KLASYFIKACJA ZABURZEŃ NASTROJU

DSM-IV dzieli zaburzenia nastroju (znane również jako zaburzenia afektywne) na zaburzenia depresyjne, manię i zaburzenia dwubiegunowe. W depresji dużej (jednobiegunowej) człowiek odczuwa jedynie symptomy depresyjne (np. poczucie smutku, beznadziei, bierność, zaburzenia snu i odżywiania). W zaburzeniu dwubiegunowym (maniakalno-depresyjnym) jednostka przeżywa zarówno stany depresji, jak i manii. Depresja napadowa trwa nie dłużej niż 2 lata i ma wyraźny początek, który wyróżnia ją od poprzedniego nie zaburzonego funkcjonowania. Zaburzenie dystymiczne stanowi chroniczną depresję, w której jednostka pogrążona jest przez przynajmniej 2 lata, w ciągu których nie nastąpił powrót do normalnego funkcjonowania na dłużej niż 2 miesiące. Depresja chroniczna jest rzadziej spotykana niż depresja epizodyczna. Depresja chroniczna i dodatkowo depresja epizodyczna = depresja podwójna.
DSM-IV depresja „z melancholią” i „bez melancholii”. „Cechy melancholijne” obejmują utratę przyjemności czerpanej z różnego rodzaju aktywności, odrętwienie lub ogólną utratę reakcji na przyjemne sytuacje zwłaszcza we wczesnej porze dnia, wczesne przebudzenia, letarg, spadek wagi ciała oraz poczucie winy. Ze stanem depresji mel. wiążą się także przebudzenia wczesnym rankiem, poczucie winy i myśli samobójcze.
Rozróżnienie na te 2 stany depresji pociąga za sobą różne podejście terapeutyczne. Depr. dwub. charakteryzuje się pojawiającymi naprzemiennie okresami manii i okresami depresji i prawdopodobnie w dużym stopniu uwarunkowana jest genetycznie. DSM-IV rozróżnia 2 rodzaje zaburzeń dwub. w zależności od tego, czy pojawiają się w nich właściwe okresy maniakalne, czy też mają one jedynie charakter „hipomaniakalny”.

DEPRESJA I ZABURZENIA DEPRESYJNE

• Najbardziej rozpowszechnione zaburzenie psychiczne.

• Znacznie częściej dotyczy nastolatków.

• Prawie każdy cierpiał na depresję, przynajmniej w łagodnej formie.

Oznaki i symptomy depresji

4 grupy objawów:

• zaburzenia nastroju

• zaburzenia myślenia

• zaburzenia poznawcze

• zaburzenia fizyczne

Lenore Radloff z Centrm Badań Epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego - powszechnie stosowany inwentarz symptomów depresyjnych. Każde z pytań opisuje jeden z symptomów depresji i podaje jego intensywność w skali 0-3. Badany zakreśla.

Ludzie najgorzej czują się rano, w ciągu dnia nastrój nieco się poprawia. Często pojawia się niepokój. Powszechny brak gratyfikacji i czerpania radości z życia. Utrata zainteresowania początkowo dotyczy kilku zajęć.

Zaburzenia poznawcze

• negatywny obraz własnej osoby

• przekonany jest, że poniósł klęskę

• czuje się kimś gorszym, nieodpowiednim lub niekompetentnym

• oskarża się i czuje winny spowodowania kłopotów, które na niego spadają

• pesymistycznie patrzy w przyszłość

Negatywne przekonania mogą przekładać się na katastrofalne w skutkach relacje międzyludzkie.

Zaburzenia motywacji

Spore problemy ze wstawaniem rano z łóżka, chodzeniem do pracy, realizacją pewnych projektów, a nawet z oddawaniem się rozrywce.

• podejście ambiwalentne

• lęk przed popełnieniem błędu może wręcz paraliżować

• brak inicjatywy (w skrajnej formie „paraliż woli”)

• w silnych stanach spowolnienie psychoruchowe

Objawy fizyczne

• utrata apetytu

• spadek wagi ciała (w umiarkowanej i silnej)

• wzrost wagi ciała (w stanach łagodnych)

• zaburzenia snu, problemy z zasypianiem

Traci zainteresowanie seksem, doświadcza problemów z erekcją lub brakiem podniecenia.
Symptomy somatyczne

• ciało pochłania ich uwagę, a wszelkie bóle są przyczyną podwyższonego niepokoju

• bardziej podatni na zachorowania

Depresja jest często pierwszą oznaką chorób zakaźnych, nowotworowych i schorzeń serca.

