Jak rozpoznać zaburzenia zachowania u dzieci? |
|
|
Istotnym objawem zaburzeń zachowania się jest powtarzający się i utrzymujący wzorzec zachowania, w którym podstawowe prawa innych i ważne, stosowne do wieku życia normy społeczne i reguły (zasady, prawa, nakazy ) są łamane.(DSM-IV(1994) ) |
Zaburzenia zachowania i zachowania agresywne u dzieci i młodzieży są narastającym problemem społecznym. Leczenie zaburzeń zachowania jest bardzo trudne, a możliwość stosowania leków ogranicza się do tych przypadków, gdy można klinicznie potwierdzić istnienie uszkodzenia lub choroby mózgu. Skuteczność psychoterapii i działań wychowawczych maleje wraz z wiekiem dziecka. Dlatego powinno się zwrócić szczególną uwagę na rozpoznanie i wczesne leczenie zaburzeń zachowania u dzieci z ADHD w młodszym wieku szkolnym.
Co to sa zaburzenia zachowania?
Są to powtarzające się, występujące przynajmniej w ciągu ostatnich 6 m-cy zachowania antysocjalne, agresywne lub buntownicze.
W łagodniejszej lub wczesnej postaci są to:
wybuchy złości,
ciągłe kłócenie się,
nieprzestrzeganie reguł społecznych,
stałe obwinianie innych,
złośliwe i mściwe zachowanie,
częste używanie przekleństw i wulgarnych słów.
W pełnym obrazie są to:
kradzieże,
kłamstwa,
umyślne podpalenia,
powtarzające się ucieczki,
niszczenie cudzej własności,
okrucieństwo wobec zwierząt,
gwałty,
użycie broni palnej podczas bójek,
znęcanie się fizyczne nad innymi osobami,
zastraszanie.
Zaburzenia zachowania (ICD-10)
Badawcze kryteria diagnostyczne.
G1 Powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania, cechujący się gwałceniem albo podstawowych praw innych ludzi, albo poważniejszych norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwający co najmniej 6 m-cy, w czasie których występują niektóre z następujących przejawów:
Uwaga: Do spełnienia kryterium wystarczy choćby jednorazowe wystąpienie objawów wymienionych w pkt 11, 13, 15, 16, 20, 21, 23.
wybuchy złości nadzwyczaj częste lub ciężkie w stosunku do poziomu rozwojowego,
częste kłótnie z dorosłymi,
częste aktywne odrzucanie wymagań dorosłych lub niespełnienie reguł,
częste jakby rozmyślne robienie rzeczy, które budzą gniew u innych ludzi,
częste oskarżenia innych za swoje własne pomyłki lub niewłaściwe zachowania,
częsta "drażliwość" i łatwość wprowadzania w złość przez innych,
częste wpadanie w gniew lub w rozżalenie,
częsta złośliwość i mściwość,
częste kłamstwa lub zrywanie obietnic w celu uzyskania dóbr lub przywilejów, lub dla uniknięcia obowiązków,
częste inicjowanie starć fizycznych (nie obejmuje to starć z rodzeństwem),
używanie broni, która może powodować poważne uszkodzenia ciała(np. kij, cegła, kamienie, rozbita butelka, broń palna itp.),
pozostawanie poza domem po zapadnięciu zmroku, mimo zakazu rodziców (rozpoczynające się przed 13 rokiem życia),
przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec innych osób,
przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec zwierząt,
rozmyślne niszczenie własności innych osób,
rozmyślne podkładanie ognia ze stwarzaniem ryzyka lub z zamiarem spowodowania poważnych zniszczeń,
kradzieże przedmiotów o niebanalnej wartości bez konfrontacji z ofiarą, zarówno w domu, jak i poza nim (np. kradzieże w sklepach, włamania, fałszerstwa),
częste wagary ze szkoły, rozpoczynające się przed 13 rokiem życia,
co najmniej dwukrotne ucieczki z domu rodzicielskiego lub zastępczego, albo ucieczka jednorazowa trwająca dłużej niż jedną noc (nie obejmuje opuszczania domu w celu uniknięcia molestowania fizycznego lub seksualnego),
popełnianie przestępstw wymagających konfrontacji z ofiarą (wlączając kradzieże kieszonkowe, wymuszenia, napady),
zmuszanie innych osób do aktywności seksualnej,
częste terroryzowanie innych (np. rozmyślne zadawanie bólu lub ran połączone z uporczywym zastraszaniem, dręczeniem, molestowaniem),
włamania do cudzego domu, budynku, samochodu.
G2 Zaburzenie nie spełnia kryteriów osobowości dyssocjalnej, schizofrenii, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego, całościowego zaburzenia rozwojowego, ani zaburzenia hiperkinetycznego. Jeśli spełnione są kryteria zaburzenia emocjonalnego, należy rozpoznać mieszane zaburzenia zachowania i emocji.
postać z początkiem w dzieciństwie:początek przynajmniej jednego rodzaju trudności z zachowaniem przed 10 rokiem życia,
postać z początkiem w wieku młodzieńczym:bez trudności z zachowaniem przed 10 rokiem życia.
Ciężkość zaburzeń zachowania:
łagodna - tylko nieliczne (lub prawie żadne) trudności z zachowaniem przekraczają granice wymagane do ustalenia rozpoznania oraz trudności z zachowaniem powodują tylko małe szkody u innych osób,
umiarkowana - liczba trudności z zachowaniem oraz ich wpływ na innych pozostaje pośredni pomiędzy "łagodnym" i "ciężkim",
ciężka - występują liczne trudności z zachowaniem przekraczające granicę uprawniającą do ustalenia rozpoznania albo problemy z zachowaniem powodują istotne szkody u innych, np. ciężkie urazy fizyczne, akty wandalizmu, kradzieże.
Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego:
występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,
występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,
co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował przez co najmniej 6 m-cy,
zaburzenia zachowania są ograniczone do środowiska (kontekstu) rodzinnego.
Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji:
występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,
występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,
co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował przez co najmniej 6 m-cy,
wyraźne słabe związki osoby z grupą rówieśniczą, przejawiające się jej izolacją, odrzuceniem, niepopularnością i brakiem trwałych, bliskich, wzajemnych przyjaźni,
Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji:
występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,
występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,
co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował co najmniej przez 6 m-cy,
zaburzenia zachowania występują w sytuacjach poza domem lub środowiskiem (kontekstem) rodzinnym,
związki rówieśnicze pozostają w prawidłowych granicach,
Zaburzenia opozycyjno - buntownicze:
występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,
występują cztery lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym nie więcej niż dwa spośród punktów 9 - 23,
objawy kryterium B wiążą się z nieprzystosowaniem i są niezgodne z poziomem rozwojowym,
co najmniej cztery objawy występowały przez co najmniej 6 m-cy.
