Depresja jako problem medyczny i społeczny.

Rozdział 1: Podstawowe wiadomości na temat depresji.

1. Definicja depresji.

2. Przyczyny depresji.

3. Objawy depresji.

4. Rozpoznanie depresji.

Rozdział 2: Zasady opieki nad chorym.

2.1 Zasady leczenia chorego w depresji w oddziale psychiatrycznym i udział

pielęgniarki w terapii.

2.2 Procedury postępowania pielęgniarskiego stosowane w oddziale

psychiatrycznym.

2.3 Zasady opieki środowiskowej nad chorym depresyjnym:

2.3.1 Działalność poradni zdrowia psychicznego,

2.3.2 Zasady funkcjonowania zespołu leczenia środowiskowego.

Rozdział 3: Depresja jako problem społeczny.

3.1 Aspekty społeczne depresji.

3.2 Możliwości podejmowania pracy zawodowej przez chorych z depresją.

3.3 Samotność chorych z depresją jako problem społeczny.

„ Są wśród nas ludzie, których smutku nie potrafi ukoić żadne pocieszenie, żaden gest, którzy stracili wszelką nadzieję.

Ich cierpienie można porównać jedynie do męki biblijnego Hioba, a ucieczką od niego wydaje się tylko śmierć. Ludzie ci cierpią na chorobę zwaną depresją.”

cytat z „ Depresja. Wiedzieć aby pomóc”

pod redakcją Dominiki Dudek

i Andrzeja Zięby.

Wstęp

Depresję czasami trudno jest odróżnić od smutku, przygnębienia, uczuć, których każdy z nas doznaje wiele razy w życiu, które towarzyszą nam w niepowodzeniu, przy utracie bliskiej osoby, źródła utrzymania, czy też chorobie somatycznej.

W swej pracy pragnę przedstawić, jakim trudnym i złożonym problemem medycznym i społecznym jest depresja. Pragnę również uwidocznić, jak duży wpływ na leczenie chorego mają wiedza i doświadczenie, bądź brak wnikliwości lekarza, oraz zainteresowanie lub odrzucenie ze strony najbliższego otoczenia. Postawa środowiska ma niezwykłą wagę dla chorego z depresją: może ułatwić zdrowienie lub doprowadzić do tragedii, nawet samobójstwa.

W pracy przybliżę istotę depresji, sposoby leczenia i postępowania pielęgniarskiego zarówno w warunkach leczenia szpitalnego, jak i ambulatoryjnego.

Sytuacja społeczna człowieka dotkniętego depresją jest trudna z uwagi na wiążący się z tą chorobą stygmatyzm - pewnego rodzaju napiętnowanie, przejawiające się wyizolowaniem ze środowiska, odsunięciem od możliwości podjęcia pracy zarobkowej, opuszczeniem przez bliskich. Często leczenie ogranicza się do stosowania mało nowoczesnych leków ze względu na trudności ekonomiczne szpitali i chorego, który nie jest w stanie zaopatrzyć się w zalecane leki nowej generacji. Napiętnowani chorzy z depresją, odsunięci od społeczeństwa nie korzystają z zalet społecznego życia, nie odczuwają wsparcia drugiego człowieka, nie są pozytywnie motywowani, co utrudnia samorealizację chorego i powoduje brak poczucia spełnienia się. Ubóstwo, brak środków do życia i pozbawienie perspektyw bywa tragiczne w skutkach dla chorego.

Sumując wszystkie czynniki ważne dla samego chorego i jego rodziny, wielkiego znaczenia nabiera wiedza zdobyta na temat choroby, metoda leczenia, samodyscyplina, wytrwałość w realizacji zaleceń lekarsko-pielęgniarskich i wsparcie osoby bliskiej. To wszystko umożliwia powrót chorego z depresją do prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie.

Rozdział 1. Podstawowe wiadomości na temat depresji.

Potocznie często używamy zwrotu depresja, mając na myśli przygnębienie,

smutek lub chandrę. Chwilowy gorszy nastrój zdarza się każdemu i jest tak samo naturalny jak śmiech, czy też zadowolenie. Przygnębienie może być dyskomfortem, ale nie zaburza funkcjonowania w codziennym życiu, nie należy więc traktować go jako choroby.

Każdy człowiek jest indywidualnością, posiadającą swoistą osobowość, co powoduje, że ma własne marzenia, sposób przeżywania i rozumowania. Bardzo trudnym wyzwaniem dla psychiatrii jest diagnozowanie jednostki chorobowej z tak wielu ludzkich doznań. Logiczne jest, że diagnozowanie w psychiatrii jest ciągłym, stale weryfikowanym procesem, które polega na zrozumieniu człowieka, którego stan jest warunkowany przez bodźce środowiskowe i leczenie.

