Interna

Symptomatologia i choroby nerek

Badanie czynności nerek. Badanie ogólne moczu.

1.      Przejrzystość

-         prawidłowy mocz - przejrzysty

-         zmętnienie po pewnym czasie - wytrącanie się fosforanów, alkalizacja moczu przez drobnoustroje , wytrącanie się moczanów.

-         mętny mocz - hematuria, ropomocz miernego stopnia, znaczna bakteriuria, liczne nabłonki

2.      Zabarwienie moczu

-         prawidłowy - od słomkowowżółtego do wodojasnego, zależy od stężenia urochromu

-         mlecznobiałe - wytrącone fosforany, leukocyturia, bakterie, domieszka soku sterczowego i nasienia

-         zielononiebieskie - bilirubina, witamina B2, leki, zakażenia pałeczką ropy błękitnej

-         różowoczerwone - erytrocyturia, hemoglobinuria, mioglobinuria, leki

3.      Gęstość względna - zależy od zawartości w moczu zawartych substancji (NaCl, mocznik). Prawidłowa: 1,023 - 1,035

4.      Odczyn moczu - zależy od ilości spożytych pokarmów białkowych, może wynosić od pH 4,8 do 8,0.

5. Cechy chemiczne moczu

a)      cukromocz - pojawia się przy glikemii większej niż 180 mg%

b)      białkomocz - u osoby zdrowej nie przekracza 70 mg na dobę.

Przyczyny:

-        choroby przebiegające z gorączką

-        niewydolność krążenia

-        choroby OUN

-        nefropatie - najczęściej glomerulopatie pierwotne i wtórne (cukrzycowa, immunologiczne)

-  białkomocz czynnościowy (wysiłkowy, ortostatyczny, termiczny, palpacyjny, emocjonalny)

-         stany zapalne dróg moczowych

-         nowotwory dróg moczowych

Białkomocz do 300 mg/dobę jest zjawiskiem fizjologicznym w ciąży.

6. Morfologiczne składniki moczu

 

a)      krwiomocz lub krwinkomocz - u zdrowego człowieka 1500000/ dobę = 1-2 erytrocytów w polu widzenia

-         erytrocyty wyługowane lub zniekształcone - nerkowa przyczyna krwiomoczu

-         erytrocyty świeże - przyczyna pozanerkowa

 

b)      leukocyturia - u zdrowego człowieka 2500000/dobę = do 5 leukocytów w polu widzenia

Ropomocz - szarobiałe lub szrożółte zabarwienie moczu spowodowane wydalaniem większej liczby leukocytów.

Najczęstsza przyczyna - stany zapalne dróg moczowych na tle bakteryjnym.

c)      wałeczkomocz

7. Bakteriomocz

- mocz do badania bakteriologicznego pobiera się z e środkowego strumienia

- w warunkach pełnej aseptyki mocz zdrowego człowieka jest jałowy

- znamienny bakteriomocz:

występowanie bakterii w moczu w liczbie ≥10⁵ w 1 ml moczu

występowanie bakterii w moczu w liczbie ≥10³ w 1 ml moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherz moczowego

występowanie bakterii w moczu w liczbie ≥10⁴ w 1 ml moczu u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

występowanie bakterii w moczu w liczbie ≥10³ w 1 ml moczu u mężczyzny z objawami ZUM

Każda ilość bakterii w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego

Badanie czynności nerek. Badanie biochemiczne krwi.

1.      Kreatynina

-         jest głównie metabolitem fosfokreatyny mięśni szkieletowych

-         w stanach fizjologicznych wydalana jest tylko za pomocą przesączania klębuszkowego

-         w warunkach fizjologicznych stężenie kreatyniny jest względnie stałe i zależne jedynie od wielkości masy mięśniowej, a niezależne od składu spożytych pokarmów

-         przy spadku przesączania kłębuszkowego o więcej niż 50% powoduje wzrost stężenia kreatyniny

-         prawidłowe stężenie: 0,5 - 1,4 mg/dl

 

2.      Mocznik

-         jest głównym końcowym metabolitem przemiany białkowej

-         jego stężenie we krwi zależy od podaży białek w pokarmach, rozpadu endogennych białek oraz czynności wydalniczej nerek

-         dopiero gdy nastąpi spadek przesączania kłębuszkowego o więcej niż 70% dochodzi do wzrostu stężenia mocznika w surowicy

prawidłowe stężenie: 15 - 40 mg%

Badania obrazowe

RTG przeglądowe jamy brzusznej.

Zarysy nerek (wielkość i położenie)

Złogi cieniujące (znacznie pochłaniające promieniowanie rentgenowskie) w drogach moczowych - wstępne badanie u osób z kolką nerkową w wywiadach

Zwapnienia w miąższu nerek

Ultrasonografia

Ocena położenia i morfologii nerek

Wykrycie i zróżnicowanie charakteru zmian rozlanych i ogniskowych w nerkach

Ocena morfologii i przepływów w naczyniach nerkowych różnego kalibru

Ocena morfologii dróg moczowych i obecności w nich złogów oraz ocenę innych przyczyn ograniczonej drożności (np. powiększenie gruczołu krokowego)

Ultrasonografia - wskazania

Objawy nasuwające podejrzenie choroby układu moczowego, m.in. ból okolicy lędźwiowej, wyczuwalny guz w okolicy nerki, zmiany w moczu

Choroby, w przebiegu których dochodzi do zajęcia układu moczowego

Uraz brzucha

Podejrzenie nadciśnienia nerkowopochodnego

Tętniak aorty brzusznej (ocena tętnic nerkowych)

