Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne przedstawiło bulimię psychiczną jako samodzielną jednostkę chorobową.
1.2. Obraz zaburzeń w anoreksji i bulimii
W literaturze istnieją również kontrowersje na temat rozpowszechniania zaburzeń odżywiania się. Nie ma pewności, czy w ostatnich czasach mamy do czynienia z „epidemią” zachorowań na anoreksją i bulimię. Jednak odnotowuje się, że problem narasta. Do tej pory istniał pogląd, że jadłowstręt i bulimia są charakterystyczne dla warstw średnich i wyższych, jednak obecnie odnotowuje się rozszerzenie tej choroby na warstwy pozostałe. Obie jednostki dotyczą w większości dziewcząt i kobiet białych. Sporadycznie występują u rasy czarnej, a także w krajach Ameryki Południowej i Dalekiego Wschodu. Zanotowano jednak zachorowania na bulimię wśród azjatyckich dziewcząt. Z pewnością zwiększeniu zachorowań na bulimię sprzyja emigracja, z którą wiążą się trudności z asymilacją i przyjęciem nowych wzorców kulturowych.
Nie ma pewnych danych epidemiologicznych na temat anoreksji u dzieci do 13. roku życia, ale liczba ich rośnie, choć jest ona znacząco niższa, niż liczba chorych nastolatek. Bulimia u dzieci do 13. roku życia jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. Wiek dojrzewania to okres największej zachorowalności na zaburzenia odżywiania się. Ocenia się, że u 0,5 do 1% populacji młodzieży występuje jadłowstręt psychiczny, a bulimia zaś występuje u ok. 2% populacji młodzieży. Dziewczęta przeważają wśród chorych. Wzrost zachorowalności na obie choroby w okresie dorastania jest związany z licznymi przemianami biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi, które powodują wiele kryzysów u młodych dziewcząt. Niska zachorowalność u chłopców związana jest z mniejszym stresem, jaki odczuwają oni w związku z dojrzewaniem biologicznym. U osób dorosłych zachorowania na anoreksję wynoszą 0,2 do 0,8% populacji, a na bulimię w granicach 0,7 do 1,3 % populacji. Mogą one być związane z ciążą i porodem.
Anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny)
Jak w każdej chorobie należy zacząć od diagnozy. Kiedy kobieta zgłasza się do lekarza utrata jej wagi jest już znaczna i pacjentka waży mniej niż 45 kg. Pierwsze kontrowersje mogą dotyczyć diagnozy, gdyż wiele innych chorób może spowodować taką utratę wagi np: zaburzenia psychotyczne, depresja, późne stadia nowotworu lub gruźlicy. Należy więc najpierw wykluczyć te choroby, aby zdiagnozować anoreksję. Już na początku napotyka się na problemy, gdyż istnieją cztery poziomy diagnozy:
- etiologiczny, który dzieli choroby ze wzglądu na ich przyczyny,
- patofizjologiczny, który rozróżnia mechanizmy powstawania zmian chorobowych,
- patomorfologiczny, który opisuje specyficzne zmiany struktury tkanek i narządów,
Tak więc istnieją rozbieżności w opisach kryteriów tej choroby. Niżej przedstawiona została klasyfikacja według objawów: opiera się ona na czterech kryteriach diagnostycznych opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1994 r.
„1. Utrata wagi lub odmowa utrzymywania wagi na stałym poziomie, z tendencją do jej obniżania-spadek ciężaru ciała do 15% poniżej średniej i brak oczekiwanego zwiększania wagi ciała w okresie wzrostu.
2. Intensywny lęk przed przyrostem wagi lub otyłością pomimo niedowagi oraz obsesyjne zainteresowanie sprawami jedzenia i wymiarami własnego ciała.
3. Zaburzenia percepcji własnego ciała, jego wymiarów i proporcji a także uzależnienie samooceny od posiadanego „wizerunku ciała” (czemu towarzyszy werbalne negowanie znaczenia aktualnej niskiej wagi ciała).
Rozpoznano dwa typy anoreksji. W pierwszym przypadku kobieta przyjmuje bardzo małe ilości pokarmu i nieregularnie przejada się lub zażywa środki przeczyszczające. W drugim przypadku, oprócz przyjmowania małych ilości pokarmu miewa regularne okresy przejadania się, a także okresy powodowania wymiotów, czy nadużywania środków przeczyszczających i moczopędnych. W drugim przypadku chore przypominają zachorowania na żarłoczność psychiczną (bulimię). W anoreksji można wyodrębnić stadia, które są związane z wpływem głodzenia na zmiany biochemiczne w organizmie, a które dalej wpływają na psychikę chorego, na jego uczucia, zachowania i myśli.
1. Wczesnemu stadium choroby towarzyszy nastrój euforii. Chora ekscytuje się, że wreszcie ma poczucie władzy i kontroli nad sobą. Zaczyna coraz bardziej zmniejszać ilości spożywanego pokarmu i wykonuje coraz trudniejsze ćwiczenia fizyczne. Niektóre cieszą się z zatrzymania miesiączki, co daje im poczucie siły i panowania nad rzeczywistością. Wierzą też, że zatrzymanie miesiączki odsunie ich od konieczności stania się dorosłymi kobietami.
