9180


Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia !!!

Niezależnie od przyczyny wymaga szybkiej pomocy

Definicja:

to ostra, zagrażająca życiu niewydolność układu sercowo-naczyniowego ze zmniejszeniem przepływu obwodowego, tym samym niedostatecznym zaopatrzeniem komórek w tlen i upośledzeniem funkcji wielu narządów.

Do prawidłowej perfuzji tkanek niezbędne jest spełnienie czterech poniższych czynników:

1.         Sprawny system naczyń, które dostarczają utlenowaną krew do tkanek.

2.         Odpowiednia wymiana gazowa w płucach, zapewniająca przechodzenie tlenu do krwi.

3.         Prawidłowa objętość płynów krążących w naczyniach, włączając w to zarówno krwinki, jak i osocze.

4.         Sprawna pompa - serce.

Zachowanie tych czterech podstawowych funkcji można odnieść do podstawowych zasad postępowania w medycynie ratunkowej:

1.        Utrzymanie drożności dróg oddechowych.

2.        Kontrola wentylacji i utlenowania.

3.        Kontrola krwawienia.

4.        Utrzymanie krążenia.

Terminem wstrząs określa się stan, w którym występuje spowodowana zaburzeniami perfuzji niedostateczna podaż tlenu, elektrolitów, glukozy i płynów do tkanek. Za zmniejszenie perfuzji odpowiedzialnych jest kilka procesów. Utrata czerwonych krwinek w wyniku krwotoku (niewydolności krązenia) powoduje zmniejszenie przenoszenia tlenu do tkanek. Zmniejszenie objętości krwi krążącej powoduje zmniejszenie dostarczania do tkanek glukozy, elektrolitów i płynów. Powyższe zmiany krążeniowe powodują ciężkie zmiany w komórkach organizmu, które, w miarę trwania zaburzeń perfuzji, kończą się śmiercią komórki.

Komórki pozbawione dostawy tlenu przestawiają się na „awaryjny" metabolizm beztlenowy. Energia jest produkowana mniej efektywnie z równoczesnym powstawaniem toksycznych produktów ubocznych, takich jak kwas mlekowy. Gromadzący się kwas mlekowy powoduje narastanie kwasicy która dalej zaburza procesy komórkowe Pojawia się osłabienie mięsni oddechowych niewydolność oddechowa i pogłębienie hipoksji

W odpowiedzi na niedotlenienie organizm reaguje zwiększonym napięciem układu wspołczulnego i wyrzutem katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) Powoduje to przyspieszenie akcji serca i obkurczeme naczyń obwodowych Przyspieszenie oddechu jest reakcją srodmozgowia na pogłębiające się niedotlenienie

I faza wstrząsu

↓ dopływu krwi

↓ procesów metabolicznych + ↓ RR

uwalnianie ADRENALINY i NORADRENALINY

obkurczenie łożyska tętniczego + ↑ HR + ↑ ADH + ↑ RAA

normalizacja pojemności minutowej serca i RR kosztem

zmniejszenia przepływu przez naczynia skórne i mięśnie

II faza wstrząsu

przemieszczenie krwi do narządów centralnych

wątroby, serca i mózgu

zmniejszenie przepływu przez nerki, jelita i skórę

↓ RR

stymulacja adrenergiczna ↓ przepływu krwi

tachykardia, tachypnoe nerkowego wieńcowego mózgowego

bladość, oziębienie, poty

oliguria bóle niepokój

anuria dławicowe lęk

III faza wstrząsu

niedokrwienie tkanek i zaburzenia metaboliczne

glikoliza beztlenowa spadek RR A, NA

↑ mleczanów, ↑ H + do ok. 70 mmHg

kwasica metaboliczna ↑oporu obwodowego

uszkodzenie komórek

IV faza wstrząsu

uszkodzenie komórek

uwolnienie uwolnienie

enzymów lizosomalnych enzymów trzustkowych

uszkodzenie błony martwica agregacja toksyczne

śluzowej przewodu kanalików płytek krwi uszkodzenie naczyń

pokarmowego nerkowych płucnych

toksemia niewydolność nerek DIC obrzęk płuc

Jak z tego wynika wstrząs jest procesem który obejmuje kolejno ważne życiowo narządy i układy, i manifestuje się charakterystycznymi objawami klinicznymi i stale pogarszającym się stanem pacjenta