Ocena skuteczności leczenia zwężenia tętnicy nerkowej oraz embolizacji wewnątrznaczyniowej

Kontrola obrazowa podczas zabiegów (biopsja nerki, drenaż ropnia lub torbieli)

Ocena nerki przeszczepionej

Ultrasonografia - wyniki

Nerki

- wymiar podłużny 9-13 cm

- grubość miąższu u osób młodych 15-25mm, >60 lat 10mm

- echogeniczność mniejsza niż wątroby i śledziony

Układ kielichowo-miedniczkowy (podwójny układ, złogi, poszerzenie, guzy)

Zmiany okołonerkowe (np. ropień, krwiak)

Dolny odcinek układu moczowego przed i po mikcji (ocena kształtu i podatności ściany, uchyłki, rozrost nowotworowy w ścianie, obecność złogów i ciał obcych, ocena gruczołu krokowego)

Urografia

Wskazania:

- wady wrodzone i nabyte układu moczowego

- ocena kształtu i czynności wydalniczej nerek

- nierozstrzygający obraz USG jeśli KT nie jest dostępne

- urazy układu moczowego jeśli KT nie jest dostępne

Urografia może ujawnić:

- nieprawidłowe położenie nerki

- nieprawidłowy kształt, zarys, wielkość nerki

- upośledzenie lub brak wytwarzania zagęszczonego moczu

- złogi w drogach moczowych

- poszerzenie dróg moczowych

- zniekształcenie i przemieszczenie układu kielichowo-miedniczkowego z powodu nowotworu, torbieli, krwiaków i ropni

- ubytki w wypełnieniu układu kielichowo-miedniczkowego z powodu rozrostu nowotworowego lub krwiaka

- nieprawidłową liczbę i przebieg moczowodów, poszerzenie lub zwężenie ich światła

- zacieki moczu poza układ kielichowo-miedniczkowy po urazie nerki

- modelowanie pęcherza moczowego przez powiększony gruczoł krokowy, macicę lub procesy ekspansywne okołopęcherzowe

- ubytki wypełnienia światła pęcherza moczowego z powodu zmian rozrostowych, złogów

- uchyłki ściany pęcherz moczowego

Tomografia komputerowa

Zastosowanie:

- wykrywanie i ocena zaawansowania raka nerki i innych guzów

- diagnostyka urazów nerek (rozerwanie nerki, krwiak) oraz ropni nerki i okołonerkowych

- diagnostyka kamicy nerkowej

- ocena narządów miednicy mniejszej, szczególnie pęcherza moczowego i gruczołu krokowego

Symptomatologia zaburzeń układu wydalniczego

I.   Zaburzenia oddawania moczu:

1.      Dyzuria - bolesne oddawanie moczu - występuje w:

-         stany zapalne pęcherza moczowego i cewki moczowej

-         choroby gruczołu krokowego u mężczyzn

2. Częstomocz - oddawnie moczu > 7 razy na dobę

3. Nykturia - oddawanie moczu w nocy (> 1 raz) - występuje w : przeroście gruczołu krokowego, zakażeniach dróg moczowych, niewydolności serca, cukrzycy, polekowa, nadmierne spożycie płynów przed snem.

II. Zmiany ilości wydalanego moczu

1.      Oliguria - skąpomocz - spadek diurezy dobowej poniżej 400 ml.

2.      Anuria - bezmocz - spadek diurezy dobowej poniżej 100 ml.

3.      Poliuria - wielomocz - zwiększenie ilości wydalanego moczu powyżej 2000 ml.

Przyczyny dyzurii:

-         stany zapalne cewki moczowej, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, pochwy

-         nowotwory cewki moczowej, pęcherza moczowego

-         zapalenie okołopęcherzowe spowodowane przez stany zapalne jelita cieńkiego lub grubego (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków jelita grubego)

-         ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

-         kamica nerkowa

-         ciąża

Przyczyny skąpomoczu i bezmoczu:

-         ostra niewydolnosć nerek przednerkowa, nerkowa, pozanerkowa

-         przewlekła niewydolność nerek (schyłkowa)

 

Przyczyny wielomoczu:

-         moczówka prosta (niedobór wazopresyny)

-         cukrzyca

-         podanie dużych ilości substancji osmotycznie czynnych (NaCl, glukoza)

-         ostra niewydolność nerek

-         przewlekła niewydolność nerek

-         hiperkalcemia

-         hipokaliemia

Rodzaje białkomoczu:

1.      Przednerkowy („nadmiarowy”, „przelewowy”) - wynika ze zmian w składzie białek osocza (zwiększona ilość fizjologicznych lub pojawienie się patologicznych białek niskocząsteczkowych)

2.      Nerkowy:

-         kłębuszkowy:

 mikroalbuminuria 30-300mg/d

 makroalbuminuria >300mg/d

-         cewkowy:

 wynika ze spadku wchłaniania cewkowego białek niskocząsteczkowych

 świadczy o uszkodzeniu cewek np. wskutek działania metali ciężkich, leków (antybiotyki aminoglikozydowe)

 nie przekracza 2 g/d

3.      Podnerkowy - z dróg moczowych, zwykle <0,5 g/d

 

W zależności od stopnia nasilenia wyróżniamy białkomocz:

1.      Nieznaczny <0,5 g/d

2.      Mierny 0,5-3,5 g/d

3.      Znaczny >3,5 g/d

Przyczyny krwiomoczu:

1.      Urologiczne:

-         nowotwory

-         kamica

-         urazy (też biopsja nerki, cewnikowanie pęcherza moczowego)

