8532


b Każda operacja niesie ze sobą ryzyko powikłań. Ich liczbę można znacznie ograniczyć, określając czynniki ryzyka i stosując odpowiednią profilaktykę. Zakończenie operacji czy zabiegu nie jest niestety zakończeniem problemów pacjenta, anestezjologa, pielęgniarki czy lekarza. Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłań pooperacyjnych jest bardzo duża. To właśnie pielęgniarka ma najbliższy kontakt z pacjentem w czasie pobytu w szpitalu. To właśnie pielęgniarka zapobiega powikłaniom pooperacyjnym już w dniu przyjęcia pacjenta na oddział chirurgiczny.

W celu bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu operacyjnego oraz zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych to właśnie pielęgniarka przygotowuje w dużym stopniu pacjenta w sferze psychicznej i fizycznej.

Przygotowanie fizyczne dalsze najczęściej odbywa się w warunkach ambulatoryjnych lub już na oddziale szpitala. Należy do niego:

Po przeprowadzeniu wszystkich zleconych badań, lekarz podejmuję decyzję o dalszym postępowaniu z chorym. Może lekarz po przeanalizowaniu badań skierować pacjenta na dodatkowe badania, leczyć u pacjenta stany zapalne czy uzupełniać niedobory elektrolitowe. W tym okresie rozpoczyna się przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie fizyczne bliższe w którym bierze udział pielęgniarka, rozpoczyna się w przeddzień operacji, a kończy z chwilą znieczulenia pacjenta na stole operacyjnym.

Przygotowanie przewodu pokarmowego

Celem przygotowania przewodu pokarmowego do operacji jest:

Przygotowanie przewodu pokarmowego zależy od:

Pierwszym elementem przygotowania przewodu pokarmowego jest wprowadzenie ograniczeń dietetycznych. Przygotowując chorego do operacji w znieczuleniu ogólnym, pacjent spożywa ostatni posiłek na 12-10 godzin przed operacją. Zakaz picia obowiązuję na 6-8 godzin przed zabiegiem. W przypadku operacji w znieczuleniu przewodowym zlecenie dietetyczne uzależnione są od decyzji lekarza. W tym typie znieczulenia zaleca się picie obojętnych płynów, jak: lekki napar herbaty bez cukru, przegotowana woda, bez ograniczenia ilości, aż do godzin wieczornych 22-23h dnia poprzedzającego operacje. Przeciwwskazane jest picie płynów gazowanych, mleka, naturalnej kawy, mocnej herbaty i soków.

Również przed operacjami wykonywanymi w znieczulenie przewodowym obowiązuję okres ścisłej diety na 6-8 godzin przed znieczuleniem.

Lewatywę wykonuje się się zawsze przed operacja na przewodzie pokarmowym, narządach miednicy lub zabiegach okolicy krocza i odbytu w dniu poprzedzającym operacje około godziny 19.natomiast czopek przeczyszczający podaje się w zabiegach operacyjnych , które dotyczą zabiegów na klatce piersiowej, głowy. Najbardziej intensywnego przygotowania jelit wymagają operacje na jelicie grubym oraz duże operacje naczyniowe ( tętniak aorty brzusznej, niedrożność aorty). Dąży się do maksymalnego wypłukania flory bakteryjnej, aby zminimalizować przechodzenie bakterii do okolicy operowanej przez czasowo niedokrwioną ścianę jelita.

W dzień poprzedzający operacje wieczorem około 21 podaje się środek nasenny lub uspakajający. Pacjent otrzymuje również antybiotyk oraz środek zmniejszający krzepliwość krwi jako profilaktyka przeciwzakrzepowa.

W dniu operacji podaje się środek farmakologiczny zlecony przez anestezjologa. Czas podania leku przed znieczuleniem uzależniony jest od drogi podania ( podskórnie 60-90 minut, domięśniowo-45-60 minut, dozylnie-10-15 minut, doustnie-45 minut przed znieczuleniem).

Wykonanie premedykacji pielęgniarka musi odnotować w protokole znieczulenia lub specjalnej karcie premedykacji. Adnotacja powinna zawierać: rodzaj zastosowanych leków, ich dawki, podpis lekarza, czas i sposób podania oraz podpis pielęgniarki wykonującej premedykację.

Po podaniu leków:

Przygotowanie układu moczowego

Celem przygotowania układu moczowego do operacji jest:

techniki operacyjnej w obrębie jamy brzusznej

Pacjent musi oddać przed zabiegiem mocz ponieważ wypełniony pęcherz moczowy przy operacjach w obrębie jamy brzusznej może być uszkodzony

Przygotowanie skóry

Przygotowanie skory do operacji ma na celu jej oczyszczenie i zmniejszenie liczby znajdujących się na jej powierzchni bakterii i licznych drobnoustrojów.

