dnia

/nazwisko i imię/

nazwa miasta

/jednostka organizacyjna/

/adres zamieszkania/

Nazwa firmy, do której kierowany jest wniosek

WNIOSEK o udzielenie pożyczki z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

1. Wnoszę o udzielenie mi pożyczki w kwocie

na

2. Oświadczam, że zajmuję mieszkanie o pow. użytkowej

m^2

składające się z

3. Oświadczam, że dochód na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym

gospodarstwie domowym wynosi

Na dochód powyższy składają się przeciętne zarobki miesięczne z ostatnich 3-ch miesięcy niżej wymienionych członków rodziny:

Nazwisko i imię

Miejsce pracy

Wysokość zarobków

UWAGA: przez zarobek miesięczny rozumie się zarobek pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych

Wnioskodawca jest zatrudniony od dnia:

Data otrzymania ostatniej pożyczki:

Zakres przewidywanych robót remontowych

/Wnioskodawca/

OPINIA KOMISJI SOCJALNEJ

Komisja po przeanalizowaniu wniosku w dniu

działając w oparciu o regulamin

gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w

Nazwa firmy wnosi o:

DECYZJA

Po rozpatrzeniu wniosku z dnia

oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Socjalnej

z dnia

postanawiam przyznać pożyczkę w wysokości

Słownie:

Pożyczkę należy spłacić w równych częściach w ciągu

Słownie:

Poczynając od miesiąca

Warszawa, dnia

/podpis/

Strona 1

3/4

---