-         zapalenia

-         ciała obce

2.      Nefrologiczne:

-         pierwotne i wtórne glomerulopatie

-         wielotorbielowatość nerek

-         zator tętnicy nerkowej

-         zakrzepica żył nerkoych

3.      Choroby pierwotnie nie dotyczące układu moczowego:

-         stany gorączkowe

-         przewlekła niewydolność serca

-         skazy krwotoczne

4.      Zanieczyszczenia moczu - np. w czasie miesiączki u kobiet.

 

Funkcja nerek

1.      Czynność wydalnicza - pozwala na utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego ustroju → wytwarzanie moczu:

-         utrzymywanie stałej objętości płynów ustrojowych (izowolemia)

-         utrzymywanie stałego ciśnienia osmotycznego płynów ustrojowych (izotonia)

-         utrzymywanie stałego składu elektrolitów w płynach ustrojowych (izojonia)

-         utrzymywanie stałego stężenia jonów wodorowych w płynach ustrojowych (izohydria)

-         usuwanie z ustroju produktów przemiany materii

-         usuwanie z ustroju nieprzyswajalnych związków pochodzenia egzogennego

2.      Czynność wewnątrzwydzielnicza - produkuje :

-         renina

-         erytropoetyna

-         1,25 dihydrocholekalcyferol

-          prostaglandyna

Choroby nerek
Zespół nerczycowy

-         wieloprzyczynowy zespół objawów

-         spowodowany ↑ przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych

-         efektem jest masywny białkomocz, który przekracza zdolności kompensacyjne ustroju

-         wielkość białkomoczu ↑ 3,5 g / dobę

 

Towarzyszy temu:

-         hipoalbuminemia

-         obrzęki

-         hiperlipidemia z lipidurią

-         stan nadkrzepliwości

 

Ponadto mogą występować:

-         zaburzenia endokrynologiczne

-         zaburzenia immunologiczne (wzrost skłonności do występowania zakażeń)

-         niedożywienie, zaburzenia wzrostu (u dzieci)

Choroby nerek
Zespół nerczycowy - przyczyny.

I.     Pierwotne glomerulopatie:

1. Rozplemowe mezangialne KZN

2.      Błoniaste KZN

3.      Submikroskopowe KZN

4.      Ogniskowe stwardnienie kłębuszków

5.      Mezangialnokapilarne KZN

Częstość występowania

Pierwotne 70%

Wtórne 30% - najczęściej cukrzyca

I. Wtórne glomerulopatie (uszkodzenie kłębuszków w przebiegu choroby ogólnoustrojowej)

1. Zaburzenia metaboliczne:

-         cukrzyca

-         amyloidoza

2. Choroby układowe o podłożu immunologicznym

-         toczeń układowy trzewny

3. Choroby nowotworowe

-         szpiczak mnogi

-         chłoniak, białaczka limfatyczna

-         ziarnica złośliwa

-         guzy lite (rak płuc, sutka, żołądka, jelita grubego, nerek)

4. Zakażenia

-         popaciorkowcowe - ostre KZN

-         WZW B,C

5. Reakcja na leki (NLPZ, Captopril)

6. Stany alergiczne (choroba posurowicza)

Zespół nerczycowy - patogeneza.

→ uszkodzenie błony podstawnej kłębuszka → hipoproteinemia (zwłaszcza hipoalbuminemia i hipogammaglobulinemia)

→ gospodarka lipidowa ↑ cholesterolu, trigicerydów, fosfolipidów

→ hipoproteinemia → ↓ ciśnienia onkotycznego krwi → obrzęki

↓ ↑

↓ poj. minutowej serca → RAA → ↑ H2O, Na → nadciśnienie tętnicze

↓

zaburzenia ukrwienia nerek → ONN

→ utrata białka wiążącego tyroksynę (TBG) → ↓ T3 (bez objawów niedoczynności tarczycy)

→ zaburzenie cewek nerkowych → ↑ wydzielania kreatyniny przez cewki (przestaje odzwierciedlać filtrację kłębuszkową)

→ zaburzenia krzepnięcia ↑ fibrynogenu (bo wzrost produkcji białek przez wątrobę - duża cząsteczka fibrynogenu nie wydala się) → zakrzepy np. żył nerkowych

Zespół nerczycowy - obraz kliniczny.

-         Białkomocz

-         Obrzęki

-         hipoproteinemia

-         hipoalbuminemia

-         lipiduria

-         lipidemia

+ objawy choroby podstawowej

Zespół nerczycowy - obraz kliniczny.

→ obrzęki (blade, przesuwalne) - początek dyskretny, zaczynają się pod oczami (największe nasilenie rano) lub w okolicach kostek (największe wieczorem). Mają tendencje do uogólniania. Obrzęk narządów płciowych.

→ białkomocz - pienienie się moczu, ↑ wartości względnej

→ osłabienie, brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha - obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego

→ skóra - sucha, napięta, łuszcząca

→ zaburzenia miesiączkowania u kobiet

→ przesięki do jam ciała ( wodobrzusze, płyn w jamie opłucnej→duszność)

→ rzadko: obrzęk mózgu (drgawki), obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ( ślepota)

 

Nadciśnienie tętnicze - zależy od choroby podstawowej, nie jest charakterystyczne dla zespołu nerczycowego.

Czynność nerek - może być prawidłowa, lub w różnym stopniu upośledzona.

Zespół nerczycowy -badania laboratoryjne.

