8410


Nowotwory przełyku

Epidemiologia

Zachorowalność w Polsce (1996): Ogółem: 1350 (z czego 1215 ca planoepitheliale, 135 - adenocarcinoma); Mężczyźni - 1104, Kobiety - 245
Umieralność w Polsce (1996): Ogółem: 1347; Mężczyźni - 1105, Kobiety - 242
Rak płaskonabłonkowy jest najczęstszym nowotworem przełyku. Stanowi około 90% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu. 10% stanowi rak gruczołowy, który umiejscawia się w 1/3 dolnej przełyku. Analizując dolną część przełyku jako przełyk i połączenie przełykowo-żołądkowe (gastro-esophageal junction) częstość raka gruczołowego zwiększa się do 40%.
Obserwuje się niewielki spadek zachorowalności na raka płaskonabłonkowego przełyku oraz wzrost zachorowalności na raka gruczołowego dolnej części powstającego na bazie przełyku Barretta.
Inne nowotwory przełyku (leyomyosarcoma, fibrosarcoma, lymphoma malignum, melanoma) występują wyjątkowo rzadko.

Czynniki ryzyka

Nadmierne spożycie wysokoprocentowego alkoholu, palenie tytoniu (szczególnie rozpoczęte w młodym wieku). Oba te czynniki są odpowiedzialne za 80% - 90% raków przełyku. Niski status socjo-ekonomiczny, nieodpowiednia dieta. Używanie ostrych przypraw, gorących napojów, niedobory wit. A, B2, C, E, niedobory pierwiastków śladowych: cynk, magnez, molibden, mangan. Spożycie nadmiernych ilości nitrozoamin w pokarmach. Zespół Plummer-Vinsona (zwłóknienie przełyku u kobiet w średnim wieku, skojarzone z niedokrwistością z niedoboru żelaza). Modzelowatość (tylosis) - zgrubienie naskórka w następstwie mikrourazów mechanicznych, współistniejące z brodawczakami przełyku. Achalazja (kurcz wpustu), przełyk Barretta (ogniska metaplazji jelitowej i w następstwie rak gruczołowy - 40 razy częściej). Bliznowacenie przełyku po oparzeniach chemicznych i termicznych. Stan po napromienianiu rentgenowskim okolicy przełyku. Infekcja Helicobacter pylori ( rak gruczołowy przełyku, szczególnie przy obecności metaplazji - przełyk Barretta).
W 5% - 12% przypadków rak przełyku może współistnieć z nowotworami innych narządów: jamy ustnej, krtani, gardła, płuc, nerek, pęcherza (tzw. nowotwory tytoniozależne).

Objawy

U 90% chorych z rakiem przełyku pierwszymi objawami są zaburzenia połykania. Występują one, gdy guz nacieka więcej niż 2/3 obwodu przełyku. Częściej i wcześniej występują one w typie lejkowatym guza aniżeli w spiralnym czy ząbkowatym. Większość chorych zgłasza się z objawami dysfagii trwającej 3 - 6 miesięcy. Okres dysfagii jest objawem rokowniczym. Im krótszy okres od momentu jej wystąpienia do IIIo/IVo dysfagii, tym rokowanie lepsze. Szybkie zaburzenia połykania dają bowiem guzy egzofityczne, typu lejkowatego, które charakteryzują się mniejszą długością i częściej kwalifikują się do leczenia skojarzonego.
Wyróżniamy cztery stopnie dysfagii:
I - możliwość połykania pokarmów stałych
II - możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych
III - możliwość połykania tylko płynów
IV - afagia, całkowity brak możliwości połykania, nawet śliny
U około 50% występuje ból przy połykaniu, promieniujący do pleców o różnym stopniu nasilenia. Do rzadszych objawów należy ból zamostkowy, wymioty, zapalenie płuc z zarzucania treści żołądkowej, bóle nadbrzusza, fetor ex ore. W przypadkach zaawansowanych może dojść do wymiotów krwawych, krwioplucia, przetok przełykowo-oskrzelowych, chrypki spowodowanej naciekaniem guza na nerw krtaniowy wsteczny. Utrata wagi obserwowana jest u 80% chorych i jest bardziej nasilona wraz ze stopniem i długością trwania dysfagii. Należy odróżnić utratę wagi spowodowaną zaburzeniami połykania (niedożywienie), która jest stanem odwracalnym, od wyniszczenia nowotworowego (kacheksja), które może występować pomimo możliwości połykania.

Diagnostyka

Przed rozpoczęciem leczenia z zamiarem wyleczenia należy wykonać następujące badania diagnostyczne:
- badanie podmiotowe - ustalenie stanu ogólnego, stopnia niedożywienia i odwodnienia, obecność powiększonych węzłów chłonnych okolicy nadobojczykowej i szyjnej, kaszel (przetoka przełykowo-oskrzelowa), chrypka (naciekanie nerwu krtaniowego wstecznego), powiększenie wątroby, żółtaczkę
- badanie radiologiczne przełyku z kontrastem - określa ono długość guza nowotworowego, umiejscowienie, typ (spiralny, ząbkowaty, lejkowaty), obecność ewentualnej przetoki oskrzelowej, szerokość światła przełyku, oś podłużną przełyku
- badanie radiologiczne płuc w dwóch płaszczyznach - ocena płuc pod kątem przerzutów, niedodmy, płynu w jamach opłucnowych
- badanie wziernikowe (ezofagoskopia) - ocena umiejscowienia i typu guza nowotworowego, stopnia zwężenia przełyku. Pobranie wycinków do badania histologicznego: minimum 6, bez mas martwiczych. W przypadku zmian wczesnych zaleca się przed badaniem endoskopowym podać do picia płyn Lugola, co zapewnia wybarwienie ognisk nowotworowych ze zdrowej ściany przełyku
- ultrasonografia jamy brzusznej i szyi - ocena wątroby, węzłów chłonnych podprzeponowych, okolicy nadobojczykowej i szyjnej. Węzły o średnicy powyżej 1 cm są zawsze podejrzane o obecność przerzutów
- bronchoskopia - w przypadku guzów umiejscowionych w części górnej i środkowej przełyku - ocena dróg oddechowych pod kątem naciekania nowotworowego. W przypadku wątpliwości należy pobrać materiał do badania histologicznego
- tomografia komputerowa - ocena stopnia zaawansowania guza (wielkość, stosunek do otaczających struktur, długość, ocena węzłów chłonnych), ocena wątroby, węzłów podprzeponowych włącznie z węzłami okolicy pnia trzewnego. Czułość TK ocenia się na 80% - 100% w stosunku do guza i 50% - 80% w stosunku do węzłów chłonnych
- badanie wydolności układu oddechowego (spirometria, gazometria)
- badanie wydolności układu krążenia (EKG)
- badanie wydolności nerek (Mocznik, kreatynina, klirens kreatyniny)
- badanie wydolności wątroby (AspAT, AlAT, wsk. protrombinowy, Falk., bilirubina, próby wątrobowe)
- inne (układ krzepnięcia, poziom białka i albumin, Na+, K+, Ca++, Cl-)
Do badań, których nie wykonuje się w wielu ośrodkach ze względu na brak dostępu, mogących przyczynić się do ustalenia stanu miejscowego należy m.in. ultrasonografia endoskopowa (EUS). Pozwala ona najbardziej czule i efektywnie ocenić poszczególne warstwy przełyku i ich naciekanie przez guz nowotworowy oraz węzły chłonne.
Rezonans magnetyczny (MRI) jest badaniem wnoszącym niewiele wicej aniżeli TK, za to znacznie droższym.
Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) jest metodą, w której zwiększony metabolizm tkanek guza nowotworowego uwidacznia się za pomocą zwiększonego wychwytu 18-F-fluorodeoksy-glukozy. Uważa się, że metaoda ta pozwala na wcześniejsze wykrycie zmian nowotworowych niż przy użyciu TK czy EUS.
Markery nowotworowe: Obecnie nie są znane markery specyficzne dla raka przełyku. Najbardziej przydatnymi są markery specyficzne dla raka płaskonabłonkowego: SCC (squamous cell antigen - podwyższony poziom u 50%), IGF (epidermal growth factor - przydatny w monitorowaniu przebiegu choroby), CYFRA 21-1 (fragment cytokeratyny, najbardziej specyficzny marker ze wszystkich). Do innych markerów, oznaczanych w badaniach należy CEA, CA 19-9, CA 50.