Wstrząs jest procesem rozgrywającym się na poziomie komórkowym dającym objawy kliniczne Chory w stanie wstrząsu może byc blady spocony, mieć tachykardię Komórki chorego cierpią na ostry niedobór tlenu i substancji odżywczych Wstrząs jest więc procesem w którym słaba perfuzja tkankowa może ciężko a czasami nieodwracalnie uszkodzić narządy wewnętrzne co może prowadzić do kalectwa lub śmierci Objawy kliniczne wstrząsu wskazują na toczące się krytyczne procesy które zagrażają każdej komórce ciała chorego a w szczególności komórkom narządów życiowo ważnych

Wstrząs prowadzi do:

Różne rodzaje wstrząsu są spowodowane upośledzeniem jednej (lub więcej) z trzech składowych układu krążenia:

W zależności od przyczyny możemy wyróżnić kilka odzajów wstrząsu:

Inne typy wstrząsu

Przy omawianiu wstrząsu należy sobie uzmysłowić, ze u chorego we wstrząsie będą występowały charakterystyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe Wstępne rozpoznanie wstrząsu może byc postawione w wyniku badania fizykalnego Choć pomiar ciśnienia tętniczego powinien byc wykonywany często w celu oceny perfuzji narządowej to nie wolno zapominać ze istnieją i muszą byc stosowane, również inne metody rozpoznawania i oceny wstrząsu

Ludzie różnią się osobniczo co do wartości ciśnienia tętniczego niezbędnego do zachowania prawidłowej perfuzji Pytanie jak niskie może byc ciśnienie, aby utrzymać prawidłową perfuzję pozostaje bez odpowiedzi Wiadomo natomiast ze młodzi ludzie mogą zachować prawidłowy przepływ tkankowy przy niskim ciśnieniu tętniczym podczas gdy ludzie starsi cierpiący na nadciśnienie lub po urazach czaszkowo mózgowych mogą bardzo zle tolerować nawet krótkie epizody niedocisnienia W tych przypadkach powinno się polegać na aktualnych zaleceniach lekarza koordynującego i wiedzy z bieżącej literatury

Wtrząs jest stanem upośledzenia perfuzji spowodowanym różnymi przyczynami w którym organizm zwykle prezentuje podobne objawy kliniczne, związane z odpowiedzią na zmniejszenie przepływu tkankowego (Odmiennie może się przedstawiać reakcja ustroju we wstrząsie ze względną hipowolemią) Tak więc chory pchnięty nożem z krwawiącą raną zwykle ma podobne objawy do chorego z rozległymi oparzeniami i odwodnieniem

Klasyczne objawy wstrząsu to:

1   Osłabienie spowodowane przez hipoksję tkankową i kwasicę

2    Pragnienie spowodowane przez hipowolemię (szczególnie przy hipowolemu prawdziwej)

3    Bladość spowodowana obkurczeniem naczyń skórnych w wyniku działania katecholamin i(lub) utratą krwi krążącej

4    Tachykardia spowodowana wpływem katecholamin na serce

5    Spocona skora spowodowana wpływem katecholamin na gruczoły potowe

6    Tachypnoe (przyspieszenie oddechu) spowodowane przez stres katecholaminy, kwasicę i niedotlenienie tkankowe

7    Zmniejszenie diurezy spowodowane hipowolemią hipoksją i krążącymi katechol aminami (należy o tym pamiętać przy przenoszeniu chorego na inne oddziały szpitalne)

8    Tętno nitkowate zmniejszenie napięcia tętna obwodowego spowodowane obkurczeniem naczyń, tachykardiąi utratą krwi krążącej

9    Hipotensja spowodowana hipowolemią bezwzględną lub względną (hipowolemię względną omówiono poniżej)

11 Zatrzymanie krążenia spowodowane przez krytyczną niewydolność serca wynikającą z utraty krwi i płynów hipoksji i dodatkowo zaburzeń rytmu powodowanych przez katecholaminy

Podsumowując, wiele z objawów wstrząsu o rożnej etiologu w tym wstrząsu krwotocznego jest spowodowanych przez zwiększone uwalnianie katecholamin Kiedy do mózgu docierają sygnały o zmniejszonym przepływie tkankowym wysyła on, poprzez rdzeń kręgowy, pobudzenia do układu współczulnego i rdzenia nadnerczy, co powoduje uwolnienie katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) do krążenia. Krążące katecholaminy są odpowiedzialne za wywoływanie tachykardii, stanu pobudzenia psychicznego, niepokoju, pocenia się i obkurczenia naczyń. Obkurczenie tętniczek zmniejsza przepływ krwi przez skórę i jelita, kierując ją do serca, płuc i mózgu. Przy uważnym monitorowaniu chorego można wykryć wzrost ciśnienia we wczesnej fazie wstrząsu związany ze stymulacją adrenergiczną i centralizacją krążenia. Prawie zawsze można zauważyć zmniejszenie ciśnienia tętna, gdyż skurcz naczyń powoduje większy wzrost ciśnienia rozkurczowego niż skurczowego. Zmniejszenie przepływu skórnego powoduje zblednięcie.