2. W następnym stadium euforia zamienia się poczucie „wyższości moralnej”. Anorektyczki potrafią przygotowywać posiłki dla całej rodziny i czują się bardzo dumne, że potrafią nie ulegać pokusie. Czują się moralnie lepsze od tych, którzy nie zapanowali nad apetytem.
3. W kolejnym stadium pojawia się lęk. Choć nastąpił duży spadek wagi ciała, chora bardzo boi się, czy nadal nie je za dużo. W tym stadium zaawansowania choroby pojawia się wsparcie fizjologiczne i psychologiczne. Następują napady głodu, które chora przerywa „wielkimi ucztami”, po których czuje, że znowu przytyła, więc zaczyna stosować środki przeczyszczające, wywołuje wymioty.
Zwykle anoreksja rozpoczyna się od odchudzania, którego przyczyną może być krytyczna uwaga kogoś z otoczenia na temat nadwagi, identyfikacja ze sławną aktorką lub modelką, która stosuje dietę, presja środowiska (szkoły baletowe), a także przekonanie, że diety mają wpływ na zdrowie człowieka. Początkiem choroby może też być post o charakterze religijnym. Początek choroby jest najczęściej skryty. Otoczenie spadek wagi chorej osoby przyjmuje wtedy jako efekt prowadzonej diety odchudzającej. Jednak dalszy spadek masy ciała powoduje niepokój wśród najbliższych. Jeszcze większe jego nasilenie powodują nakłaniania chorej do zjadania większej ilości pokarmu, które nie odnoszą rezultatu.
Rozwojowi choroby towarzyszą takie objawy, jak: zanik odczuwania smaku, problemy z koncentracją uwagi, obniżona ciepłota ciała (hipotermia) owłosienie pochodzące z okresu życia płodowego (lanugo), rysy twarzy przypominające „twarz wiewiórki”, zanik owłosienia, zaburzenia miesiączkowania. To tylko niektóre objawy, ale najbardziej charakterystyczne. Dokładniejsze informacje o objawach choroby i ich wpływie na życie kobiety autorka przedstawi w rozdziale trzecim.
Zaburzenia w sferze jedzenia dotyczą głównie kobiet. Za Amerykańskim Towarzystwem Psychiatrycznym podaje się, że około 95% chorych stanowią młode dziewczęta i kobiety w wieku od 12 do 18 lat. Spośród tych kobiet 10% umiera, jedna trzecia wraca do zdrowia, a reszta do końca życia ma zaburzenia gastryczne.
Jakie są osoby, które zapadają na anoreksję? „Badanie osobowości głodzących się kobiet ujawniło, że są one wrażliwe, inteligentne, przesadnie ambitne, uparte, niezadowolone z osiągnięć, tyranizujące otoczenie, rywalizujące z matkami, narcystyczne, często depresyjne”. Mówi się, że anorektyczki mają zniekształcony obraz własnego ciała, ale i w tej sprawie są sprzeczne poglądy, gdyż wiele kobiet nie jest zadowolonych ze swojej sylwetki.
Bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna)
Bulimia początkowo była uważana za złowieszczą odmianę anoreksji. Badania nad chorobami związanymi z odżywianiem się wykazały, że choć wśród chorych na anoreksję spora część ma okresy żarłoczności, to jednak przejadają się także osoby, które nie są anorektykami. Stało się więc jasne, że to inna jednostka chorobowa, początkowo nazwano ją bulimią (żarłoczność), a potem określono jako żarłoczność psychiczną (bulimia nervosa). Choroba ta występuje cztery do sześciu razy częściej niż anoreksja.
Początkowo myślano, że istotą bulimii są wymioty, które prowokowane są w celu nie dopuszczenia do przyrostu wagi. Jednak teraz uważa się, że ważny jest także element psychiczny. Dla jednych kobiet to jest kryzys w życiu rodzinnym np. rozwód, dla innych stres np. przed egzaminem, inne twierdzą, że obżarstwo jest wynikiem samotności, znudzenia.
Kontrowersje wokół diagnozowania anoreksji dotyczą również diagnozowania bulimii. Poniżej przedstawione zostaną kryteria bulimii według diagnozy objawowej, którą przedstawiło Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne:
1. powtarzające się epizody gwałtownego objadania się (jedzenie w krótkim czasie takiej ilości jedzenia, która dla większości ludzi byłaby nie do zjedzenia oraz poczucie braku kontroli nad takim jedzeniem),
2. stosowanie nawracających niewłaściwych zachowań, które służą zapobieganiu przyrostowi wagi (wymioty, stosowanie środków przeczyszczających, poszczenie, intensywne ćwiczenia fizyczne),
3. występowanie epizodów objadania i w/w zachowań przeciętnie co najmniej dwa razy na tydzień przez trzy miesiące,
4. samoocena jest wyznaczona przede wszystkim przez kształt i wagę ciała,
Osoby chore na bulimię zdają sobie sprawę, że cierpią na zaburzenia odżywiania się. Kupują książki kucharskie i zachwycają się różnymi produktami spożywczymi, czytają artykuły o przygotowywaniu posiłków. Lubią rozmawiać o jedzeniu, a jedzenie sprawia im tak dużą przyjemność, że traktują je jako ucieczkę od stresów i przykrości. Między okresami żarłoczności próbują w sposób bardzo rygorystyczny przestrzegać diety, często też nadużywają alkoholu i leków. Podczas napadu żarłoczności kobieta, bo one najczęściej zapadają na tę chorobę, nie potrafi się opanować i w związku z tym często ukrywa swoje obżarstwo. Często najbliżsi nie wiedzą o jej chorobie. Kobieta próbuje po obżarstwie zadbać o swoją wagę i wtedy najczęściej przestrzega diety, wykonuje ćwiczenia fizyczne, prowokuje wymioty, a także używa środków przeczyszczających. Niektóre kobiety po zwymiotowaniu czują taką wielką ulgę, że przejadają się właśnie po to, aby je wywołać.