Wg:"Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10", Badawcze Kryteria Diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Versalius" IPiN, Kraków-Warszawa 1998, tłum. doc.dr hab.med.J.Wciórka.
ADHD jest jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania. Współwystępowanie zaburzeń zachowania i zespołu hiperkinetycznego powoduje dużo większe zaburzenia rozwoju psychiki człowieka niż obecność tylko jednego z nich. U dzieci, u których można rozpoznać zarówno zaburzenia zachowania, jak i ADHD, dużo częściej rozwijają się zachowania agresywne, antyspołeczne; na bardzo wczesnym etapie dochodzi do pogorszenia się ich rozwoju społecznego oraz załamania kariery szkolnej.
Wśród pacjentów, u których zespół nadpobudliwości współistnieje z zaburzeniami zachowania i przetrwa poza okres dzieciństwa istnieje 10-krotnie większe w stosunku do populacji ryzyko antyspołecznych zaburzeń zachowania, 5-krotne nadużywania leków, 25-krotne popadnięcia w konflikt z prawem i 9- krotne trafienia do więzienia. |
Dlaczego u dzieci nadpobudliwych tak często rozwijają się zaburzenia zachowania i dlaczego mogą skończyć się poważnymi konsekwencjami?
Niestety dzieci nadpobudliwe sa bardzo często określane przez otoczenie jako "gorsze", "bardziej nieposłuszne, niegrzeczne".
W szkole, a także w domu przykleja im się często etykietkę łobuza, rozrabiaki, dziecka, którego powinno się unikać, z którym nie powinno się zadawać.
Powoduje to, że takie dziecko startuje do każdego zadania z gorszej pozycji niż inne dzieci, często z przekonaniem, że i tak znowu wszystko zrobi źle, że nic mu się nie uda.
Jest pierwszym podejrzanym gdy stanie się coś złego.
Rówieśnicy, którzy nie akceptują jego chęci ciągłego przewodzenia, nieumiejętności podporządkowania się regułom gry, powoli izolują go od grupy.
Zmęczeni, sfrustrowani problemami szkolnymi i ciągłym rozbieganiem dziecka rodzice także zaczynają dawać mu odczuć, że mają dość jego zachowania i kłopotów z nim związanych.
Takiemu dziecku bardzo trudno jest żyć i prawidłowo poznawać świat, gdy wszyscy uważają, że zawsze zachowuje się źle i nic mu nie wychodzi.
Takie traktowanie powoduje, że u dziecka bardzo szybko spada poczucie własnej wartości, zaczyna z niechęcią myśleć o sobie, przestaje wierzyć, że kiedykolwiek i cokolwiek mu się uda zrobić dobrze. Nie najlepsze stosunki z rówieśnikami powodują, że zaczyna się jeszcze bardziej od nich odsuwać, izolować.
Dzieci z ADHD dostają także bardzo dużo wzmocnień negatywnych ze strony otoczenia (nauczycieli, rodziców, rówieśników), które umacniają w nich przeświadczenie, że niewłaściwe zachowanie przynosi duże korzyści.
Przykład:
Dziecko nie ubiera się szybko i sprawnie, dla wielu dzieci nadpobudliwych ubieranie się trwa zbyt długo by mogły się na nim skupić. Gdy rodzic poświęca uwagę dziecku wtedy gdy nie jest ubrane, a nie wtedy gdy jest gotowe do wyjścia, uczy nieświadomie dziecko, że zyskuje ono zainteresowanie rodzica, wtedy gdy robi coś źle.
Trzeba zawsze pamiętać, że uwaga rodzica jest największą nagrodą i motywacją dla dziecka.
Rodzic nagradzając nieświadomie niewłaściwe zachowanie, umacnia je u dziecka.
Stąd już niedaleko do rozwinięcia się opozycyjnych zaburzeń zachowania.
Przy zbyt dużym napływie negatywnych bodźców z otoczenia, nie mogąc sprostać wymaganiom stawianym przez szkołę, rodziców, rówieśników, z przekonaniem, że wszystko i zawsze mu nie wychodzi, dziecko zaczyna zachowywać się zgodnie z przypisaną mu rolą.
U większości pacjentów z ADHD można w pewnym momencie rozpoznać opozycyjno - buntownicze zaburzenia zachowania. Nie jest to jednak najgorsza sytuacja w jakiej może się znaleźć nadpobudliwe dziecko. Jeśli nie otrzyma w takim momencie pomocy i akceptacji, jego problemy zaczną się niebezpiecznie nasilać. Mogą pojawić się poważne zaburzenia zachowania a nawet przestępstwa.
Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji.
Odrzucane przez rówieśników dziecko staje się samotnikiem, bez przyjaciół i kolegów.
Chodzi na wagary, kłamie, niszczy własność innych, łatwo rozpoczyna bójki, bardzo rzadko jednak wchodzi w konflikt z prawem.
Rokowanie co do możliwości spokojnego wejścia w dorosłe życie jest dużo lepsze.
Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji.
Jest to gorszy wariant od poprzedniego. Mamy z nim do czynienia wtedy, gdy dziecko odrzucone przez rówieśników, zaczyna szukać kontaktów z innymi dziećmi lub nastolatkami, których uważa się za chuliganów. Wchodzi w skład gangu młodzieżowego.
Tutaj ryzyko popadnięcia w konflikt z prawem jest dużo większe.
Proces taki jest też trudniej odwrócić, ponieważ dziecko znalazło, być może po raz pierwszy w swoim życiu, oparcie i akceptację w grupie rówieśników.
Czym dłużej trwają zaburzenia zachowania, tym trudniej jest zmienić, naprawić sposób postępowania dziecka, nastolatka, czy młodego dorosłego człowieka.
W pewnym momencie kolejne nieakceptowane, trudne i konfliktowe zachowania zaczynają się wzajemnie napędzać, i w końcu nie wiadomo, kiedy przestają być sposobem na reagowanie w trudnych sytuacjach, a stają się sposobem na życie i stylem życia.
Opracowanie na podstawie:
T.Wolańczyk, A.Kołakowski, M.Skotnicka "Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia zachowania są najczęstszym powodem, dla którego dzieci przyprowadzane są do psychologa lub psychiatry. Specjaliści traktują je zwykle jako wyraz trudności w funkcjonowaniu psychicznym dziecka, które objawiają się w jego zakłócającym zachowaniu i w relacjach z innymi ludźmi. Poniżej przedstawiamy ogólną charakterystykę objawów występujących u dzieci z zaburzeniami zachowania; należy jednak pamiętać, że symptomy mogą być bardzo zróżnicowane u poszczególnych dzieci.
Jakie są objawy zaburzeń zachowania?
Główne kategorie objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej:
• Zaburzenia koncentracji uwagi - trudność w skupieniu uwagi i słuchaniu innych, niedbałość o szczegóły, roztargnienie, ciągłe zapominanie o czymś, niezorganizowanie.