Takimi problemami zajmowało się wielu uczonych - twórców. Wzmianki opisowe depresji, które przedstawiają obrazy reakcji żałoby, powstawały już w starożytnym Egipcie. Stany depresji opisano również w Biblii, a Księga Hioba zawiera jeden z najbardziej przejmujących obrazów cierpienia i smutku: Człowiek zrodzony z niewiasty ma krótkie i bolesne życie (...). Czy nie pędzi on dni jak najemnik? Jak niewolnik co wzdycha do cienia?

Hipokrates, zwany ojcem medycyny również nie pominął w swych analizach tej jednostki chorobowej, którą nazwał melancholią, w której lęk i strapienie, będące skutkiem trudności życiowych, występowały długi okres czasu. Wspomniał jeszcze o typowym objawie depresyjnym jakim jest zaparcie. Inny autor, Aretajos z Kapadocji, stworzył opisy depresji, które są aktualne do dzisiaj, pisząc o smutku, zniechęceniu, narzekaniu, izolowaniu i próbach samobójczych. Rufus z Efezu żyjący w I-II wieku zauważył nasilenie objawów depresyjnych wiosną i jesienią, a jego traktat o melancholii wywarł duży wpływ na średniowieczną medycynę w Europie. W tym okresie odrodził się pogląd, który przypisywał pochodzenie chorób siłom ponadnaturalnym, a modlitwę i ascezę uważano za najlepszy środek na wszystkie dolegliwości.

W XVII wieku anglikański duchowny Burton w swej twórczości zwrócił uwagę na wpływ przeżyć z dzieciństwa na mentalność w życiu dorosłym i na częste występowanie zaburzeń nastroju u najbliższych z rodziny chorego, co powodowało obniżenie aktywności w/w ludzi, prowadząc do zubożenia tej części społeczeństwa. W tym czasie zmienił się pogląd na powstanie różnych chorób, co wiąże się z poszukiwaniem innych metod leczenia, zaczęto wprowadzać dietę, kąpiele, upusty krwi i środki farmakologiczne: kamforę, chininę, środki wymiotne i przeczyszczające oraz opium. W nowatorskich metodach leczenia stosowano elektryczność, które to działania polegały na elektryzowaniu głowy chorego przez tarcie.

Wiek XIX i XX stał się przełomowy, gdyż wyodrębniono depresję z grupy zaburzeń psychicznych, a niemiecki psychiatra Emil Kraepelin wprowadził podział na psychozy okresowe, które polegały występowaniu manii i depresji naprzemiennie z okresami remisji. Takie nazewnictwo przetrwało do dziś, gdyż wielu psychiatrów używa terminu choroba afektywna dwubiegunowa. Rozwój nauki o fizjologii i patologii mózgu oraz stworzenie psychologii jako odrębnej dziedziny wiedzy pozwoliły na pojawienie się nowych hipotez etiologii zaburzeń depresyjnych i uporządkowania objawów, przebiegu i wpłynęło na powstanie nowych możliwości leczenia. Stałego rozwoju metod leczenia nie można zahamować, gdyż jest stałym elementem postępu i ciekawości, które stale towarzyszą człowiekowi.

1. Definicja depresji.

Depresja; depressio; depresio (ang.); zespół depresyjny; chorobowe zaburzenia życia uczuciowego i emocjonalnego, którego podstawowym objawem jest dominujące uczucie smutku, przygnębienia, zniechęcenia, ujemny ton uczuciowy towarzyszący ogółowi przeżyć, obniżenie lub niezdolność przeżywania uczuć radości, satysfakcji, przyjemności. Zamiast uczucia smutku może się pojawiać stan zobojętnienia i niezdolności do przeżywania wszelkich stanów emocjonalnych (zarówno smutku jak i szczęścia). W zależności od rodzaju depresji (głównie z punktu widzenia nozologicznego), osobowości chorego oraz wpływ czynników środowiskowych w jej obrazie klinicznym może występować wiele innych objawów i cech, które wnoszą do obrazu chorobowego swoiste składowe, będące podstawą diagnostyki różnicowej i wyboru metody leczenia.

