HIV - klinika i leczenie

Diagnostyka zakażenia HIV

Opieka nad pacjentem zakażonym HIV

• systematyczne monitorowanie stanu klinicznego

(waga, temperatura ciała, zakażenia oportunistyczne zapowiadające progresję choroby)

• monitorowanie stanu immunologicznego

4 razy w roku

• monitorowanie wiremii

•leczenie antyretrowirusowe

•

•profilaktyka pierwotna zakażeń

oportunistycznych

•

•leczenie wspomagające

(dieta wysokobiałkowa)

•opieka paliatywna

Rozsiew HIV w następstwie zakażenia na drodze seksualnej

Przebieg kliniczny zakażenia HIV

• Zakażenie pierwotne (PHI)

• Zakażenie bezobjawowe

• Pośredni okres zakażenia

• Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)

Ostra choroba retrowirusowa

• Występuje u 60-89% pacjentów

• Okres wylęgania 2 - 6 tygodni

• Objawy utrzymują się od 1-3 tygodni

• Prawidłowe rozpoznanie około 25% pacjentów

Objawy ostrej choroby retrowirusowej

• gorączka - 96%

• powiększenie węzłów chłonnych - 74%

• zapalenie gardła - 70%

• wysypki - 70%

• bóle mięśni - 54%

• bóle głowy - 32%

• biegunka - 32%

• wymioty i nudności - 27%

• objawy neurologiczne - 12%

• zakażenia oportunistyczne

Wykładniki laboratoryjne ostrego zakażenia HIV

• Leukopenia z limfocytozą, limfocyty atypowe w rozmazie

• Obniżenie liczby limfocytów CD4 oraz obniżenie wskaźnika CD4/CD8

• Małopłytkowość

• Obecność Ag p24-HIV w surowicy

• Obecność HIV-RNA w surowicy

• Serokonwersja po ustąpieniu objawów

Objawy okresu pośredniego zakażenia HIV

• powiększenie węzłów chłonnych

• łojotokowe zapalenie skóry

• leukoplakia włochata

• pleśniawki lub grzybica pochwy

• drożdżyca kątów ust

• nieuzasadniony spadek masy ciała >5%

• gorączki utrzymujące się powyżej 1 miesiąca

• biegunka przewlekła

• początkowe objawy zespołu otępiennego

Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

• małopłytkowość - (30- 60% pacjentów)

• niedokrwistość

• leukopenia

• hypergammaglobulinemia

• obniżenie liczby limfocytów T o fenotypie CD4

• obniżenie wskaźnika CD4/CD8

Klasyfikacja następstw zakażenia HIV według CDC, 1993

Kryteria kliniczne zakażenia HIV

• Grupa A- pacjenci z ostrą chorobą retrowirusową , bezobjawowi lub gdy jedynym objawem jest PGL

• Grupa B - zakażenia objawowe nie kwalifikujące do grupy A lub C (stany gorączkowe, spadek masy ciała, grzybice jamy ustnej, leukoplakia włochata, półpasiec i inne)

• Grupa C- Pacjenci z AIDS, u których rozpoznano jedną z chorób wskaźnikowych

Choroby definiujące AIDS

• Zakażenia grzybicze

• Kandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc

• Kandydoza przełyku

• Kryptokokoza pozapłucna

• Histoplazmoza rozsiana lub pozapłucna

Zakażenia wirusowe

• HSV- przewlekłe owrzodzenia >1 miesiąca, zapalenie przełyku, oskrzeli

• CMV- zapalenie siatkówki i choroba cytomegalowirusowa o innej lokalizacji niż wątroba, śledziona lub węzły chłonne

