PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne (dzienne) studia
PIERWSZEGO STOPNIA (LICENCJACKIE)
kierunek: ZARZĄDZANIE
w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie
na rok akademicki 2007/2008
Kandydat na studia:
1. Nazwisko .............................................................................., imiona .....................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień .......... ., miesiąc (słownie)............................, rok ...................., miejsce .......................................
3. Imiona rodziców .........................................., ......................................, nazwisko panieńskie matki ..................................................
4. Nazwisko panieńskie u mężatek ............................................................................................................................................................
5. Adres stałego zameldowania: kod .......... - .............., miejscowość ................................................................(miasto , wieś *)
ulica .................................................., nr domu.............., woj. .................................., tel. komórkowy .............................................
6. Adres e - mail: ..........................................................................................................................................................................................
7. Adres do korespondencji: kod .......... - .............., miejscowość ......................................................................(miasto , wieś *)
ulica .................................................., nr domu.............., woj. .................................., tel. komórkowy .............................................
8. Stan cywilny .........................................., narodowość .............................................., obywatelstwo ..................................................
9. Seria i numer dowodu osobistego .........................................................................................................................................................
10. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej**)
przedpoborowy - poborowy - kategoria ....................................................................; przeniesiony do rezerwy
kategoria ...............................................................; zwolniony od powszechnego obowiązku służby wojskowej
stopień wojskowy ................................................., nr specjalności wojskowej .............................................................................
przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w .......................................................................................................
11. Pracuję - pracowałem(-am)* - zawodowo w ....................................................................................................................................
od dnia .................................. do dnia ...................................... na stanowisku ....................................................................................
12. Ukończyłem(-am) szkołę średnią: nazwa szkoły ..............................................................................................................................
w ....................................................................................., woj. ..................................................., rok ukończenia ................................
adres: ..........................................................................................................................................................................................................
13. Ukończyłem(-am) ponadto: nazwa szkoły .........................................................................................................................................
w ....................................................................................., woj. ..................................................., rok ukończenia ................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie administratora danych w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie, ul. Rynek 9 i korzystanie z nich w związku z procesem toku studiów. Dane są chronione zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych oraz innych prawach wynikających z rozdziału 4 ustawy.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu
stwierdzam własnym podpisem
............................................................................
(czytelny podpis kandydata)
................................., dnia ...................... 200... r.
(miejscowość)
*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”
**)niepotrzebne skreślić
MAŁOPOLSKA WYŻSZA SZKOŁA EKONOMICZNA
FORMULARZ OSOBOWY KANDYDATA NA
STUDIA STACJONARNE PIERWSZEGO STOPNIA (LICENCJACKIE)
kierunek: ZARZĄDZANIE
na rok akademicki 2007/2008
1. NAZWISKO |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. IMIĘ |
|
3. PŁEĆ *) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MĘŻCZYZNA KOBIETA |
4. DATA URODZENIA |
|
5. MIEJSCE URODZENIA |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. IMIĘ OJCA |
|
7. IMIĘ MATKI |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. MIEJSCE ZAMIESZKANIA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ULICA |
NR DOMU |
NR MIESZ. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
MIEJSCOWOŚĆ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
KOD |
POCZTA |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
WOJEWÓDZTWO |
|
NR TELEFONU (podać numer kierunkowy) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
10. UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA (NAZWA I ADRES) |
|
|
|
11. WYBIERAM JĘZYK OBCY I: JĘZYK ANGIELSKI JĘZYK NIEMIECKI JĘZYK FRANCUSKI |
|
12. WYBIERAM JĘZYK OBCY II: JĘZYK ANGIELSKI JĘZYK NIEMIECKI JĘZYK FRANCUSKI JĘZYK HISZPAŃSKI JĘZYK WŁOSKI JĘZYK ROSYJSKI |
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY ZAAWANSOWANY |
|
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA POCZĄTKUJĄCY ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY ZAAWANSOWANY |
13. WYNIKI Z MATURY JĘZYKA OBCEGO: |
|
NOWA MATURA: JĘZYK …………………………………………………………. Poziom podstawowy (podać ilość punktów) Część pisemna………..…………Część ustna……………...……. Poziom rozszerzony (podać ilość punktów) Część pisemna………..…………Część ustna……………...……. |
STARA MATURA: JĘZYK …………………………………………………………….... Część pisemna (podać ocenę) ……………………………………... Część ustna (podać ocenę) …………………………….………….... Ocena końcowa z języka (wpisać w razie braku oceny z matury) ……. ……………………………………………………………………… |
14. NR PESEL |
|
15. CZYTELNY PODPIS KANDYDATA |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”
INFORMACJA O PODSTAWOWYM ŹRÓDLE UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA NA STUDIA (oświadczenie kandydata)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................., dnia ................................. 200... r.