2. Przyczyny depresji.

Wieloletnie poszukiwania nie pozwoliły na jednoznaczne określenie przyczyn zaburzeń depresyjnych i przyjęto, że etiologia depresji jest wieloczynnikowa. Dla potwierdzenia tej koncepcji przytacza się fakt, że u każdego pacjenta z zaburzeniami depresyjnymi można odnaleźć zarówno czynniki psychologiczno-społeczne, jak i czysto biologiczne. Stany depresyjne spowodowane różnymi życiowymi zdarzeniami i urazami psychicznymi, do których należą różnorodne straty (np.: śmierć współmałżonka, utrata pracy, kłopoty finansowe, udział w wypadku, przewlekłe choroby i inne) nazywane są depresjami psychogennymi, do której zalicza się depresję reaktywną. W przebiegu różnych chorób somatycznych, m.in. chorób o.u.n. (np. w przebiegu miażdżycy), zaburzeniach czynności tarczycy, czy też w trakcie farmakoterapii lekami hormonalnymi mogą uwidocznić się stany depresyjne, które nazywane są depresjami somatogennymi. Zdarza się, że pierwszy epizod depresyjny ma związek z stresującym wydarzeniem, co pozwala na określenie etiologii choroby jako psychogenną depresję reaktywną, lecz kolejny nawrót stanu depresji nie ma uchwytnej przyczyny, wówczas określa się go jako endogenny. Istnieje wiele innych czynników, które mogą być bagatelizowane, ale analizując przyczyny depresji mają wpływ na pojawienie się obniżonego nastroju, aktywności, zaburzeń łaknienia. Powyższe objawy mogą być spowodowane przez anemię, wywołaną niedoborem żelaza i hemoglobiny we krwi. Istnieje również depresja poporodowa, która ma kilka przyczyn, a należą do nich gwałtowne zmiany hormonalne powodując spustoszenia emocjonalne u predysponowanych depresyjnie kobiet i obciążenie odpowiedzialnością za dziecko matki. Takie stany mogą wystąpić u kobiet w okresie kilka miesięcy po porodzie, istotne jest także to, że na tę dolegliwość narażone są kobiety, które poroniły. Na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku wprowadzono oficjalnie termin depresji sezonowej, która prawdopodobnie wywoływana jest brakiem światła słonecznego. Na ilość pochłoniętych przez człowieka promieni słonecznych ma wpływ miejsce zamieszkania (szerokość geograficzna) i pogoda (zachmurzenie). Zaburzenia stężenia serotoniny w mózgu powodują zmiany nastroju (smutek), co prowadzi do wycofywania się z życia towarzyskiego, rozdrażnienia, wzmożonego apetytu na słodycze, nadużywania alkoholu. Uogólniając analizę przyczyn mających wpływ na powstanie depresji trzeba zaznaczyć, że należy każdego pacjenta traktować indywidualnie i konkretny przypadek ma swoisty zbiór przyczyn, który dotyczy danego pacjenta.

3. Objawy depresji.

Każdy człowiek w dowolnym momencie życia może mieć do czynienia z depresją, dlatego ważne jest posiadanie wiedzy, która pozwoli nam zauważyć problemy bliskiej nam osoby. Rozpoznanie depresji opiera się na objawach, które występują z różnym nasileniem i trwają minimum dwa tygodnie.

Obniżenie nastroju.

W depresji przygnębienie, apatia i rezygnacja przeważa w życiu uczuciowym, a anhedonia (niemożność odczuwania radości, szczęścia) jest jej istotną cechą. Życie chorego staje się bezbarwne i obojętne, co powoduje utratę zainteresowania bliskimi-rodziną. Cierpiący na depresję szczególnie boleśnie odczuwają brak bliskiej osoby, co objawiają poczuciem wstydu i winy. Chory przyznaje, że nie potrafi już kochać, nawet swoich dzieci. Osoby depresyjne wybierają ciemne kolory, jaskrawe barwy wywołują u nich lęk i niepokój, nawet słoneczna pogoda nie potrafi ich cieszyć, a deszcz i szaruga poprawia im samopoczucie. Wydarzenia, które wszystkich cieszą nie powodują radości i entuzjazmu u depresyjnego człowieka, co powoduje odczucia niezrozumienia i pogłębiają nasilenie choroby. Smutek depresyjny to nie przygnębienie, którego doświadczamy w różnych przykrych sytuacjach, to stan wciągający chorego coraz głębiej i głębiej. Wyjątkowo empatyczna osoba może zbliżyć się do niego towarzysząc choremu, ale to będzie tylko namiastka smutku, który odczuwalny jest przez cierpiącego. Niekiedy pacjenci usiłują uzewnętrznić swoje doznania w twórczości artystycznej pisząc, malując lub rzeźbiąc.

Zaburzenia napędu psychoruchowego.

Wewnętrzne cierpienie, którego doznaje osoba depresyjna widoczne jest w spowolnieniu psychomotorycznym, objawiające się wolnymi ruchami, wykonywanymi z trudem i wysiłkiem. Skrajnym obrazem spowolnienia jest stupor, powodując całkowite zahamowanie czynności psychomotorycznych.

Smutek chorego objawia się przygarbioną sylwetką, ubóstwem ruchów mimicznych, nieadekwatnym do sytuacji wyrazem twarzy. Czynności wykonuje w sposób powolny i z wielkim trudem, nawet proste, codzienne prace typu samoobsługi, stanowią wyzwania, często nie do pokonania. Również procesy, które wymagają wysiłku psychicznego ulegają postępującej degradacji, przykładem tego może być trudność podejmowania decyzji, nawet takich jak robienie zakupów. Poważne problemy chory winien odłożyć do czasu ustąpienia depresji, o co powinni zadbać najbliżsi chorego. Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi to także objawy obniżenia sprawności psychicznej, chory skarży się na niepamięć aktualną i wsteczną, i że nie mogą niczego się nauczyć. Oglądanie telewizji, czytanie książki to czynności niemożliwe do wykonania ze względu na niemożność koncentracji, co szczególnie zauważalne jest u osób starszych i często bywa mylone z procesem otępiennym, powodując lęk i beznadziejność cierpiącego. Spowolnienie psychoruchowe, bardzo dokuczliwy stan dla chorego, ale może być sprzymierzeńcem dla bliskich, rodziny, ponieważ trudność podejmowania decyzji, planowania i wysiłku może zapobiec w podjęciu próby samobójczej, której cierpiący nie jest w stanie dokonać. W depresji może wystąpić także pobudzenie psychomotoryczne objawiając się w niepokojem, pacjent wówczas nie może znaleźć sobie miejsca, nie może zająć się dłużej jedną czynnością. Tym stanom często towarzyszy silny lęk i to jest stan, w którym częściej pacjenci podejmują próby samobójcze, na ten element zaburzeń psychoruchowych należy szczególnie zwrócić uwagę.