Leczenie

Podstawowym sposobem leczenia raka przełyku jest resekcja radykalna. Ze względu na zaawansowanie loko-regionalne, obecność przerzutów odległych i stan ogólny w chwili zgłaszania się większości chorych do lekarza, jedynie około 30% kwalifikuje się do zabiegu radykalnego. Pozostali wymagają jedynie leczenia paliatywnego lub zachowowczego.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów resekcyjnych należą operacje sposobem Akiyamy (resekcja całkowita piersiowego odcinka przełyku, przeciągnięcie żołądka w tunelu zamostkowym, zespolenie przełykowo-żołądkowe na szyi), sposobem Orringera ("stripping" przełyku ze śródpiersia, resekcja całkowita piersiowego odcinka przełyku bez otwierania klatki piersiowej, zespolenie przełykowo-żołądkowe na szyi). Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 5% - 30%, w zależności od doświadczenia ośrodka. Najczęstsze powikłania okołooperacyjne: zapalenia płuc, nieszczelność zespolenia, zropienie rany operacyjnej.
W przypadku obecności przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego można zastosować radioterapię radykalną (50 - 60 Gy).
Często stosuje się leczenie skojarzone polegające na zastosowaniu radio- lub radiochemioterapii przed zabiegiem operacyjnym (Patrz: Wyniki badań polskich)
Do najczęściej wykonywanych zabiegów paliatywnych należą: laseroterapia, mikroprzetoka do karmienia zakładana dojelitowo, koagulacja bipolarna, samorozprężalne protezy przełykowe (leczenie z wyboru przetok przełykowo-oskrzelowych ale wysokie koszty protez), radioterapia paliatywna. Najskuteczniejszym sposobem leczenia dysfagii jest laserowe udrożnienie przełyku i następowe zastosowanie radioterapii (tele- lub brachyterapii). Nie zaleca się stosowania chemioterapii jako leczenia paliatywnego.

Rokowanie

5-letnie przeżycie ogółem nie przekracza około 8%. Wśród wyselekcjonowanej grupy chorych, u których przeprowadzono leczenie skojarzone z następowym zabiegiem operacyjnym po uzyskaniu całkowitej remisji, 5-letnie przeżycie wynosi około 20% - 30%.
Leczenie paliatywne: mediana przeżycia wynosi około 6 miesięcy. Po uzyskaniu udrożnienia przełyku i zastosowaniu zapromieniania paliatywnego mediana przeżycia wynosi około 10 miesięcy.

Nowotwory żołądka

Epidemiologia

Obserwowane trendy zachorowalności wykazują spadek zachorowań na raka żołądka w ogóle (o około 30% na przestrzeni 50 lat) i wzrost zapadalności na raka wpustu i połączenia przełykowo-żołądkowego. Zachorowalność w Polsce w 1996 roku: mężczyźni - 4084, kobiety - 2343. Zgony w 1996 roku: mężczyźni - 4038, kobiety - 2294.

Etiopatogeneza

Obserwuje się wzrost zachorowalności na raka gruczołowego przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego u chorych z zespołem GERD. Palenie tytoniu, alkohol, starszy wiek. Czynniki żywieniowe: wysokie spożycie soli kuchennej, żywności wędzonej i marynowanej, nitrozoamin, aflatoksyn. Niskie spożycie tłuszczów zwierzęcych i białka, świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C. Zakażenie Helicobacter pylori, palenie tytoniu. Obciążenia dziedziczne, częstsze występowanie u osób z grupą krwi A.
Stany przednowotworowe: polipy żołądka, nieżyt zanikowy, zanik błony śluzowej z niedokrwistością (anemia złośliwa), metaplazja jelitowa, przewlekły wrzód żołądka (?), stan po uprzedniej częściowej resekcji żołądka.
Najczęstsze umiejscowienie: 35-40% część przedoddźwiernikowa i oddźwiernik (tendencja spadkowa), 25% - trzon, 30-40% wpust (tendencja wzrastająca).

Objawy

W okresie wczesnym rak żołądka przebiega skrycie i zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez pacjentów. Należą do nich: utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części żołądkas), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest ocena histopatologiczna (typ nowotworu, stopień złośliwości). Do tego celu służy weryfikacja wycinka pobranego z guza za pomocą badania endoskopowego. Należy pobrać minimum 6 wycinków z różnych miejsc guza, pamiętając o możliwości występowania zmian martwiczych, które nie są diagnostyczne. W tym przypadku zalecana jest tzw. biopsja okienkowa. Badanie to powinien wykonywać doświadczony endoskopista.
Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikacje TNM. Do tego celu niezbędne jest wykonanie takich badań jak: USG jamy brzusznej, badania radiologicznego żołądka z kontrastem, RTG płuc, tomografia komputerowa. Jeśli to możliwe, wskazane jest wykonanie badania ultrasonografii endoskopowej (EUS). Badanie laparoskopowe - może służyć jako badanie pomocnicze przy ocenie podtorebkowych przerzutów do wątroby, peritonitis carcinomatosa, przerzuty do sieci większej i mniejszej, jako kryterium nieoperacyjności lub kwalifikacji wstępnej pacjenta do zabiegu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej.
Przed podjęciem leczenia powinno określić się wydolność oddechową (spirometria), krążeniową (EKG), stan ogólny (skala Karnofsky'ego i WHO).
Około 50% chorych ma bardziej zaawansowany stopień zaawansowania choroby aniżeli wynika to z przedoperacyjnych badań diagnostycznych.
Masywne przerzuty do jajników ("guz Krukenberga") lub do otrzewnej części miednicznej ("próg Blumer'a") mogą wyć wykryte badaniem per rectum.
Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw powiększonych węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchova) lub okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).
Rak żołądka rozprzestrzenia się najczęściej poprzez wszczepianie komórek nowotworowych do otrzewnej (droga śródotrzewnowa - 50%), droga układu chłonnego (27%) oraz drogą układu krwionośnego (23%: wątroba, płuca, kości). U około 2% - 10% w chwili rozpoznania istnieją już przerzuty do szpiku kostnego. Badanie diagnostyczne szpiku (uzyskanego poprzez nakłucie) powinno polegać nie tylko na ocenie histopatologicznej ale także immunohistochemicznej (cytokeratyna). W przypadku obecności zmian przerzutowych do szpiku należy rozważyć odstąpienie od zabiegu operacyjnego.

Podział nowotworów żołądka wg WHO

1. guzy nabłonkowe
Gruczolakorak (95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka)
- brodawkowy
- cewkowy
- śluzowotwórczy
- śluzowokomórkowy
Rak gruczołowy i płaskonabłonkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak niezróżnicowany
Rak niesklasyfikowany
2. Rakowiak
3. Guzy nienabłonkowe
Z mięśni gładkich
- mięśniak gładkokomórkowy
- mięśniak gładkokomórkowy zarodkowy
- mięsak gładkokomórkowy
4. Guzy z tkanek limfatycznych i krwiotwórczych
Mięsak limfatyczny
Mięsak siateczkowokomórkowy
Ziarnica złośliwa
Szpiczak
5. Inne guzy (mieszane, przerzutowe, niesklasyfikowane)

Leczenie

Jedynym uznanym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych (Patrz: klasyfikacja TNM). Wyróżniamy następujące typy resekcji - Klasyfikacja R wg UICC:
R0 - brak mikroskopowej obecności komórek raka po wycięciu raka żołądka,
R1- mikroskopowa obecność pozostawionych komórek raka,
R2 - makroskopowa obecność pozostawionej tkanki nowotworu.
Leczenie chemiczne i radioterapia są jak dotąd przedmiotem prób klinicznych (Patrz: Wyniki badań polskich). Dotychczasowe wyniki leczenia skojarzonego nie upoważniają do jego wprowadzenia poza kontrolowanymi badaniami klinicznymi.
Zakres wycięcia:
- typ rozlany (każda cześć żołądka) - resekcja całego żołądka
- typ jelitowy (trzon, wpust) - resekcja całego żołądka
- typ jelitowy (oddźwiernik) - resekcja subtotalna
Zakres wykonania limfadenektomii :
D0 - częściowe usunięcie węzłów chłonnych z zakresu N1 (wg poprzedniej klasyfikacji są to węzły okołożołądkowe do 3 cm od brzegu żołądka)
D1 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1
D2 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 i N2 (węzły regionalne w całym zakresie - patrz: Uwagi do cechy N)
D3 - całkowite usunięcie węzłów z zakresu N1, N2 i N3 (węzły pozaregionalne, uważane wg obecnej klasyfikacji za przerzuty odległe: zatrzustkowe, krezkowe, przyaortalne)
Za limfadenektomię radykalną uważa się usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2. Dyskusyjne pozostaje wykonywanie limfadenektomii D1 w przypadku wczesnego raka żołądka (Tis, T1). Uważa się, że w postaci jednoogniskowej raka żołądka typu jelitowego można wykonać wycięcie węzłów w zakresie D1, zaś w postaci wieloogniskowej i w typie rozlanym lub mieszanym - D2

Splenektomia

Często splenektomię wykonuje się rutynowo jako element radykalnego zabiegu resekcji żołądka ze względy na możliwość istnienia przerzutów do węzłów chłonnych umiejscowionych we wnęce śledziony. Jednak o ile jest to uzasadnione w przypadku guzów przylegających bądź naciekających śledzionę, o tyle w pozostałych przypadkach wartość splenektomii jest podważana. Uważa się, że brak jest wpływu wykonywania splenektomii na poprawę przeżycia chorych leczonych operacyjnie z zamiarem wyleczenia, zaś jednocześnie wzrasta ilość powikłań pooperacyjnych u chorych po resekcji żołądka i splenektomii.