Podczas gdy anoreksja najczęściej występuje między 11. a 19. rokiem życia, bulimia często jako trwałe zaburzenia objawia się u kobiet około 20. roku życia, a nawet starszych.
Jakie są kobiety, które zapadają na bulimię? Mają bardzo niską samoocenę, są niestabilne emocjonalnie (ogólny niepokój, słaba odporność na stany przygnębienia, impulsywność, skłonność do depresji, zmienność nastrojów). Często zauważa się u nich oddalenie od ludzi, niedostosowanie, bezradność, samotność i rozpacz. Chore na bulimię zazwyczaj wiele od siebie oczekują, lecz też często mówią o sobie z lekceważeniem, a nawet z pogardą.
Porównując chore na bulimię z chorymi na anoreksję, te pierwsze są trudne do rozpoznania, gdyż nie dochodzi do radykalnej zmiany wyglądu zewnętrznego. Jednak chore na bulimię w przeciwieństwie do anorektyczek zdają sobie sprawę ze swojej choroby i częściej szukają pomocy u lekarza, niestety trudno im utrzymać się w ryzach terapii. Charakterystyczne jest również to, że chora na anoreksję organizuje sobie rzeczywistość mówiąc „nie”, gdyż nie chce by świat wymknął się jej spod kontroli. Natomiast chora na bulimię nie potrafi powiedzieć „nie”, gdyż czuje, że wiąże się to zawsze z jakąś stratą. Pragnie być super: superstudentką, superkochanką, supercórką itp. Chore na anoreksję i bulimię łączy fakt, że zwracają wielką uwagę na to, co inni myślą o nich.
Jak można było przekonać się, kontrowersje towarzyszą obu chorobom od samego początku. Dotyczą one różnego podejścia do chorób, które występowały na przestrzeni wieków, a które można byłoby uznać za początki anoreksji i bulimii. Kolejne uwidoczniły się w naszych czasach, przy sposobie diagnozowania chorób, jednak by przybliżyć obie choroby i omówić je, autorka zdecydowała się przedstawić tylko jedną klasyfikację.
2. PRZEGLĄD KONCEPCJI WYJAŚNIAJĄCYCH ZABURZENIA W ODŻYWIANIU SIĘ
Jak przedstawiono w rozdziale pierwszym, już w historii poszukiwania przyczyn zaburzeń odżywiania się istniało wiele różnych koncepcji. Współcześnie również na temat etiologii obu chorób istnieją różne poglądy. Niektórzy naukowcy poszukują przyczyn biologicznych, ich genetycznych uwarunkowań. Inni z kolei zwracają uwagę na czynniki kulturowe, które wydają się mieć szczególny wpływ na te choroby w obecnych czasach. Są też tacy, którzy uważają, że należy choroby te rozpatrywać wieloczynnikowo: czynniki rodzinne, indywidualne, biologiczne, społeczno-kulturowe.
Poniżej przedstawione zostaną niektóre z koncepcji wyjaśniających powstanie zaburzeń odżywiania się.
2.1. Koncepcja biologiczna
W jednym z podejść szczególnie akcentuje się istnienie biologicznych uwarunkowań zaburzeń odżywiania się.
Rozpoznawanie przyczyn anorexia nervosa dotyczy najczęściej:
- wrodzonych predyspozycji do zachorowania,
- poszukiwania przyczyny podwzgórzowej,
- zaburzeń mechanizmu łaknienia.
Istnieje pogląd, że czynniki genetyczne mają duży wpływ na zachorowania. Pogląd ten wysnuto m. in. na podstawie badań nad bliźniętami jednojajowymi, u których częstość współwystępowania anoreksji wynosi od 35 do 55%, a w przypadku jednojajowych wynosi tylko 14%. W przypadku chorej na anoreksję, zachorowania na anoreksję wśród krewnych pierwszego stopnia wynosi od 5 do 10%.
Geny, które predysponują do rozwoju anoreksji znajdują się na odcinku chromosomu 1. człowieka, twierdzi zespół naukowców z USA, Wielkiej Brytanii, Kanady, Szwajcarii i Niemiec. Jak podają najnowsze wyniki badań odcinek na chromosomie 1. powiązano z większą podatnością danej osoby na anoreksję. W rozwoju anoreksji może brać udział wiele genów. Testy dostarczyły nawet dowodów na istnienie konkretnego genu odpowiedzialnego za anoreksję. Dalsze badania będą zmierzały ku ich identyfikacji.