Zaburzenia rytmów biologicznych.

W depresji charakterystyczne i bardzo dokuczliwe są zaburzenia snu, w których dominuje bezsenność. Pacjent potrafi w miarę łatwo zasnąć, ale wcześnie się budzi i już nie może ponownie zasnąć. Sen często staje się płytki i do tego jest przerywany, mogą mu towarzyszyć koszmary. Chory budzi się wcześnie rano z lękiem i pełen obaw, bo czeka go długi dzień w samotności i przygnębieniu. Wiele chorób cechuje się skrajnymi objawami, podobnie jest z depresją, która może przebiegać ze wzmożoną sennością. Wówczas to chory spędza większość dnia w łóżku, nie mogąc przemóc senności. Zauważalne są wahania aktywności i nastroju, pacjent rano czuje się najgorzej, a pod wieczór ożywia się i jest aktywniejszy. Nastrój o tej porze także poprawia się choremu, a lęki są mniej uciążliwe, jest to zauważalne, bo pacjenci są bardziej towarzyscy i rozmowni.

Do zaburzeń rytmów biologicznych należy dołączyć zmiany hormonalne, charakterystyczne dla depresji są zaburzenia miesiączkowania u kobiet. Zauważono również, że wiosna i jesień, to czas zaostrzeń objawów choroby depresyjnej, wynika to ze zmian natężenia światła i procesów chemicznych zachodzących w układzie nerwowym, co wpływa na jej sezonowy charakter.

Objawy somatyczne.

W depresji można zaobserwować dużą gamę dysfunkcji narządów organizmu. Dominują zaburzenia przewodu pokarmowego w postaci zaparć i suchość w jamie ustnej, która jest spowodowana mniejszym wydzielaniem śliny. Ze strony układu krążenia uwidaczniają się objawy w postaci spadku ciśnienia krwi i bradykardii. Jak każda choroba, także depresja może przebiegać z innymi objawami i gdy jej towarzyszy silny lęk, wówczas dolegliwości przypominają objawy nerwicowe w postaci biegunki, częstomoczu, bólu głowy, bólu w okolicy serca. Taki stan chorego jest trudny do diagnozowania, ponieważ objawy somatyczne stawiane są przez pacjenta na pierwszy plan, dopiero wnikliwa rozmowa z chorym pozwala na zauważenie obniżonego nastroju, przygnębienia, depresyjnego widzenia świata, co świadczy, że w/w dolegliwości mają podłoże depresyjne (taki stan określa się mianem depresji maskowanej). Możliwość dolegliwości somatycznych jest różnorodna i mogą to być także: świąd skóry, zawroty głowy, nerwobóle.

Lęk.

Obniżony nastrój to charakterystyczny element depresji, z którym związany jest stale występujący lęk, nazywany wolnopłynącym. Lęk ten ma falujący poziom nasilenia, ale pacjent często opisuje go jako oczekiwanie na coś złego, coś strasznego, co ma się wydarzyć. Chory nie określa konkretnie na jakie zagrożenia oczekuje, ale to stałe napięcie jest męczącym i stresującym elementem depresji. Bywa, że wysoki poziom lęku powoduje u pacjenta podniecenie i niekiedy stany paniki z nasilonymi objawami somatycznymi (kołatanie serca, drżenia mięśniowe, pocenie się, bóle i zawroty głowy, inne). Często te doznania mogą wywoływać u chorego odczucia umierania, to powoduje, że pacjent chce uniknąć sytuacji mogących wywoływać takie stany, przez co niechętnie opuszcza swoje mieszkanie, gdzie czuje się najbezpieczniej.

Trzeba pamiętać, że lęk jest stałym i fizjologicznym elementem życia, ale gdy przekracza zdolności adaptacyjne organizmu staje się czynnikiem powodującym zaburzenia lękowe, uwidaczniając się w stanach obniżonego nastroju.

Depresyjne zaburzenia myślenia.