Podatność i powszechność występowania depresji

1/20 Amerykanów - stan silnej depresji.

1/7 - szanse na to, że przynajmniej raz w życiu przeżyjecie epizod depresyjny o nasileniu pozwalającym na jego zdiagnozowanie.

Każdy jest podatny na depresję. Ogromny wzrost przypadków depresji na przestrzeni ostatnich 50 lat. WHO - w roku 2020 stanie się drugą najważniejszą przyczyną niepełnosprawności na świecie!

Dlaczego wśród młodych amerykanów zapanowała epidemia depresji - spekulacje

Upowszechniły się podstawy indywidualistyczne i najważniejsze stało się poczucie własnego „ja”, a jednocześnie osłabło poczucie „my”, czyli przywiązanie do szerszych struktur, które łagodzą skutki depresji, do Boga, narodu, wspólnoty, rodziny. Podkreślały poczucie własnej wartości. Wychowywanie dzieci tak, by zawsze były pogodne i cieszyły się wysokim poczuciem własnej wartości.

Zbyt odległy cel lub niedostateczny poziom umiejętności, by go osiągnąć, stanowi źródło bezradności i depresji. Zakładając, że dzieci powinny za wszelką cenę unikać uczuć negatywnych, uczymy je braku wytrwałości. Odsuwanie od siebie poczucia winy w jakiś sposób ochrania poczucie naszej wartości, ale stanowi jednocześnie najlepszą drogę do wyuczonej bezradności i bierności.

Młodsi członkowie rodziny są podatniejsi na depresję niż starsi. Dla niemalże wszystkich grup wiekowych późniejszy rok urodzenia oznacza większe i wcześniejsze ryzyko wystąpienia klinicznego stanu depresyjnego.

Amisze zamieszkujący hrabstwo Lancaster w stanie Pensylwania. Ryzyko wystąpienia - od 1/5 do 1/10 prawdopodobieństwa pojawienia się depresji jednobiegunowej u sąsiadujących z nimi Amerykanów reprezentujących kulturę nowoczesną. Procent przypadków depresji dwub. jest równy częstotliwości występowania u nowoczesnych Amerykanów.

Różnice wiekowe

• Zwiększyła się ogólna liczba przypadków depresji u ludzi młodych.

• Obniżył się wiek pierwszego jej wystąpienia.

Depresja anaklityczna. Stipz - jeśli dzieci w wieku 6-8miesięcy oddzielono na dłuższy czas od matek, popadały w stany apatii, zobojętnienia, traciły na wadze, wzrastała u nich podatność na choroby wieku dziecięcego, a nawet następował zgon. Powrót matki lub zastąpienie jej innym stałym opiekunem przeciwdziałał skutkom.

• U dzieci tyle samo symptomów depr. co u dorosłych.

• Dzieci doświadczają najczęściej poczucia straty w momencie rozwodu i separacji rodziców, jak również podczas poprzedzającego te sytuacje wzburzenia.

• Cierpiące na depresję nastolatki mają takie same objawy, jakie obserwuje się u dorosłych. Często obserwuje się, zwłaszcza u chłopców, postawy negatywistyczne, a nawet antyspołeczne.

• Częste oznaki: Niepokój ruchowy, zrzędliwość, agresja i silne pragnienie ucieczki z domu, dąsanie się, niechęć do współpracy w zakresie obowiązków domowych, kłopoty szkolne, wreszcie nadużywanie alkoholu i narkotyków.

W podeszłym wieku poczucie bezradności wynikające z pogorszenia sprawności fizycznej i , czasami, ograniczenia zdolności umysłowej. Częstość występowania depresji wśród starszych ludzi jest o wiele niższa niż u młodszych.

Różnice płciowe

U kobiet 2x częściej. Wiele hipotez:

• kobiety w społeczeństwach zachodnich są bardziej skłonne przyznać, że doświadczają stanów depresyjnych

• brak odporności na depresję u kobiet można wiązać ze zmianami hormonalnymi i podatnością uwarunkowaną genetycznie

• kobiety posiadające gen warunkujący depresję doświadczają depresji, a mężczyźni noszący ten sam gen wpadają w alkoholizm

• jeśli depresja wiąże się z bezradnością, to skoro kobiety przyswajają ją szybciej niż mężczyźni, właśnie u nich częściej będziemy zauważać stany depresyjne

• kobiety roztrząsają wszelkie złe momenty w ich życiu

• dieta odchudzająca uruchamia cykl niepowodzeń i bezsilności. Do skutków ubocznych długotrwałego niedożywienia należy depresja. Zatem tak czy inaczej, osiągnięcie smukłej sylwetki prowadzi do zwiększenia podatności na depresję. W krajach, gdzie ideałem nie jest szczupła sylwetka, nie odnotowuje się przypadków zaburzeń odżywiania. W kulturach tych depresja niemalże w takim samym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn.