Leczenie skojarzone

Chemioterapia uzupełniająca (adjuvantowe), chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuvantowa), chemioterapia indukcyjna (zmniejszająca masę guza) są przedmiotem badań klinicznych (Patrz: BADANIA KLINICZNE)

Wskazania: przerzuty do otrzewnej przy możliwości wykonania resekcji żołądka (tym większy efekt terapeutyczny, im mniejsze przerzuty do otrzewnej), profilaktycznie po zabiegu resekcyjnym w przypadku zagrożenia rozsiewu śródotrzewnowego (perforacja guza, naciekanie surowicówki na dużym obszarze, obecność komórek nowotworowych w popłuczynach z jamy otrzewnej), ascites (zabieg paliatywny).
Rak okrężnicy

Epidemiologia

Zachorowalność na raka okrężnicy w Polsce stale wzrasta. W 1996 roku zanotowano 2732 nowe zachorowania u mężczyzn i 2830 u kobiet. Umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet. Umieralność w tym okresie wynosiła 1728 u mężczyzn (7 miejsce) i 1998 u kobiet (5 miejsce).

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i okrężnicy zalicza się następujące czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne ( w tym genetyczne):
Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):
1. obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych
2. palenie papierosów
3. zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
4. zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)
5. duża ilość czerwonego mięsa w diecie
6. zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
7. zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.
Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w prawej połowie okrężnicy częściej przebiegają z niedokrwistością (krwawienie do światła jelita), guz jest zazwyczaj większych rozmiarów aniżeli w lewej połowie jelita grubego.
Do najczęstszych objawów raka okrężnicy należą:
- krwawienie utajone
- krwawienie jawne (częściej w guzach lewej strony okrężnicy)
- wyczuwalny przez powłoki guz
- bóle brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)
Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Ponadto u około 15% chorych w chwili wykrycia raka jelita grubego są już obecne przerzuty odległe, głównie (50%) do wątroby.
CEA - antygen rakowo-płodowy
Ze wszystkich dotychczas zbadanych markerów jedynie CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Badania diagnostyczne

W celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:
- badanie per rectum (w każdym przypadku!)
- RTG płuc
- sigmoidoskopia/kolonoskopia
- pobranie wycinków do badania hist.pat
- wlew doodbytniczy
- USG jamy brzusznej
- Tomografia komputerowa (TK)
- NMR (rezonans magnetyczny)

Leczenie

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu nowotworu z co najmniej 5 cm marginesem w ocenie makroskopowej wraz z zakresem krezki jelita zawierającej regionalne węzły chłonne. Niezbędne jest usunięcie wraz z guzem nacieczonych przyległych tkanek dla uzyskania doszczętności resekcji. Guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej (wycięcia prawej strony okrężnicy). W tym przypadku jelito kręte zespala się z poprzecznicą.
Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonania wycięcia poprzecznicy i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą. Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania wycięcia lewej strony okrężnicy (hemikolektomia lewostronna) z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej części esicy z poprzecznicą. Uważa się, że raki lewej części okrężnicy wymagają szerszego zakresu wycięcia aniżeli guzy części prawej.
Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy z odbytnicą.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.
W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych.
Leczenie adjuvantowe jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy (obecność przerzutów do węzłów chłonnych, stopień C1, C2 wg Astler-Collera). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu (370 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni. Cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni. Stosowanie chemioterapii adjuvantowej w II stopniu zaawansowania klinicznego (stopień B2 w klasyfikacji Astler-Collera) nie jest ogólnie akceptowane zaś opinie co do zasadności takiego postępowania są podzielone.

Dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hypertermii

W przypadku obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH). Warunkiem skuteczności tego zabiegu jest wykonanie zabiegu wycięcia radykalnego guza pierwotnego w zakresie takim, jak w sytuacji gdy nie stwierdza się przerzutów do otrzewnej, oraz wykonania cytoredukcji przerzutów do otrzewnej w jak największym zakresie. Im jest on większy, tym lepsze wyniki zabiegu DCPH.

Rokowanie

Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:
I0 - 70%
II0 - 63%
III0 - 46%
IV0 - 12%
W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik śmiertelności jest bardzo wysoki i wynosi około 0,83. Oznacza to, że wyleczalność w przypadku raka jelita grubego wynosi około 20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach stwarza sytuację dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji jest prowadzenie szerokich działań w zakresie profilaktyki pierwotnej (oświata onkologiczna) oraz wtórnej (badania przesiewowe [skreening] - badania na krew utajoną w kale i kolonoskopia).

Zrozumieć chemioterapię

Nasza publikacja powstała po to, aby pomóc Tobie, Twojej rodzinie i przyjaciołom lepiej zrozumieć, czym jest chemioterapia. Mamy nadzieję, że uda nam się odpowiedzieć na niektóre pytania związane z tą metodą leczenia przeciwnowotworowego. Poza tym chcielibyśmy, aby lektura publikacji pomogła Tobie w radzeniu sobie ze skutkami ubocznymi, które chemioterapia niekiedy wywołuje.
Wiadomości na temat chemioterapii podzielono na części informujące o:

  1. samej chemioterapii,

  2. sposobach jej stosowania,

  3. postępowaniu na wypadek pojawienia się najczęściej spotykanych skutków ubocznych.

Nasz informator może pomóc w zrozumieniu tego, co dzieje się w trakcie chemioterapii. Oczywiście trzeba liczyć się z tym, że po lekturze broszury pewne Twoje pytania pozostaną bez odpowiedzi i pojawią się wątpliwości związane z leczeniem. Dzieje się tak, ponieważ istnieje ponad 200 różnych typów nowotworów i wiele odmian chemioterapii. Dlatego też najlepiej będzie, jeżeli szczegóły swojego leczenia omówisz z lekarzem prowadzącym.

Co to jest chemioterapia

Rodzaj leczenia zastosowany w przypadku Twojej choroby nowotworowej zależy od wielu czynników, a zwłaszcza od: typu nowotworu, miejsca w organizmie, gdzie choroba się zaczęła oraz zasięgu choroby.
Chemioterapia polega na stosowaniu leków przeciwnowotworowych (cytostatyków), by zniszczyć komórki nowotworowe.
Pojęcie "chemioterapia" oznacza stosowanie leków, a powstało z połączenia dwóch słów: "chemia" i "terapia" (= leczenie). Chemioterapia to podawanie jednego lub kilku cytostatyków, wybranych spośród około 40 dostępnych.
Chemioterapię stosuje się samodzielnie, bądź też łącznie z leczeniem chirurgicznym i radioterapią(leczeniem promieniami jonizującymi).

W jaki sposób działają cytostatyki?

Nowotwór jest chorobą komórek organizmu. W zdrowym organizmie wszystkie komórki dzielą się i mnożą w kontrolowany sposób. Natomiast w chorobie nowotworowej proces dzielenia wymyka się spod kontroli. Komórki dzielą się w sposób niekontrolowany, tworząc zgrubienie (zwane guzem), bądź też - jak to ma miejsce na przykład w białaczce - produkując za dużo białych krwinek. Komórka nowotworowa ma odmienną strukturę i funkcję od prawidłowych komórek.
Czasami komórki nowotworu wydostają się poza obszar guza i przedostają się do innych części ciała przez naczynia krwionośne lub chłonne. Gdy tam dotrą, mogą się dzielić, dając początek nowym guzom, które są znane pod nazwą nowotworów wtórnych czyli przerzutów.
Leki przeciwnowotworowe (cytostatyki) działają w ten sposób, że zakłócają zdolności podziału i mnożenia się komórek nowotworowych. Komórki poddane działaniu leków najpierw ulegają uszkodzeniu, a następnie giną. Cytostatyki są przenoszone przez krew i dzięki temu mogą dotrzeć do komórek nowotworowych w obrębie całego organizmu. Cytostatyki uszkadzają komórki nowotworowe w różny sposób. W przypadku stosowania łącznie kilku cytostatyków należy uwzględnić specyficzny sposób oddziaływania każdego z nich na komórki nowotworowe. Niestety, chemioterapia wywiera także wpływ na komórki prawidłowe w organizmie - wówczas czasami mamy do czynienia z nieprzyjemnymi skutkami ubocznymi. Komórki zdrowe - w odróżnieniu od komórek nowotworu - szybko się regenerują, dlatego zwykle uszkodzenia zdrowych komórek są okresowe i większość skutków ubocznych chemioterapii znika po zakończeniu leczenia. Wskaźniki wyleczeń są różne. W zależności od typu nowotworu można wyleczyć większość chorych, bądź tylko nielicznych. W przypadku niektórych nowotworów wyleczenie jest mało prawdopodobne - chemioterapię stosuje się, aby zmniejszyć guz, przedłużyć życie oraz złagodzić dolegliwości.

W jaki sposób są podawane cytostatyki?