↑ OB., trombocytoza, niedokrwistość

Proteinogram: hipoproteinemia

Hipoalbuminemia

Hipogammaglobulinemia

↓ α1 globulin

↑ α2 globulin

↑ fibrynogenu

Zespół nerczycowy - leczenie.

-         leczenie choroby podstawowej i w zależności od stopnia niewydolności nerek

-         leczenie objawowe:

→ dieta - osoby z obrzękami - ograniczenie sodu 2g/dobę

- ograniczenie białka - 1g/kg m.c./dobę + 50% ilości traconej z moczem + iACE (przeciwdziałają hiperfiltracji kłębuszkowej)

- ograniczenie tłuszczów - wskazane spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

→ leczenie obrzęków (leki moczopędne - furosemid; bilans płynów, codzienne ważenie chorego; odpoczynek w pozycji leżącej; preparaty albumin - gdy duża hipoalbuminemia - bo zostają wydalone z moczem)

→ leczenie hiperlipidemii - statyny

→ leczenie i profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (leki antyagregacyjne, heparyna, antagoniści wit.K, heparyny drobnocząsteczkowe)

→ szczepionka pneumokokowa

Choroby nerek
Kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN)

• zmiany lokalizują się w kłębuszkach nerkowych, bez choroby ogólnoustrojowej

• zwykle etiologia immunologiczna

• na obraz kliniczny składają się objawy wynikające z uszkodzenia włośniczek kłębuszka:

→ białkomocz, krwinkomocz

→ nadciśnienie tętnicze

→ upośledzenie przesączania kłębuszkowego

Kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) - podział.

I. Ostre (popaciorkowcowe) KZN

-         nagłe występowanie, skłonność do samowyleczenia

-         początek po 1-3 tyg od przebytej infekcji paciorkowcami (zapalenie gardła, migdałków, infekcje skóry)

-         objawy ogólne: osłabienie, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle głowy

-         objawy świadczące o zajęciu nerek: ból w okolicy lędźwiowej, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, oliguria, białkomocz (różnego stopnia, w 30% zespól nerczycowy), krwinkomocz (w 30% krwiomocz-mocz koloru popłuczyn mięsnych)

-         badania dodatkowe: mocz: jw., ↑ BUN, kreatynina, ↑ K, ↑ przeciwciał przeciwpacjorkowcowych

-         leczenie: penicylina, leczenie hipotensyjne, moczopędne

II. Podostre (gwałtownie postępujące) KZN

-         występuje także po infekcjach paciorkowcowych, ale bez tendencji do samowyleczenia, charakterystyczne pogorszenie czynności nerek ( w ciągu paru tyg-m.-cy rozwój PNN)

-         objawy: jw

-         leczenie: sterydy (3 pulsy metylpradnizolonu, potem prednizon w dużych dawkach przez pół roku)

III. Nefropatia IgA ( choroba Bergera)

-         2 postacie: * z makroskopowym krwiomoczem - po infekcjach ukł. oddechowego i pokarmowego, krwiomocz - kilka-kilkanaście dni, ustępuje samoistnie, wzrost RR, niewielka niewydolność nerek, objawy powracają przy nawrocie zakażenia, upośledzenie dyfuzji gazów w pęcherzykach płucnych w okresie krwiomoczu, związane z odkładaniem IgA. ** bez makroskopowego krwiomoczu - początek podstępny, skąpoobjawowy, wykrywane przy badaniu kontrolnym moczu.

-         Krew: ↑ IgA

-         Leczenie: sterydy, cyklofosfamid

IV. Mezangiokapilarne KZN

- związane z odkładaniem kompleksów IgG

V. Rozplemowe mezangialne KZN

-         objawy typowe dla KZN

-         przebieg subkliniczny, ale występują przypadki z nadciśnieniem tętniczym i zespołem nerczycowym, po kilku latach mogą przechodzić w PNN (20%)

-         nie wymaga leczenia, gdy zespół nerczycowy - sterydy

VI. Błoniaste KZN

-         nasilony białkomocz, zespół nerczycowy

- może być wtórne: polekowe (NLPZ), nowotwory (raki, chłoniaki), Hepatitis B, C, choroby układowe

VII. Submikroskopowe zapalenie nerek

-         bez zmian w mikroskopie świetlnym i fluorescencyjnym

-         duży białkomocz - najczęstsza przyczyna zespołów nerczycowych

-         leczenie - sterydy (istnieją postacie sterydooporne), cyklofosfamid

VI.               Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

- przyczyna steroidoopornego zespołu nerczycowego

Choroby nerek
Ostra niewydolność nerek (ONN)

Jest to nagłe zmniejszenie wydalania moczu w stopniu nie pozwalającym na usunięcie z organizmu produktów przemiany materii. Zasadniczym objawem jest oliguria.