Różnice rasowe i społeczno-ekonomiczne

National Comorbidity Study - częstotliwość występowania zaburzeń nastroju u czarnych jest o 1/3 niższa niż u białych i Latynosów. Nie odnotowuje się znacznych różnic w występowaniu depresji związanych z klasą społeczną lub stopniem zubożenia. Istnieją podobieństwa w występowaniu depresji u czarnych, Latynosów, białych oraz biednych i bogatych.

Znaczenie wydarzeń życiowych

Większość przypadków depresji poprzedza nagła strata, a jeśli nie jest ona rzeczywista, to przynajmniej poczucie, że utraciło się coś wartościowego. Rola, jaką odgrywają nieprzyjemne sytuacje życiowe, jest zaskakująco mała, jeśli uwzględni się inne predyspozycje. Przeżycie wcześniej epizodu depresyjnego lepiej niż cokolwiek innego świadczy o skłonności do zapadania na depresję (predyspozycje genetyczne). Niemniej niektóre z wydarzeń mogą dodatkowo warunkować stany depresyjne - należą do nich: strata bliskiej osoby, choroba fizyczna lub gwałt (w dzieciństwie molestowanie seksualne). Śmierć matki w wieku zanim dziecko osiągnie 11lat może być czynnikiem warunkującym jego depresję w wieku dorosłym.

Harris - 4 czynniki odpornościowe, które zapobiegają depresji. Odporna kobieta (1) pozostaje w intymnym związku z małżonkiem lub partnerem (2) jest zatrudniona na część lub cały etat poza domem, albo (3) ma mniej niż troje dzieci, które jeszcze się nie usamodzielniły, albo (4) jest silnie zaangażowana w ruch religijny. Wspólnym elementem tych 4 czynników jest pewność siebie i poczucie zasadności.

Problem psychiczny, a nie problem obiektywnych negatywnych wydarzeń życiowych.

Przebieg depresji

Zwykle z czasem ulega rozproszeniu. Po początkowym ataku, który w ¾ przypadków następuje nagle, depresja o umiarkowanym nasilaniu utrzymuje się przeciętnie ~3miesięcy. Bardzo głębokie epizody trwają średnio ~6miesięcy. Początkowo depresja stopniowo się nasila, w końcu osiąga krańcowy poziom, ale następnie chory zaczyna powracać do stanu sprzed ataku.

Terapeuci powinni podsycać nadzieję. Im stabilniejszy stan zdrowia psychicznego pacjenta przed epizodem, tym mniejsze prawdop. ponownego wystąpienia depresji. Osoby, które przeżyły stan najgłębszej depresji, będą się rozwijały wg drugiego wzoru: wyzdrowienie połączone z powrotem objawów depresji.

Dla kogo ryzyko nawrotów i powrotu depresji jest największe? Współwystępowanie zaburzeń osobowych w ogromnym stopniu zwiększa ryzyko nawrotu. Pesymizm. Fakt bycia kobietą, niewstąpienie w związek małżeński i przeżycie kilku epizodów depresyjnych - zwłaszcza w krótkim okresie czasu - wszystko to zwiększa prawdop., że nastąpi powrót stanów dep. Okresem największego ryzyka jest pierwsze 6miesięcy po wyjściu z dep.

U niektórych osób można zauważyć chroniczną depresję lub zaburzenia dystymiczne. ~10% pacjentów nigdy nie wyzdrowieje i pozostanie w stanie depresji chronicznej. Terapie mają na celu albo skrócenie trwającego epizodu, albo oddalenie ponownego ataku depresji.

TEORIE ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Nadal nie jesteśmy w stanie wskazać tej, która w sposób wyczerpujący określa istotę depresji i metody leczenia. Depresja jest wynikiem współdziałania różnych czynników - zarówno psychicznych, jak i biologicznych.

Biologiczne ujęcie depresji

Predyspozycje genetyczne, zmiany na poziomie neuroprzekaźników i systemów hormonalnych oraz umiejscowienie zmian w konkretnych obszarach mózgu.