Szukając podwzgórzowej przyczyny anoreksji bierze się pod uwagę, że może nastąpić uszkodzenie w podwzgórzu ośrodków odpowiedzialnych za poczucie głodu i funkcje reprodukcyjne, które często objawia się podczas pokwitania, lub też zaburzony może zostać proces dojrzewania przysadki, a także podwzgórze może wykazywać wrodzoną czynnościową wrażliwość na sytuacje stresogenne.
Są naukowcy, którzy rozpatrują anoreksję, jako wynik zaburzeń mechanizmu kontroli łaknienia. Wskazują oni na to, że u chorych na anoreksję i bulimię uczucie głodu pojawia się znacznie później po przyjęciu pokarmów. W tym przypadku zaburzeniu ulega proces opróżniania żołądka.
Rozpoznawanie przyczyn bulimia nervosa dotyczy najczęściej:
- powiązań tej choroby z chorobami afektywnymi,
- mechanizmu kontroli sytości, wspólnego dla anoreksji i bulimii.
Wiele badań dowodzi o istnieniu korelacji między bulimia nervosa a depresją. Chorzy reagują pozytywnie na niektóre leki antydepresyjne i na terapię elektrowstrząsową. Istnieje pogląd, że w rodzinach chorego na bulimię, często spotyka się zachorowania na choroby afektywne, co skłoniłoby do hipotezy, że wszystkie mają podobne zaburzenia biologiczne. Przeciw temu poglądowi są spostrzeżenia mówiące
m.in. o tym, że depresja przebiega równocześnie z zaburzeniami odżywiania się, że objawy wegetatywne są w bulimii rzadko spotykane, a także to, że obecność choroby afektywnej nie ma wpływu na przebieg bulimii.
2.2. Koncepcja psychodynamiczna
Koncepcja psychodynamiczna jest związana z psychoanalizą. Koncepcja ta zwraca uwagę, iż zaburzenia odżywiania dotyczą różnych faz rozwoju osobowości, lecz największy nacisk kładzie na okres adolescencji (wiek młodzieńczy, dojrzewanie).
W literaturze psychoanalitycznej nie ma wyraźnego rozróżnienia na organizację osobowości anorektycznej i bulimicznej. Jednak wiadomo, że anorexia nervosa pojawia się głównie na początku dojrzewania i jest rozumiana jako nerwica okresu adolescencji. Cechą tej koncepcji jest wykazanie związku zaburzeń odżywiania z patologicznym rozwojem osobowości w adolescencji.
W adolescencji młody człowiek powraca do wcześniejszych faz rozwoju osobowości, m. in. do konfliktu edypalnego. Konflikt ten dotyczy fantazji seksualnych związanych (w przypadku chłopców) z matką, a połączonych z wrogością do ojca, oraz (w przypadku dziewcząt) związanych z ojcem, z jednoczesną wrogością do matki. Powstaje wtedy sytuacja konfliktowa pomiędzy potrzebą rozładowania popędu a świadomością, że trzeba to zrobić poza obiektami rodzinnymi. Reakcją na ten konflikt jest regresja do wcześniejszych faz rozwojowych. Chora na anoreksję powraca często do fazy latencji i identyfikuje się z matką poprzez uległe jej podporządkowanie. Pragnie zachować matkę, ale i własną autonomię i wtedy odnajduje obszar własnej niezależności, którą jest odmowa jedzenia. Jest ona zarówno buntem, jak i poczuciem własnej autonomii. W okresie tym rośnie zaburzenie obrazu ciała i małe poczucie wartości. Jeżeli regres dotyczy fazy edypalnej, może być związany z nieświadomym pragnieniem dziecka (nieświadome pragnienie dziecka z własnym ojcem), które gdy jest represjonowane, to wyraża się w symbolizowaniu go w postaci treści żołądkowej. Odmowa jedzenia jest wtedy odsuwaniem swych kobiecych pragnień i próbą odzyskania matki. Rozwijająca się seksualność, zmiany fizjologiczne, jakie następują w okresie dojrzewania stanowią dla anorektyczki nasilenie konfliktu edypalnego. Anorektyczka dążąc do wychudzenia, broni się przed konfliktem edypalnym, a więc kieruje agresję na własne ciało, a konsekwencją tego jest takie wyniszczenie, że dalszy rozwój seksualny jest niemożliwy.
Na temat bulimii jest mniej badań i opracowań. Wiadomo jednak, że bulimia nervosa występuje w późniejszym okresie adolescencji. Pacjentki z bulimią większość okresu dojrzewania przechodzą bez objawów, a więc można mówić, że mają trwalsze cechy osobowości. Bulimia uaktywnia się najczęściej gdy libido (popęd seksualny) jest przenoszone na obiekt zewnętrzny heteroseksualny. Dla większości chorych na bulimię konflikt edypalny, w którym anorektyczki „uruchamiają” swoje objawy jest mniej istotny. Chore na bulimię, podobnie jak anorektyczki traktują ciało, jako obszar pozwalający rozładować popędy. Bulimia często łączona jest z depresją, która jest reakcją na poczucie winy w momencie powrotu emocjonalnego do 4. miesiąca życia. Wtedy zachowania bulimiczne stają się mechanizmem obronnym, w celu zniesienia napięcia wywołanego poczuciem winy.