• Papova - PML

Zakażenia bakteryjne

• Posocznica salmonelozowa nawrotowa

• Bakteryjne nawrotowe zapalenia płuc

• Gruźlica płuc i pozapłucna

• Mykobakterioza rozsiana i pozapłucna

Zakażenia pierwotniakowe

• Pneumocystozowe zapalenie płuc

• Neurotoksoplazmoza

• Kryptosporydioza

• Izosporydioza

Nowotwory

• Mięsak Kaposiego

• Pierwotny chłoniak mózgu

• Chłoniaki nieziarnicze- immunoblastyczny lub Burkitta

• Rak szyjki macicy

Inne

• Encefalopatia związana z zakażeniem HIV

• Zespół wyniszczenia

Najczęstsze przyczyny uszkodzenia mózgu
w przebiegu zakażenia HIV

Neurotoksoplazmoza

objawy narastają w ciągu kilku dni

ból głowy, gorączka

liczba limfocytów CD4 < 100/ml

obecność p/ciał anty toxo IgG lub IgM

w surowicy

zaburzenia świadomości

drgawki

objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

płyn mózgowo-rdzeniowy - niewielkie zmiany zapalne

KT lub MRI: pojedyncze lub mnogie ogniska dające efekt masy, brzeżne wzmocnienie po podaniu kontrastu

poprawa kliniczna i radiologiczna po leczeniu pyrymetaminą

Leczenie neurotoksoplazmozy

• Pirymetamina 200 mg/dobę, następnie 50-100 mg/dobę

Sulfodiazyna 1000-1500mg co 6 godz. PO

Folinian wapnia 25 mg/dobę

• Pirymetamina 200mg/dobę

+ folinian wapnia 25mg/dobę

azytromycyna 1000-1500mg/dobę

lub klarytromycyna 1000mg 2 razy na dobę

Leki stosowane w leczeniu PCP

Leczenie kryptokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• Amfoterycyna B 0,5- 1,0 mg/kg/dobę

5-flucytozyna 100-150 mg/kg/dobę

po 14 dniach i uzyskaniu poprawy

• Flukonazol 800mg/ dobę IV przez 14 dni

Flukonazol 400 mg/dobę PO przez 6 tyg.

Leczenie zaburzeń hematologicznych
w przebiegu AIDS

Trombocytopenia

• odstawić leki potencjalnie toksyczne

• AZT 600-1200 mg/ dziennie w HAART

• Gamma globuliny -1, 0 g/kg i.v w dniu 1, 2 i 15, następnie 2-3 razy/tydzień

• immunoglobulina anty-Rh 50μg/kg dożylnie

(u pacjentów Rh+)

• splenektomia

• naświelania śledziony

• Interferon α- 3mln U- 3 razy/tydzień, podskórnie

• prednizon 60-100mg/dziennie + plazmafereza

Neutropenia

(liczba granulocytów obojętnochłonnych <500/ml)

rekombinowane ludzkie czynniki wzrostu granulocytów G-CSF lub GM-CSF: dawka wstępna 1*g/kg dziennie zwiększając co 5-7 dni do dawki 10*g/kg (kontrola liczby leukoctytów 2 razy/tydzień). Dawka podtrzymująca 300*g 1-7 razy/tydzień (średnio 3 dawki/tydzień). Brak odpowiedzi po 7 dniach leczenia



dawką 10*g/kg stanowi wskazanie do przerwania terapii.

Niedokrwistość: (erytropetyna <500mU/ml)

rekombinowana ludzka erytropoetyna (r-HuEPO)

- wstępna dawka 100U/kg/3 razy w tygodniu dożylnie lub podskórnie. Jeśli po 4 tygodniach wzrost Hb <1 g%, to dawkę zwiększa się do 200U/kg

suplemenacja żelaza, kwasu foliowego, wit. B12

Przyczyny wyniszczenia w przebiegu AIDS

• wzrost podstawowej przemiany materii

• zaburzenia łaknienia

• niedostateczna podaż pokarmów spowodowana

zmianami patologicznymi w jamie ustnej lub

przełyku

• upośledzenie czynności gruczołów dokrewnych

• działania uboczne leków

• biegunki

Zespół wyniszczenia ( HIV-wasting syndrome)