Genetyka a depresja jednobiegunowa

Krewni pierwszego stopnia pacjentów cierpiących na dep. są 2-5x bardziej podatni na wystąpienie niż ogół społeczeństwa. Badania prowadzone nad bliźniętami i dziećmi adoptowanymi wskazują na istnienie podstaw genetycznych. Element genetyczny depresji jednob. jest dość słaby lub umiarkowany, depresja dwub. jest silniej przez niego uwarunkowana. Istnienie zaburzenia dwub. u jednego członka rodziny zwiększa ryzyko wystąpienia obu zaburzeń - jedno i dwub. - u jego krewnych.

Neuroprzekaźniki a zaburzenia depresyjne

Zmiany w strukturach mózgu i gospodarce chemicznej organizmu. Depresja pojawia się z pewną częstotliwością w następstwie naturalnych zmian fizjologicznych zachodzących w organizmie kobiet po urodzeniu dziecka, w okresie menopauzy i tuż przed menstruacją.

Neurochemiczne podstawy depresji

Dep. może być skutkiem ograniczonej dostępności norepinefryny i serotoniny. Badaczom udało się zlokalizować w mózgu neurony wykorzystujące te substancje. Wysoka koncentracja tych neuronów występuje w układzie limbicznym, który reguluje zachowania emocjonalne i dzięki temu może odgrywać istotną rolę w zjawisku depresji.

Hipoteza mówiąca, że depresja jest zaburzeniem motywacji, wywołanym chemicznymi nieprawidłowościami systemów mózgu zawierających kategorie przekaźników noszących nazwę monoamin (lub amin biogenicznych). Konkretne monoaminy, których dotyczy ta teoria, to norepinefryna (NE), dopamina (DA) i serotonina (5-HT, nazwa chemiczna: 5-hydroksy-trypamina).

Robert Post (1992) zawuważył, iż występowanie następnego epizodu jest coraz bardziej prawdop.; wg niego dzieje się tak dlatego, że coraz łatwiej dochodzi do „rozregulowania” odpowiednich układów neuroprz. Teoria neuroprz. doprowadziły do opracowania nowych metod farmakologicznego leczenia dep.

Hormony a depresja

Wielu twierdzi, że 10-15% cierpiących na dep. to przypadki niezdiagnozowanej niedoczynności tego - tarczyca.

Jądra mężczyzn produkują niewystarczające iloci testosteronu. Zastrzyki lub plastry naskórne z testo. niwelują efekt dep.

Kobiety doznają epizodów dep. tuż przed menstruacją, po urodzeniu dziecka i w okresie menopauzy. Spadek poziomu estrogenu. Rola tych hormonów może polegać na regulacji dostępności serotoniny w mózgu.

Skoordynowany uklad hierarchiczny nosi nazwę osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (hypothalamic-pituitary-adrenal - HPA)

U osób cierpiących na dep., zwłaszcza ciężką, zauważono ogromny wzrost poziomu kortyzolu we krwii i płynie mózgowo-rdz. Zwiększając dopływ glukozy do krwiobiegu, co umożliwia podjęcie działań obronnych, jednocześnie ogranicza wiele ważnych procesów, takich jak gojenie ran lub eliminacja zarazków przez system immunologiczny. Przedłużające się wydzielanie kortyzolu jest ponadto zabójcze dla komórek mózgowych, zwłaszcza w obrębie hipokampa, elementu układu limbicznego odpowiedzialnego również za pamięć długotrwałą.

Hipokampy osób depresyjnych były ~10% mniejsze. Nadzwyczaj wysokie stężenie hormonu przysadkowego powodującego wydzielanie kortyzolu, hormonu adrenokortykotropowego (adrenocorticosteroid hormone - ACTH). Podandto pacjenci depresyjni wykazali także wysoki poziom hormonu uwalniającego kortykotropinę (corticotropin releaing hormone - CRH) przez podwzgórze, które uwalnia ACTH.

Obszaru mózgu a depresja

Niektóre teorie podkreślają znaczenie pewnych obszarów kory mózgowej. Mózgi pacjentów dep. mogą posiadać defekty strukturalne. Badacze postawili hipotezę, że istnieje bliska, choć nie do końca rozpoznana zależność pomiędzy zaburzeniem nastroju i chorobą Parkinsona. Również wskazanie na wspólne uwarunkowania neurologiczne.