Koncepcja ta dowodzi, że występowanie zaburzeń typu anoreksja czy bulimia w określonych okresach adolescencji spowodowane jest zaburzeniami w rozwoju osobowości, które w konsekwencji mogą dać zaburzoną osobowość. Trudno powiedzieć, czy wyjaśnia to podłoże ich powstania, gdyż wiele badań potwierdziło u tych chorych normalną osobowość. Istnieje też pogląd, że kobieta może cierpieć jednocześnie na zaburzenia odżywiania się i na zaburzenia osobowości.
2.3. Koncepcja poznawczo-behawioralna
Koncepcja ta odnosi się do zachowań i poznania, a także do emocji i podłoża somatycznego oraz środowiska chorego.
Według niej wiele dziewcząt w okresie adolescencji zaczyna się odchudzać, ale tylko niektóre zapadają na anoreksję. Może to być spowodowane wystąpieniem pozytywnych i negatywnych wzmocnień. Pozytywnym wzmocnieniem będzie np. satysfakcja z powodu sprawowania kontroli nad własnym ciałem, a negatywnym wzmocnieniem może być obawa przed utratą tej kontroli. W przypadku pacjentów z bulimią, można spotkać dwa sposoby wyjaśniania rozwoju zaburzenia odżywiania się. W pierwszym przypadku napad bulimii spowodowany jest wynikiem sprzężenia zwrotnego pomiędzy presją środowiska, ograniczeniami dietetycznymi, głodem i niemożnością opanowania głodu. Jedzenie to naturalna potrzeba, a różne zachowania kompensacyjne służą ograniczeniu niekorzystnych skutków objadania się. W drugim przypadku zwraca się uwagę na to, że nim nastąpiły objawy bulimii wcześniej pacjenci ci nie mieli właściwych wzorców odżywiania się i często też pojawiała się u nich sztywność emocjonalna podczas sytuacji stresogennych. Jedzenie dużych ilości pokarmu stało się więc jednym z wyuczonych sposobów na trudne sytuacje.
W przypadku obu chorób wskazuje się na istnienie dwóch rodzajów myśli, które negatywnie lub pozytywnie wzmacniają chęć ograniczania ilości zjadanego pokarmu. „Pozytywne” myśli dotyczą przekonania, że chuda sylwetka jest związana ze szczęściem i sukcesem życiowym, a myśli „negatywne” zawierają w sobie poglądy typu: gdy zacznę jeść, nie mogę się powstrzymać; zawsze już będę taka; nikt mnie nie rozumie. Tych ostatnich jest zdecydowana większość. Równie ważne są też emocje, które według tej teorii są wtórne i podlegają wpływowi jego zachowań. Koncepcja ta, widzi też w zaburzeniach odżywiania się dużą rolę środowiska i struktury biologicznej człowieka. Według niej warunki biologiczne skłaniają do tego typu zaburzeń, a środowisko je wyzwala i utrwala.
O wyjaśnianiu zaburzeń odżywiania według tej teorii mówi się, że jest mało precyzyjna i niejednorodna oraz, że bardziej opiera się na zrozumieniu konkretnego pacjenta i przeprowadzenia u niego zmiany, niż na tworzeniu teorii etiologicznych. Charakterystyczne jest także to, że nie ma w niej istotnego różnicowania na zaburzenia anorektyczne, czy bulimiczne.
2.4. Koncepcja rodzinna
W tej koncepcji rodzina jest rozumiana jako system, który oznacza się jakąś strukturą, cechuje go dynamizm, zróżnicowanie, zdolność do dostosowania się do zachodzących zmian, zdolność do rozwoju. Rodzina aby trwać musi się zmieniać. Jej funkcjonalność ocenia się przez to, jak członkowie rodziny radzą sobie ze zmianami wynikającymi z naturalnych procesów rozwojowych rodziny, jak i z nieprzewidywalnymi wydarzeniami losowymi.