Chemioterapia może być prowadzona w różny sposób, w zależności od typu nowotworu i rodzaju leków.
Najczęściej cytostatyki podaje się w formie wstrzyknięcia dożylnego lub doustnie. Rzadziej podaje się je przez wstrzyknięcie domięśniowe lub podskórne. W szczególnych przypadkach cytostatyk może być wstrzyknięty do płynu znajdującego się wokół rdzenia kręgowego (dokanałowo). Czasami leki podaje się jednocześnie różnymi sposobami.
Niezależnie od drogi podania, leki są wchłaniane do krwi i krążą w organizmie, tak aby dotrzeć do wszystkich komórek nowotworowych.
Podawanie dożylne
Na ogół leki są rozpuszczane w większej objętości płynu i podawane przez kroplowy wlew dożylny na kończynie górnej. W takim przypadku do żyły wprowadza się cienką igłę (kaniulę), która zostaje przytwierdzona do kończyny.
Innym sposobem dożylnego podawania cytostatyków jest plastikowy dren (nazywany centralnym cewnikiem), który może być wprowadzony do żyły w obrębie klatki piersiowej. Przykład takiego drenu to cewniki Hickmana.
Cewnik centralny wprowadza się do żyły przy zastosowaniu miejscowego znieczulenia. Po wprowadzeniu jest zwykle mocowany do klatki piersiowej za pomocą szwów chirurgicznych. Cewnik taki może pozostawać w żyle nawet przez wiele miesięcy i podczas kolejnych kursów chemioterapii nie trzeba wykonywać wkłuć dożylnych. Przez cewnik centralny można też pobierać krew do badań.
W przypadku zastosowania centralnego cewnika pojawiać się mogą problemy: zakażenie i niedrożność. Dlatego cewnik powinien być raz w tygodniu płukany heparyną, tj. lekiem, który zapobiega tworzeniu się zakrzepów. W razie wystąpienia zakażenia stosuje się leczenie antybiotykami. Usunięcie cewnika w takiej sytuacji nie zawsze jest konieczne. Z założonym cewnikiem można się kąpać, brać prysznic. Posiadanie cewnika zmusza tak naprawdę do niewielu ograniczeń w życiu codziennym. Po jego założeniu chory powinien zawsze upewnić się, czy jest w stanie samodzielnie sobie z nim poradzić.
Chemioterapia podawana jest dożylnie przez pewien czas, zwykle od kilku minut do kilku godzin (rzadko kilka dni). Jeśli czas podawania leków nie przekracza kilku godzin, to może być prowadzona w warunkach pobytu dziennego chorego, bez konieczności pozostania w szpitalu. W innych niż wymienione przypadkach, chory powinien zostać przyjęty do szpitala.
Pompy infuzyjne
Pompy infuzyjne stosuje się coraz częściej w chemioterapii. Są to przenośne urządzenia, które umożliwiają podanie dokładnie zaleconej dawki leku w ściśle określonym czasie. Pompy są niewielkie i można je nosić w torbie lub przy pasku, dlatego chory razem z pompą może być wypisany do domu i nie musi zbyt często odwiedzać szpitala. Cytostatyki są przygotowywane w szpitalu i chory lub jego rodzina może w szpitalu uzyskać informację o tym, jak dbać o pompę, aby prawidłowo funkcjonowała. Zastosowanie pompy infuzyjnej umożliwia podawanie cytostatyków przez okres od kilku dni do kilku tygodni.
Doustne podawanie leków
Choremu mogą być przepisane leki w formie tabletek, które powinien przyjmować w domu jako część chemioterapii. W takim przypadku chory powinien uzyskać informację o tych lekach, kiedy oraz w jakich warunkach je przyjmować (np. w trakcie posiłków czy też nie). Jeżeli z jakiegokolwiek powodu nie jesteś w stanie przyjmować leków doustnie zgodnie z zaleceniem, to powinieneś porozumieć się niezwłocznie ze swoim lekarzem.

Gdzie jest podawana chemioterapia?

W wielu wypadkach chemioterapia może być podawana w warunkach pobytu dziennego w szpitalu (ambulatoryjnie). W innych sytuacjach podanie chemioterapii oznacza krótki pobyt w szpitalu - od 24 godzin do kilku dni. Twój lekarz z pewnością będzie mógł z góry udzielić na ten temat informacji.

Planowanie leczenia

Lekarz, planując Twoje leczenie uwzględnia szereg czynników. Najważniejsze z nich to: typ nowotworu, umiejscowienie guza i zasięg choroby. Inne ważne czynniki to wiek chorego i jego ogólny stan zdrowia. Tym samym może się zdarzyć, że chory zetknie się w szpitalu z chorymi na ten sam nowotwór leczonymi w odmienny sposób.
Częstotliwość kolejnych kursów oraz całkowity czas leczenia są uzależnione od: typu nowotworu, rodzaju stosowanych leków, reakcji guza na stosowane leczenie i stopnia nasilenia objawów ubocznych.
Na ogół chemioterapia polega na podaniu leków w czasie kilku kursów leczenia. W zależności od rodzaju stosowanych leków kurs może trwać od kilku godzin do kilku dni. Po każdym kursie następuje okres odpoczynku (przerwa wynosi najczęściej 3 tygodnie), który umożliwia cofnięcie się większości ubocznych objawów leczenia. Całkowity czas leczenia (liczba kursów ogółem) zależy przede wszystkim od tego, jakie efekty przynosi leczenie. Czasami potrzeba kilku miesięcy, aby przeprowadzić pełne leczenie przewidziane dla konkretnego typu nowotworu.
Zwykle niezbędne jest wykonywanie badań kontrolnych krwi lub badań rentgenowskich w trakcie leczenia. Lekarz prowadzący powinien badać chorego, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu kolejnego kursu chemioterapii. Jest to czasochłonne, ale niezbędne dla właściwego prowadzenia chemioterapii.
Wszelkie wątpliwości dotyczące leczenia powinny być wyjaśnione jeszcze przed jego rozpoczęciem. Dlatego podczas wizyty, poprzedzającej leczenie, warto mieć przy sobie przygotowaną wcześniej listę pytań i wątpliwości. Niekiedy wskazana jest obecność osoby towarzyszącej, która przypomni o wszystkich ważnych sprawach dotyczących leczenia.

Zmiany w planie leczenia

Lekarz w trakcie chemioterapii regularnie ocenia jej wyniki. W tym celu są wykonywane badania: krwi, rentgenowskie, ultrasonograficzne i izotopowe. Ich wyniki wskazują, w jakim tempie zmniejsza się guz w trakcie leczenia.
Czasami, w zależności od wyników badań, może zajść konieczność zmiany (częściowej lub całkowitej) pierwotnego planu leczenia. Najczęściej jest to podyktowane tym, że stosowane cytostatyki działają za mało skutecznie na zmniejszanie guza nowotworowego. Zmiana leków pozwala w takiej sytuacji mieć nadzieję na lepszy wynik leczenia. W trakcie chemioterapii bardzo ważne jest utrzymanie założonego z góry rytmu leczenia (utrzymanie stałych przerw między kolejnymi kursami). Zdarzyć się może, że chemioterapia spowoduje zaburzenia w obrazie krwi, czego następstwem są opóźnienia w podaniu kolejnych kursów chemioterapii. Opóźnienie pozwala na odnowę szpiku kostnego przed kolejnym kursem z przyczyn osobistych.
W wyjątkowych sytuacjach (rodzinnych i towarzyskich) jest możliwe niewielkie opóźnienie w zastosowaniu kolejnego kursu leczenia.

Jakie są skutki uboczne chemioterapii?

Występowanie objawów ubocznych u każdego chorego poddanego chemioterapii nie stanowi reguły. Poza tym nie są one jednakowo silne podczas kolejnych kursów leczenia. Warto pamiętać, że większość objawów ubocznych jest odwracalna - ich cofnięcie może nastąpić już w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu.
Objawy uboczne są przede wszystkim wynikiem działania cytostatyków na te narządy, których komórki intensywnie dzielą się i szybko wzrastają. Należą do nich jama ustna, przewód pokarmowy, skóra, włosy i szpik kostny (tj. tkanka, która znajduje się wewnątrz kości i odpowiada za produkcję krwinek).
Jeśli chciał(a)byś wiedzieć więcej na temat specyficznych objawów ubocznych, które mogą powstawać w następstwie chemioterapii, prosimy zasięgnąć porady lekarza. Chociaż objawy uboczne bywają nieprzyjemne, to zawsze należy je oceniać w zestawieniu z korzyściami, które mogą wynikać z leczenia. Jeśli objawy uboczne stają się nie do zniesienia, należy poinformować o tym lekarza. Może on zastosować leki łagodzące dolegliwości lub zmienić program chemioterapii na lepiej tolerowany.