• Impulsywność - podejmowanie działań bez namysłu, często ryzykownych, nieumiejętność czekania na swoją kolej, niecierpliwość, przeszkadzanie innym.
• Nadruchliwość - dziecko przebywa w ciągłym ruchu, często bezcelowym; gdy musi pozostać w miejscu zaczyna się wiercić, bawić rękoma, wyłącza się z aktywności; jest gadatliwe i nie może powstrzymać się od mówienia; często ma trudność w kontynuowaniu rozpoczętego zadania i je rzuca.
Objawy dziecka z zachowaniami aspołecznymi:
• Zachowania agresywne - zastraszanie, terroryzowanie innych, stosowanie przemocy fizycznej, zmuszanie do wykonywania czynności seksualnych.
• Zachowania destrukcyjne - wandalizm, podpalenia, kradzieże.
• Tendencja do kłamania
• Zaniedbywanie swoich obowiązków.
• Skłonność do łamania zasad i norm społecznych - wagarowanie, ucieczki z domu, wczesna inicjacja seksualna.
Charakterystyczne symptomy zaburzeń opozycyjno-buntowniczych:
• Częste zmiany nastroju.
• Skłonność do irytacji i złoszczenia się
• Częste konflikty z dorosłymi
• Odmowa spełnienia próśb osób dorosłych
• Ciągłe kwestionowanie reguł postępowania określanych przez dorosłych
• Oskarżanie innych o własne niepowodzenie
• Niechęć do podejmowania współpracy z dorosłymi i rówieśnikami
• Szorstkość w obyciu
• Odrzucanie wszelkich autorytetów
Jak się diagnozuje zaburzenia zachowania?
Diagnozy najczęściej stawia psycholog lub psychiatra po przeprowadzeniu wnikliwego wywiadu z rodzicami oraz badaniu i obserwacji dziecka. Wczesne wykrycie zaburzeń zachowania i ich leczenie zapobiega pogłębianiu się trudności adaptacyjnych dziecka w środowisku szkolnym i rodzinnym.
Leczenie zaburzeń zachowania
Plan leczenia jest opracowywany indywidualnie dla każdego dziecka, z uwzględnieniem wieku, stanu zdrowia dziecka, głębokości i rodzaju występujących objawów oraz podatności dziecka na określone procedury terapeutyczne.
Program leczenia może zawierać:
• Psychoterapię dziecka
• Terapię dziecka w grupie rówieśniczej
• Zajęcia psychoedukacyjne dla rodziców
• Terapię rodziny
• Leczenie farmakologiczne
Zapobieganie zaburzeniom zachowania:
Dotychczas nie są znane metody zapobiegania zaburzeniom zachowania, ale wielu badaczy zwraca uwagę na umiejętności interpersonalne rodziców.
Specjalistyczna pomoc
Psychologiczna opieka w przypadku zaburzeń zachowania powinna obejmować cały system, w którym wzrasta dziecko, a zatem rodzinę, szkołę oraz oczywiście osobę sprawiającą problemy wychowawcze. Podejście systemowe w połączeniu z elementami terapii poznawczo-behawioralnej zawiera wiele rodzajów oddziaływań.
Terapia dziecka z CD ukierunkowana jest na rozwój i kształcenie podstawowych umiejętności psychospołecznych, zdolności do samokontroli oraz przyjaznych sposobów prowadzenia komunikacji. Ma na celu rozwijanie zachowań adaptacyjnych oraz opanowanie technik kontroli własnych emocji, a także umiejętności ich identyfikacji i świadomości ich źródeł.
Interwencja rodzinna polega przede wszystkim na udzieleniu rodzicom wsparcia z powodu zakłóceń w funkcjonowaniu systemu, w którym dziecko z zaburzeniami zachowania często stanowi najsłabsze ogniwo. Pomoc rodzicom w rozwiązaniu ich osobistych problemów jest niejednokrotnie jednym z pierwszych zadań terapeutycznych. Ponadto w ramach terapii behawioralnej są oni wyposażani w wiedzę i umiejętności stosowania skutecznych metod wychowawczych, efektywnej komunikacji z dzieckiem oraz strategii negocjacyjnych, przydatnych w rozwiązywaniu wielu problemów.
Edukacja nauczycieli pozostających w kontakcie z dzieckiem z zaburzeniami zachowania oparta jest na behawioralnym systemie wzmocnień: regularne nagradzanie zachowań pożądanych, dostrzeganie wysiłku i uznanie dla pozytywnych działań. Skuteczną techniką jest stosowana z powodzeniem ekonomia żetonowa czy punktowa. Polega ona na opracowaniu wspólnie z uczniami systemu wartościowania (punktowania czy nagradzania w inny sposób, np. żetonami o różnej wartości) oczekiwanych zachowań. Zgromadzenie większej ilości punktów pozwala na uzyskanie większych przywilejów, co sprawia, iż dziecko czuje się odpowiedzialne za siebie i motywowane do ich zdobywania.
Należy pamiętać, iż terapia zaburzeń zachowania jest długotrwała, a efekty nie pojawiają się natychmiast. Fundamentem i ogromnym krokiem milowym zarazem, jest zbudowanie więzi i zdobycie zaufania młodego człowieka, a także otoczenie go miłością. Jak wskazują bowiem studia przypadków, najbardziej pierwotną przyczyną CD jest przekonanie dziecka, że nie jest przez nikogo kochane.
Terapia behawioralno-poznawcza
Nurt psychoterapii behawioralno-poznawczej wywodzi się z podejścia behawioralnego. Podstawą rozwoju terapii behawioralnej były osiągnięcia psychologii eksperymentalnej, zajmującej się badaniem procesów uczenia się. Podejście to koncentruje się na zachowaniach jednostki ujmowanych w kategoriach bodziec - reakcja. Główną ideą tego podejścia jest przekonanie, że różnego typu zaburzenia w zachowaniu są w zasadzie reakcjami wyuczonymi. Jeżeli więc zachowanie neurotyczne jest wyuczone, to musi podlegać ustalonym prawom uczenia się, a więc również przeuczaniu i oduczaniu.2
Jeden z czołowych przedstawicieli tego podejścia, amerykański psychiatra J. Wolpe, zdefiniował zaburzone zachowanie jako „utrwalony nawyk nieprzystosowanego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym”.3 Pojęcie „nawyk” jest tu rozumiane bardzo szeroko, zarówno jako reakcja motoryczna, zmiany fizjologiczne organizmu, jak i sposób myślenia czy przeżywania danej sytuacji.
Jednostka nabywa swe zachowania, w tym także nawyki dezadaptacyjne, w toku uczenia się poprzez warunkowanie klasyczne i instrumentalne.
„Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się zachowań dezadaptacyjnych przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objawów wegetatywnych, będących wyrazem pobudzenia emocjonalnego - duszności, potliwość, kołatanie serca oraz emocji negatywnych - złość, lęk) z bodźcem obojętnym (np. samochodem, windą, samolotem, obecnością innych ludzi) (...) Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania określonego zachowania.”4
Terapia behawioralna wykorzystuje zarówno zasadę warunkowania klasycznego, jak i zasadę warunkowania instrumentalnego. Wykorzystując zasadę warunkowania klasycznego opracowana została teoria hamowania wzajemnego, która traktowana jest jako teoretyczne wyjaśnienie efektów psychoterapeutycznych.
Ponieważ zaburzenie zachowania powstają w sytuacjach wywołujących lęk, „(...) terapia uzależniona jest od hamowania wzajemnego neurotycznych reakcji lękowych. Chodzi o stłumienie czy zahamowanie reakcji lękowych wskutek jednoczesnego wywoływania innych reakcji, które pod względem fizjologicznym mają charakter antagonistyczny wobec lęku i nie dają się z nim połączyć. Jeżeli reakcja nie dająca się połączyć z lękiem zaczyna występować jednocześnie z bodźcem, który dotychczas wywoływał lęk, związek warunkowy między tym bodźcem a lękiem zostaje osłabiony.”5
Dzięki wykorzystaniu zasady warunkowania instrumentalnego, zastosowanie terapii behawioralnej pozwala na wywołanie reakcji pożądanych i dowolnych. „Powinny one być zmodyfikowane w ten sposób, że po ich wystąpieniu albo - przeciwnie - niewystąpieniu następuje nagroda albo kara. Przy uczeniu za pomocą nagrody czy też wstrzymywania nagrody chodzi o wzmacnianie pozytywne; przy stosowaniu kary albo przy stwarzaniu sytuacji z grożącą karą i możliwością jej uniknięcia chodzi o wzmacnianie negatywne.”6
Kolejną formą uczenia się, która posłużyła także jako środek oddziaływania terapeutycznego w podejściu behawioralnym, jest uczenie się za pomocą doświadczeń zastępczych, przez obserwację i naśladownictwo.
W procesie terapii behawioralnej, niezależnie od rodzaju leczonych zaburzeń, wyodrębnia się cztery fazy:
diagnostyczną;
wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany;
zastosowania określonej procedury terapeutycznej;
utrwalania zmian powstałych podczas psychoterapii.
Faza diagnostyczna polega na przeprowadzeniu wywiadu, zidentyfikowaniu zaburzenia. Terapeuta próbuje także ustalić sposób ukształtowania się nieprzystosowawczego nawyku, oraz poziom motywacji pacjenta do zmiany.
Faza druga polega na wzbudzaniu motywacji pacjenta do zmiany poprzez doprowadzenia pacjenta do przejęcia odpowiedzialności za psychoterapię, oraz wzbudzeniu w nim pozytywnych oczekiwań wobec leczenia. W tej fazie dochodzi także do ustalenia kontraktu między pacjentem a psychoterapeutą. Cel terapii określa sam pacjent, natomiast terapeuta wyjaśnia mechanizm powstania nieprawidłowych nawyków i proponuje wybrane metody terapeutyczne oraz sposoby ich oddziaływania.
Po zastosowaniu określonego oddziaływania terapeutycznego prowadzącego do powstania nowych, pożądanych zachowań, terapeuta utrwala powstałe zmiany. Ustalone zostają zadania, które pacjent wykonuje sam bądź przy pomocy członków rodziny. Na tym etapie terapeuta udziela sporadycznych konsultacji do momentu kiedy pacjent uzna, że nie są mu już one potrzebne.7
Praktyka pokazywała, iż koncentrowanie się wyłącznie na zmianie sposobu działania zaburzonej jednostki bez jednoczesnej zmiany funkcjonowania jej schematów poznawczych nie przynosi pożądanych efektów W etiologii zaburzeń zaczęto podkreślać znaczenie przebiegu procesów poznawczych. W koncepcjach poznawczych przyjmuje się że niewłaściwy sposób percepcji oraz interpretacji zdarzeń prowadzi do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. Nurt psychoterapii poznawczej ukierunkowany jest na zmianę niepożądanych zachowań poprzez restrukturyzację treści myślenia.
Terapia poznawcza i behawioralno poznawcza to terminy często używane zamiennie, ponieważ granica między terapią poznawczą a behawioralną nie jest jednoznaczne zarysowana. Nurty tych terapii wyrastają zarówno z psychologii poznawczej, podkreślającej wpływ myśli na zachowania oraz znaczenie procesów poznawczych, jak i z behawioryzmu, z jego naczelnych praw warunkowania klasycznego i instrumentalnego.
Obecnie nie istnieje jeden zestaw technik określających terapię zorientowaną poznawczo. Powstało wiele różnych metod, łączą je jednak dwie wspólne cechy:
przekonanie, iż procesy poznawcze wpływają na emocje, motywacje, zachowania;
pragmatyczne wykorzystywanie technik poznawczych i technik zmieniających zachowania.8
W podejściu poznawczym możemy wyodrębnić m.in. cztery odmiany terapii poznawczo-behawioralnej. Są to:
terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa;
terapia poznawcza A. Becka;
metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma;
koncepcja D. M. Clarka.
Terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa
Terapia racjonalno-emotywna była jedną z pierwszych terapii zorientowanych behawioralnie. Za jej pomocą próbuje się zmienić zaburzony proces myślowy pacjenta, od którego zależą zaburzone reakcje emocjonalne i zachowania.
Ellis twierdzi, że dobrze funkcjonująca jednostka zachowuje się racjonalnie i zgodnie z rzeczywistością. Według niego, myśli poprzedzają i prowokują zachowania, szczególnie zachowania emocjonalne.
Jednostka zaburzona według tego autora „przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemożliwiające samorealizację, przeżywanie samospełnienia, szczęścia i przyjemności w życiu. Zaburzenie jest stanem negującym zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.”9 Są to:
umiejętność dbania o własne dobro;
przystosowanie społeczne;
autonomiczność;
tolerancja;
akceptowanie niepewności i dwuznaczności;
giętkość myślenia;
myślenie naukowe (obiektywne, racjonalne);
zaangażowanie i aktywność;
podejmowanie ryzyka;
samoakceptacja;
hedonistyczne nastawienie do życia;
brak perfekcjonizmu i utopijnych poglądów;
odpowiedzialność za własne trudności.