Techniki wykorzystujące pole magnetyczne w celu wyłączenie na krótką chwilę konkretnych obszarów mózgu dostarczają dodatkowych dowodów istnienia anatomicznych podstaw dep. Zabieg znany jako przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (transcranial magnetic stimulation - TMS)

Psychologiczne podejście do depresji

Podejście psychologiczne obejmuje zarówno teorie psychodynamiczne, jak i poznawcze. Ujęcie psychodynamiczne opiera się na nieświadomej motywacji i konflikcie i o wiele trudniej je potwierdzić i sprawdzić. Dep. powoduje gniew wobec własnego „ja”, uzależnienie poczucia własnej wartości od innych oraz bezradność w osiąganiu celu.

Kognitywna teoria depresji Aarona T. Becka

Do powstania dep. przyczyniają się 2 mechanizmy: triada poznawcza i błędy logicznego myślenia.

• Triada poznawcza - składają się na nią negatywne myśli na temat własnego „ja”, bieżących doświadczeń oraz przyszłości.

• Błędy logicznego myślenia - cierpiący na de popełnia w myśleniu 5 błędów:

1. Arbitralne wnioskowanie odnosi się do wyciągania wniosków na podstawie niewielkiej liczby przesłanek lub pomimo ich braku.

2. Abstrakcja selektywna charakteryzuje się skupieniem na nieistotnym szczególe, przy jednoczesnym pominięciu ważniejszych aspektów danej sytuacji.

3. Nadmierne uogólnianie odnosi się do wyciągania ogólnych wniosków dotyczących braku wartości, zdolności lub działania na podstawie jednego faktu.

4. Wyolbrzymianie i pomniejszanie to poważne błędy oceny, w których małe negatywne wydarzenia są wyolbrzymiane, a pozytywne pomniejszane.

5. Personalizacja polega na braniu na siebie odpowiedzialności za negatywne wydarzenia na świecie.

Wyuczona bezradność, poczucie beznadziejności i depresja

Następnymi poznawczymi teoriami dep. są model wyuczonej bezradności i model poczucia beznadziejności. Model w.b. ma charakter poznawczy, ponieważ zakłada, że podstawową przyczyną dep. jest oczekiwanie: jednostka oczekuje, że spotkają ją nieprzyjemne doświadczenia i że nie będzie mogła nic zrobić, aby temu zapobiec. Prognoza, że przyszłe zachowania będą daremne, jest przyczyną 2 typów bezradności:

• powoduje deficyt reakcji poprzez ograniczenie motywacji do działania

• utrudnia dostrzeżenie zależności pomiędzy działaniem a jego wynikami

Istnieją 3 wymiary atrybucji, które rządzą tym, gdzie i kiedy bezradność wystąpi.

• wymiar wewnętrzno-zewn. (wewn. lub zewn. lokalizacja przyczyny niepowodzenia)

• wymiar stabilny, czy też niestabilny (obecny stan ma charakter trwały, czy tylko przejściowy?)

• wymiar ogólny/konkretny (jednostka zdaje sobie sprawę z porażki, musi ocenić, czy jej przyczyna jest natury ogólnej - czy jest to czynnik, który warunkuje niepowodzenie w różnych sytuacjach - czy konkretnej - czy jest to czynnik warunkujący niepowodzenie tylko w porównywalnych sytuacjach)

Pomiędzy wyuczoną bezradnością w warunkach laboratoryjnych a wielką dep. pojawiającą się w rzeczywistości zauważono wyraźne podobieństwa w zakresie przyczyn, sposobów leczenia, zapobiegania i predyspozycji (tab.7.2)

Podobieństwo pomiędzy wyuczoną bezradnością a depresją - istnieje.

Styl wyjaśniania

Osoby w dep. upatrują przyczyny niezdania testu w czynnikach wewnętrznych, globalnych i stabilnych, natomiast powodzenie jest wynikiem działania czynników zewn., niestabilnych i specyficznych.

• Niektórzy badacze wskazują na to, że oczekiwanie bezradności budzi niepokój, ale zmienia się on w dep., gdy bezradność przeradza się poczucie beznadziejności.

• Zarówno w wyuczonej bezradności, jak i w dep. pojawiają się analogiczne zmiany nastrojów

• Hipoteza w.b. zakłada, że deficyty depresyjne, analogiczne do deficytów w.b., pojawiają się, kiedy jednostka zaczyna się spodziewać niepomyślnych wydarzeń, które będą niezależne od jej reakcji.