»Utrata masy ciała powyżej 10%

»Przewlekła biegunka utrzymująca się powyżej miesiąca

»Gorączka utrzymująca się powyżej miesiąca

»należy wykluczyć inne niż HIV przyczyny

Leczenie wyniszczenia

• właściwie prowadzona terapia antyretrowirusowa

• aktywność fizyczna

• leki poprawiające łaknienie: megestrol,

cyproheptadyna

• hormony anaboliczne : somatotropina, androgeny

• witaminy i mikroelementy

Przewlekłe biegunki u chorych z AIDS

Czynniki wpływające na liczbę limfocytów T o fenotypie CD4

Następstwa zakażenia HIV w zależności od liczby limfocytów o fenotypie CD4

Następstwa zakażenia HIV w zależności od liczby limfocytów o fenotypie CD4

Ryzyko progresji choroby i zgony w zależności od stężenia HIV-RNA

Czynniki wpływające na stężenie HIV RNA

Wskazania do leczenia HAART

• Ostra choroba retrowirusowa oraz okres 6 miesięcy po serokonwersji

• Okres objawowy zakażenia HIV- niezależnie od liczby CD4 i poziomu wiremii

• Pacjenci z AIDS-niezależnie od liczby CD4 i poziomu wiremii

• Pacjenci bezobjawowi- CD4>350 oraz HIV-RNA w surowicy > 55000 kopii/ml

Punkty uchwytu leków antyretrowirusowy

Inhibitory odwrotnej transkryptazy

Nukleozydowe - (NRTI)

• Zydowudyna - (Retrovir, AZT)

• Stawudyna - (Zerit, d4T)

• Didanozyna - (Videx, ddI)

• Zalcytabibna - (Hivid, ddC)

• Lamivudyna - (Epivir, 3TC)

• Abacawir - (Ziagen, ABC)

Nienukleozydowe - (NNRTI)

• Newirapina - (Viramune, NVP)

• Efawirenz - (Stocrin; Sustiva, EFP)

Inhibitory proteazy HIV - P I

• Sakwinawir-Invirase, Fortovase

• Ritonawir - (Norvir)

• Indinawir - (Crixivan)

• Nelfinavir-(Viracept)

• Amprenawir -(Agenerase)

Leki rekomendowane
do leczenia zakażenia HIV u dorosłych

Schematy leczenia antyretrowirusowego

• NRTI-1 + NRTI-2 + PI

• PI-1+ PI-2 + NRTI-1 + NRTI-2

• NRTI-1 + NRTI-2 + NNRTI

• NRTI-1 + NRTI-2 + NRTI-3

• NRTI-1 + NRTI-2 + NNRTI -1 + PI

Błędy w prowadzeniu terapii retrowirusowej

• Monoterapia- z wyjątkiem profilaktyki zakażeń odmatczynych

• Terapia dwulekowa

• Terapia z zastosowaniem połączeń:

• d4T+ AZT

• ddC + ddI

• ddC + d4T

• ddC + 3TC

• INV + SQV

Kryteria laboratoryjne skuteczności leczenia

• Poziom HIV-RNA w surowicy

• 
  Liczba limfocytów o fenotypie CD4

15

Kryteria laboratoryjne

(CD4/mm³ )

1. >500 (>29%)

2. 200-499 (14-28%)

C1

C2

Kryteria kliniczne

A1

A2

B1

B2

3. <200 (<14%)

A3

B3

C3

A

B

C

Dawka

90-120mg/kg

4 mg/kg

15 - 20 mg/kg;

100 mg

1,35- 1,8 g

15 - 30 mg

2250 mg

45 mg/ m²

40 mg

40 mg

20 mg

Lek

Kotrimoksazol

Pentamidyna

Trimetoprim

+ dapson

Clindamycyna

+ Primaquine

Atovaquone

Metotrexat

Prednisolon

Droga podania

IV lub PO

IV

PO

PO

PO

PO

PO

IV

PO

PO

PO

Czas leczenia

co 6-8 h/21 dni

24 h/21 dni

8 h/21 dni

24 h/21 dni

8 h/21 dni

24/21

8 /21 dni

24 h/21 dni

12/5 dni

24/5 dni

24/11

---