Zmniejszenie przepływu powoduje początkowo osfabienie i uczucie pragnienia, później zaburzenia świadomości (splątanie, niepokój, agresję) i narastającą bladość powłok. W miarę trwania wstrząsu, przedłużające się niedotlenienie tkankowe powoduje pogłębiającą się kwasicę. Znaczna kwasica może być przyczyną osłabienia reakcji na katecholaminy i dalszego obniżenia się ciśnienia tętniczego. Jest to moment, w którym dochodzi do załamania się mechanizmów wyrównujących wstrząs. Ostatecznie. pogłębiające się niedotlenienie i kwasica powodują niewydolność serca, aż do zatrzymania krążenia i śmierci.

Katecholaminy - organiczne związki chemiczne pochodne aminokwasu tyrozyny. W największej obfitości występują: epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina) i dopamina. Są one produkowane głównie przez rdzeń nadnerczy oraz pozazwojowe włókna układu sympatycznego. Adrenalina działa jak neurotransmiter w centralnym systemie nerwowym, a także jako hormon regulujący krążenie krwi. Noradrenalina jest głównie neurotransmiterem w obwodowej części układu sympatycznego, ale występuje również w krwi, dzięki zjawisku wyciekania z synaps

Wstrząs hipowolemiczny.

Spowodowany przez ostry niedobór krwi krążącej, najczęściej w wyniku krwotoku, szybkiego i obfitego. Niedobór ten jest zasadniczą przyczyną zmniejszenia ilości krwi żylnej powracającej do serca, co w rezultacie daje zmniejszenie rzutu minutowego serca. Przyczyny niedomogi mogą mieć charakter egzogenny (ostry krwotok, oparzenia) lub wewnętrzny, który powoduje gromadzenie sie płynów w przestrzeni śródmiąższowej (zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych) lub w jamach ciała (w świetle przewodu pokarmowego, w przebiegu niedrożności jelit).

 

Szczególną odmianą wstrząsu hipowolemicznego jest wstrząs urazowy. Obok utraty krwi występuje bezpośrednie uszkodzenie narządów i tkanek.

Spadek objętości krwi krążącej (ciśnień napełniania serca) prowadzi do spadku rzutu serca. Kompensacja krążeniowa polega na uruchomieniu reakcji współczulno-nadnerczowej. Prowadzi ona do tachykardii, zwiększenia oporu naczyniowego oraz skurczu naczyń żylnych. Do skutków działania mechanizmów wyrównawczych zaliczamy również zmniejszenie przepływu w niektórych obszarach naczyniowych (krążenie skórne, trzewne), dochodzi do centralizacji krążenia, co ma na celu utrzymanie dostawy tlenu na poziomie zapewniającym jego prawidłowe zużycie. Ciśnienie tętnicze pozostaje w granicach normy do momentu utraty 25 % objętości krwi krążącej. Na dynamiczną ocenę hipowolemi pozwalają seryjne pomiary ciśnień napełnień serca ( czyli ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej dokonywanego w trakcie postępowania przeciwwstrząsowego w warunkach szpitalnych).

Dodatkowe zaburzenia w przebiegu wstrząsu mogą być związane z depresją mięśnia sercowego (przyczynę mogą stanowić istniejące wcześniej upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego, świeży epizod niedokrwienny lub działanie pojawiające się w późniejszej fazie wstrząsu).

W przebiegu wstrząsu urazowego dodatkowo występuje upośledzenie czynności narządów uszkodzonych, zwiększony metabolizm, w którym proporcjonalne zwiększenie podaży tlenu nie jest w stanie zaspokoić potrzeb energetycznych ustroju.

Objawy rozwijają sie na skutek działania czynników powodujących zmniejszenie objętości krwi krążącej (urazy mechaniczne, oparzenia, niedrożność jelit).Czasami etiologia dużej utraty krwi jest nieznana np. w przypadku krwawienia do przewodu pokarmowego).