Jaka jest rodzina, w której wyrasta anorektyczka? Istnieją poglądy, że obraz jej jest zakorzeniony w rodzinach rodziców, gdyż pewne nastawienia, przekonania oraz wartości są powielane z przeszłości. Dotyczy to lojalności, postawy rezygnacji, kontroli impulsów i wysokich wymagań. Ideologia rezygnacji przejawia się w stwierdzeniach typu: „dawać jest lepiej niż brać”. Kontrola impulsów dotyczy ważnej w tych rodzinach reguły, żeby dążyć do opanowania się i nie pozwalać sobie na przyjemności związane zarówno z jedzeniem, jak i z seksualnością. Rodziny te stawiają swoim członkom wysokie wymagania, są to tzw. rodziny „porządnych obywateli”. W rodzinach tych istnieje silne poczucie sprawiedliwości, które nakazuje równo kochać i troszczyć się o wszystkie dzieci, jednak w praktyce trudno go zrealizować. Często istnieje więc sprzeczność między twierdzeniem rodziców, a ich faktycznym zachowaniem. W rodzinach tych istnieje ogromna spójność, a wtedy problem jednej osoby jest problemem całej rodziny, gdyż nie ma tam wyraźnych granic chroniących jego rozprzestrzenianie się. Funkcjonowanie w sposób zindywidualizowany jest w takiej rodzinie niemożliwe. Intensywne bycie razem prowadzi do braku prywatności. W rodzinach tych widać tendencję do rezygnowania ze swoich indywidualnych potrzeb na rzecz innych członków rodziny, babcia się poświęcała, poświęca się matka, a więc córka anorektyczka też będzie się poświęcała i zadręczała przez konsekwentne i radykalne głodzenie się.
Jak wiadomo jadłowstręt psychiczny pojawia się najczęściej w okresie dojrzewania, który jest czasem największych wahań emocjonalnych wśród młodzieży. Objawy anoreksji, mogą być spowodowane m. in. konfliktami między rodzicami, a że problem jednej osoby jest w tej rodzinie problemem wszystkich, tak więc dziewczyna próbuje się włączyć w konflikt na swój sposób: zaczyna ograniczać jedzenie, co jest wyrazem buntu. Z czasem dochodzi do tego, że konflikty te zaczynają się toczyć wokół problemu, jaki powstał z anoreksją dziewczyny. Dziewczyna wtedy czuje satysfakcję z posiadania siły i kontroli. Innym problemem, który objawia się w konsekwencji anoreksją jest dążenie do usamodzielnienia i stopniowego oddzielania się od rodziny, jakie dokonuje się w tym okresie. Wymaga to zmian w rodzinie. Jednak w rodzinach anorektycznych ze względu na silną więź i przekonania, zmiany te są bardzo utrudnione, często więc dziewczyna nauczona rezygnacji i poświęcania się dla innych zaczyna się odchudzać, co jest jej sposobem na uniknięcie problemu, jaki powstał za jej przyczyną w jej domu.
Jak funkcjonuje rodzina bulimiczna? Istnieją poglądy, że rodziny bulimiczne wykazują pewne podobieństwa do rodzin anorektycznych. Według Stierlina (1991) rodziny te mają zewnętrzną granicę; duże znaczenie przypisuje się w nich spoistości rodziny, ograniczona jest w nich autonomia jednostki; członkowie rodziny oczekują zaspokojenia potrzeb emocjonalnych w rodzinie, świat zewnętrzny jest dla nich zagrożeniem; relacje rodziców kształtują się według wzoru dominacji/poddania się; duże znaczenie przywiązuje się do słów. Istotne różnice w stosunku do rodzin anorektycznych dotyczą rozwiązywania konfliktów. W rodzinach bulimicznych konflikty rozwiązuje się otwarcie, często w burzliwy sposób. Dzieci w tych rodzinach są obciążone odpowiedzialnością za rozwiązywanie rodzinnych problemów. Często muszą się opowiadać za jedną ze stron konfliktu. W literaturze znajduje się też informacje, że w rodzinach tych często występuje alkoholizm, skłonność do zachowań impulsywnych, nawet przemoc cielesna. W związku z tym napady jedzenia i wymioty są zachowaniami, które można porównywać do zachowań osób uzależnionych, są przeżywane z poczuciem winy i zawstydzenia. Często bulimia jest ukrywana, tak jak ukrywane jest wiele tajemnic rodziny. W rodzinie bulimicznej zwraca się wielką uwagę na zachowania, ale też na wygląd zewnętrzny, istnieje w niej coś w rodzaju wstydu bycia grubym. Zwracają tyle uwagi na swoją wagę, by być zaakceptowanym przez środowisko. Rozwój bulimii odzwierciedla także trudności związane z uzyskiwaniem niezależności w momencie przejścia z dojrzewania do dorosłości.
Nie można zaprzeczyć poglądowi, że rodzina, jej struktura i panujące w niej relacje muszą być uwzględnione w rozumieniu przyczyn powstawania anoreksji i bulimii. Pytanie może jednak dotyczyć tego, w jakim stopniu rodzina ma na to wpływ?
2.5. Koncepcja kulturowa i społeczna
Coraz częściej docenia się wpływ czynników kulturowych na powstawanie i rozpowszechnianie się zaburzeń odżywiania się. W XX wieku, w społeczeństwach zachodnich zmieniał się obraz kobiety, jej wyglądu, zachowania i pełnionej przez nią roli. Często znane osoby stawały się wzorem do naśladowania.