Człowiek zaburzony nie potrafi funkcjonować społecznie, poznawczo oraz emocjonalnie na wymienionych wyżej płaszczyznach. „Źródłem tych trudności są, zdaniem autora, zinternalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania. One to wyzwalają u jednostki określone stany afektywne - lęku, depresji, wrogości, skłaniając do podejmowania autodestrukcyjnych działań.”10
Myślenie patogenne osób z zaburzeniami charakteryzuje się następującymi poglądami:
pewne działania są złe i nikczemne, a ludzie popełniający nikczemne czynny, powinni być surowo ukarani;
niepowodzenie pewnych zamierzeń jest rzeczą tragiczną i katastrofalną;
ludzkie szczęście zależy od warunków zewnętrznych, tzn. od innych ludzi lub pewnych zdarzeń;
jeśli coś może okazać się niebezpieczne lub wzbudzające lęk, należy na tym czynniku skupić całą swoją uwagę;
łatwiej jest unikać życiowych trudności, niż starać się z nimi skonfrontować i wziąć za nie odpowiedzialność;
jednostka potrzebuje pewnej idei lub kogoś silniejszego, na kim może polegać;
człowiek powinien być zawsze kompetentny i inteligentny, powinien także osiągać wszelki możliwy szacunek;
określone przeszłe doświadczenia determinują życie człowieka;
dla jednostki niezwykle ważne jest to co robią inni ludzie, więc należy wkładać dużo wysiłku, aby zmienić ich zgodnie z naszym wyobrażeniem;
szczęście można osiągnąć przez bierność i czekanie;
człowiek nie jest w stanie sprawować kontroli nad własnymi emocjami.
Patogenne myślenie jednostek zaburzonych bywa aktywizowane niekiedy przez wydarzenia mające charakter przeszkody w osiągnięciu pożądanego celu. „Przekonania te uniemożliwiają przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunków działania, a co za tym idzie - sabotują dążenia człowieka. Sprawiają, iż niepotrzebnie przeżywa on ból, cierpienie, brak przyjemności, a nawet poczucie unicestwienia.”11
Celem terapii jest przebudowanie systemu przekonań jednostki i sposobu oceniania siebie, szczególne nieracjonalnych „powinienem”, „muszę”, „należy”, które uniemożliwiają budowanie poczucia własnej wartości i emocjonalnie satysfakcjonujące życie.
W tym celu wykorzystuje się kilka metod. Jedna z nich polega na podważeniu fałszywych przekonań za pomocą racjonalnej konfrontacji. Dzięki tej metodzie terapeuta uczy pacjenta dostrzegania i podważania fałszywych i irracjonalnych przekonań, które prowadzą do negatywnych konsekwencji emocjonalnych. Wykorzystuje się także techniki umożliwiające odreagowanie negatywnych emocji, oraz techniki behawioralne, oddziałujące na zaburzone reakcje człowieka.
Terapia poznawcza A. Becka
Terapia poznawcza A. Becka została opracowana z myślą o leczeniu depresji, jednakże znalazła zastosowanie także w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci i nadużywaniu substancji psychoaktywnych.
Autor doszukuje się przyczyn depresji i zaburzeń lękowych w interakcji czynników genetycznych, psychologicznych i środowiskowych. Czynnikiem genetycznym może być m. in. specyficzny przebieg procesów neurochemicznych, zaś do czynników środowiskowych autor zalicza najczęściej oddziaływania wychowawcze, determinujące zachowania jednostki i jej nastawienia wobec siebie, innych ludzi i zdarzeń życiowych.
W tym modelu zaburzeń lękowych procesy poznawcze nie są uznawane za przyczynę powstania dezadaptacyjnych zachowań. „Właściwości procesów poznawczych decydują natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat regulacji każdego organizmu żywego, mechanizmy adaptacyjne spełnią przypisaną im biologiczną funkcję, czy też staną się ich wynaturzeniem, obracając się przeciwko człowiekowi.”12
Zarówno dla depresji, jak i dla zaburzeń lękowych, autor wyodrębnił odmienne hyperaktywne schematy poznawcze, obejmujące ocenę sytuacji zewnętrznej, stosunek do własnej osoby oraz przyszłości. Myślenie osób z zaburzeniami lękowymi charakteryzuje:
selektywna abstrakcja - osoba wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych;
nadgeneralizacja - jednostkowe wydarzenia stanowią podstawę do sformułowania wniosków o dużym zasięgu ogólności;
nadawanie faktom przesadnego znaczenia bądź minimalizowanie ich - polega to na ocenianiu pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości w sposób spolaryzowany, np. osoba przesadnie ocenia pewne trudności i nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi;
personalizacja - czyli tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności;
katastrofizacja - przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy;
arbitralne wnioskowanie - wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek.13
Terapia poznawcza nie próbuje zmieniać przekonań metodą perswazji. Pacjenci są zachęcani do gromadzenia informacji na własny temat i wspólnie z terapeutą identyfikują przekonania i oczekiwania i nadają im formę hipotez. Doświadczenia podważające prawdziwość hipotez zapewniają pacjentowi poczucie sukcesu zmieniają destruktywny sposób myślenia. W przypadku zaburzeń lękowych terapia koncentruje się na identyfikowaniu automatycznych myśli, budzących lęk doznaniach somatycznych oraz na uczeniu pacjenta korygowania błędów logicznych w tych automatycznych myślach. Pacjent cierpiący np., na zespół uogólnionego lęku uczony jest korygowania skłonności do zbytniego przeceniania zagrożenia i niedoceniania swoich umiejętności radzenia sobie w rozmaitych sytuacjach. Akcentuje się także rolę pozytywnego związku emocjonalnego między terapeutą a pacjentem, zaś takie cechy terapeuty jak: tolerancja, akceptacja pacjenta, empatia czy elastyczność w zachowaniach komunikacyjnych, usprawniają proces terapii.14
Metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma
Metoda autoinstrukcji jest stosowana zarówno w leczeniu ludzi dorosłych, jak i w psychoterapii dzieci, zwłaszcza nadpobudliwych psychoruchowo.
Podstawą teoretyczną tej metody jest stwierdzenie autora, iż osoby znajdujące się w sytuacjach trudnych prowadzą ze sobą wewnętrzny dialog pobudzający do działań konstruktywnych lub ochrony własnego „ja”, bądź wyzwalający lęk i powodujący dezorganizację działania. Ów dialog zawiera w sobie stwierdzenia i oceny kierowane pod adresem jednostki. Jeżeli oceny te mają charakter negatywny, prowadzą do odczuwania przez jednostkę odczuć lękowych i dezorganizacji jej zachowania.
Metoda autoinstrukcji ma na celu modyfikację negatywnych i nieprzystosowawczych stwierdzeń i składa się z trzech faz. W pierwszej z nich terapeuta przy współdziałaniu pacjenta, ustala podstawowy problem, diagnozuje nieprzystosowawcze autostwierdzenia. Zazwyczaj pacjent sam nie potrafii zidentyfikować i nazwać patogennych stwierdzeń, dlatego też pomoc terapeuty na tym etapie jest nieodzowna.
Przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie trafności diagnozy przez pacjenta stanowią elementy fazy drugiej. Natomiast w fazie ostatniej autostwierdzenia o patogennym charakterze ulegają modyfikacji dzięki zmianie sposobu myślenia pacjenta. Ową zmianę, terapeuta stara się osiągnąć poprzez wskazanie pacjentowi błędów w rozumowaniu, oraz stosując techniki behawioralne w celu zmiany nawykowego reagowania w danej sytuacji.15
Koncepcja D. M. Clarka
Koncepcja D. M. Clarka dotyczy rozwoju i terapii zaburzeń lękowych w postaci napadów paniki. Podstawą teoretyczną tej koncepcji jest przekonanie autora, iż zespół paniki wynika z błędnej interpretacji doznań cielesnych.
Pacjent z zespołem paniki mylnie odczytuje swoje zwykłe reakcje lękowe, takie jak przyspieszona akcja serca, brak tchu czy zawroty głowy, jako oznaki zbliżającego się niebezpieczeństwa. Palpitacje serca są rozumiane jako zapowiedź zawału; zawroty głowy są traktowane jako objaw utraty zmysłów lub utraty kontroli. Mylna interpretacja doznań cielesnych powoduje nasilenie się objawów wegetatywnych, co prowadzi z kolei do nasilenia się lęku i pobudzenia emocjonalnego.
„Zgodnie z przyjętą procedurą leczenia, pacjenci w poradni oddychają intensywnie do plastikowej torebki (doprowadzają do hiperwentylacji). Na początku prowadzi to do natychmiastowego ataku paniki z powodu trudności w złapaniu tchu. Później, pacjenta uczy się dostrzegania faktu, że doznania cielesne, które zazwyczaj wywołują u niego panikę, są wynikiem nadmiernie intensywnego oddychania. Gdy dochodzi do paniki poza poradnią, chory rozumie już, że cierpi z powodu hiperwentylacji wywołanej stresem. Uczy się wtedy nowej atrybucji swoich doznań, przypisując je teraz działaniu stresu, a nie zagrażającej mu katastrofie.”16
Celem tej terapii jest nauczenie pacjenta prawidłowego rozumienia występujących objawów wegetatywnych, restrukturalizacja katastroficznych myśli dotyczących przeżywanych dolegliwości, a także modyfikacja emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej sfery działania jednostki.
Techniki terapeutyczne stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych
Terapia behawioralno - poznawcza w leczeniu zaburzeń lękowych polega na przedłużonym, kontrolowanym kontakcie z czynnikiem lękotwórczym, co pozwala na oswojenie się z przedmiotem fobii oraz osłabienia reakcji lęku. W wypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego należy jednocześnie eliminować przymusowe rytuały, będące nawykowym sposobem łagodzenia lęku. W zespole stresu pourazowego także poddaje się jednostkę działaniu bodźców, które spowodowały lub towarzyszyły traumatycznemu wydarzeniu, w celu redukcji lęku.
W terapii pacjent uczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli, prowadzące często do błędnej oceny sytuacji, po czym, przy pomocy terapeuty, doprowadza do ich zmiany za pomocą tzw. restrukturyzacji poznawczej.
W terapii behawioralno-poznawczej służącej do leczenia zaburzeń lękowych na ogół stosuje się techniki behawioralne. Wśród nich należy wymienić:
systematyczną desensytyzację i technikę implozywną;
modelowanie.17
Systematyczna desensytyzacja i technika implozywna
Systematyczna desensytyzacja jest stosowana najczęściej wobec pacjentów dotkniętych objawami fobii. Stosowana jest w celu zmiany niepożądanych reakcji pacjenta na specyficzne obiekty bądź sytuacje. Desensytyzacja prowadzi do zaniku reakcji unikania wobec obiektów lub sytuacji, które wywołały irracjonalny lęk.
Metoda ta polega na tym, że u pacjenta pozostającego w stanie głębokiej relaksacji wywołuje się kolejno wyobrażenia szeregu bodźców i sytuacji wzbudzających u niego lęk.
Pacjenta należy nauczyć wchodzić w stan relaksacji zazwyczaj stopniowo, poprzez rozluźnianie różnych grup mięśni. Jednocześnie pacjent razem z terapeutą opracowuje listę wyobrażonych scen budzących coraz większy lęk.
Sesja terapeutyczna polega na wyobrażeniu sobie przez pacjenta poszczególnych scen w warunkach głębokiej relaksacji. Rozpoczyna się od sytuacji i bodźca najmniej lękotwórczego i powtarza tak długo, aż lęk przestaje towarzyszyć wyobrażeniom. Następnie ćwiczy się podobnie drugą z kolei sytuację, potem trzecią, dopóki nawet najsilniejszy bodziec nie przestanie wywoływać uczucia lęku.18
Sesje terapeutyczne trwają dopóki wszystkie pozycje z listy, będą mogły być wyobrażone, nie budząc niepokoju. Sesje trwają około trzydziestu minut i odbywają się z częstotliwością od dwóch do trzech razy w tygodniu. Cała terapia może trwać kilka tygodni lub nawet miesięcy.
Systematyczna desensytyzacja obejmuje trzy etapy:
wyćwiczenie relaksacji mięśni;
zestawienie hierarchii bodźców i sytuacji lękotwórczych;
właściwa desensytyzacja: łączenie wyobrażenia sytuacji wywołujących lęk z relaksacją.
Stosując tą technikę, doprowadza się do wytworzenia hamowania warunkowego w stosunku do zaburzonego zachowania. Następuje przewarunkowanie - reakcje nieprzystosowawcze zostają zastąpione przez zachowania pożądane. Proces hamowania uzyskiwany jest w sytuacji, w której jednocześnie występują u pacjenta tendencje do dwóch niezgodnych reakcji. Wywołanie reakcji fizjologiczne, przeciwstawnej w stosunku do lęku, tłumi reakcję lękową.19
Ostatnio coraz bardziej popularna staje się desensytyzacja „in vivo”, tj. stopniowe przyzwyczajenie się do nieprzyjemnych bodźców, występujących bezpośrednio w naturalnych warunkach, a nie tylko w wyobraźni. Część badaczy opowiada się za stanowiskiem, iż dłuższa desensytyzacja na realne bodźce jest bardziej skuteczna od polegania jedynie na wyobraźni. Zdarza się jednak, że niektórzy pacjenci przeżywają bardzo silny lęk na myśl o konfrontacji z realną sytuacją, iż nie sposób ich nakłonić do wykorzystania tej metody.
Technika implozywna polega na modyfikacji zachowań przez pozbawienie wzmocnień za zachowania niepożądane. Polega ona na wyobrażeniu sobie sytuacji wzbudzających lęk lub przebywania w niej przez dłuższy czas bez podejmowania prób ucieczki.
Pacjent na polecenie terapeuty wyobraża sobie sytuacje lękowe i przeżywa związane z nimi uczucia. „Sesje zaczyna się od bodźców o najmniejszej wartości lękotwórczej. Podczas sesji, gdy pacjent wyobraża sobie sytuacje lękowe, terapeuta pobudza jego wyobraźnię, aby utrzymać u niego względnie wysoki poziom lęku. Wraz z końcem sesji lęk pacjenta zaczyna słabnąć. W ten sposób zostaje wygaszona u pacjenta reakcja unikania bodźców, jakie dotychczas wywoływały u niego lęk.”20
Stosując tę technikę doprowadza się do wygaszenia niepożądanej reakcji na skutek braku jej wzmocnienia.