Dominują objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej:

✗         skóra blada

✗         ochłodzona (szczególnie dystalnych partii ciała)

✗         oliguria (anuria)

✗         zaburzenia OUN (splątanie)

Aktywacja reakcji współczulno-nadnerczowej daje w rezultacie wystąpienie wtórnych rezultatów przedmiotowych:

✗         tachykardia

✗         pocenie się

✗         spadek ciśnienia

Większą wartość diagnostyczną w celu wykazania ciśnienie o tendencjach spadkowych ma pomiar ciśnienia w pozycji siedzącej niż leżącej ze względu na objaw hipotonii ortostatycznej i fakt, że dopiero utrata powyżej 25% objętości krwi krążącej daje objawy spadku ciśnienia.

Zwiększenie częstości oddechów to oddechowa kompensacja współistniejącej kwasicy metabolicznej lub obrażeń klatki piersiowej. Obecność tachypnoe w późniejszym okresie ( po 24-48h od wystąpienia zaburzeń) może zwiastować wystąpienie zespołu ostrej niewydolności oddechowej ( ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome) w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego.

Działania ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych polegają przede wszystkim na zatrzymaniu krwotoku. Ponadto należy poszkodowanego ułożyć w pozycji przeciwwstrząsowej

Trzeba zapobiec nadmiernej utraty ciepła przez okrycie leżącego, najlepiej kocem termicznym. Dodatkowo powinno sie cały czas utrzymywać kontakt słowny z poszkodowanym i prowadzić działania uspokajające i niwelujące negatywne skutki szoku pourazowego.

W warunkch szpitalnych poszkodowany powinien mieć kontrolowane następujące parametry:


✗         ciśnienie

✗         ośrodkowe ciśnienie żylne

✗         diurezę godzinową

✗         EKG

✗         temperaturę

✗         ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (cewnik Swana - Ganza)

✗         pojemność wyrzutową serca


Klasyfikacja stopnia hipowolemii w zależności od wielkości ubytku krwi krążącej

0x08 graphic
0x01 graphic

Wstrząs krwotoczny - leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750 krystaloiduy, skrzyżować krew

750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1:2

1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

WATRZĄS KARDIOGENNY

Jest to postać wstrząsu uwarunkowana zmniejszeniem objętości wyrzutowej i ( lub) minutowej serca, Wstrząs pochodzenia sercowego stanowi zespół kliniczny ostrej niewydolności krążenia obwodowego, wywołanej upośledzeniem czynności wyrzutowej serca. Niezbędne jest zawsze staranne rozpoznanie różnicowe dla wyłączenia stanów hipotonii i zmniejszonego przepływu niezależnych od uszkodzenia mięśnia sercowego, które mogą mieć różne przyczyny i wymagają indywidualnego postępowania.

W diagnostyce stosuje się:

·       Wywiad,

·       Rtg klatki piersiowej,

·       Badanie echokardiograficzne,

·       Badanie EKG,

·     Pomiar rzutu minutowego i ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej za

pomocą cewnika Swana-Ganza,

·       Bezpośrednie monitorowanie ciśnienia tętniczego.

PRZYCZYNY:

SYMPTOMY:

Wstrząs kardiogenny u dzieci towarzyszy najczęściej wadom wrodzonym serca z utrudnionym wypływem z komór lub z przeciekiem układowo-płucnym. Objawy kliniczne to:

·       Spadek ciśnienia tętniczego,

·       Tachykardia,

·       Podwyższone o.c.ż.,

·       Spada pojemność wyrzutowa i minutowa, pogarsza się natlenienie tkanek.

LECZENIE:

Bardzo ciężka niewydolność krążenia, a zwłaszcza wstrząs kardiogenny, wymagają leczenia intensywnego. Dlatego najlepiej prowadzić takie leczenie monitorujące ciśnienie w tętnicy płucnej i rzut minutowy serca za pomocą termodylucji.

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY.

Wstrząs anafilaktyczny, jako najostrzejsza postać odpowiedzi anafilaktycznej, stanowi ostre zagrożenie życia wynikające z uogólnionej reakcji zachodzącej w układzie krążenia, układzie oddechowym i innych ważnych dla życia narządach. Zaczerwienienie skóry wraz ze świądem, wykwitami pokrzywkowymi lub obrzękiem błon śluzowych oraz podwyższoną ciepłotą ciała stanowią zapowiedź reakcji uogólnionej. Dołączenie w dalszej kolejności zaburzenia oddychania (obrzęk krtani, bronchospazm) i krążenia (hypotonia, tachykardia) prowadzi do upośledzenia utlenowania ważnych dla życia narządów (bladość, sinica obwodowa, skąpomocz), w tym ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia świadomości i pobudzenie). W dalszej kolejności można obserwować objawy rozsianego wykrzepiania oraz niewydolności nerek.