Obniżony nastrój, poczucie winy i lęk powoduje, że ocena własnej osoby jest negatywna. Chory przekonany jest o swojej niesprawności psychicznej, obwinia się o wszystkie niepowodzenia i wyolbrzymia je. W ten sposób ugruntowuje w sobie niską samoocenę, która może urastać do miary urojeń. Wówczas to wypowiedzi pacjenta nabierają przekonania, że on jest odpowiedzialny za wszystkie porażki swoje i rodziny (trudności finansowe, brak sukcesu). Bywa również, że obciąża się istnieniem zła na świecie, że jest sprawcą nadchodzącej zagłady dla ludzkości. Otaczający świat traktuje wrogo i nieprzyjaźnie, niekiedy doznaje poczucia krzywdy ze strony innych osób, to powoduje, że wycofuje się z życia towarzyskiego, społecznego. Bliscy nie wiedząc, że osoba ta cierpi na depresję, odsuwają się od niego pogłębiając wystarczająco trudną sytuację dla cierpiącego, wówczas może dojść do osłabienia lub zerwania kontaktów z otoczeniem. W takim stanie chory nie jest w stanie podołać obowiązkom zawodowym i domowym, a niektórzy nie mogą zaspokoić podstawowych potrzeb życiowych. W skrajnych przypadkach może to być przyczyną zagrożenia życia. Poważnym problemem dla chorego jest poczucie beznadziejności, brak wiary w poprawę sytuacji i sukces. Ten ciągły przytłaczający stan bez radości i lepszych perspektyw może spowodować, że chory szuka rozwiązań i coraz częściej myśli o śmierci, podejmując próby samobójcze.

Zaburzenia aktywności.

Cały splot objawów, które przygniatają depresyjnego pacjenta wywołują negatywny wpływ na jego aktywność. Chory jest skoncentrowany na własnej osobie, wydarzenia zewnętrzne uważa za wrogie działania, co powoduje odsuwanie się od ludzi, nawet własnej rodziny. Pogarsza się sytuacja w pracy, trudności nawarstwiają się, co może być następstwem zaburzonych funkcji psychicznych, do których należą przewidywanie, zdolność do podejmowania decyzji, czy też planowanie. Te trudności zniechęcają chorą osobę do otoczenia, sprawiają, że przestaje dbać o swoje podstawowe potrzeby, zaniedbuje się higienicznie, przestaje odżywiać się regularnie i najczęściej chowa się w swoim domu. W przypadku głębokiej depresji aktywność pacjenta może być ukierunkowana na popełnienie samobójstwa, dlatego duża odpowiedzialność spoczywa na bliskich osobach pacjenta, którzy nie mogą bagatelizować zauważonych symptomów depresji i nie mogą zostawić chorego samemu sobie. Obowiązkiem rodziny i bliskich osób jest skontaktowanie pacjenta z lekarzem, najlepiej specjalistą-psychiatrą.

4. Rozpoznanie depresji.

W depresji o różnym nasileniu pacjent cierpi z powodu obniżenia nastroju, zmniejszenia aktywności, utraty energii, zainteresowania i koncentracja są obniżone, może występować zmęczenie nawet po małym wysiłku. Zazwyczaj sen jest zaburzony, apetyt obniżony, pewność siebie i samoocena są przeważnie zmniejszone. Obniżenie nastroju może nie ulegać zmianom, bywa niezależne od aktualnych wydarzeń, ale może przebiegać z objawami somatycznymi. Utrata zainteresowań przyjemnościami i brak zdolności do ich przeżywania, nasilenie objawów depresyjnych w godzinach rannych, wczesne budzenie, obniżenie napędu psychoruchowego, ubytek masy ciała związany z brakiem apetytu, utrata popędu płciowego (libido). W zależności od intensywności objawów i ich ilości określa się nasilenie depresji - od łagodnej poprzez umiarkowaną do ciężkiej.

W depresji łagodnej występują dwa lub trzy objawy, chory nie może podołać swoim obowiązkom.

Występowanie czterech lub więcej objawów i trudności w wykonywaniu codziennych obowiązków to postać umiarkowana depresji.

Gdy kilka objawów osiąga znaczne nasilenie powodując przygnębienie, utratę własnej wartości, niską samoocenę i poczucie winy to taka depresja ma postać ciężką. W depresji o takim nasileniu należy spodziewać się myśli i prób samobójczych, oraz objawów somatycznych.

Może zdarzyć się, że depresji ciężkiej towarzyszą zaburzenia spostrzegania (omamy), myślenia (urojenia), oraz zahamowanie psychoruchowe, czasami w formie osłupienia uniemożliwiające wykonanie podstawowych czynności. Taka postać jest stanem zagrożenia samobójstwem, głodowaniem, czy też odwodnieniem.

Utrzymywanie się objawów depresyjnych dłuższy czas (powyżej dwóch tygodni) jest powodem do wizyty u lekarza-psychiatry, który ma kompetencje, aby postawić diagnozę. Rozpoznanie depresji przez psychiatrę jest jednoznaczne ze wskazaniem do leczenia, o wyborze i metodzie terapeutycznej decyduje lekarz.