Modelowanie
Kolejną techniką wykorzystywaną w leczeniu zaburzeń lękowych jest technika modelowania. Technika ta polega na uczeniu się pożądanych zachowań za pomocą doświadczeń zastępczych, obserwację i naśladownictwo. Dzięki niej można też zahamować zachowania dezadaptacyjne.
„Reakcje emocjonalne na określone bodźce mogą zostać również wyuczone dzięki obserwowaniu reakcji emocjonalnych innych ludzi, którzy w związku z tymi bodźcami ujawniają przykre lub przyjemne przeżycia. Zachowanie unikowe może być usuwane przez obserwowanie odważnych zachowań modelu wobec obiektu wywołującego lęk. Systematyczne obserwowanie eksponowanego pacjentowi zachowania modelowego może być zatem w niektórych przypadkach pożyteczną techniką terapeutyczną.”21
Stosując tę technikę należy pamiętać, że oprócz określenia zachowań, jakie mają być poddane modelowaniu, model powinien być także dostosowany pod względem płci, wieku i statusu społecznego itp. do właściwości pacjenta. Wzory pożądanych zachowań przedstawiane są pacjentowi „in vivo” lub w postaci symbolicznej. „Dla pacjentów, którzy charakteryzują się pasywnym stosunkiem do własnych problemów życiowych, rozpisuje się zachowanie podlegające modelowaniu na ciąg konkretnych reakcji. Terapeuta przyjmuje rolę aktywnej osoby zachęcającej pacjenta do wykonywania reakcji w ciągu ustalonego czasu. Sesje trwają tak długo, aż pacjent zaczyna traktować nowe zachowanie jako całkowicie spontaniczne. Wytworzone podczas sesji terapeutycznej zachowania utrzymują się w sytuacjach poza terapią.22
Na modelowaniu oparta jest m. in. technika zwana psychodramą behawioralną, a także technika fiksowania roli. Wielokrotne obserwowanie specyficznych scen demonstrowanych przez inne osoby, a następnie próby ich naśladowania pozwalają pacjentowi nauczyć się nowych form zachowania i niwelować nieprzystosowawcze nawyki.
Podsumowanie
Przedstawiona w niniejszej pracy problematyka dotyczyła zagadnienia oddziaływań psychoterapeutycznych stosowanych w leczeniu zaburzeń lękowych.
Problematyka lęku zajmuje wyjątkowo ważne miejsce zarówno w teorii, jak i praktyce psychologicznej. Stanowi przedmiot badań i analiz podejmowanych z punktu widzenia różnych, teoretyczno-metodologicznych orientacji psychologicznych oraz kierunków, szkół i technik psychoterapeutycznych. Wyniki badań prezentowane przez poszczególnych autorów w literaturze fachowej dotyczą różnych aspektów lęku - fizjologicznych mechanizmów wyzwalania reakcji lękowych, działających lękotwórczo czynników kulturowych i społecznych, poziomu funkcjonowania ludzi z zaburzeniami lękowymi w sytuacjach zadaniowych, wpływu środowiska społecznego na kształtowanie się postaw lękowych.
Materiał teoretyczny tej pracy opracowałam na podstawie dostępnej literatury naukowej, zdając sobie jednakże sprawę, iż przedstawione w mojej pracy zagadnienia nie obejmują wszystkich aspektów problematyki lęku i terapii zaburzeń lękowych. Myślę jednak, że dzięki napisaniu niniejszej pracy poszerzyłam i wzbogaciłam wiedzę teoretyczną, którą wykorzystam w swojej przyszłej pracy zawodowej.
ZABURZENIA ZACHOWANIA DSM-IV: OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER; ZABURZENIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE (DSM-IV 313.81) ICD -10: ZABURZENIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE (ICD-10: F91.3) Cechą charakterystyczną tego typu zaburzeń zachowania jest obecność nasilonego zachowania buntowniczego, nieposłusznego, prowokującego i nieobecność poważniejszych działań antyspołecznych, które naruszają prawo lub prawa innych osób. Ponieważ symptomy Zaburzenia opozycyjno-buntowniczego są po prostu zintensyfikowaniem zachowań normalnie występujących u dzieci, musimy przy diagnozie brać pod uwagę poziom rozwoju dziecka i występujące normalnie w rozwoju etapy buntu. Częstość występowania: Zaburzenia opozycyjno-buntownicze występują u 3-16% dzieci, około 3 razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. OBRAZ KLINICZNY W wieku przedszkolnym, częste napady złości. Najczęstsze w tym wieku przejawy złości to tupanie, krzyk, rzucanie i niszczenie przedmiotów, rzucanie się dziecka na podłogę z krzykiem a nawet uderzaniem głową o twarde przedmioty. Bardzo niska tolerancja na frustrację. W starszym wieku najczęstsze objawy to: nieposłuszeństwo, angażowanie dorosłych w niekończące się słowne spory, pasywny opór, niegrzeczne, wrogie odpowiedzi, agresja fizyczna i słowna. chęć zemsty nieumiejętność godzenia się na kompromisy nieumiejętność odraczania gratyfikacji. nieumiejętność przyznawania się do winy, oskarżanie innych za swoje błędy DSM-IV: CONDUCT DISORDER; ZABURZENIA ZACHOWANIA (DSM-IV: 312.8) ICD-10: ZABURZENIA ZACHOWANIA OGRANICZONE DO ŚRODOWISKA RODZINNEGO (ICD-10: F91.0) ICD-10: ZABURZENIA ZACHOWANIA Z NIEPRAWIDŁOWYM PROCESEM SOCJALIZACJI (ICD-10: F91.1) ICD-10: ZABURZENIA ZACHOWANIA Z PRAWIDŁOWYM PROCESEM SOCJALIZACJI (ICD-10: F91.2) Zaburzenia zachowania cechują powtarzające się, utrwalone wzorce zachowania aspołecznego, (w tym zachowania łamiące zasady prawne lub prawa innych osób), agresywnego, buntowniczego. OBRAZ KLINICZNY agresja fizyczna, znęcanie się nad zwierzętami, kradzież, podpalanie, niszczenia cudzej własności, wagary, łamanie prawa, uciekanie z domu, używanie alkoholu i narkotyków, aktywne poszukiwanie i wybierania niebezpiecznych sytuacji, wrogie nastawienie do innych i przypisywanie innym wrogich intencji ETIOLOGIA ZABURZEŃ ZACHOWANIA (DSM IV 313.81 i 312.8) Psychopatologia rodziny: 1. Nadużywanie alkoholu przez rodziców 2. Używanie nadmiernie punitywnych metod wychowawczych 3. Niekonsekwentna dyscyplina 4. Depresja rodziców METODY DIAGNOZOWANIA 1. Skale obserwacyjne wypełniane przez rodziców i nauczycieli Skale Connersa, Skale Achenbacha 2. Ewaluacja skierowana bezpośrednio na diagnozę zaburzenia