LECZENIE ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Ryzyko nawrotów zaburzeń pozostaje dość wysokie

Biologiczna terapia przeciwdepresyjna

Pierwsza możliwość to kuracja farmakologiczna, druga elektrowstrząsy.

Terapia farmakologiczna

3 klasy umiarkowanie skutecznych substansji stosowanych w leczeniu dep

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO)

• inhibitory selektywnego powtórnego wychwytu serotoniny (SSRI)

• istnieją jeszcze nietypowe leki, takie jak wellbutin

U 60-75% obserwuje się poprawę stanu zdrowia. Ponadto podając pacjentom ceirpiącym na powracającą dep. leki trójp. pomiędzy rzutami, zmniejsza się prawdop. nawrotu.

Prozac i inne leki z grupy SSRI selektywnie hamują powtórny wychwyt serotoniny. Powodują złagodzenie objawów u 60-70% cierpiących na dep., przy niskim ryzyku przedawkowania. Istnieje podejrzenie, że prozac w niektórych przypadkach może prowadzić do myśli i zachowań samobójczych.

Lekarze coraz częściej stosują leki nietypowe, które warunkują dostępność zarówno serotoniny, jak i norepinefryny. Wellbutin (buproprion), najczęściej z nich stosowany, wpływa również na dostępność dopaminy. Dużą część działania leku (~30-40%) przypisuje się efektowi placebo. Niestety, wszystkie kuracje farmakologiczne nie tylko korzystają z efektu placebo i powodują umiarkowane lub znaczne ustąpienie objawów, ale charakteryzują się także wysokim wskaźnikiem powrotu i nawrotu choroby po ich zakończeniu. Wskaźnik nawrotu dep. jednob. na przestrzeni 15 lat może sięgnąć aż 85%. W głębokiej depresji psychotycznej psychoterapia jest bezużyteczna, a pomóc mogą tylko leki i elektrowstrząsy.

Istnieją 2 formy opieki medycznej: lecznicza i paliatywna. Każdy pojedynczy lek, jakim dysponujemy w walce z chorobą umysłową, ma raczej działania paliatywne niż lecznicze. Tłumi on objawy.

Leczenie elektrowstrząsami

Ten sposób leczenia, zwłaszcza w mniej dopracowanych formach, może mieć bardzo poważne skutki uboczne, więc zaczęto go postrzegać jako „barbarzyństwo” i utożsamiać z karą. Terapia wstrząsowa często jest prowadzona jednostronnie, tzn. dotyczy tylko połowy mózgu. Wywołanie wstrząsów w tej części mózgu, która nie zawiera ośrodka mowy (w półkuli niedominującej) znacznie ogranicza ryzyko wystąpienia efektu ubocznego w postaci zaburzenia mowy. Wskaźnik nawrotów wynosi prawie 60% w następnym roku.

Terapia psychologiczna

Leczenie psychologiczne obejmuje zarówno terapie poznawcze, jak i psychodynamiczne.

Terapia poznawcza

W terapii poz. pacjent uczy się, jak przemóc problemy i opanować sytuacje, które wcześniej wydawały mu się nie do przezwyciężenia. Terapeuci prowadzą pacjenta ku reorganizacji sposobów myślenia i działań dotyczących nie przeszłości, ale przede wszystkim teraźniejszości.

1. Terapia poznawcza Becka. Istnieją 4 specyficzne techniki tego typu terapii: wykrywanie myśli automatycznych, testowanie myśli automatycznych w rzeczywistości, trening zmiany atrybucji, zmiana założeń deprosjogennych (wywołujących dep)
   Terapia pomaga pacjentom zidentyfikować myśli automatyczne. Zachęta do korzystania z rozsądnych standardów samooceny, które są stosowane przez ludzi cierpiących na depresję.
   Cierpiący na dep. mają tendencję do obwiniania się za stworzenie sytuacji nieprzyjemnych, za co w rzeczywistości nie ponoszą odpowiedzialności.
   Beck kreśli 6 założeń, na których cierpiący na dep. opierają swoje życie, tym samym stają się bardziej podatni na doświadczenie smutku, rozpaczy i rozczarowania:

• żeby być szczęśliwym, muszę odnosić sukces we wszystkim, czego się podejmę

• żeby byś szczęśliwym, muszę być zawsze przez wszystkich akceptowany

• jeśli popełniam błąd, to znaczy, że brak mi kompetencji

• nie mogę żyć bez miłości

• jeśli ktoś się ze mną nie zgadza, to znaczy, że mnie nie lubi

• moja wartość jako człowieka zależy od tego, co inni o mnie myślą

Zmiany poznawcze wyzwalają nagłą poprawę stanu zdrowia. Aktywacja behawioralna może być również centralnym aspektem korzyści płynących z terapii poznawczej.