Możliwe skutki uboczne działania niektórych cytostałyków

a) Przewód pokarmowy
Skłonność do występowania wymiotów występuje w związku ze stosowaniem wielu cytostatyków. Na szczęście są chorzy, którzy nie odczuwają mdłości i nie wymiotują w trakcie chemioterapii. Nie wszystkie cytostatyki w jednakowym stopniu wywołują te dolegliwości.
Jeśli chory ma skłonność do nudności i wymiotów, to dolegliwości pojawiają się zwykle w ciągu kilkunastu minut lub kilku godzin po podaniu leków, co zależy od rodzaju zastosowanego cytosatyku. Dolegliwości mogą się utrzymywać przez kilka do kilkunastu godzin od wystąpienia. Może się zdarzyć, że chorzy odczuwają nudności lub wymiotują następnego dnia lub jeszcze dłużej, tj. przez kilka dni. Istnieje wiele leków o działaniu przeciwwymiotnym (antyemetyków), które lekarz może przepisać choremu w celu przeciwdziałania lub łagodzenia nudności i wymiotów.
Postęp w zakresie leczenia przeciwwymiotnego jest znaczny i dolegliwości te Stanowią obecnie mały problem dla chorych, pod warunkiem prawidłowego leczenia.
Występowaniu nudności może towarzyszyć brak apetytu. Poza tym leki cytostatyczne zmieniają poczucie smaku i dlatego dodatkowo przyczyniają się do pogorszenia apetytu. Z tego też powodu zdarza się, że chorzy nie są w stanie jeść niektórych potraw.
Niektóre cytostatyki wywierają niekorzystny wpływ na śluzówki przewodu pokarmowego, czego następstwem może być biegunka. Jeśli tak się dzieje, to chorzy mają częste i luźne stolce w ciągu kilku dni od rozpoczęcia chemioterapii. Rzadziej cytostatyki powodują zaparcia. Należy zasięgnąć porady lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek z wymienionych dolegliwości.
Wskazówki pomocne w unikaniu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:

Jeśli liczba krwinek czerwonych spada i poziom hemoglobiny we krwi jest niski, chory odczuwa zmęczenie i senność. Spada objętość tlenu dostarczanego do wszystkich okolic ciała i może występować duszność. Są to objawy niedokrwistości - niedoboru hemoglobiny.
Niedokrwistość można skutecznie leczyć farmakologicznie lub przez przetoczenia krwi (transfuzje). Po przetoczeniu krwi dodatkowe krwinki czerwone bardzo szybko pobierają tlen w płucach i transportują go do tkanek i narządów. Chory czuje się wyraźnie silniejszy i ustępuje duszność.
Podczas prowadzenia chemioterapii choremu wykonuje się regularne badania krwi w celu określenia liczby krwinek czerwonych, a ich niedobory mogą być wyrównane.

Jeśli liczba krwinek białych spada, to chory jest bardziej podatny na zakażenia. Krwinki białe odpowiadają za obronę przed zakażeniem, dlatego im mniej krwinek białych, tym mniejsza możliwość zwalczania bakterii. Aby leczyć zakażenia istnieje często konieczność stosowania antybiotyków podczas chemioterapii. Jeśli kontrolne badania krwi wykażą małą liczbę krwinek białych i objawy zakażenia, to często stosuje się dożylnie antybiotyki (czasami trzeba chorego umieścić w szpitalu).

Gdy liczba płytek krwi jest mała, to bardzo łatwo pojawiają się siniaki i silne krwawienia z niewielkich zranień. Zdarza się w przypadku bardzo niskiego poziomu płytek, że chory wymaga przyjęcia do szpitala w celu przetoczenia płytek (wtedy przetaczany jest preparat krwi bez krwinek czerwonych i białych, a zawierający jedynie płytki). Przetoczone płytki zaczynają natychmiast działać i zmniejsza się skłonność do krwawień. Częste badania krwi służą również ocenie liczby płytek i ewentualnemu przeciwdziałaniu ich niedoborom.
Wielu chorych obawia się zakażeń i innych powikłań związanych z przetoczenie krwi. Należy podkreślić, że obecnie krew do przetoczeń jest wszechstronnie badana przed użyciem i ryzyko zakażeń jest niezwykle małe.
Wskazówki:

d) Jama ustna
Niektóre leki stosowane w chemioterapii mogą prowadzić do wystąpienia podrażnienia jamy ustnej, a niekiedy nawet wystąpienia owrzodzeń. W takim wypadku zmiany pojawiają się na ogół po kilku dniach (5-10 dni) od podania leków i ustępują po 3-4 tygodniach. Czasami owrzodzenia w jamie ustnej ulegają zakażeniu i lekarz stosuje wtedy odpowiednie leczenie.
Kiedy chemioterapia, która ma być zastosowana, niesie ze sobą duże ryzyko owrzodzeń, wtedy istnieje możliwość podania profilaktycznie odpowiednich środków.
Niektóre leki mogą spowodować zmianę smaku (jedzenie wydaje się bardziej słone, gorzkie lub metaliczne). Normalny smak powraca z reguły po zakończeniu chemioterapii.
Wskazówki:

Czy chemioterapia wpłynie na codzienne życie?

Pomimo występowania skutków ubocznych w trakcie chemioterapii, wielu chorych jest w stanie prowadzić prawie normalny tryb życia. Nawet jeśli czujesz się źle w trakcie kolejnego kursu leczenia, to przeważnie poprawa samopoczucia jest możliwa w okresie przerwy między kolejnymi kursami. Można wtedy powrócić do normalnej aktywności. Zakłócenia normalnego trybu życia są raczej niewielkie. Istnieje możliwość kontynuowania pracy zawodowej i zwykłej aktywności w swoim środowisku.
Niektórzy chorzy czują się znużeni w trakcie chemioterapii. Jest to zupełnie normalne uczucie, będące skutkiem samego leczenia, walki organizmu z chorobą lub po prostu bezsenności. Szczególnie przykre może być uczucie zmęczenia dla ludzi poprzednio bardzo aktywnych.
Podczas leczenia zdarza się, że nie jest się w stanie wykonywać czynności, które normalnie nie sprawiały kłopotów. Warto ograniczyć niepotrzebne działania i poprosić rodzinę oraz przyjaciół o pomoc w codziennych czynnościach (zakupy, sprzątanie). Nie należy "za wszelką cenę" zwalczać braku sił, warto odpoczywać. W przypadku kontynuacji pracy zawodowej trzeba rozważyć ograniczenie godzin pracy w okresie podawania leków. Przy trudnościach w zasypianiu pomocny może okazać się kontakt z lekarzem (może przepisać środki nasenne).
O ile to możliwe, nie rezygnuj z aktywności towarzyskiej. Ważne jest zadbanie o możliwość odpoczynku w ciągu dnia przed planowaną na wieczór wizytą u znajomych. Przed wyjściem na kolację pamiętaj o środkach, które przeciwdziałają nudnościom. W wielu wypadkach nie ma przeciwwskazań, aby wypić niewielką ilość alkoholu, ale wskazane jest zasięgniecie przedtem opinii lekarza.
Wybierając się na urlop (zwłaszcza za granicę) nie należy poddawać się niektórym szczepieniom (jakim - o tym poinformuje lekarz prowadzący).
Jeżeli w planach masz ważne spotkanie towarzyskie, to decyzję o wzięciu w nim udziału należy uzgodnić z lekarzem (ewentualnie można przesunąć termin kolejnego kursu leczenia).

Czy chemioterapia spowoduje niepłodność?

Występowanie niepłodności w następstwie chemioterapii nie jest regułą, ale niektóre leki mogą wywołać takie powikłanie. Niepłodność bywa przejściowa lub trwała w zależności od tego, jakie leki są stosowane. Problem ryzyka wystąpienia niepłodności musi być przedyskutowany z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia. Istotne może być także uczestnictwo w tej rozmowie partnera.
Kobieta leczona cytostatykami lub partnerka mężczyzny poddanego leczeniu może zajść w ciążę. Należy więc stosować środki zapobiegające ciąży, ponieważ cytostatyki mogą doprowadzić do uszkodzenia płodu. Lekarz powinien doradzić najlepszy sposób antykoncepcji.

Zalecenia dla kobiet

Chociaż nie wszystkie cytostatyki mogą prowadzić do bezpłodności, to jednak wiele z nich uszkadza jajniki, a tym samym prowadzi do zablokowania wytwarzania komórek jajowych. Niestety może się zdarzyć trwała niemożność zajścia w ciążę w następstwie chemioterapii, Niekiedy występują również objawy przyspieszonej menopauzy regularne miesiączki, brak miesiączki, uderzenia gorąca, suchość skóry, uczucie suchości w pochwie).
W zależności od typu nowotworu u chorej lekarz może przepisać przed rozpoczęciem leczenia odpowiednie leki hormonalne, które łagodzą dolegliwości menopauzalne, ale niestety nie zapobiegają wystąpieniu niepłodności.
W przypadku niepłodności przejściowej, po zakończeniu chemioterapii powraca czynność hormonalna jajników i chore miesiączkują regularnie. Taka sytuacja zdarza się u około 30% chorych leczonych chemioterapią.
Jeśli przed ustaleniem rozpoznania nowotworu i rozpoczęciem leczenia cytostatykami kobieta jest w ciąży, to niezwykle ważne jest przedyskutowanie wszystkich aspektów utrzymania ciąży z lekarzem prowadzącym. Czasami można opóźnić rozpoczęcie chemioterapii do terminu porodu. Jest to jednak możliwe niezwykle rzadko, a zależy od nowotworu, jego zaawansowania i rodzaju przewidywanego leczenia.
Przed podjęciem decyzji o utrzymaniu ciąży trzeba wyjaśnić wszystkie wątpliwości z tym związane.