OBJAWY dotyczące narządów możemy podzielić na:

 

- miejscowa zmiana skórna ograniczona do miejsca kontaktu ( bez większego znaczenia klinicznego)

- reakcje ogólne: niepokój, bóle głowy, zmiany na skórze i błonach śluzowych (pokrzywka, rumień), początkowo ze świądem i pieczeniem wokół ust i/lub w okolicy odbytu lub na powierzchni dłoni i podeszw.

- wyraźne reakcje płucne i/lub naczyniowe, niekiedy również parcie na mocz i na stolec, czasem Obrzęk Quinckego.

- reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna duszność i/lub zaburzenia świadomości.

- zatrzymani czynności układu krążenia

ROZPOZNANIE.

 - wywiad (nadwrażliwość na przyjmowane leki oraz ich rodzaj, ukąszenie przez owada)

- objawy kliniczne uszeregowane wg kolejności

W ramach PP:

 

- natychmiastowe przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym reakcję anafilaktyczną

- zapewnienie choremu dopływu krwi do ważnych organów - mózgu i serca.

- ułożenie chorego na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi (ok. 30 cm nad podłożem)

- płyny dożylnie by uzupełnić łożysko naczyniowe

- w razie duszności i skurczu oskrzeli wysoko unieść tułów

- schładzanie obrzęku, powstałego na skutek wniknięcia antygenu (ukąszenie, kosmetyk), wodą lub lodem (drogi oddechowe schładza się zewnętrznie - okład na usta i szyję; nie podawać lodu ani wody doustnie - zachłyśnięcie)

- usunięcie żądła (jeśli wstrząs powstał na skutek użądlenia); duże znaczenie w przypadku osób z nadwrażliwością na jad owadów- obecność gruczołu jadowego na końcu żądła; należy je podważyć igłą do iniekcji

- podać dożylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg) oraz glikokortykosteroid (300 - 500 mg hydrokortyzonu co 15 - 30 minut)

- przy poważnym spadku ciśnienia [przyjęto < 70 mmHg] można powtórzyć dawkę

- przygotować pełny dostęp żylny o szerokim świetle (droga podawania leków zależy od stanu pacjenta!)

- pomóc zażyć przepisane leki poszkodowanemu (np. insulinę cukrzykowi, przy ówczesnej informacji o dawce)

- bacznie obserwować poszkodowanego i w razie konieczności zastosować sztuczne oddychanie i masaż serca

- przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest tracheotomia

- wezwanie PR oraz podanie informacji o dokonanych czynnościach

POSTĘPOWANIE W POSZCZEGÓLNYCH STADIACH WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO

- podać dożylnie środki przeciwhistaminowe (np. Tagamet 1-2 amp. 2 ml, Fenistil 1-2 amp., Tavegil 1-2 amp.)

- uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. mleczan Singera 500-1000 ml)

- w odczynach płucnych koniecznie podać tlen, leki β-adrenergiczne (np. Berotec w aerozolu jednorazowo) oraz teofilinę 5 mg/kg m.c.

- podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-500 mg i.v.) w razie duszności podać dużą dawkę Budesonid lub Inhacort - w aerozolu.

- w skurczu oskrzeli podać również adrenalinę w aerozolu (Adrenalin Medihaler)

- jeśli nasilają się objawy zaburzenia układu krążenia pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania antagonistów receptorów H1 i H2, należy podać adrenalinę powoli w małych dawkach frakcjonowanych (0,1 mg/min) i.v. (Adrenalinum 1 amp. W 9 ml roztworu NaCl)

- wymiennie z adrenaliną także dopomina i.v.

- jeśli nie nastąpi ustabilizowanie układu krążenia po podaniu adrenaliny lub dopaminy, najpóźniej po 10 min należy co minutę podawać porcję noradrenaliny i.v. 9 np. Leonor 0,5 ml po rozcieńczeniu zawartości amp. do 10 ml)

- przeprowadzić akcję reanimacyjną wg zasad ogólnych

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Mianem septycznego określa się postać wstrząsu wywołaną zakażeniami bakteriami Gram-ujemnymi lub Gram-dodatnimi, znacznie rzadziej wirusami, pasożytami czy grzybami.