Rozdział 2. Zasady opieki nad chorym.

2.1 Zasady leczenia chorego z depresją w oddziale psychiatrycznym i udział pielęgniarki w terapii.

Chorzy z poważnymi chorobami psychicznymi są najczęściej w początkowym okresie leczeni przez lekarzy domowych i internistów co może być powodem nierozpoznania choroby psychicznej lub nieodpowiedniego leczenia. Lekarz pierwszego kontaktu często po wyeliminowaniu problemów somatycznych decyduje się na skierowanie pacjenta do specjalisty-psychiatry. Najczęściej chory trafia do poradni zdrowia psychicznego, w której psychiatra ma możliwość zbadania pacjenta i zdecydowania o dalszym leczeniu w poradni, lub w warunkach szpitalnych.

W ciągu ostatniego dwudziestolecia zasady doboru leczenia depresji zmieniły się znacznie. Poprzednio dominowała koncepcja stosowania psychoterapii, z wyjątkiem najcięższych przypadków, w których włączano farmakoterapię. Obecnie stosuje się zasady krótko- i długoterminowego leczenia psychofarmakologicznego. Krótkoterminowe leczenie oparte jest o ocenę stanu psychicznego chorego, dokładne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia w celu zmniejszenia nasilenia objawów depresji. Długoterminowe leczenie wymaga systematycznej oceny stanu pacjenta, zagwarantowanie funkcjonowania chorego na jak najwyższym poziomie i uniknięcia nawrotu choroby.

Wcześniej lekarze niechętnie podejmowali się leczenia depresji, gdyż przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych było niebezpieczne, a obecnie nowe leki są bezpieczniejsze, a mimo wszystko depresja nie zawsze zostaje rozpoznana i leczona.

Leczenie krótkoterminowe depresji ma na celu złagodzenie cierpienia, co wiąże się często z poprawą snu, zmniejszenie niepokoju i pobudzenia, oraz rozbudzenia nadziei. Podjęcie leczenia przez chorego samo w sobie jest sukcesem, ponieważ cierpiący zaczął wierzyć, że może wyzdrowieć i że leki mu pomogą. Dalszym celem farmakoterapii w leczeniu krótkoterminowym jest poprawa funkcjonowania społecznego. Ważny jest fakt, aby pacjent nie przerywał leczenia, ponieważ działanie leków przeciwdepresyjnych jest widoczne zazwyczaj po okresie 4 tygodni. Po tym czasie psychiatra weryfikuje leczenie, zwiększając dawkę przy braku poprawy, lub zmienia lek na inny, co w przypadku leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, często przynosi pożądany efekt. Na wybór leku wpływa wiele czynników, do których należą: wiek, płeć, wydolność organizmu (metabolizm wątrobowo-nerkowy, zaburzenia: krążenia, gastryczne, inne), bezpieczeństwo w razie przedawkowania, toksyczność, oraz działania uboczne leku. Przy stosowaniu innej grupy leków przeciwdepresyjnych-inhibitorów monoaminooksydazy należy również uwzględnić powyższe czynniki. Wszystkie te uwarunkowania zobowiązują specjalistę do wykonania szeregu badań przed rozpoczęciem leczenia, np.: EKG - u osób w starszym wieku, oznaczenia poziomu leku w surowicy, niekiedy kontroli morfologii krwi. Nie bez znaczenia w wyborze leku jest czynnik ekonomiczny, lekarz zobowiązany jest do uwzględnienia możliwości finansowych depresyjnego pacjenta.

Cel leczenia długoterminowego jest zbliżony do krótkoterminowego, ale element zapobiegania nawrotowi choroby stanowi jego istotę. Badania statystyczne wykazują, że depresja ma skłonność do nawrotów, co jest skutkiem zbyt wczesnego zrezygnowania z leczenia. Udowodniono, że co najmniej 6-miesięczny czas leczenia zmniejsza ryzyko powtórnego nawrotu choroby. Istotnym elementem leczenia każdej choroby psychicznej jest ciągłość brania leków, zmiana dawek, czy też odstawienie leków może być brana pod wzgląd, jeśli taką decyzję podejmie psychiatra. W wielu przypadkach leczenie przeciwdeprasantami potencjalizuje się solami litu, które również często stosowane są w profilaktyce depresji. Stosowanie soli litu wymaga regularnego kontrolowania stężenia leku we krwi. Podobne zastosowanie zdobyła trijodotyronina (hormon tarczycy), ale skuteczność tego leku jest znacznie mniejsza. Psychiatra napotyka wiele przeszkód dążąc do poprawy stanu zdrowia pacjenta depresyjnego, gdyż ustalenie dawek leku jest trudne. Ciągłość, czy też przedwczesne przerwanie leczenia zdecydowanie zależą od chorego i jego najbliższej rodziny. Przedawkowanie leków przeciwdepresyjnych przepisanych przez lekarza w celu samobójczym staje się dylematem często obciążającym leczącego.