Zalecenia dla mężczyzn

Niektóre cytostatyki nie wpływają na płodność mężczyzn, ale są leki zmniejszające objętość nasienia, co może prowadzić do niezdolności zapłodnienia. Może to oznaczać, że mężczyzna leczony cytostatykami nie będzie mógł w przyszłości mieć dzieci. Możliwe będzie natomiast odbywanie normalnych stosunków, jak to miało miejsce przed rozpoczęciem leczenia. Należy podkreślić, że chemioterapia nie ma jakiegokolwiek wpływu na sprawność seksualną i odczuwanie przyjemności z pożycia płciowego.
Jeśli chory mężczyzna nie posiada dzieci, to przed rozpoczęciem chemioterapii istnieje możliwość zabezpieczenia w "banku nasienia" odpowiedniej jego ilości w celu późniejszego użycia. Należy w tym celu dostarczyć kilka porcji nasienia w ciągu kilku tygodni przed leczeniem. Zostaje ono po odpowiednim zakonserwowaniu zamrożone. Jeżeli po zakończeniu leczenia oboje partnerzy zdecydują się na dziecko, to wówczas nasienie zostanie rozmrożone i użyte do sztucznego zapłodnienia.
Należy podkreślić, że w niektórych sytuacjach po chemioterapii powraca samoistnie zdolność do zapłodnienia. Może to się zdarzyć nawet po kilku latach od zakończenia leczenia. Wskazane jest wykonywanie testów kontrolujących jakość nasienia.
W przypadku leczenia młodych chłopców istnieje również ryzyko niepłodności. Tak więc należy i w tych przypadkach rozważyć możliwość zabezpieczenia nasienia.

Odczucia chorego

Wielu chorych bardzo źle znosi świadomość tego, że chemioterapia może uniemożliwić im posiadanie dzieci.
Może również pojawić się odczucie, że jest się gorsz(ą)ym i mniej wartościową(ym) kobietą/mężczyzną. Zwłaszcza dotyczy to kobiet i może spowodować obniżenie poczucia własnej wartości. Ludzie oczywiście reagują na takie sytuacje w bardzo różny sposób. U niektórych przeważa wola walki z chorobą i problem niemożności posiadania potomstwa jest odsuwany na drugi plan. Inni przyjmują wiadomość o ryzyku niepłodności spokojnie, licząc na to, że życie po zakończeniu leczenia wróci do normy.
Nie ma jednej, typowej reakcji chorych na zagrożenie niepłodnością. Każdy człowiek jest inny, a jego reakcje zależą od okoliczności. Jest bardzo istotne, żeby przedyskutować te problemy z lekarzem prowadzącym przed leczeniem. W wielu wypadkach wskazany jest kontakt z psychologiem, zajmującym się problemami chorych na nowotwory.
W rozmowach na temat przyszłego macierzyństwa należy uwzględniać zdanie partnera. Decyzje w tych sprawach powinny być podejmowane wspólnie.

Czy chemioterapia wpłynie na życie seksualne?

Wielu chorych nie odczuwa niekorzystnego wpływu chemioterapii na życie seksualne w trakcie leczenia. Są tacy chorzy, u których dochodzi do upośledzenia tej sfery życia.
Zmiany, o jakich mowa, są zwykle niewielkie i krótkotrwałe. Chory może na przykład odczuwać okresowo znużenie lub wyczerpanie, które obniża aktywność seksualną. W odrzucaniu potrzeby życia seksualnego może mieć udział niepokój związany z chorobą i leczeniem. Często jest to niepokój o wynik leczenia, o to, w jaki sposób będzie sobie radzić rodzina, o sprawy finansowe. Tego rodzaju odczucia odsuwają na dalszy plan potrzebę utrzymywania współżycia płciowego.
Jeszcze raz trzeba podkreślić, że są to sytuacje krótkotrwałe i nie ma medycznego uzasadnienia rezygnacja z pożycia płciowego. Jedyną ważną sprawę jest konieczność zachowania zasad antykoncepcji w trakcie chemioterapii niezależnie od tego, który z partnerów jest poddawany leczeniu.
Największy problem stanowi przedwczesne przekwitanie u kobiet poddanych chemioterapii przed okresem normalnej menopauzy. U tych kobiet mogą wystąpić nieprzyjemne objawy (uderzenia gorąca i poty, wysychanie skóry i śluzówek, zwłaszcza pochwy, spadek popędu płciowego). W wielu sytuacjach (przede wszystkim zależnie od typu nowotworu) lekarz może złagodzić te dolegliwości przez zastosowanie leków hormonalnych (nie jest to niestety równoznaczne z przeciwdziałaniem menopauzie). W celu złagodzenia uczucia suchości w pochwie można stosować specjalne kremy lub maści.
Leczenie hormonalne nie ma w większości wypadków negatywnego wpływu na samą chorobę nowotworową. Praktycznie jedynym przypadkiem, kiedy należy z ostrożnością podchodzić do leczenia hormonalnego (łagodzącego dolegliwości menopauzalne) jest rak piersi.
Wszelkie problemy dotyczące życia seksualnego powinny być omówione z lekarzem przed leczeniem. Nie należy obawiać się podjęcia rozmowy na ten temat. Lekarz powinien wytłumaczyć wszystkie aspekty problemu.
To samo (konieczność dyskusji i wzajemnego zrozumienia) odnosi się do partnera. Nawet przy założeniu, że nie pojawią się żadne problemy, partner może czuć się niepewnie i oczekiwać argumentów przekonywających o bezpieczeństwie pożycia.
Pokonywanie takich problemów, jak pożycie seksualne, jest trudne zwłaszcza wtedy, kiedy chory musi się zmierzyć z jednej strony z chorobą, a z drugiej strony z innymi ubocznymi skutkami chemioterapii. Warto jednak pamiętać, że większość objawów ubocznych ma charakter przejściowy (nawet przedwczesna menopauza, o której wcześniej wspominano) i ich ustąpienie jest na ogół kwestią czasu (po zakończeniu leczenia).

Jakie będzie samopoczucie podczas chemioterapii?

Wielu ludzi chorujących na nowotwór, mając w perspektywie leczenie cytostatykami i przewidując konsekwencje tego leczenia odczuwa niepokój, obawę lub przygnębienie. Czasami te odczucia nasilają się w związku z koniecznością zmiany dotychczasowego trybu życia i podporządkowania go wymogom leczenia. Jeśli chory odczuwa niepokój lub przygnębienie, to powinien mieć świadomość, że nie jest sam. Wielu ludzi choruje na nowotwory, przeżywa podobne rozterki i boryka się z wieloma problemami.
Jeden z pierwszych kroków - to uświadomienie sobie, co jest źródłem niepokoju. Chory może czuć się niespokojny, zadając sobie rozmaite pytania: "Czy leki mu pomogą?", "Jakie będą ich uboczne działania?", "W jaki sposób można sobie poradzić z tymi objawami?".
Przygnębienie nasila się niekiedy po rozpoczęciu leczenia, wraz z wystąpieniem pierwszych objawów ubocznych (wypadanie włosów, osłabienie) i rodzącymi się obawami o wygląd zewnętrzny. Przykra może być też konieczność zmiany dotychczasowego trybu życia. Niepokojące bywa także oczekiwanie na pierwszą reakcję na stosowane leczenie.
Człowiek najbardziej obawia się tego, co nieznane. Wielu chorych boi się o swoją przyszłość, o to, co ona przyniesie. Niektórzy nie rozumieją tego, co dzieje się w ich organizmie oraz obawiają się następstw choroby i leczenia.

W jaki sposób można sobie pomóc?

Jeśli chory jest w stanie określić przyczynę niepokoju, to ważne jest podjęcie próby pokonania negatywnych uczuć. Ich świadomość to najlepszy sposób walki ze strachem. Dlatego należy wyjaśnić wszystkie wątpliwości związane z chorobą i leczeniem, skutkami ubocznymi i ostatecznym wynikiem leczenia. Jeśli chory nie rozumie tych spraw, to musi zadawać pytania, dotąd, aż wszystko będzie dla niego zrozumiałe. Chory powinien też pamiętać, że ma prawo pytać o to, co dzieje się w jego organizmie i w jakim stopniu zmiany te mogą wpłynąć na jego życie. Lekarze i pielęgniarki z pewnością będą w stanie pomóc choremu w rozwiązywaniu jego problemów.
Stan emocjonalny jest równie ważny jak stan fizyczny. Każdy potrzebuje odrobinę wsparcia w trudnej sytuacji. Gdy nastrój ulega pogorszeniu, należy podzielić się swoimi wątpliwościami z bliską osobą. Należy rozważyć również możliwość zwrócenia się do psychologa lub psychiatry, członka wspólnoty religijnej lub przedstawiciela opieki społecznej. Jeśli chory czuje, że zrozumienie znajdzie u lekarza lub pielęgniarki, to o pomoc powinien się zwrócić właśnie do nich.
W szczególnie trudnej sytuacji chorego (depresja) lekarz rozważy możliwość stosowania odpowiednich leków przeciwdepresyjnych. Leki takie mogą poprawić nastrój, ale nie powinny być stosowane przewlekle.
Istnieje wiele sposobów, dzięki którym chory może sam łagodzić stany napięć w trakcie chemioterapii. Głównym celem takiego zachowania uspokajającego jest utrzymanie optymistycznego nastawienia do choroby i leczenia. Istotne jest również zgromadzenie maksimum informacji zarówno o chorobie, jak i leczeniu - pozwala to na zajęcie aktywnej postawy w procesie leczenia. W trakcie leczenia mogą się pojawić nowe, nieznane wcześniej sytuacje i dlatego warto wtedy zasięgnąć informacji u lekarza prowadzącego.
Ważne jest regularne informowanie chorego o postępach w leczeniu. Lekarz powinien informować chorego, czy osiągnięte wyniki leczenia są zgodne z. planowanymi, czy też istnieje konieczność jego modyfikacji w przypadku wyników gorszych niż przewidywane.
Niektórzy odczuwają potrzebę prowadzenia dziennika leczenia. Może to mieć znaczenie nie tylko emocjonalne. Regularne odnotowywanie przez chorego doznań w trakcie leczenia, pomaga lekarzowi w dostosowaniu leczenia do indywidualnych możliwości chorego. Często, w oparciu o dziennik chorego łatwiej jest przeprowadzić zmiany leczenia.
Prowadzenie dziennika umożliwia również ocenę przebytego etapu leczenia. Wielu ludzi czerpie siły do dalszego leczenia widząc, jak wiele przeciwności udało się im już pokonać.
Niektórzy ludzie w prywatnych zapiskach wyrażają myśli, których nie wypowiedzieliby głośno, zwłaszcza w obecności innych. Może to z czasem ośmielić chorego także do otwartego przedstawiania swoich problemów w rozmowach z innymi osobami. Niekiedy bywa to czymś w rodzaju "wentyla bezpieczeństwa" w wyrażaniu smutku lub strachu.
W ramach "opieki chorego nad samym sobą" należy dążyć do tego, by chory samodzielnie planował swój czas. Chory powinien robić to, co jest dla niego najważniejsze. Chemioterapia nie powinna prowadzić do ograniczenia życia towarzyskiego. Chory w trakcie leczenia nie powinien być zbyt wymagający dla samego siebie. Powinien stawiać sobie cele realne, nie za ambitne i mieszczące się w granicach możliwości. To pomoże poprawić nastrój oraz pozbyć się napięć związanych z chorobą i leczeniem.