W godzinach wieczornych lub popołudniowych dnia poprzedzającego operacje chory powinien wykonać dokładna kąpiel całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy pępka oraz głowy (włosów). Jeśli nie jest w stanie wykąpać się samodzielnie, okazana pomoc musi być dostosowana do stanu zdrowia jego.

Usuwanie owłosienia -czynność ta powinna by wykonana bezpośrednio przed zabiegiem

Postępowanie w dzień zabiegu operacyjnego

Pielęgniarka bierze aktywny udział w psychicznym przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego.

Stosowanie wsparcia psychicznego i zmniejszenie dolegliwości lekowych u każdego pacjenta jest indywidualne. Pielęgniarką mającą kontakt z pacjentem wywiera pozytywny wpływ na jego stan i samopoczucie. Przygotowanie psychiczne nie jest metoda leczenia zaburzeń o charakterze psychicznym, ale postawą pielęgniarki tworzącej klimat bezpieczeństwa i budzącej zaufanie kontaktu. Celem tego przygotowania jest łagodzenie napiec negatywnych emocji wywołanych choroba lub metodami leczenia, wykorzystanie dobrego kontaktu z chorym dla mobilizowania sil obronnych oraz unikanie błędów jatrogennych.

Ważnym przygotowaniem do operacji jest edukacja pacjenta która ma na celu nauczenie pacjenta czynności ,które ułatwia mu pobyt w okresie pooperacyjnym, jak również zapobieganie powikłaniom. Edukacja jest prowadzona w południe w przeddzień operacji. Pielęgniarka uczy pacjenta gimnastyki oddechowej, skutecznego kaszlu oraz ćwiczeń gimnastycznych w łóżku.

Ćwiczenia oddechowe

Celem ćwiczeń jest prawidłowe rozprężanie pęcherzyków płucnych po zabiegu operacyjnym, aby uniknąć niedodmy i w efekcie zapalenia płuc. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy zadbać o to aby, powietrze było wywietrzone. Pacjent przyjmuje pozycje półwysoką lub wysoka. Ćwiczenia należy rozpocząć od wydechu. Stosunek prawidłowego wdechu, wykonywanego zawsze nosem, do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasami nawet 1:3.nalezy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu aż do uczucia „braku powietrza” chorego należy nauczyć prawidłowej techniki oddychania oraz ` kompensacyjnego” sposobu oddychania. Polega on na zwiększeniu udziału mięśni międzyżebrowych u chorych operowanych w obrębie jamy brzusznej ( tor żebrowy), a przepony u chorego po zabiegach łączących się z otwarciem klatki piersiowej ( tor przeponowy). Pozwala to na zmniejszenie bólu podczas oddychania po operacji. Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w kilku seriach. Liczba ich powtórzeń nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii. Zbyt intensywne stosowanie ćwiczeń może prowadzić do hiperwentylacji, której następstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo-zaadowej.

Pielęgniarka ucząca chorego musi pamiętać o niebezpieczeństwach i przeciwwskazaniach do efektywnego kaszlu. Występują one u pacjentów cierpiących na jaskrę oraz po urazach głowy i oka ( np. silny kaszel może podnosić ciśnienie wewnątrzgałkowe)

Skuteczny ( efektywny) kaszel ma na celu oderwanie wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalenie. Rozpoczyna się od głębokiego wdechu, a nastopnie od długiego wydechu przez otwarte usta z kilkakrotnym pokasływaniem. Doprowadza to do szybkiego zmian ciśnienia powietrza w oskrzelach, wywołuje drgania ich ścian i przesuniecie wydzieliny w kierunku tchawicy. Zamiast kaszlu pacjent podczas wydechu może wypowiadać „rrrrrrrrr” ale nie „ererererer”. Kolejnym sposobem jest wykorzystanie aparatu Triffo lub butelki z woda, albo balonika. Pacjent nabiera powietrze nosem i wydmuchuje przez rurkę do butelki lub balonika. Ćwiczenia wykonuje się prawidłowo wtedy, gdy pęcherzyki powietrza pojawiają się w butelce lub gdy balonik się wypełni powietrzem. Stosując aparat Triffo chory wykonuje głęboki wydech, aby po włożeniu ustnika aparatu miedzy wargami wykonać głęboki wdech. Głęboki wdech pokonuje opór kulek i podnosi je.