Podział:

I. Ostra przednerkowa niewydolność nerek

II. Ostra nerkowa niewydolność nerek

III. Ostra podnerkowa niewydolność nerek

Ostra przednerkowa niewydolność nerek - przyczyny

1.      Odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów.

2.      Niewyrównane nadmierne straty płynów ustrojowych:

-         wymioty

-         biegunki

-         odsysanie zawartosci żołądka

-         rozległe oparzenia

-         rozległe rany, urazy

-         poliuria (jatrogenna, w przebiegu moczówki prostej, cukrzycy)

3.      Wewnątrzustrojowe przesunięcia płynów:

-         niedrożność jelit

-         zapalenie otrzewnej

-         OZT

-         gronkowcowe zapalenie jelit

4.      Krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

5.      Zaburzenia naczyniowo-ruchowe:

-         wstrząs

-         posocznica

-         schyłkowa marskość wątroby

6.      Ostra niewydolność lewokomorowa:

-         zawał serca

Ostra przednerkowa niewydolność nerek - patogeneza

↓  OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻACEJ

↓

↓ ILOŚCI KRWI DOPŁYWAJĄCEJ DO NEREK

↓

↓ FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ

↓

↓ PRZESĄCZANIA KŁĘBUSZKOWEGO

↓

↑ WCHŁANIANIA SODU I WODY W CEWCE BLIŻSZEJ

↓

OLIGURIA

Ostra przednerkowa niewydolność nerek

 Objawy kliniczne:

→ cechy odwodnienia (skóra sucha, fałd skórny rozprostowuje się słabo, błony śluzowe podsychające, gałki oczne miękkie, zapadnięte, zaostrzone rysy twarzy)

→ tętno słabo napięte, ↓ RR

→ oliguria (200-400 ml moczu/dobę)

 

Badania laboratoryjne:

-         mocz - bez białka, duża gęstość względna

-         ↑ hematokrytu, poliglobulia

-         ↑ mocznika, kreatyniny

-         ↑ kwasu moczowego

-         ↑ K, PO4

-         ↓ Ca, HCO3

 

Leczenie

Nawadanianie

Ostra nerkowa niewydolność nerek - przyczyny

1.      Zmiany zapalne nerek:

-         choroby kłębuszków nerkowych

-         śródmiąższowe zapalenia nerek

-         zmiany zapalne naczyń nerkowych w przebiegu chorób układowych

2.      Zmiany niezapalne:

-         nefrotoksyny egzogenne (np. rtęć, glikol etylowy)

-         nefrotoksyny endogenne (np. mioglobina, hemoglobina)

-         leki (niesterydowe leki przeciwzapalne, środki cieniujące, antybiotyki aminoglikozydowe)

-         długotrwale niedokrwienie nerek

3.      Zaburzenia ukrwienia nerek

-         obturacja tętnic nerkowych

-         zakrzepica żył nerkowych

Przyczyną mogą być też czynniki jak w I. (pod warunkiem, że działają odpowiednio długo).

Ostra nerkowa niewydolność nerek - patogeneza.

NEFROTOKSYNY LUB DŁUGIE NIEDOKRWIENIE

↓

USZKODZENIE NABŁONKA CEWEK NERKOWYCH

↓

↑ napływu Na do komórek

↓

Obrzęk komórek cewkowych

Obturacja światła cewek ↑ przepuszczalności nabłonka

Ucisk na naczynia proste Upośledzenie resorpcji Na

NIEDOKRWIENIE NEREK

OLIGURIA

Ostra nerkowa niewydolność nerek - obraz kliniczny

Objawy: osłabienie, utrata łaknienia, nudności, wymioty, zmniejszenie objętości wydalanego moczu, objawy związane z przyczyną ONN.

Są 4 okresy rozwoju:

1.      Faza utajona - od zadziałania czynnika szkodliwego od uszkodzenia nerek

2.      Faza oligurii/anurii - zwykle 10-14dni, narastanie kreatyninemii, kwasica metaboliczna, hiperkaliemia

3.      Faza poliurii - czas trwania wielomoczu jest proporcjonalny do czasu trwania skąpomoczu, do kilku tygodni, zagrożenie odwodnienim i utratą elektrolitów (zwłaszcza potas i wapń)

4.      Faza zdrowienia - pełen powrót sprawności nerek do normy - kilka miesięcy

Ostra podnerkowa niewydolność nerek

Przyczyny znajdują się w drogach wyprowadzających mocz:

I.        Niedrożność lub przerwanie ciągłości moczowodów:

1.      Przeszkoda wewnątrz moczowodu (kamica, skrzeoy krwi, obrzęk moczowodu).

2.      Ucisk na moczowód od zewnątrz (guzy szyjki macicy, gruczołu krokowego, śródoperacyjne podwiązanie moczowodów).

3.      Przerwanie ciągłości moczowodu.

II.      Niedrożność lub uszkodzenie szyi pęcherza (przerost gruczołu krokowego, rak pęcherza).

 

Patogeneza:

1.      Utrudnienie odpływu moczu z miedniczek nerkowych

2.      Ostre wodonercze

3.      Zmniejszenie przesączania klębuszkowego do poziomu równego ilości wchłaniającego się w cewkach moczu pierwotnego.

4.      OLIGURIA

Nefropatia kontrastowa

Jest to ONN ujawniająca się w ciągu 1-3 dni po podaniu radiologicznego środka cieniującego.

Rozpoznanie opiera się na wczesnym wzroście stężenia kreatyniny i wykluczenia przednerkowej ONN, śródmiąższowego zapalenia nerek, zakrzepowo-zatorowej choroby tętnic nerkowych.

Stany sprzyjające: starszy wiek, cukrzyca, odwodnienie, niewydolność serca, choroby nerek ze zmniejszonym przesączaniem kłębuszkowym, uszkodzenie wątroby, szpiczak plazmocytowy.

Profilaktyka: nawadnianie chorego, unikanie NLPZ, podanie N-acetylocysteiny u osób z niewydolnością nerek i dużym ryzykiem nefropatii kontrastowej

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek, głównie przesączania kłębuszkowego. Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest GFR <90ml/min/1,73 m2.