Objawy uboczne, m.in.: niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia żołądkowe-jelitowe, zaburzenia seksualne, wywoływane przez zlecone leki również stanowią przyczynę przerywania leczenia. Niekiedy pacjent edukowany w celu poznania niepożądanych i ubocznych działań leków rezygnuje z leczenia, okłamuje lekarza, twierdząc, że bierze leki i czuje się lepiej. Na te i inne czynniki lekarz winien być uwrażliwiony chcąc osiągnąć sukces terapeutyczny.

Najlepsze wyniki w leczeniu depresji osiąga się gdy farmakoterapia jest połączona z psychoterapią.

Najczęściej psychoterapia jest definiowana jako metoda leczenia opierająca się na oddziaływaniach środkami psychologicznymi na osoby chore, cierpiące z powodu zaburzeń przeżywania i funkcjonowania uwarunkowanych psychospołecznie. Ta forma terapii pełni wielkie znaczenie w długotrwałym powrocie do zdrowia przez pacjenta, ponieważ terapeuta staje się bliską osobą dla cierpiącego, w której ma oparcie i zrozumienie. Człowiek depresyjny czuje się odrzucony i osamotniony, a odczuwanie, że ktoś go wspiera jest bardzo budujące dla niego i pozwala mu przetrwać ciężkie chwile. Jednym z aspektów psychoterapii jest właśnie wymienione wsparcie. Biorąc udział w zajęciach terapeutycznych pacjent uczy się wiele o sobie i poznaje nowe wzorce zachowań, które eliminują u niego trudne sytuacje. Dużej grupie chorych pomaga już fakt, że mogą się przed kimś otworzyć i uzewnętrznić swoje cierpienia. Wszystkie działania oparte są na aktualnej wiedzy naukowej, która dotyczy przyczyn powstania zaburzeń i ich leczenia. Prowadzenie zajęć terapeutycznych powierza się psychoterapeucie o odpowiednich kwalifikacjach z dziedzin psychiatrii i psychologii. Priorytetowym celem oddziaływań jest minimalizowanie i usuwanie objawów zaburzeń psychicznych, które powodują cierpienie chorego oraz wyzwolenie działań, które umożliwiają lepsze funkcjonowanie społeczne.

Do celów psychoterapii należy usunięcie objawów chorobowych przy użyciu terapii objawowej lub terapii przyczynowej. Często to zamierzenie określa się jako przywrócenie zdolności odczuwania radości, nadziei, czy też nawiązywanie kontaktu. Innym celem jest reedukacja i integracja osobowości pacjenta, która pozwala na zastąpienie patologicznych stereotypów w stosunkach międzyludzkich nowymi, pozwalającymi na harmonijne funkcjonowanie społeczne. Podsumowując te cele psychoterapia ma za zadanie usunąć objawy depresji przekształcając osobowość chorego w stronę prawidłowego realizowania swoich dążeń życiowych.

Usiłując osiągnąć postawione założenia psychoterapeuta ma możliwość zastosowania psychoterapii: indywidualnej, grupowej, małżeńskiej, rodzinnej, czy też psychoterapii grupy zadaniowej. Czas trwania zajęć psychoterapeutycznych jest ściśle zależny od rodzaju zaburzeń, które doskwierają cierpiącej osobie.

Do najbardziej uznanych i najczęściej stosowanych nurtów psychoterapii zalicza się kilka metod, do których należy terapia psychodynamiczna. Ta metoda ma za zadanie zmienić osobowość pacjenta na korzystniejszą, poprzez wpłynięcie na jego procesy myślenia i działania. Metoda terapii poznawczej dąży do określenia błędnych kierunków myślenia, które prowadzą do negatywnej oceny świata. Całe starania terapeuta koncentruje na analizę i modyfikację zaburzonego myślenia, zmierzając do wskazania alternatywnych rozwiązań. Działania te dotyczą dokuczających objawów pacjenta. Terapia interpersonalna opiera się na przeświadczeniu, że powstanie choroby i objawy depresyjne mają swe źródła w niewłaściwych relacjach interpersonalnych. Poprzez analizę i zrozumienie dokonuje się korekty problemu i wysuwa się nową strategię postępowania w danej kwestii.

Chcąc osiągnąć sukces terapeutyczny u pacjenta z depresją niezbędny jest profesjonalny zespół terapeutyczny, który poprzez równoległe działania farmakologiczne i psychoterapeutyczne, dąży do przywrócenia człowieka społeczeństwu.

Zdarzają się sytuacje, że przebieg depresji jest bardzo ciężki i istnieje bezpośrednie zagrożenie samobójstwem lub pacjent jest oporny na farmakoterapię, wówczas psychiatra ma możliwość stosowania elektrowstrząsów. Metoda ta ma za zadanie oddziaływać na biochemię i neurofizjologię ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie takie zabiegi wykonywane są przez zespół lekarzy, włącznie z anestezjologiem i tylko w szpitalach, który polega na uśpieniu chorego i przy zwiotczeniu mięśniowym aparat dozuje prąd o możliwie najniższych i tolerowanych wartościach. Ten sposób wykonania zabiegu przebiega bez żadnych drgawek, oszczędzając pacjentowi przykrych doznań i przy tym jest bardzo bezpieczny. Dla utrzymania uzyskanej poprawy nie przerywa się stosowania leków przeciwdepresyjnych i stosuje się dawki podtrzymujące.