Według Jablow (1993), która opisywała sylwetki kobiet na przestrzeni XX wieku, lata dwudzieste lansowały kobietę o sylwetce kościstej z płaskimi piersiami; lata trzydzieste i czterdzieste zaczęły cenić sylwetki o nieco obfitszych kształtach; natomiast lata pięćdziesiąte ceniły kobiety o pełnych kształtach. Od lat sześćdziesiątych wzorem kobiety stały się kobiety szczupłe, wiotkie z płaskim brzuchem i niewielkim biustem, które miały realizować się zawodowo i pełnić role społeczne na równi z mężczyznami. Zaczęły więc dbać o swoje wykształcenie, robiły karierę, dbały o sylwetkę, a matkami stawały się w późniejszym wieku. W II połowie XX wieku poglądy dotyczące sposobu odżywiania również zaczęły ulegać zmianie. Szczupła sylwetka stała się symbolem nie tylko piękna i seksu, ale też zdrowia. W mediach pojawiło się wiele cudownych diet, propagowano żywność o niskiej zawartości tłuszczu, cholesterolu i węglowodanów.
Obraz kobiety w ostatnich dziesięcioleciach zaczął zmieniać się także ze względu na relacje między nią a mężczyzną. Częste rozwody i wolne związki, podejmowanie współżycia seksualnego w coraz wcześniejszym wieku, stały się normalnym zjawiskiem. Świadczyły o niezależności kobiety. Kobieta włączała do swojego wizerunku wymagania, jakie stawiane są przez postępujący rozwój nauk technicznych, a które wymagają od człowieka perfekcjonizmu i zaangażowania w pracę zawodową. Tak więc koniec XX wieku stawia przed nami obraz człowieka, którego cechuje solidność, niezawodność i umiejętność samokontroli. Taki człowiek jest obowiązkowo szczupły, schludny i elegancki. Jest sprawny, perfekcyjny, umie zorganizować sobie wolny czas, który najczęściej poświęca na swoje doskonalenie. Taki człowiek dba o swoje zdrowie, uprawia sport, nie pije, nie pali i nie objada się. Wizerunek człowieka XX wieku w związku z równouprawnieniem dotyczy również kobiet. Pragną one pokazać, że stać je na tyle samo, a nawet więcej.
Szczupła sylwetka stała się dla większości młodych dziewcząt ideałem. Ideał ten był rozpowszechniany w czasopismach kobiecych. Propagowany był przez cudowne środki ułatwiające zrzucanie zbędnych kilogramów, a także przez różne kursy ćwiczeń fizycznych. Ponieważ w okresie adolescencji widoczne jest duże zainteresowanie swoim wyglądem, tak więc młode dziewczęta często w tym okresie stosują dietę i prowadzą bardzo wyczerpujące ćwiczenia fizyczne. Nie można zapominać też o niezaspokojonych potrzebach emocjonalnych i braku radzenia sobie z takimi hasłami, które to czynniki łącznie mogą być przyczyną występowania anoreksji i bulimii.
Początkowo uważano, że anoreksja i bulimia dotyczy dziewcząt ze średnich i wyższych klas społecznych. W środowiskach tych bowiem istnieje większa świadomość znaczenia wagi ciała, a także wyższa potrzeba osiągnięć. Dziewczęta pragną sprostać oczekiwaniom swego środowiska, a gdy są niepewne siebie i nisko oceniają swoje możliwości, wtedy próbują wyróżnić się w innej dziedzinie. Jednak w ostatnich latach zaobserwowano rozprzestrzenianie się tego zjawiska na warstwy niższe, co świadczyłoby, że pochodzenie społeczne nie warunkuje tych chorób, a być może jest to potrzeba wysokich osiągnięć.
Istnieją poglądy, że niektóre zawody mogą zwiększać ryzyko zachorowania na zaburzenia odżywiania. Mogą to być zawody, w których wygląd zewnętrzny, czy fizyczna sprawność są potrzebne do osiągnięcia sukcesu (baletnice, modelki, dietetyczki), a także takie, w których przedmiotem zainteresowania jest jedzenie. Uprawianie tych zawodów w połączeniu z silną potrzebą sukcesu i dążeniem do perfekcjonizmu, może wzmacniać wcześniej istniejące tendencje i stać się przyczyną ich wystąpienia.
Istotne dla zaburzeń odżywiania się jest to, że dotyczą one kultury krajów zachodnich. Tam zanotowano najwyższą liczbę ich występowania: prawie 90% kobiet stosuje dietę odchudzającą, duża ich część wspomaga ją ćwiczeniami fizycznymi, wymiotami i stosowaniem środków przeczyszczających. Doprowadzenie się do dużego wychudzenia można uważać za wyraz buntu na ciągłe w tej kulturze ocenianie kobiety po jej wyglądzie (zdanie feministek). Można też sądzić, że przyczyną ograniczania jedzenia jest wysoki poziom samokontroli, który zaczyna działać, gdy ograniczenia w kulturze są coraz mniejsze i większa jest swoboda. To powoduje, że adolescenci stawiają sobie swoje własne, często bardzo silne ograniczenia, które wyrażają się w formie kontroli jedzenia.
Na potwierdzenie, że zaburzenia odżywiania dotyczą krajów zachodnich jest fakt, że znikome są zachorowania na te choroby w krajach afrykańskich i azjatyckich. Niedostatek pożywienia sprawia, że szczupła sylwetka nie może być dla tych ludzi ideałem, do którego dążą. W odmiennej sytuacji są przedstawiciele rasy żółtej i czarnej, którzy zaczynają przejmować normy społeczne i kulturowe, emigrując do krajów zachodnich. Problemy te więc przestają być tylko problemami rasy białej.