Przewlekła choroba nerek (PChN) - stan w którym spełnione jest ≥1 z poniższych kryteriów:

1) uszkodzenie nerek utrzymuje się ≥3 miesiące, definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub obniżonym GFR, co objawia się

a) nieprawidłowościami morfologicznymi

Lub

b) markerami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składzie krwi lub moczu, lub nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych

2) GFR<60ml/min/1,73m2 przez ≥3 miesiące, z uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia nerek

Stadia 2-5 PChN odpowiadają określeniu PNN.

Przyczyny

Najczęściej:

nefropatia cukrzycowa

Nefropatia nadciśnieniowa

KZN

Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek np. odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Przewlekła niewydolność nerek - patogeneza

PNN spowodowana jest współdziałaniem trzech zespołów czynników:

Zmniejszoną liczbą czynnych nefronów warunkującą upośledzoną czynność

1.      wydalniczą nerek → wzrost stężenia produktów końcowych przemiany białkowej i purynowej, fosforanów i innych substancji.

2.      Upośledzoną czynnością wewnątrzwydzielniczą → biosynteza erytropoetyny, wit. D.

3.      Mobilizacją mechanizmów adaptacyjnych, przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy ustrojowej.

 

 

Dochodzi tu do uszkodzenia wszystkich struktur nerki. Jeżeli nawet pierwotny proces chorobowy toczy się w kłębuszkach nerkowych, to z czasem pojawiają się zmiany w tkance śródmiąższowej. Te zmiany z kolei nasilają proces chorobowy w pierwotnie uszkodzonym kłębuszku nerkowym („błędne koło”).

Przewlekła niewydolność nerek - patogeneza cd.

Zmiany w kłębuszkach nerkowych:

-         zmiany adaptacyjne zdrowych nefronów (rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i odprowadzjącej, hiperfiltracja)

-          przepuszczalności błony podstawnej kłębuszka nerkowego dla białek osocza → białkomocz

-         uszkodzenie kłębuszków (szkliwienie) - mikrozakrzepy, mikrotętniaki, rozplem komórek mezangium, odkładanie się złogów hialinowych pod śródbłonkiem naczyń kłębuszka.

 

Zmiany w tkance śródmiąższowej:

-         przewlekłe niedokrwienie cewek i ich zanik

-         zarastanie światła naczyń odprowadzających kłębuszka i naczyń okołocewkowych.

Przewlekła niewydolność nerek - patogeneza cd.

Toksyny mocznicowe - 3 grupy związków:

1.      W warunkach fizjologicznych są wydalane przez nerki z moczem, ich stężenie zależy od wielkości filtracji kłębuszkowej, gdy ona się obniża ich stężenie wzrasta (np. tzw. średnie cząstki).

2.      Metabolity tych związków (np. kwas cyjanowy będący produktem przemiany mocznika).

3.      Związki w warunkach fizjologicznych utrzymujące homeostazę, których stężenie w PNN znacznie wzrasta, co pogarsza czynność różnych narządów (parathormon).

 

Toksyny mocznicowe i ich działanie:

mocznik- nudności, wymioty, bóle głowy

cyjanki - hipotermia, zaburzenia czynności OUN

guanidyny - nudności, wymioty, biegunka, owrzodzenia żołądka

parathormon - zaburzenia czynności płytek krwi, zaburzenia przemiany kwasów tłuszczowych, niedokrwistość, zaburzenia odporności komórkowej, kardiomiopatie, osteopatie

puryny - zapalenie osierdzia, zaburzenia łaknienia

średnie czastki - zaburzenia przewodnictwa nerwowego, zaburzenia czynności limfocytów, zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Przewlekła choroba nerek - stadia

1 stadium - uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR:

- GFR ≥90 ml/min

- objawy kliniczne zależą od choroby podstawowej (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze), często występuje mikroalbuminuria

2 stadium - uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR (wczesna, utajona PNN):

- GFR 60-89 ml/min

- zmniejszona zdolność do zagęszczania i zakwaszania moczu, zwiększona podatność na odwodnienie i zakażenia układu moczowego, retencja fosforanów, niedokrwistość

3 stadium - umiarkowane zmniejszenie GFR (PNN umiarkowana, wyrównana):

- GFR 30-59 ml/min, kreatynina 1,5-4 mg/dl

- upośledzenie zagęszczania moczu, wielomocz, nyktruia, wzmożone pragnienie, nadciśnienie tętnicze u połowy chorych, wzrost stężenia fosforanów i produktów przemiany białek, niedokrwistość, objawy ze strony przewodu pokarmowego

4 stadium - duże zmniejszenie GFR (PNN ciężka, niewyrównana):

- GFR 15-29 ml/min, kreatynina powyżej 5 mg/dl

- przerost lewej komory serca, niedokrwistość, kwasica, osteodystrofia nerkowa, nasilone objawy ze strony p. pokarmowego

5 stadium - schyłkowa niewydolność nerek (mocznica)

- GFR <15 ml/min lub leczenie dializami, chorzy po przeszczepie

- burzliwe objawy ze strony wszystkich narządów i układów

Przewlekła niewydolność nerek - obraz kliniczny

I.                   Zaburzenia gospodarki sodowo-wodnej:

-         przewodnienie

-         nadciśnienie tętnicze

-         obrzęki

II.                Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:

-         kwasica metaboliczna

III.             Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej:

-          stężenia fosforanów

-          stężenia wapnia

IV.              Zaburzenia gospodarki potasowej:

-          stężenia potasu

V.                 Zaburzenia przemiany związków azotowych:

-          mocznika

-          kreatyniny

Przewlekła niewydolność nerek - obraz kliniczny

1.      Układ sercowo-naczyniowy.

-         nadciśnienie tętnicze ( bo retencja Na i H2O, ↑ oporu naczyń obwodowych)

-         przerost lewej komory

-         niewydolność wieńcowa

-         zapalenie osierdzia

2.      Układ oddechowy

-         „płuco mocznicowe”

-         zapalenie opłucnej

3.      Układ krwiotwórczy

-         Niedokrwistość (↓ produkcji erytropoetyny, toksyczne uszkodzenie szpiku kostnego, krwawienia z p.pok.)