Na wydalenie wydzieliny z oskrzeli znacząco wpływa czynność oklepywania klatki piersiowej. Dłoń podczas tego zabiegu układa się w „łódkę'” a podczas oklepywania omija okolice kręgosłupa i nerek. Inna odmianą oklepywania, która może wykonywać sam chory, jeśli opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców, rozpoczynając od podstawy do szczytu płuc.

Bardzo niekorzystny dla przebiegu pooperacyjnego jest palenie papierosów. Dym papierosowy upośledza czynność nabłonka rzęskowego oskrzelach tchawicy. Zmniejsza to sprawność mechanizmów oczyszczających błonę śluzowa oskrzeli z bakterii i innych zanieczyszczeń, powodując zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych. Grozi to wystąpieniem pooperacyjnego zapalenia płuc, powstaniem przepuklin w bliźnie pooperacyjnej, rozejściem się brzegów rany na skutek uporczywego kaszlu. Osoby chore powinny przerwać palenie na co najmniej 3 miesiące przed leczeniem operacyjnym. Jeśli jest to niemożliwe z uwagi na konieczność wcześniejszej operacji planowej, zaleca się zaprzestanie palenia papierosów na co najmniej 30 dni przed zabiegiem.

Następną czynnością jaka pielęgniarka musi nauczyć pacjenta są:

Ćwiczenia gimnastyczne

Ćwiczenia te maja na celu zwiększenie wydolności i sprawności układu oddechowego, krążenia, trawienia, narządu ruchu i zapobieganie powikłaniom operacyjnym np. chorobie zakrzepowo-zatorowej. Ćwiczenia pacjent wykonuje w łóżku w pozycji płaskiej lub półwysokiej, powtarzając każde co najmniej 3 razy. Ćwiczenia izomeryczne polegają na napinaniu i rozluźnianiu mięśni kończyn dolnych. Ćwiczenia czynne polegają na zginaniu i prostowaniu kończyn w stawach: skokowym, klanowym, biodrowym, wykonywaniu obrotów stopą kolejno w prawą i lewą oraz zginaniu palców.

Wraz z pełnym wybudzaniem się pacjenta po znieczuleniu ogólnym i ustępowaniu blokady po znieczuleniu przewodowym, wraca również ból w ranie pooperacyjnej. Ważne jest, aby chory zgłosił to pielęgniarkom lub lekarzowi natychmiast po pojawieniu się bólu. Skuteczność działania leków przeciwbólowych jest zależna od tego, czy są podane na początku wystąpienia bólu, czy też przy bólu pełnoobjawowym. Podanie leków bezpośrednio po pojawieniu się bólu zapobiega jego narastaniu i pozwala zmniejszyć dawkę. Środki przeciwbólowe mogą być podawane różnymi drogami: doustnie, domięśniowo, podskórnie, dożylnie i doodbytniczo, a także przez cewnik założony w okolicę splotu nerwowego lub do kręgosłupa. Pierwsza dawka leku podawana jest po zgłoszeniu wystąpienia bólu przez pacjenta, następne - w dokładnych odstępach czasowych, zależnych od stosowanego leku.

Powikłania w chirurgii dzielimy na:

a)wczesne do 3 doby: krwotok z rany pooperacynej, krwotok wewnętrzny, niedodma, gorączka, wzrost i spadek ciśnienia tetniczego, tachykardia, bradykardia, przetoki, przepukliny pooperacyjne

b) późne od 4 doby: rozejście się brzegow rany, infekcje rany pooperacyjnej, zapalenie płuc, niedrożność jelit,

Najczęstszymi powikłaniami w chorych leczonych na oddziałach chirurgii są powikłania płucne, zakrzepowo-zatorowe i krążeniowe.

Zależnie od rodzaju zabiegu operacyjnego, pooperacyjne powikłania płucne występują u 16-25% wszystkich chorych leczonych na oddziałach zabiegowych. Szczególnie to dotyczy zabiegów w obrębie klatki piersiowej , nadbrzusza a także podbrzusza i po operacjach różnego rodzaju przepuklin. Ich przyczynami są m.in. zaburzenia wentylacji płuc wynikające z:

oraz unikanie kaszlu

Do czynników sprzyjających powstawaniu powikłań płucnych należą także te, które zmniejszają całkowitą pojemność płuc z powodu zastoju żylnego płuc: rozległość zabiegu, sposób ułożenia chorego po zabiegu operacyjnym, oraz czas trwania. Szczególnie narażeni są chorzy po 60 roku życia, ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego, otyli, z wadami i zniekształceniami klatki piersiowej i kręgosłupa.