Trudno dyskutować z wyżej opisywanymi założeniami, choć dla niejednej dorosłej, samodzielnej osoby zwłaszcza kulturowe wyjaśnienia przyczyn tych chorób, wydają się zbyt uproszczone, to jednak trzeba pamiętać, że zachorowania na zaburzenia odżywiania mają miejsce w czasie adolescencji, a ulegające im dziewczęta z dużym entuzjazmem i dosłownie przyjmują wszystkie mody.
2.6. Koncepcje wieloczynnikowe
Jedną z koncepcji, które w sposób wieloczynnikowy podchodzą do wyjaśniania anoreksji jest koncepcja Slade'a (1982), która uwzględnia parametr czasu i mechanizmy sprzężenia zwrotnego przy określaniu czynników, będących przyczyną zaburzeń. Według tej koncepcji ważne jest przeanalizowanie wydarzeń poprzedzających zachorowanie, ale dla zrozumienia dynamiki tych zaburzeń konieczne jest również zanalizowanie konsekwencji zaburzeń na różnych etapach rozwoju choroby, gdyż mogą one podtrzymywać istniejące psychiczne i somatyczne objawy. Model tej teorii zakłada, że „odchudzanie się i utrata wagi są wyzwolone przez specyficzne psychospołeczne czynniki, które stwarzają pewne konieczne warunki do pojawienia się zjawiska. Jeżeli zachowania związane z odchudzaniem się dają poczucie sukcesu, satysfakcji i kontroli, wzmacnia to zarówno te zachowania, jak i nasila lęk przed zmianą, a więc przed jedzeniem i przybraniem na wadze”.
Według tej koncepcji istnieją trzy czynniki, które mają znaczenie dla procesu chorobowego:
- predysponujące,
- wyzwalające,
- podtrzymujące.
Czynniki predysponujące to: ogólne niezadowolenie z siebie, spowodowane np. konfliktami w rodzinie, niepowodzeniami w szkole, perfekcjonizmem, urazowymi doświadczeniami seksualnymi z dzieciństwa; a także uwarunkowania biologiczne i fizjologiczne, które mogą wyznaczać tzw. podatność na zranienie.
Czynniki wyzwalające to m.in. uwagi na temat wyglądu, trudne sytuacje życiowe, które stają się zagrożeniem dla osób o niskim poczuciu wartości i dużej zależności.
Czynnikami podtrzymującymi mogą być dolegliwości gastryczne i uczucie przesytu po zjedzeniu nawet małej dawki jedzenia, ale także te, które wiążą się z poczuciem sukcesu, kontroli nad jedzeniem. Wiele zachowań rodziny również pełni rolę czynników podtrzymujących, np. koncentracja nad objawami anoreksji, zamykanie się dla społeczeństwa, zmniejszenie konfliktów rodzinnych, czy małżeńskich w związku z chorobą.
Model wieloczynnikowy przyczyn bulimii sformułowali: Lacey, Coker, Birtchell (1986).
Podobnie, jak w opisanej wyżej koncepcji istnieją według tych autorów czynniki predysponujące do wystąpienia choroby. Są nimi: trudności w utrzymywaniu relacji rówieśniczych, konflikty dotyczące roli seksualnej, konflikty rodzinne i małżeńskie, duża potrzeba osiągnięć. Czynniki wyzwalające są zbliżone do tych, które wyzwalają anoreksję, lecz charakter ograniczeń dietetycznych ograniczających węglowodany jest tu źródłem głodu weglowodanowego, który zaspokojony zostanie przez napad żarłoczności. Rozpoczęty w ten sposób proces chorobowy jest podtrzymywany przez czynniki takie, jak przy anoreksji i te wynikające z dynamiki ataku bulimicznego. Nie bez znaczenia dla podtrzymywania bulimii są też uczucia, jakie towarzyszą rytuałom objadania się.
Obie teorie ukazują anoreksję i bulimię jako choroby, które podtrzymywane są przez różne czynniki, a które pojawiają się u osób z pewnymi predyspozycjami i w określonych warunkach kulturowo-społecznych.
Wszystkie przedstawione w tym rozdziale koncepcje wyjaśniające przyczyny zaburzeń odżywiania się i wiele innych tu nie przedstawionych, potwierdzają kontrowersje wokół tych chorób. Podsumowując te teorie, z całą pewnością można stwierdzić jedno, żadna z nich w pojedynkę nie jest wystarczająca dla wyjaśnienia przyczyn anoreksji i bulimii. Rozum podpowiada, żeby zdecydowanie nie negować żadnej z nich, a raczej połączyć elementy koncepcji biologicznej, psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej, rodzinnej i kulturowo-społecznej oraz wieloczynnikowej.
Anoreksja i bulimia psychiczna, B. Józefik (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999, s. 18-19.
Ciało i zdrowie w społeczeństwie konsumpcji, Z. Melosik (red.), Wydawnictwo EDYTOR s.c., Toruń 1999, s. 184.
Jablow M. M. Anoreksja, bulimia, otyłość, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2001, s. 33-34