-         skaza krwotoczna

4.      Układ trawienny

-         nudności, wymioty

-         niesmak w ustach, jadłowstręt

-         zmiany zapalne, liczne owrzodzenia błony śluzowej żołądka i jelit, bóle brzuch, krwawienia z przewodu pokarmowego

5.      Układ kostny

-         osteodystrofia nerkowa (bóle kostne i stawowe)

6.      Układ nerwowy

-         Polineuropatia (zespół niespokojnych nóg)

-         encefalopatia mocznicowa (zaburzenia psychiczne, drgawki, psychozy, śpiączka)

-         zaburzenia układu autonomicznego (np. brak przyspieszenia czynności serca przy ↓RR

7.      Układ wydzielania wewnętrznego

-         wtórna nadczynność przytarczyc

8.      Układ immunologiczny

-         zaburzenia odporności

-         zwiększona podatność na zakażenia bakteryjne i wirusów

Patogeneza zmian kostnych w niewydolności nerek

Choroba nerek

↓

Ubytek czynnego miąższu

Spadek przesączania kłębuszkowego Zmniejszone wytwarzanie wit. D3

↓

Retencja fosforanów

↓

Hiperfosfatemia

↓ ↓

Hipokalcemia

↓

Hiperparatyreoidyzm

Zmniejszone wchłanianie Ca w jelitach

↓

Osteomalacja

Osteofibrosis

 

Przewlekła niewydolność nerek - leczenie

-         leczenie nadciśnienia tętniczego (niefarmakologiczne, farmakologiczne)

-         zmniejszenie podaży białka w diecie: okres wyrównany 1g/kg m.c/dobę, okres niewyrównany 0,7g/kg m..c./dobę. Ograniczenie podaży fosforanów.

-         Leki moczopędne gdy cechy przewodnienia - Furosemid

-         ↑ K - wlewy glukozy+insulina, wodorowęglan sodu, Calacium Resonium

-         niedokrwistość - substytucja erytropoetyny

-         dializoterapia, przeszczep nerki

 

Dializoterapia

-         początek dializ gdy kreatynina 10-12 mg%

-         w przypadku gdy przyczyną PNN jest nefropatia cukrzycowa 5 mg%

-         przesączanie kłębuszkowe 5 ml/min

 

Przeciwwskazania do przewlekłego leczenia dializą:

1.      Ciężkie zaburzenia psychiczne (brak kontaktu z chorym)

2.      Ciężkie stany zakaźne oporne na leczenie (np. rozpadowa gruźlica płuc)

3.      Nieodwracalne, ciężkie uszkodzenia innych nażądów

4.      Rozległa miażdżyca, zwłaszcza naczyń z zaburzeniami psychicznymi

5.      Stany po ciężkich udarach mózgu

6.      Końcowe stadia chorób nowotworowych

Zasady dializy

Dwa elementy sztucznej nerki:

1.      Błona selektywna przepuszczalna dla wody imałych cząstek, ale nie przepuszczalna dla białek

2.      Płyn płuczący - oddzielony błoną od krwi. Cechy prawidłowego ultrafiltratu osocza

 

3 procesy zachodzą przez błony:

1.      Dyfuzja - małe cząstki przechodzą przez błonę zgodnie z gradientem osmotycznym.

2.      Ultrafiltracja hydrostatyczna - woda i małe cząstki przechodzą przez błonę zgodnie z ciśnieniem hydrostatycznym.

3.      Ultrafiltracja osmotyczna - woda przesuwa się zgodnie z gradientem ciśnienia osmotycznego.

Dializa otrzewnowa

Płyn dializacyjny znajduje się w jamie otrzewnej podczas gdy krew krąży w naczyniach otrzewnej. Błoną jest wyściółka otrzewnej i światło naczyń włosowatych. Ciśnienie ultrafiltracyjne utrzymuje się dzięki stosowaniu w płynie dializacyjnym aktywnej osmotycznie glukozy.

 

Wskazania do dializoterapii w ONN

I.                    Kliniczne:

1.      Zaburzenia psychiczne

2.      Drgawki, kurcze mięśni, drżenia metaboliczne

3.      Uporczywa czkawka, wymioty

4.      Przewodnienie zagrażające obrzękiem płuc

5.      Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne

6.      Szybkie narastanie mocznicy

7.      Mocznicowa skaza krwotoczna

8.      Mocznicowe zapalenie osierdzia

II.                 Laboratoryjne:

1.      ↑ K powyżej 7,5 mmol/l

2.      Kwasica metaboliczna gdy HCO3 ↓13 mmol/l

III.               Przygotowanie do zabiegu operacyjnego.

Zakażenia układu moczowego

to reakcja zapalna błony śluzowej dróg moczowych, będąca skutkiem obecności bakterii w moczu (bakteriurii)

Zakażenie może dotyczyć także miąższu nerek , gruczołu krokowego, jądra lub najądrza

Epidemiologia ZUM

A. Zapalenie pęcherza moczowego u kobiet jest drugą najczęściej rozpoznawaną

chorobą infekcyjną (po „przeziębieniu”, common cold)