Coraz więcej zwolenników zdobywa leczenie światłem, które stosuje się w przypadku depresji sezonowej, spowodowanej niedoborem światła słonecznego. Taki problem najczęściej spotyka ludzi mieszkających w naszej strefie klimatycznej, w okresie pochmurnych dni, czy też jesienią i zimą, a wiąże się to z ubogim nasłonecznieniem. Fototerapia polega na poddawaniu pacjenta działaniu światła o dużym natężeniu, przy pomocy specjalnej lampy, codziennie po 30-120 minut przez okres około dwóch tygodni w specjalnie przygotowanych gabinetach. Chorzy po zabiegach odczuwali poprawę nastroju, wewnętrzny spokój i wykazywali większą chęć do aktywności.

Naukowcy nie rezygnują z poszukiwań nowych metod leczenia depresji. Jedną z nich jest stymulacja struktur mózgu przy pomocy elektromagnesu, polegająca na pobudzeniu aktywności elektrycznej odpowiednich obszarów wymienionych struktur. Ten rodzaj terapii jest w fazie eksperymentalnej, a wyniki są mało wiarygodne ze względu na małą powszechność i brak udokumentowania skuteczności tej metody.

Chcąc sprostać postawionemu wyzwaniu, jakim jest profesjonalna pomoc człowiekowi cierpiącemu na depresję, konieczne jest włączenie profesjonalnego zespołu terapeutycznego, którego ogniwem jest pielęgniarka. Spełniając rolę zawodową pielęgniarka opiera się na zdobytej wiedzy i doświadczeniu, pełni wiele ról z coraz większą samodzielnością, w sposób systematyczny i ciągły. Doskonaląc umiejętności pielęgniarka zaspokaja/!!!/ potrzeby bio-psycho-społeczne, podejmuje działalność opiekuńczą, jest rzecznikiem praw człowieka i pomaga pacjentowi-rodzinie-środowisku w zakresie ochrony zdrowia. Zakres i charakter działań pielęgniarskich jest praktycznie nieograniczony, ale funkcja opiekuńcza i wychowawcza stanowią istotę zawodu pielęgniarskiego. Pomimo wielkiego profesjonalizmu, jakim cechuje się obecna pielęgniarka, może napotkać poważny problem, mając za zadanie nawiązanie kontaktu z chorym na depresję, który może być w stanie skrajnego zahamowania. Wówczas to profesjonalistka zobowiązana jest do szczególnej obserwacji i analizy danych, które dotyczą pacjenta, zebranych z lekarskiej i pielęgniarskiej historii choroby, wywiadu od rodziny i innych źródeł. Już pierwszy kontakt wzrokowy, uścisk dłoni i jej wilgotność lub suchość, reakcja na przywitanie są cennymi danymi, które pomagają w tworzeniu diagnozy pielęgniarskiej. Umiejętność empatii, dostosowania kontaktu do osobowości pacjenta, oraz doświadczenie stanowią jedną z faz planu terapeutycznego. Taka bierna postawa, często w początkach kontaktu chorego z pielęgniarką, to okres wrogości i niechęci, ale z czasem ta zależność przeradza w postawę aktywną, wówczas to pielęgniarka winna dać okazję do ujawnienia pacjentowi wszystkich problemów. Swoiste znaczenie w kontakcie z cierpiącym ma autentyczność, serdeczność, otwartość, umiejętność słuchania i mobilizacji, które rozładowują negatywne uczucia chorego i pobudzają poczucie przydatności społecznej. W ciężkich stanach depresji pielęgniarka musi wykazać się cechami opiekuńczymi, które pocieszą, uspokoją i usuną cierpienie. Rozmowa z chorym winna być dostosowana do jego aktualnych możliwości i musi przebiegać w sposób taktowny i z poszanowaniem jego godności. Nasilenie objawów chorobowych zobowiązuje pielęgniarkę do zaspokajania jego potrzeb biologicznych, od pielęgnacji jak u chorego nieprzytomnego (karmienie przez zgłębnik, toaleta jamy ustnej i całego ciała, zmiana ułożenia, zapobieganie odleżynom, dbanie o wypróżnienia, inne), po udział w farmakoterapii, psychoterapii, rehabilitacji i działaniach edukacyjnych./tu cyt.także Ustawa o zaw./

Biblia Tysiąclecia, Księga Hioba, 14,1

Leksykon psychiatrii. Pod red. S. Pużyńskiego PZWL Warszawa 1993

J.Krzyżanowski „Depresja”. Wydawca: „Medyk” Sp. z o. o. Warszawa 2002

17

---