Pooperacyjnym powikłaniom płucnym sprzyja przewlekła obturacyjna choroba pluc (POCHP), niewystarczająca analgezja pooperacyjna, słaba aktywność ruchowa po zabiegu.

Bezpośrednio po operacji w drogach oddechowych gromadzi się obfitsza niż w warunkach prawidłowych ilość wydzieliny, co jest następstwem zniesienia lub upośledzenia odruchu kaszlu, zwłaszcza przy równoczesnym zmniejszeniu objętości oddechowej. Objawia się to zaleganiem wydzieliny w oskrzelach, które może prowadzić nawet do zatkania światła oskrzelika lub oskrzela. Niedrożność oskrzela może spowodować niedodmę i zakażenie miąższu płucnego. Zakażenie obszaru niedodmowego prowadzi do zapalenia płuc. Jego najcięższym powikłaniem jest ropień płuc .

Niedodma może dotyczyć segmentu, płata lub nawet całego płuca. Występuję zazwyczaj w ciągu pierwszych 48 godz. po operacji z objawami bólu w odpowiedniej połowie klatki piersiowej. Jest on połączony z suchym kaszlem, dusznością. Występują objawy zapalne, wzrost ciepłoty ciała, przyspieszenie akcji serca i rytmu oddechowego.

Powyższe powikłania mogą być przyczyna pooperacyjnej niewydolności oddechowej, która mimo stosowania intensywnego leczenia jest przyczyna zgonu ok. 50% chorych.

Pielęgniarka zapobiegania powikłaniom oddechowym poprzez:

przygotowania do zabiegu.

Powikłania krążeniowe

Powiklania zakrzepowo-zatorowe występują częściej w postaci zakrzepicy żylnej kończyn dolnych oraz rzadziej zatorowości płucnej. Zakrzepica żył głębokich może mieć swój początek już w okresie przedoperacyjnym lub sródoperacyjnym. W związku z tym pielęgniarka powinna rozpoczynać stosowanie metod zapobiegania bezpośrednio po przyjęciu chorego na oddział szpitala i kontynuować je przez cały czas pobytu pacjenta w szpitalu, nie wyłączając operacji, zwłaszcza długotrwałej, z dużą utrata krwi

W zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich uwzględnia się czynniki jej patogenezy i metody, które umożliwiają przyspieszenie odpływu krwi, zmniejszenie jej lepkości oraz zabezpieczenie śródbłonka naczyniowego przed uszkodzeniem:

a) farmakologiczne

b)fizykalne

Do pierwszych należy podawanie pacjentowi zgodnie z kartą zleceń heparyny drobnocząsteczkowej np. Fraxiparyna

Równie skuteczne jest wykorzystywanie metod fizykalnych. Można je podzielić na:

a) czynne

b) bierne

Do tych pierwszych należą czynne ćwiczenia kończyn dolnych zwłaszcza przeciwzakrzepowe oraz szybka pionizacja.

Metody bierne obejmują:

Pończochy przeciwzakrzepowe stosuje się u chorych leżących, powodują one mniejszy ucisk niż pończochy przdeciwżylakowe zakładane przez osoby poruszające się.

Opaski elastyczne powinno się zakładać od nasady palców od nasady palców, z ujęciem piety, aż co najmniej do kolan, bandażując na tyle mocno, aby zamknąć światło żył powierzchownych.

Przerywana kompresja pneumatyczna zastępuję naturalna pompę mięśniową i umożliwia ona stosowanie tej metody przez cala dobę, również w nocy. Aby uzyskać ten sam efekt, należałoby wykonywać ćwiczenia kończyn dolnych o bardzo dużej intensywności, co po operacji jest niemożliwe. Przerywany ucisk zewnętrzny nie tylko zwiększa przepływ krwi i 30-krotnie jego rytmiczność, ale pobudza także fibrynolizę oraz chroni naczynia przed uszkodzeniem śródbłonka. Dzięki zastosowaniu przerywanej kompresji pneumatycznej można zmniejszyć częstość zakrzepów o 90%.

Jednym z najczęstszych powikłań leczenia szpitalnego jest odleżyna. W przebiegu leczenia operacyjnego odleżyny są najczęściej wynikiem długotrwałego przebywania w pozycji leżącej, spowodowanymi powikłaniami ze strony układu oddechowego, krążenia czy nerwowego.

Odleżyny powstają u osób w starszym wieku, szczególnie w przypadku ograniczenia aktywności ruchowej, otyłość niedowaga, sucha i cienka skóra.