2. Leczenie wyuczonej bezradności. Terapeuci próbują zmienić poglądy pacjentów tak, by poczuli się kompetentnymi i potrafili unikać oczekiwanych nieprzyjemnych sytuacji. Złagodzić siłę depresji poprzez zmianę stylu atrybucji z wewn., stabilnego i globalnego na zewn., niestabilny i specyficzny.

3. Elastyczny optymizm. Zmiana nastawienia z pesymistycznego na optymistyczne zwykle następuje wtedy, gdy ludzie przyswoją sobie umiejętności niestabilnego, specyficznego i zewnętrznego sposobu objaśniania własnych niepowodzeń. Terapia poz. uczy ludzi skracać dep. poprzez rozważania na temat myśli katastroficznych, chociaż czasami lepiej ich nie kwestionować.

Terapia interpersonalna

T.i. (interpersonal therapy - IPT) wywodzi się z terapii psychoanalitycznych. Jest krótka, procedury znią związane opisano w podręczniku i nie ma nic wspólnego z dzieciństwem lub mechanizmami obronnymi. Skupia się raczej na teraźniejszych relacjach społecznych i w szczególności dot. obecnych problemów interp. Główny materiał tej terapii stanowią trwające kłótnie, frustracje, niepokoje, rozczarowania.

T.i. zajmuje się czterema obszarami problemów: reakcjami żalu, sporami, okresami przejściowymi w pełnieniu ról i deficytem umiejętności społeczych.

Podejście interp. pomaga bez wątpienia zapobiec nawrotom i ponownemu wystąpieniu stanów dep. Podejście interp. jest również skuteczne w leczeniu dep. u nastolatków. Przynosi poprawę stanu zdrowia u 70% pacjentów.

Leczenie farmakologiczne lub psychoterapia

Niektórzy pacjenci nie chcą bądź nie potrafią mówić o swoich problemach i dla nich wyjściem jest podanie leku. Inni nie mogą ich przyjmować ze względu na stan zdrowia, podchodzą do nich sceptycznie z powodu nieprzyjemnych skutków ubocznych lub po prostu mają jedynie potrzebę wygadania się współczującemu im drugiemu człowiekowi.

Jesteśmy zdania, że dyletmat, czy stosować leki czy psychoterapię w leczeniu silnych stanów dep., sprowadza się do tego, jak głęboki jest dany przypadek dep. oraz w jaki sposób się objawia.

ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE

Dep. duża (jednobiegunowa) stanowi 80-95%. Dep. dwub. wraz z okresami maniakalnymi stanowi płynny i niestabilny stan psychiki znany jako zaburzenie dwub. (dawniej zwany stanem maniakalno-dep.)

U osoby w stanie manii, która nigdy nie przeżywała stanu dep., rozpoznany zostanie jedynie epizod maniakalny. Rzadko się zdarza cierpieć na stany manii, nie przeżywszy wcześniej epizodów dep.

Dep. dwub. jest bardziej dotkliwa. Towarzyszy jej nadmierne objadanie się i nadmierna senność. Pacjenci z zaburzeniami dwub. poddani leczeniu za pomocą leków przeciwdep., takich jak prozac, które są skuteczne w przypadku jednob. popadają w stan manii.

Symptomy manii

Manię opisują 4 zestawy symptomów.

Symptom nastroju

Nastrój charakteryzuje się ekspansywnością albo euforią, albo pobudliwością. Rozdrażnienie, zwłaszcza gdy ambicja cierpiącej na manię osoby zostaje urażona.

Symptomy poznawcze

Myśli bardzo wybujałe. Pacjenci nie wierzą w ograniczenia zdolności, a co gorsza, nie dostrzegają bolesnych konsekwencji, jakie pociąga za sobą realizacja ich planów. U osób w stanie manii myśli i idee mogą przepływać przez ich umysł szybciej, niż byliby oni w stanie je zapisać lub wypowiedzieć.

Symptomy motywacyjne

Zachowania maniakalne charakteryzują się nadmierną aktywnością. Pacjent angażuje się w pospieszne działania.