W jaki sposób inni mogą udzielić pomocy?

W trakcie leczenia może pojawić się moment, kiedy chory chce być sam ze swymi myślami. Natomiast w innych przypadkach pragnie podzielić się swymi wątpliwościami z innymi. Grupy pomocy starają się pomóc w nawiązaniu kontaktów z innymi chorymi, którzy przeżyli i pokonali podobne problemy. Rozmowa z nimi pomaga niekiedy bardziej niż rozmowa z rodziną lub przyjaciółmi.
Rodzina i znajomi często są w stanie wesprzeć chorego emocjonalnie. Ale i oni mogą mieć trudności z udźwignięciem ciężaru problemów chorego. Niezwykle ważne jest porozumienie między chorym a rodziną i przyjaciółmi. Czasami chory oczekuje od nich pomocy, a oni z kolei czekają na pierwszy ruch i inicjatywę z jego strony. Dzieje się tak dlatego, ponieważ boją się, że ten pierwszy gest może być źle odebrany przez chorego. Mogą sądzić, że chory woli samodzielnie radzić sobie z problemami. Chory powinien być w kontaktach z tymi osobami otwarty i szczery, we wszystkim co dotyczy choroby, postępów w leczeniu i wszelkich wrażeń z tym związanych. Należy dbać o to, by nie dochodziło do nieporozumień. Trzeba dać szansę innym, by mogli okazać miłość i służyć wsparciem.

Badania kliniczne

Nieustannie są prowadzone badania zmierzające do poprawy wyników leczenia nowotworów. Prawie żaden lek lub niemal żadne połączenie kilku leków nie umożliwia wyleczenia wszystkich bez wyjątku chorych na dany nowotwór. Dlatego lekarze stale poszukują nowych leków lub programów wielolekowych i do tego potrzebują tzw. badań klinicznych.
Badania kliniczne służą ocenie skuteczności nowych leków oraz skutków ubocznych, w porównaniu z dotychczas stosowanymi i sposobami. Chorzy mogą uczestniczyć w różnych etapach (fazach) badań, a zależy to od ich ogólnego stanu zdrowia, typu nowotworu i jego l zaawansowania. Badania kliniczne są tak konstruowane, by zapewnić choremu możliwie najwyższy standard opieki.
Początkowo nowe leki bada się w laboratorium. Następnie są one stosowane w ramach leczenia u tych chorych, którym współczesna medycyna nie była wstanie pomóc. Tym chorym proponuje się stosowanie nowych leków, a lekarze dokładnie obserwują wszelkie korzystne i niekorzystne efekty leczenia.
Jeśli te wczesne badania wykażą, że lek może być bezpiecznie stosowany, to prowadzi się dalsze badania. Zmierzają one do oceny tego, jak skuteczne są te leki w leczeniu konkretnych nowotworów.
Wreszcie - jeśli zostanie potwierdzona skuteczność porównywalna lub większa niż przy dotychczas stosowanym leczeniu, bądź nowe leki są lepiej tolerowane - dochodzi do klinicznych badań kontrolowanych, w trakcie których porównuje się nowe leki z najlepszymi już dostępnymi. W tego typu badaniach uczestniczyć musi duża liczba chorych. Zwykle obejmują one wiele szpitali. Niezbędne jest uzyskanie przez lekarzy zgody chorego na udział w badaniu, po uprzednim dokładnym zapoznaniu go z jego charakterem i zasadami prowadzenia. Chory musi wiedzieć, czego dotyczy badanie, jak będzie wykonane i dlaczego właśnie on został zaproszony do udziału w nim. Chory powinien zrozumieć swoją rolę w badaniu i obowiązki z tym związane.
W tego typu badaniach, by dokładnie porównać badane leki, chory otrzymuje je w drodze losowania (nie jest to wynik decyzji lekarza, który prowadzi badanie). Dzieje się tak, ponieważ stwierdzono, że w przypadku uzależnienia decyzji od lekarza lub chorego może dojść do nieświadomego zafałszowania wyników badania.
W związku z tym, że badanie ma charakter losowy, połowa chorych otrzyma leczenie uznawane obecnie za najlepsze, a pozostała część nowe leczenie. Może ono okazać się lepsze od dotychczas stosowanego, albo też niestety nie spełnić oczekiwań.
Jeśli chory wyrazi zgodę na udział w badaniu, to w każdej chwili w trakcie jego trwania może zmienić zdanie i wycofać swoją zgodę. Fakt ten nie powinien mieć wpływu na stosunek lekarza do chorego. W razie odmowy wzięcia udziału w badaniu lub wycofania się w jego trakcie, chory powinien otrzymać najlepsze leczenie, jakie jest obecnie stosowane w praktyce.
Powodem, dla którego lekarz może proponować choremu udział w badaniu jest to, że ten sposób oceny nowych metod leczenia jest jedynym obiektywnym. Tylko w ten sposób można zwiększyć skuteczność leczenia nowotworów.
Jeśli chory wyraża zgodę na uczestnictwo w badaniu, to musi mieć pewność, że lek był wcześniej dokładnie zbadany (w badaniach wstępnych faz). Uczestnicząc w badaniach klinicznych, chory może przyczynić się do postępu wiedzy medycznej i w ten sposób pomóc zarówno sobie, jak też i innym chorym w przyszłości.

Ocena skuteczności leczenia

Najczęstszym objawem ubocznym przy stosowaniu chemioterapii mogą być nudności i wymioty. Ryzyko wystąpienia i stopień ich nasilenia zależą od zastosowanych w leczeniu cytostatyków. W latach ubiegłych stanowiły one bardzo poważny problem, głównie dla chorego i niejednokrotnie były przyczyną przerwania terapii. Stosowane dawniej leki były mało skuteczne, szczególnie przy chemioterapii o tzw. wysokim potencjale emetogenności, czyli powodującej nudności i wymioty prawie u wszystkich chorych leczonych takimi lekami. Przełomem w leczeniu tych dolegliwości było wprowadzenie do lecznictwa w latach 90 przez firmę GlaxoSmithKline leku stworzonego specjalnie w celu zapobiegania i leczenia nudności i wymiotów, charakteryzującego się bardzo wysoką skutecznością. Występuje on w formie iniekcji, tabletek powlekanych, czopków, syropu oraz tabletek szybko rozpuszczalnych. W chwili obecnej dostępne są również inne preparaty z tej samej grupy leków.

Nowotwory piersi - niezłośliwe

Gruczolakowłókniak (Fibroadenoma)

Najczęstsza zmiana w piersi u młodych kobiet. Występuje jako dobrze odgraniczony, elastyczny, przesuwalny guz. Średnica guza wynosi zazwyczaj 1 - 3 cm. W około 20% przypadków występuje w postaci mnogiej. Jeśli się go nie usunie, rośnie systematycznie latami, osiągając niekiedy wielkość 10 - 20 cm. Powiększają się także po osiągnięciu dojrzałości płciowej, w czasie ciąży lub w przypadku przyjmowania egzogennych estrogenów (środki antykoncepcyjne).
Leczenie - wycięcie w znieczuleniu miejscowym. Gruczolakowłókniaki powyżej 2 cm średnicy u kobiet powyżej 30 r.ż. należy zbadać w całości pod kątem możliwych zmian złośliwych.