Pielęgniarka zapobiega odleżynom poprzez:

Pooperacyjne zaburzenia funkcji układu moczowego

Trudności w samodzielnym oddawaniu moczu są bardzo częstym powikłaniem pooperacyjnym. Przyczyna ich są zwykle środki znieczulające, ból lub skurcz zwieracza. Przyjęto ze chory powinien oddać mocz najpóźniej po około 6-8 h od zakończenia operacji

Do działań prowadzących przez pielęgniarkę, mających na celu ułatwienie chorym oddawania moczu, nalezą:

Założenie cewnika do pęcherza jeżeli chory nie odda moczu w ciągu 6-8 h po zabiegu (na zlecenie lekarza)

Jeśli pacjent ma założony cewnik do pęcherza moczowego pielęgniarka dba o to, aby nie dochodziło do jego napinania lub pociągania. Konieczne jest poinformowanie chorego, ze cewnik i worek powinien znajdować się poniżej poziomu pęcherza. Ma to na celu zapobieganie wstecznemu cofaniu się moczu, co najczęściej jest przyczyna poooperacyjnych zakażeń dróg moczowych. Nie wolno zapominać o częstym opróżnianiu worka na mocz oraz higienie ujścia cewki moczowej

W celu zakwaszania moczu ( zapobieganie wytracaniu się soli wapnia) podaje się chorym witaminę C lub sok żurawinowy. Szybkie pooperacyjne uruchamianie pacjenta (gimnastyka ruchowa, chodzenie0 poprawia czynność nerek i układu moczowego, ponieważ pobudza krążenie, ułatwia przepływ moczu od nerek do pęcherza i zapobiega zastojowi moczu.

Pielęgniarka po każdorazowym opróżnieniu worka na mocz powinna odnotować ten fakt w dokumentacji chorego, podając godzinę i ilość oddanego moczu.

Pooperacyjne zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

Właściwe gojenia tkanek wymaga dostarczania organizmowi odpowiednich ilości substancji odżywczych wiec właściwego odżywiania. Jednak pod wpływem środków znieczulających oraz samej operacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym dochodzi często do zahamowania lub porażenia czynności jelit. Czas trwania tych zaburzeń zależy w główniej mierze od rodzaju zabiegu oraz czasu trwania znieczulenia. Dlatego dobranie właściwego odżywiania jest niezwykle istotne dla szybkiego powrotu do zdrowia. Właściwą drogę odżywiania dobiera lekarz a pielęgniarka odżywia chorego z jedna z metod odżywiania

Należy pamiętać także o powikłaniach dalszych zbiegu pooperacyjnego, które ujawniają się niekiedy nawet kilka lat po operacji. Do powikłań dalszych operacji brzusznych należą przede wszystkim przepukliny pooperacyjne. Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej może wystąpić po każdej operacji brzusznej, najczęściej jednak po pionowych cieciach powyżej pępka.

Czynnikami które predysponują do tego typy przepukliny są: występująca u chorego otyłość, cukrzyca choroby dróg oddechowych, zakażenia rany, opóźnione gojenie rany, leczenie p/ nowotworowe i steroidami, wiek pacjenta powyżej 60 lat, niewłaściwy materiał użyty do szycia lub zła technika operacyjna

Zapobieganiu przepukliny pooperacyjnej pielęgniarka w szczególności jest nastawiona na edukacje pacjenta. Należy zalecić pacjentowi aby przez około 3-6 miesięcy nie podnosił ciężkich przedmiotów.

Pielęgniarka także:

-uczestniczy w wykonywaniu ćwiczeń wzmacjajacych miesnie brzucha

-informuje pacjenta o uciskaniu dlonia rany pooperacyjnej w czasie kaszlu

-zapobiega infekcjom drog oddechowych

-zastosowuje pas ściągający, bandaz elastyczny zgodnie z zaleceniem lekarskim

Krwotok

W zależności od miejsca wynaczynienia krwi krwotoki dzielimy na:

a) zewnętrzne- krew wydobywa się na zewnątrz powłok ciała

b) wewnetrzne- do tkanek lub jam ciała

Duża i nagła utrata krwi prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego i zagraża życiu choremu

Do głównych objawów krwotoku wewnętrznego i zewnętrznego należą:

Zadania pielęgniarki w zapobieganiu krwotoku:

dwóch godzinach po zabiegu operacyjnym co 15 minut, następnie co 1 godzinę do końca doby zerowej

pojemnikach połączonych z drenami

Gdy pielęgniarka zaobserwuje objawy sugerujące krwawienie natychmiast powiadamia lekarza i podejmuje dzialania na rzecz chorego: uspokaja i ogrzewa chorego, zakłada wkłucie dożylne, przygotowuje tlen na zlecenie lekarza. Jeśli lekarz stwierdzi krwotok pielęgniarką przetacza płyny krwiozastępcze na zlecenie lekarza. Kontroluje ciśnienie, tętno, diurezę.

Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy:
 a) Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia. Następuje rozpad obumarłych tkanek i wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.
 b) Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.
W obu okresach powstają duże zmiany mikroskopowe oraz fizykochemiczne w tkankach. Zmiany te są znacznie bardziej nasilone wówczas , gdy dołącza się zakażenie, gdyż w omawianych procesach biorą wtedy udział nie tylko ciała wydzielane przez organizm ludzki, ale także przez zarazki.

Przebieg procesów toczących się w ranie może być nieszkodliwy dla organizmu, jednak nierzadko w toku różnych złożonych zmian zachodzących w ranie powstają wśród produktów rozpadu białka także ciała, które ulegają wessaniu i wywołują objawy zatrucia, a jeśli istniało zakażenie- obraz ogólnego zakażenia.

Ze względu na dość znaczne różnice ilościowe wyróżnia się klinicznie 3 sposoby gojenia się ran:
1. Gojenie się doraźne, czyli przez rychłozrost (rana pierwotnie zaopatrzona, czysta i bez pozostawienia szczeliny);
2. Gojenie się przez ziarninowanie, czyli opóźnione (rana zakażona, z ubytkiem tkanki);
3. Gojenie się pod strupem.
Rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą się przez rychłozrost, pozostawiającą niewielką bliznę.

Większość ran pokrywa się jałowym opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące funkcje:

a) Ochrona rany przed zakażeniem i urazem
b) Unieruchomienie rany
c) Wchłanianie wydzieliny

Środowisko wewnętrzne szpitala ułatwia występowanie zakażeń. Zgromadzenie znacznej liczby chorych, z których każdy ma swoją „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną odgrywa tu istotną rolę. Każdy ze szpitali ma swą „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną, zazwyczaj odporną na stosowanie antybiotyków. Ludzie chorzy często z zaburzeniami odporności, są bardziej podatni na rozwój zakażeń.Należą do tej populacji dzieci i ludzie w podeszłym wieku, chorzy poddawanie zabiegom operacyjnym, otrzymujący leki immunosupresyjne lub poddawani napromieniowaniu. Zakażenia szpitalne bardzo często dotyczą gojenia się ran pooperacyjnych. Rana operacyjna zazwyczaj goi się bez zakażenia. W przypadku, gdy operacja polega na opróżnianiu zbiornika ropy (nacięciu ropnia) lub wykonywana jest u chorego z uogólnionym zakażeniem, istnieje możliwość rozprzestrzeniania się tego zakażenia na innych pacjentów. U chorych oparzonych ryzyko zakażeń jest bardzo znaczne ze względu na zniszczenie ochronnej bariery mechanicznej jaką jest skóra, i tworzenie się wysięku stanowiącego środowisko sprzyjające namnażaniu się drobnoustrojów. Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez gronkowce, paciorkowce, pałeczki rodzaju Proteus, Pseudomonas i rzadziej E.coli. Źródłem zakażeń jest własna flora bakteryjna chorego, albo też jest ono przenoszone od innych pacjentów drogą kropelkową lub bezpośrednio przez przedmioty czy personel. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw. nosiciele wśród personelu szpitalnego- osoby, u których w jamie nosowo-gardłowej stwierdza się gronkowce lub paciorkowce.

Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany, krwiak, rozejście się brzegów rany (wytrzewienie).

Zakażenie rany. Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ wiele różnorodnych czynników, m.in.:

pochodzące z tzw. szczepów wewnatrzszpitalnych)


Do zakażeń dochodzi najczęściej podczas operacji, szczególnie w obrębie przewodu pokarmowego. Duże znaczenie w tym przypadku odgrywa mieszana flora bakteryjna, pochodząca ze światła przewodu , składająca się zarówno z bakterii tlenowych, jak i beztlenowych.


Objawy zakażenia występują zwykle w 4-7 dobie po zabiegu i są następujące:

Leczenie w przypadku zakażeń rany pooperacyjnej polega na:

Szerokim rozwarciu brzegów rany i jej mechanicznym oczyszczeniu
a) sączkowaniu (drenaż bierny, czynny, ssący lub ułożeniowy)

b) przepłukiwaniu środkami bakteriobójczymi, bakteriostatycznymi (np. woda utleniona, rywanol, betadyna)

c) Stosowaniu okładów przeciwzapalnych, np. z octanu glinu (płyn Burowa) lub octanu ołowiu (płyn Goularda)

d) Celowanej antybiotykoterapii (na podstawie wyników posiewu i antybiotykooporności).