B. ZUM to:

- 10-20% zakażeń pozaszpitalnych,

- 40-50% zakażeń szpitalnych

- 40-50% kobiet co najmniej raz w życiu zapada na zapalenie pęcherza

moczowego,

- 50% - nawrót

C. 10-krotnie rzadsze u mężczyzn (wzrost po 60 r.ż.)

D. Wyższa chorobowość noworodków i niemowląt (1-2%) i młodszych dzieci (u

50% wady)

E. u noworodków : częstsze u chłopców (60%) potem zawsze częstsze u

dziewczynek/kobiet

F. Wzrost chorobowości z wiekiem :

- pozaszpitalna: 10% mężczyzn, 20% kobiet

- w zakładach opieki w USA: 20-30% mężczyzn i 30-50% kobiet

Czynniki sprzyjające ZUM

A. Zaburzenia gospodarki hormonalnej

B Zaburzenia w produkcji inhibitorów kolonizacji bakteryjnej

C. Upośledzenie czynności komórek nabłonka

- Czynniki białkowe

- Produkcja śluzu

- Regeneracja komórek

D. Osłabiony układ odpornościowy

E. Nawyki dietetyczne i higieniczne

Etiologia ZUM

A. Zakażenia pozaszpitalne :

- głównie Escherichia coli

- zadziej inne G(-) Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp.,

Enterobacter sp., Serratia sp. , Citrobacter sp., Acinetobacter sp.

- Oraz G(+) . Staphylococcus sp., Entercoccus sp, Streptococcus sp.

B. Zakażenia szpitalne:

- E.coli ok. 50%

- wzrost udziału pozostałych bakterii gł. G(-) - szczepów wieloopornych

- grzyby 10% ( z tego 80% Candida albicans)

Drogi szerzenia się ZUM

A. Wstępująca: główna droga w zapaleniu pęcherza moczowego

- u kobiet (kolonizacja krocza/przedsionka pochwy ujścia cewki florą jelitową),

- rzadziej u mężczyzn (flora napletka kolonizująca ujście cewki - cewka - pęcherz - stercz - najądrze)

B. Krwiopochodna:

- ropień nerki w posocznicy (zaburzenia odporności)

C. Przez ciągłość :

- ropień nerki jako powikłanie odmiedniczkowego zapalenia nerek

D. Drogą limfatyczną: rzadkie

Klasyfikacja ZUM

1. W zależności od występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych:

A. bakteriomocz bezobjawowy

B. objawowe ZUM

- niepowikłane ZUM występuje u kobiety z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez zaburzeń miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych i jest wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM

- powikłane ZUM

a) każde ZUM u mężczyzny

b) ZUM u kobiety z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu, bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych

c) ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami

2. W zależności od umiejscowienia:

A. Zakażenia dolnych dróg moczowych:

- pęcherz moczowy

- cewka moczowa

B. Zakażenia górnych dróg moczowych:

- moczowody i układy kielichowo-miedniczkowe nerek

- miąższ nerek

- okolica przy- i okołonerkowa

C Zakażenia męskich narządów płciowych:

- jądra, najądrza, gruczołu krokowego

Klasyfikacja ZUM - cd

W zależności od przebiegu naturalnego i koniecznego postępowania diagnostycznego i leczniczego:

- niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego

- nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiety

- niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - zajęcie przez zakażenie i proces zapalny układu kielichowo-miedniczkowego oraz przylegającego miąższu rdzenia nerki u kobiet

- powikłane ZUM

- bakteriomocz bezobjawowy

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe

- miejscowe: dyzuria, częstomocz, nykturia, ból w okolicy nadłonowej lub lędźwiowej, mimowolne oddawanie moczu

- ogólne: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, ból brzucha, ból głowy

Objawy przedmiotowe: wyciek z cewki moczowej, cuchnący zapach moczu, dodatni objaw Goldflama

Diagnostyka

Mikroskopowe badanie moczu: leukocyturia, wałeczki leukocytarne, erytrocyturia

Badania krwi: cechy stanu zapalnego, niekiedy cechy upośledzenia czynności nerek

Badania mikrobiologiczne: posiew moczu

Badania obrazowe: USG, urografia, KT

Leczenie

Postępowanie nieswoiste: odpoczynek w łóżku, podaż płynów, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, leki przeciwwymiotne

Antybiotykoterapia:

- niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego: 3 dni - I rzut: kotrimoksazol, fluorochinolon, trimetoprim, II rzut przez 7-10 dni: amoksycylina+klawulanian, amoksycylina, nitrofurantoina

- powikłane zapalenie pęcherza moczowego - jw. ale przez 7-14 dni

- niepowikłane OOZN - leczenie powinno być oparte na wyniku posiewu, 10-14 dni, I rzut: fluorochinolony, II rzut: kotrimoksazol, amoksycylina+klawulanian

Wskazania do leczenia w szpitalu: uporczywe wymioty, nasilenie objawów pomimo leczenia, wątpliwości co do rozpoznania

Leczenie - cd

Powikłane ZUM, wskazania do hospitalizacji:

- nieprawidłowości dróg moczowych

- upośledzenie odporności

- niewydolność nerek

- współistniejące inne ciężkie choroby

- inne - jak w niepowikłanym OOZN

Lek I wyboru: fluorochinolony, dalsza modyfikacja po wyniku posiewu moczu

Bezobjawowy bakteriomocz wymaga leczenia u:

- kobiet w ciąży

- Mężczyzn przed planowaną przecewkową resekcją gruczołu krokowego

- osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej

---