Torbiele (Cystis)

Występują najczęściej u kobiet pomiędzy 45 a 55 r.ż. Większość z nich jest bezobjawowa, niektóre z nich dają niewielkie dolegliwości bólowe lub wzmożoną tkliwość piersi. Są często mnogie, mogą występować obustronnie. Duże torbiele, wyczuwalne zazwyczaj jako elastyczny guz, należy nakłuć i opróżnić, a uzyskaną treść zbadać pod kątem obecności komórek nowotworowych, szczególnie jeśli obecny rozrost w ścianie. W tym ostatnim przypadku należy wykonać biopsję zmiany rozrostowej. Punkcja torbieli, oprócz właściwości diagnostycznych, ma także znaczenie gdyż torbiel często zanika i nie wymaga ponownej interwencji.

Brodawczak Śródprzewodowy (Papilloma Intraductale)

Jest to niewielki, łagodny guz, rozwijający się wewnątrz przewodu wyprowadzającego, tuż za brodawką sutkową. Średnica guza wynosi najczęściej kilka milimetrów i z tego powodu nie jest on wyczuwalny podczas klinicznego. Zazwyczaj jedynym objawem jest żółty, surowiczy, niekiedy podbarwiony krwią, wyciek z brodawki sutkowej, który należy zbadać na obecność komórek nowotworowych. Czasami mały guz wielkości groszku może być wyczuwalny tuż za otoczką lub brodawką sutkową. Z brodawczaka może rozwinąć się brodawczakorak. Objawy sa takie same, dlatego powinno się usunąć go chirurgicznie. Operacja polega na usunięciu zmienionego przewodu lub fragmentu gruczołu wraz z brodawczakiem.

Zapalenie Gruczołu Piersiowego. Ostre Zapalenie Gruczołu Piersiowego (Mastitis Acuta)

Występuje głównie w pierwszych tygodniach karmienia (laktacji). Bakterie ropotwórcze wnikają w głąb piersi przez szczelinowate pęknięcia w obrębie brodawki sutkowej lub drogą przewodów mlecznych.. Zaleganie wydzieliny sprzyja rozwojowi stanu zapalnego, który objawia się nadmierną ciepłotą piersi, zaczerwienieniem, bólem i obrzękiem. Ostre zapalenie gruczołu piersiowego wymaga intensywnego leczenia (antybiotykoterapia), gdyż w przeciwnym razie prowadzi do powstania ropnia lub ropowicy piersi. Leczenie polega wówczas na nacięciu, opróżnieniu i drenaży ropnia.

Zapalenie Przewlekłe Gruczołu Piersiowego (Mastitis Chtonica)

Występuje głównie u kobiet po 40 r.ż. i jest związane z zaleganiem wydzieliny w poszerzonych przewodach mlecznych lub, rzadziej, z martwicą tkanki tłuszczowej. W wyniku uszkodzenia ściany przewodu wydzielina wydostaje się do otaczających tkanek, wywołując odczyn zapalny. Klinicznie objawia się obecnością twardego, nieregularnego guza.

Torbiel Mleczna (Galactocele)

Jest to torbiel gruczołu piersiowego powstała w czasie połogu u kobiet karmiących piersią. Objawia się jako gładki, tkliwy przy dotyku guzek o zmiennym kształcie. Przyczyną powstawania tego typu torbieli jest zablokowanie jednego z wyprowadzających przewodów mlecznych. Zazwyczaj nie wymaga leczenia i zanika samoistnie.

Nowotwory piersi - złośliwe

Epidemiologia

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 1996 roku zarejestrowano około 10.000 nowych przypadków tego nowotworu oraz 4.700 zgonów z tego powodu. Polska należy do krajów o średnim współczynniku zachorowalności na raka piersi (30/100.000), średnim tempie wzrostu umieralności (około 1,6% rocznie), złej strukturze zaawansowania klinicznego (20% w I0, 80% w II0, III0 i IV0) i związanych z tym złych wyników leczenia. Największą zachorowalność obserwowano w woj. katowickim, stoł. warszawskim, poznańskim, gdańskim i krakowskim (1996 rok). Najniższą zachorowalność obserwuje się w rejonach wschodnich.

Czynniki ryzyka

Opisywanych jest wiele różnych czynników, mogących mieć wpływ na powstawanie raka piersi. Należą do nich czynniki genetyczne, hormonalne, środowiskowe, czynniki związane z dietą prokreacją, narażeniem na promieniowanie jonizujące.
Do poznanych czynników ryzyka należy:
- płeć,
- wiek - wzrost zachorowalności po 35 r.ż., najwięcej zachorowań pomiędzy 50 - 70 r.ż.
- czynniki genetyczne - występowanie raka piersi w rodzinie, szczególnie u krewnych I0 (matka, siostra). Ryzyko wzrasta, gdy nowotwory te występują zarówno u matki i siostry, przed 35 r.ż. Rak piersi uwarunkowany genetycznie stanowi do 10% wszystkich jego postaci. Może objawiać się występowaniem także innych nowotworów poza rakiem piersi: jajnika, trzonu macicy, prostaty, jelita grubego. Odpowiedzialnością za powstawanie genetycznie uwarunkowanego raka piersi obarcza się mutacje genów: BRCA1, BRCA2, p53, ATM. Opisano kilka uwarunkowanych dziedzicznie zespołów, gdzie występują nowotwory piersi: dziedziczny rak piersi - site specific, zespół rak piersi-rak jajnika, zespół Li-Fraumeni, zespół Lynch II, choroba Cowdena, zespół Peutz-Jaeghersa, ataxia-teleangiectasia, zespół Klinefeltera.
- czynniki hormonalne-
1. endogenne - większe ryzyko obserwuje się u kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła wcześnie lub późne klimakterium (powyżej 55 r.ż.), wiek pierwszej donoszonej ciąży (ryzyko wzrasta u kobiet które nie rodziły lub urodziły po raz pierwszy po 30 r.ż.)
2. egzogenne - hormonalne środki antykoncepcyjne. Nadal toczy się dyskusja o zagrożeniu rakiem piersi kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne hormonalne. Uważa się, że o ile preparaty zawierające jedynie progesteron nie wpływają na ryzyko wystąpienia raka piersi, o tyle środki zawierające zarówno progesteron jak i estrogeny mogą mieć wpływ na powstanie tego nowotworu. Bardziej prawdopodobne jest, że mogą być czynnikiem promującym istniejące wcześniej zmiany przedrakowe. Ryzyko wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat.
hormonoterapia zastępcza - stosowana coraz częściej w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6%, wzrastając do 30% przy hormonoterapii trwającej ponad 10 lat.
- choroby piersi z proliferacją: ryzyko wzrasta w przypadku stwierdzenia zmian rozrostowych, takich jak hyperplasia atypowa lub LCIS. Rozrost wewnątrzprzewodowy z atypią jest uważany za stan przedrakowy. Należy pamiętać jednak o tym, że u 75% kobiet nie występują żadne znane czynniki ryzyka.

Objawy

- guz w obrębie gruczołu piersiowego
- wciągnięcie skóry lub brodawki
- zmiana wielkości lub kształtu piersi
- zmiany skórne wokół brodawki
- wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty)
- zaczerwienienie i zgrubienie skóry ("skórka pomarańczowa")
- powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym
- poszerzenie żył skóry piersi
- owrzodzenie skóry piersi
U około 15% - 25% guz może nie być wyczuwalny, szczególnie u kobiet, u których podejrzane zmiany radiologiczne wykryto podczas cyklicznych badań mammograficznych.

Diagnostyka

W celu potwierdzenia bądź wykluczenia raka piersi należy wykonać następujące badania:
- badanie palpacyjne
- mammografia, w przypadku wycieku treści płynnej z brodawki - galaktografia; badanie USG piersi i mammografia u kobiet poniżej 35 r.ż.
- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
- biopsja gruboigłowa.
Czynniki prognostyczne:
Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie wg klasyfikacji TNM. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość guza jest ściśle związana z prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i zgonu. Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Do innych czynników należy typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej wg skali Richardsona-Bloom'a. Żaden czynnik, zarówno rozpatrywany pojedyńczo jak i w powiązaniu z innymi nie jest w stanie dokładnie określić przebiegu choroby.
W badaniach klinicznych ocenia się także inne czynniki, o różnej wartości rokowniczej: protoonkogeny, onkogeny, geny supresorowe orz ich produkty: EGFR, c-erbB-2, c-myc, ps2, p53, MDR-1, BRCA-1, BRCA-2, markery aktywności proliferacyjnej guza: indeks mitotyczny (MI), indeks znakowanej tymidyny (TLI), frakcja komórek w fazie S (SPF), PCNA, Ki-67; ploidia DNA, markery angiogenezy; markery wysokiego ryzyka przerzutowania: katepsyna-D, nm-23, aktywator plazminogenu (UPA).

Leczenie chirurgiczne

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chore w I0 i II0 zaawansowania klinicznego. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest zmodyfikowana amputacja piersi sposobem Patey'a (wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśni piersiowych). Część chorych kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego.
Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:
1. Rak wieloośrodkowy
2. Wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym
3. Uprzednio przebyte napromienianie piersi
4. Brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza
Do przeciwwskazań względnych należą:
1. Ciąża
2. Przewidywany zły efekt kosmetyczny
3. Choroby układowe (kolagenozy)



Wyszukiwarka