Symptomy fizyczne

Duże ograniczenie potrzeb snu. Jego skrócenie towarzyszy jej niemal zawsze.

Przebieg zaburzenia dwubiegunowego

0,6-1,1% ludności USA doświadczy w swoim życiu zaburzenia dwub. Z.d. atakuje obie płcie w jednakowym stopniu. Jego początek jest nagłyl zwykle jest to kwestia godzin lub dni i na ogól nie istnieją żadne oczywiste warunkujące je wydarzenia. Jako pierwszy z reguły pojawia się epizod maniakalny w wieku 20-30 lat.

Z.d. charakteryzuje się tym, że powraca i każdy z epizodów trwa kilka dni-miesięcy. Przez pierwsze 10lat częstotliwość i intensywność epizodów słabnie. Zaburzenie to obejmuje zarówno epizody maniakalne, jak i dep., ale rzadko zdarza się, by występowały one w regularnych cyklach.

Im silniejszy epizod maniakalny, tym większe prawdop. choroby alkoholowej. 20-50% doświadczających zaburzenia dwub. cierpi również na chroniczne pogorszenia funkcjonowania społecznego i zawodowego. Na zab. mania-dep. prawdopodobnie cierpieli A. Lincoln, W. Churchill, T. Roosevelt.

Przyczyny zaburzenia dwubiegunowego

Przyczyna dep. dwub. nie jest znana. Hipotezy:

• Badania nad biochemicznymi podstawami procesu przełączenia wskazują, że zaburzenie dwub. może być wynikiem zakłócenia równowagi pomiędzy manią a dep., i konkretnie - przesadnej reakcji jednego stanu na drugi

• Trzy odrębne układy w mózgu, w których może dochodzić do zachwiania równowagi, co jest powodem pojawienia się różnych symptomów

• Proces odhamowania-hamowania

• Rozregulowany system przetwarzania ruchów

Epizody mieszane (mixed episodes) badani odpowiadają kryteriom diagnozy zarówno manii, jak i dep.

Podatność na z.d. jest uwarunkowana genetycznie. Ryzyko pojawienia się u krewnych jest 5x wyższe. Zgodność pod względem występowania bliźniąt jednojajowych 5x wyższa niż u dwujajowych.

Leczenie zaburzenia dwubiegunowego

Podstawowy typ leczenia - podawanie węglanu litowego. U ~80% obserwuje się całkowite lub częściowe zniesienie objawów w czasie podawania litu. Skutki uboczne litu mogą prowadzić do wyniszczenia organizmu a nawet śmierci. Nowe terapie korzystają z leków przeciwdrgawkowych, takich jak karbamazepina (tegretol), valproat (depakote), lamotrygina (lamictal) i gabapentyna (neurontin).

Z.d. należy rozważać w granicach modelu bilogicznego.

Sezonowe zaburzenia afektywne

Seasonal affective disorder - SAD. Może to być określnik każdego zaburzenia nastroju, jednak najczęściej dotyczy on zaburzenia dwub. Aktywność człowieka w strefie umiarkowanej była kształtowana głównie przez zmiany pór roku; najwyższy jej poziom przypada na wiosnę i lato, natomiast jesienią i zimą obserwuje się obniżenie aktywności.

SAD charakteryzuje się objawami dep. pojawiającymi się co roku w paź. i listopadzie i całkowitą remisją, czasami przejściem w fazę manii, gdy dzień staje się coraz dłuższy (marzec i kwiecień). Częściej dot. kobiet; obserwowane także u dzieci. Epizody dep. wiązały się z ilością światła i temperaturami każdego miesiąca.

Terapia wykorzystująca sztuczne światło. „Gro-Lights” (lampy fluorescencyjne emitujące naturalne światło słoneczne fosforyzujące) zostają umieszczone w domach pacjentów, a następnie włączane wczesnym rankiem i po zachodzie słońca. Natychmiastowe ustąpienie objawów, zwłaszcza przy wykorzystaniu tych świateł rano, ale po usunięciu następuje nawrót stanów dep.

SAMOBÓJSTWO

Dep. jest przyczyną ogromnej większości prób odebrania sobie życia. Dep. najczęściej przynosi nieodwracalny skutek: śmierć w wyniku samobójstwa. Samobójstwo zajmuje 3. miejsce wśród przyczyn zgonów uczniów szkół średnich i studentów.

Jednostka, dokonując wyboru, czy odebrać sobie życie czy nie, zwykle targana jest silnie ambiwalentnymi emocjami.

---