Należy podkreślić, iż największe znaczenie ma zapobieganie zakażeń rany, które polega na:


Zakażenie rany zagraża posocznicza, czyli stanem, w którym dochodzi do uogólnionego rozsiewu drobnoustrojów i rozmnażaniu się uch we krwi. Może to doprowadzić do wstrząsu septycznego.

Do głównych objawów wstrząsu należą:

Krwiak- jest powikłaniem występującym najczęściej w pierwszej dobie po operacji.

Jego przyczynami bywają: niedokładna hemostaza (opanowanie krwawienia) naczyń krwionośnych, zsunięcie się podwiązki z większego naczynia, bądź zaburzenia w krzepnięciu krwi. Krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie i jest ponadto doskonałą pożywką dla bakterii, stąd konieczność jego jak najwcześniejszego ewakuowania w warunkach pełnej jałowości.

Rozejście się rany- w następstwie zakażenia rany, błędów w technice operacyjnej lub nadmiernego ciśnienia tłoczni jamy brzusznej (kaszel!) może dojść do częściowego lub całkowitego rozejścia się brzegów rany. Powikłanie to występuje zazwyczaj w pierwszych dniach po operacji, a najbardziej charakterystycznym objawem, każącym o nim myśleć, jest nagłe wydostanie się z rany większej ilości wydzieliny surowiczo-krwistej. Niekiedy chory podaje iż np. w czasie kaszlu poczuł „jakby coś mu pękło” w operowanej okolicy. Należy wtedy skontrolować stan opatrunku i rany pooperacyjnej i w razie najmniejszych wątpliwości powiadomić lekarza leczącego. Rozejście się rany wymaga jej ponownego zszycia.

Czas i przebieg gojenia się ran operacyjnych jest uzależniony nie tylko rodzaju gojenia się ran ale także od czynnikow ogolnych. Gojenie się ran utrudnia m.in. niedożywienie, niedokrwistość, niedobor witamin, proces nowotworowy toczący się w organizmie, leczenie cytostatykami lub promieniami jonizującymi.

Powikłania gojenia się ran są bardzo częste podczas pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym. Zadaniem pielęgniarki jest wykonywanie czynności hamujących rozwój drobnoustrojów i zapewniających jak najszybsze zagojenie się rany. W jej rękach leży zarówno zdrowie fizyczne, jak i psychiczne pacjenta, a więc postępowania według przyjętych zasad gwarantuje uzyskanie jego całkowitego wyleczenia. Chory po zabiegu operacyjnym powinien być jak najwcześniej uruchamiany.uruchamianie pacjenta jest zalezne od jego stanu przed zabiegiem, rodzajem zabiegu,a także od samopoczucia pacjenta. Rolą pielęgniarki w przypadku powikłań w czasie gojenia się rany jest przede wszystkim:
1. przestrzeganie zasad aseptyki podczas zmiany opatrunków i czyszczenia rany (czyścić ranę od jej dna w kierunku brzegów, przy pomocy dużej ilości jałowych gazików);
2. wnikliwa obserwacja chorego w kierunku pojawienia się objawów powikłań;
3. edukacja w kierunku uniknięcia rozejścia się rany (zakaz wykonywania gwałtownych ruchów, które spowodują napięcie mięśni, trzymanie brzegów rany w czasie kaszlu);
4. zapewnienie odpowiedniego, bogatego w witaminy pożywienia
5. uzupełnienie białka;
6. podawanie antybiotyków na zlecenie lekarza;
7. zapewnienie osobom zranionym spokoju;
8. podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza;
9. wyrównanie ubytków krwi;
10. zwrócenie uwagi na regularne wypróżnienia

W okresie pooperacyjnym nudności, wymioty i odruchy wymiotne mogą wystąpić jako powikłanie znieczulenie ogólnego, podpajęczynówkowego i miejscowego.

Nudności są odczuciem subiektywnym, jakie chory powinien zgłosić. Do oceny natężenia nudności pooperacyjnych może być pomocna 10-stopniowa skala ich nasilania. Brak nudności -0, największe nasilenie nudności-10.

Wymioty są skutkiem utrzymującego się silnego skurczu mieni ściany brzucha, obniżenia przepony i otwarcia wpustu do żołądka.