zachowania Systemy kodowania obserwacji interakcji między dzieckiem a rodzicem podczas wizyty u klinicysty (Dyadic Parent-Child Interaction Coding System Eyberga i Robinsona lub Forehand Observation System) Systemy kodowania obserwacji zachowania dziecka w różnych sytuacjach domowych (Family Interaction Coding System Pattersona lub Observation Codes system Wahlera, Housea i Stambaugha) Means-End Problem Solving Procedure ( badany ma za zadania uzupełnić brakujący element historii tak by uwzględnione były środki przy pomocy których można osiągnąć opisane zakończenie) Social Situation Analysis (badany ma za zadanie opisać pokazaną na obrazku historię, obrazującą konflikt społeczny i podać możliwe rozwiązania konfliktu) Buss-Durkee Hostility Inventory (Badany ma za zadania ocenić siedem stwierdzeń dotyczących agresji wrogości jako prawdziwe lub fałszywe) 3. Diagnoza osobowości MMPI-A Test Apercepcji Tematycznej Kwestionariusz Jesness 4. Diagnoza poznawcza 5. Ocena rodziny: Wypełniana przez rodziców skala Family Evaluation System METODY ODDZIAŁYWANIA A. Oddziaływania behawioralne mające na celu zmianę metod wychowawczych używanych przez rodziców i przystosowanie tych metod do specyficznych potrzeb dziecka z zaburzeniami zachowania Social Learning Family Intervention (metoda rozwinięta w Oregon Social Learning Center przez Pattersona) Metoda zawiera sześć etapów: 1. Psychoedukacja 2. Obserwacja i monitorowanie 3.Pozytywne wzmacnianie zachowań prospołecznych 4. Metody używane do wyeliminowania zachowań niepożądanych 5. Nadzór i pilnowanie 6. Metody komunikacji Trening dla rodziców dzieci w wieku 3-8 lat (metoda rozwinięta przez Forehand i McMahon) Metoda zawiera cztery etapy: 1. Zabawa niedyrektywna 2. Pozytywne wzmacnianie zachowań prospołecznych 3. Proste efektywne polecenia 4. użycie izolacji "time out" jako konsekwencji nieposłuszeństwa B. Metody Psychoterapeutyczne; metody używane w terapii zaburzeń zachowania to metody poznawczo-behawioralne 1. Trening umiejętności społecznych 2. Nauka rozwiązywania problemów 3. Kształcenie umiejętności panowania nad własnym gniewem - uczenie wartości zwiększenia samokontroli - technika A-B-C (Antecedent-Behavior-Consequence) - uczenie rozpoznawania sygnałów fizjologicznych zwiastujących gniew - uczenie metod redukcji gniewu (głębokie oddychanie, liczenie wspak, techniki relaksacyjne, generowanie pozytywnych stwierdzeń na swój temat, myślenie o konsekwencjach swojego zachowania) - uczenie rozpoznawania sytuacji wywołujących gniew - przypominanie sobie o potrzebie kontrolowania gniewu Metody używane w terapii do wykształcenia powyższych strategii to modelowanie, "role playing", informacje zwrotne dotyczące zachowania, transfer umiejętności. DSM-IV Kryteria diagnozy Zaburzeń Zachowania (Conduct Disorder) A. Powtarzający się, trwały sposób zachowania skutkiem którego pogwałcone są albo prawa innych ludzi albo ważne normy społeczne. Co najmniej trzy z poniżej podanych kryteriów wystąpiły w ciągu ostatnich 12 miesięcy i co najmniej jedno z podanych poniżej kryteriów wystąpiło w ciągu ostatnich 6 miesięcy Agresja wobec ludzi i zwierząt (1) często znęca się nad słabszymi i stara się zastraszyć innych (2) często inicjuje bójki (3) użył jakiegoś przedmiotu jako broni (np. cegły, noża, kija, potłuczonej butelki) aby poważnie kogoś zranić (4) przejawiał fizycznie okrucieństwo wobec innych ludzi (5) przejawiał fizycznie okrucieństwo wobec zwierząt (6) dokonał kradzieży napadając na innego człowieka (7) wymusił na kimś kontakt seksualny Destrukcja własności (8) brał świadomy udział w podpaleniu (9) celowo zniszczył cudzą własność (inaczej niż przez podpalenie) Oszustwo lub kradzież (10) włamał się do czyjegoś domu lub samochodu (11) często kłamie by wyłudzić pieniądze, przywileje lub by uniknąć zapłacenia jakiejś należności (12) ukradł coś wartościowego bez napadania na ofiarę (np. przez fałszerstwo) Łamanie ważnych reguł (13) dziecko poniżej trzynastego roku życia często nie wraca do domu wieczorem o godzinie wyznaczonej przez rodziców (14) co najmniej dwa razy uciekł na noc z domu w czasie gdy mieszkał w domu rodziców lub opiekunów (albo uciekł raz i nie wrócił) (15) często wagaruje i zaczął poniżej trzynastego roku życia B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie istotne trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub szkolnym C. Jeśli osoba jest w wieku 18 lat lub starsza jej zachowanie nie spełnia kryteriów potrzebnych do zdiagnozowania Osobowości Antyspołecznej DSM-IV Kryteria diagnozy Zaburzeń zachowania polegających na patologicznym przeciwstawianiu się i wzmożonym uporze (Oppositional Defiant Disorder) Uwaga: podane niżej kryteria można brać pod uwagę tylko wtedy, gdy konkretne zachowanie pojawia się zdecydowanie częściej niż u większości ludzi w tym samym wieku rozwojowym. A. Negatywistyczne, wrogie i przeciwstawiające się zachowanie, które trwa co najmniej 6 miesięcy. Podczas tych 6 miesięcy występują co najmniej cztery z poniżej podanych zachowań (1) często traci cierpliwość (2) często kłóci się z dorosłymi (3) często sprzeciwia się lub odmawia wykonania poleceń dorosłych albo odmawia podporządkowania się obowiązującym regułom (4) często celowo drażni innych (5) często obwinia innych za swoje zachowanie lub za swoje błędy (6) łatwo go/ją urazić i często zachowanie innych go/ją drażni (7) często jest rozzłoszczony i zawzięty (8) jest często złośliwy i mściwy B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie znaczące problemów funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub w uczeniu się C. Zachowania pojawiają się nie jako objaw depresji lub psychozy D. Przejawiane zachowania nie spełniają kryteriów diagnozy Zaburzenia Zachowania (Conduct Disorder) lub diagnozy Antyspołecznego Zaburzenia Osobowości