..................................................
(podpis kandydata)
DO PODANIA ZAŁĄCZAM
Lp. |
Spis dokumentów |
Pokwitowanie odbioru dokumentów przez kandydata |
1.
2.
|
Świadectwo ukończenia szkoły średniej:
......................................................... w ................................................... (nazwa szkoły) (miejscowość) nr świadectwa ............................................. z dnia............................... Świadectwo dojrzałości oryginał/odpis*:
......................................................... w ................................................... (nazwa szkoły) (miejscowość) nr świadectwa ............................................. z dnia...............................
Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w: .............................................. |
|
3. |
Orzeczenie lekarskie |
|
4. |
Fotografie sztuk: |
sztuk: |
* niepotrzebne skreślić
Do wypełnionych druków należy załączyć następujące dokumenty:
1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej + dojrzałości (oryginał lub odpis dokonany przez szkołę), a także kserokopie obu
dokumentów,
2. Cztery (4) aktualne fotografie (każda podpisana na odwrocie imieniem i nazwiskiem), zgodne z wymaganiami stosowanymi przy
wydawaniu dowodów osobistych,
3. Orzeczenie lekarskie (aktualne) o braku przeciwwskazań do podjęcia nauki na studiach wyższych.
Uczelnia może wcześniej wydać skierowanie do lekarza (w tym celu należy zgłosić się do Działu Nauczania, ul. Szeroka 9, pokój nr 3, parter).
4. Kserokopia 3 stron z dowodu osobistego - (strona z numerem i serią, dane osobowe, zameldowanie,
całość w przypadku nowych dowodów osobistych),
5. Kserokopia dowodu wpłaty na kwotę 50 zł - (opłata kwalifikacyjna). Opłaty dokonuje się w banku lub na
poczcie przed złożeniem dokumentów,
6. Kserokopia książeczki wojskowej - (dane osobowe i strona z adnotacją Wojskowej Komendy Uzupełnień).
Przy składaniu dokumentów należy posiadać dowód osobisty, książeczkę wojskową i oryginał dowodu wpłaty na kwotę 50 zł.
WPŁATY NALEŻY DOKONAĆ NA KONTO
BPH-PBK Tarnów 35 10600076 0000 3200 0023 1032
..........................................................
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza praktykującego indywidualnie
Numer identyfikacyjny REGON
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego oraz oceny narażeń na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia występujących w czasie studiów w szkołach wyższych lub studiów doktoranckich stosowanie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia września 1997 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów i uczestników studiów doktoranckich, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów są narażenia na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu dokumentowania tych badań (Dz. U. Nr 120, poz. 767) orzeka się że:
......................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
urodzonego dnia ................................ miesiąca ........................................................... roku .................................................
zamieszkałego w .......................................................................................................................................................................
kandydata do szkoły wyższej, *
studenta szkoły wyższej, *
uczestnika studiów doktoranckich, *
w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej w Tarnowie, ul. Rynek 9, 33-100 Tarnów
brak przeciwwskazań zdrowotnych do:
podjęcia * / kontynuowania* studiów w szkole wyższej,
uczestniczenia w studiach doktoranckich *.
Data następnego badania .....................................................
istnieją przeciwwskazania zdrowotne do:
podjęcia * / kontynuowania* studiów w szkole wyższej,
uczestniczenia w studiach doktoranckich *.
*) właściwe podkreślić.
..................................................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania)
................................................, dnia ..........................
Pouczenie:
Osoba zainteresowana otrzymująca zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w terminie 7 dni data otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydania do wojewódzkiego lub międzywojewódzkiego ośrodka medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
Miejsce na zdjęcie o wymiarach 42x30 mm
Wyszukiwarka