Charakterystyczną cechą wstrząsu septycznego jest hipermetabolizm. Jako podstawowy objaw obserwuje się wysoką gorączkę.

W przebiegu wstrząsu można wyróżnić dwie fazy:

I - Faza hiperdynamiczna (określana także jako wstrząs ciepły):

 

Wstrząs cieplny stanowi poważne obciążenie układu krążenia i oddychania. Mimo że zwiększa się przepływ krwi nie następuje poprawa utlenowania tkanek, ponieważ krew przepływa przez otwarte połączenia tętniczo-żylne. Dość wcześnie dochodzi do uszkodzenia nerek.

II - Faza hipodynamiczna:

 

W fazie początkowej rozpoznanie wstrząsu septycznego może być trudne u chorych jeszcze prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Wstrząs należy podejrzewać u chorych gorączkujących wykazujących:

·        objawy upośledzenia świadomości (splątania, majaczenie) bez zdefiniowanej przyczyny,

·        oligurię,

·        bladość skóry

·        biochemiczne cechy hipoperfuzji tkanek.

Rozpoznanie wstrząsu w stadium zaawansowanym jest proste na podstawie obserwacji typowych:

O wstrząsie septycznym należy myśleć u chorych, u których stwierdza się ww. objawy chorobowe oraz czynniki predysponujące do zakażenia, takie jak:

Do powikłań charakterystycznych dla wstrząsu septycznego należą:

·        Niewydolność oddechowa - jest ona główną przyczyna śmierci we wstrząsie septycznym. W ostrej niewydolności oddechowej (AIDS) występuje obrzęk oraz niedodma płuc, krwawienie i niewielkie zakrzepy naczyniowe. Pojemność oddechowa krytycznie maleje.

·        Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. Drobne zatory naczyń włosowatych często występują w płucach. Zaburzenia krzepnięcia ustępują po wyleczeniu wstrząsu.

·        Niewydolność nerek jest stałym objawem wstrząsu. Jest wynikiem zmniejszenia przepływu krwi. Może doprowadzić do martwicy cewek.

Leczenie przeciwwstrząsowe chorego we wstrząsie septycznym należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii. Jednak, jeśli osoba, która uległa wstrząsowi nie jest hospitalizowana postępowanie przedszpitalne prowadzone przez wykwalifikowanych personel medyczny ogranicza się do:

·        ułożenia chorego w pozycji przeciwwstrząsowej,

·        kontaktu z żyłą,

·        przetaczania dożylne płynu,

·        zapewnienia komfortu cieplnego,

·        opieki psychicznej,

·        kontroli tętna, ciśnienia, temperatury.

W czasie pierwszych 6 godzin leczenia chorych w warunkach szpitalnych należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów:

- ośrodkowe ciśnienie żylne 8-12 mm Hg

- średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg

- diureza >=0,5 ml/kg/h

- wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2) >=70%. [B]

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego u chorych we wstrząsie septycznym nie udaje się uzyskać wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej w 70%, pomimo podniesienia ośrodkowego ciśnienia żylnego do 8-12 mm Hg - wówczas należy przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% i(lub) zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym (do dawki maksymalnej 20 µg/kg/min).

Wstrząs neurogenny

Występuje w wyniku pobudzenia rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodźcami:

- emocjonalnymi (strach, lęk)

Dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwolnienia akcji serca (bradykardia).

Chory traci przytomność (najczęściej na krótki czas).

Leczenie polega na niskim ułożeniu głowy oraz uniesieniu kończyn dolnych.

Może zajść potrzeba podania płynów, leków przeciwbólowych i uspokajających.

0x08 graphic
0x01 graphic

senny

splątany

pobudzony

niespokojny

Stan przytomności chorego

<5 ml

5-15 ml

20-30 ml

>30 ml

Diureza godzinowa

zmniejszone

zmniejszone

W normie

W normie

Ciśnienie tętnicze

>140

>120

>100

<100

Częstość rytmu serca

>40%

30-40%

15-30%

<15%

Ubytek krwi

4

3

2

1

Parametry

Wskaźnik Utrata objętości (%)

Warunki prawidłowe 0,5 0

Wstrząs zagrażający 1,0 20-30

Wstrząs rozwinięty 1,5 30-50


Wyszukiwarka