Uporczywe nudności, wymioty oraz silne odruchy wymiotne mogą doprowadzić do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, nadmiernego napięcia w linii szwów pooperacyjnych, nadciśnienia żylnego, krwawień (krwiaki w ranie), grożą aspiracja wymiocin do płuc, nasilają ból i osłabienie.

Wyróżniamy czynniki wpływające na wystąpienie wymiotów pooperacyjnych:

a)nieanestetyczne:

-wiek chorego (dzieci wymiotują znacznie czesciej niż dorośli)

-płeć ( częściej występuję u kobiet)

-otyłość ( tkanka tłuszczowa stanowi rezerwuar wziewnych śródków anestatycznych, z której przedostają się one do krwi nawet po zaprzestaniu podawania leków; osoby otyli maja większą objętość zalegającą żołądka, częstsze zarzucanie jego treści do przełyku, obserwuje się u nich większe trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i większe ryzyko napełnienia żołądka powietrzem w czasie sztucznej wentylacji przez maskę

-choroba lokomocyjna i tendencja do nudności

-lęk (duży lęk pooperacyjny sprzyja wymiotom, połykaniu powietrza)

-podstawowa jednostka chorobowa ( np. zapalenie otrzewnej, niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki oraz inne jednostki chorobowe powodują opóźnione opróżnianie żołądka z treski, co zwiększa ryzyko wymiotów)

-rodzaj zabiegu operacyjnego ( np. operacje glowy, szyi, żołądka, dwunastnicy i pęcherzyka żółciowego sprzyjaja wymiotom)

b) asenstetyczne:

-premedykacja (niektóre podawanie leków w premedykacji zwiększają częstość wymiotów pooperacyjnych, podobnie wpływa dożylne, donosowe, doustne i prześluzówkowe podanie opioidów)

-rozciągniecie ściany żołądka i odsysanie treści zalęgającej w jamie ustnej (przedłużającą się wentylacja przez maskę twarzowa powoduje przedostanie się powietrza do żołądka, jego rozciąganie z następową tendencja do wymiotów)

c) pooperacyjnymi:

-ból (bole trzewne, bole pochodzące Z miednicy)

-zawroty głowy

-pobudzenie nerwu językowo-gardlowego

-analgetyki opioidowe

-czas przyjęcia doustnie pierwszego płynu lub posiłku przed powrotem perystaltyki jelit

-uruchamianie pacjenta- nagły ruch, zmiana pozycji

Postępowanie pielęgniarki z chorym wymiotującym polega na ułożeniu chorego na boku ( co zapobiega zachłyśnięciu), stabilizowaniu rany pooperacyjnej podczas wymiotów (delikatny ucisk dłońmi ułożonymi równolegle w kierunku ciecia) możliwie szybkim usunięciu treści wymiotnej, przygotowaniu miski nerkowatej, ligniny lub chusteczek higienicznych do wytarcia twarzy. Po wymiotach pielęgniarka powinna wykonać toaleta jamy ustnej, przepłukać je płynami obojętnymi, natłuścić skore okolicy ust brody wazeliną. Jeśli jest taka konieczność należy zmienić bieliznę pościelową i osobistą, wywietrzyć pomieszczenie, zalecić powstrzymanie się od picia płynów ba okres kilku godzin oraz spokojne leżenie w łóżku, z unikaniem szybkich zmian pozycji ciała. Czas wystąpienia wymiotów, ilości ,wyglądu i zapachu należy zapisać w dokumentacji chorego.

Rola pielęgniarki opiekującej się chorym w okresie pooperacyjnym jest postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów poprzez eliminacje nieprzyjemnych bodźców wzrokowych, węchowych i słuchowych np. odwrócenie uwagi podczas zmiany opatrunku, unikanie przebywania w otoczeniu osób wymiotujących, należy także unikać zbyt ciasno dopasowanych masek tlenowych oraz częstego odsysania z jamy ustnej i gardła.

Zachowania przynoszące ulgę podczas nudności to; powolne głębokie oddechy, popykanie malej ilości śliny, wody, ssanie kostek lodu, płukanie jamy ustnej woda z dodatkiem kropli miętowych.

Bibliografia:

    1. „ Pielęgniarstwo w chirurgii”- W. Kapała, wyd. Czelej, Lublin 2006

    2. „ Rehabilitacja w chirurgii” - M. Wożniewski, J. Kołodziej, wyd. PZWL, Warszawa 2006

    3. „ Pielęgniarstwo chirurgiczne-część I”- E. Majewski, M. Zaniewski, wyd. ŚAM, Warszawa 2003

    4. „ Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego”- E. Walewska, wyd. PZWL, Warszawa 2006


Wyszukiwarka