Leki przeciwkrzepliwe

Heparyny:

I. Heparyna niefrakcjonowana - sól sodowa lub wapniowa: mukopolisacharyd o masie cząsteczkowej 5000 - 30 000 (średnia m.cz. 15 000) otrzymywany z płuc i błony śluzowej różnych zwierząt;

1. Działanie przeciwzakrzepowe:

• hamuje przejście protrombiny w trombinę

• unieczynnia trombinę i tromboplastynę

• za pośrednictwem koenzymu - antytrombiny III hamuje prawie wszystkie etapy procesu krzepnięcia

2. Inne działania:

• przeciwzapalne i przeciwuczuleniowe

• przeciwmiażdżycowe (antylipemiczne)

• hamowanie proliferacji komórek mięsni gładkich ściany naczyń

3. Zastosowanie:

• początkowy okres zakrzepu żył głębokich

• zapobieganie i leczenie zatorów płuc, nerek i śledziony

• zawał mięśnia sercowego

• zapobieganie zakrzepicy przyściennej po zawale serca

• zapobieganie restenozie naczyń wieńcowych po trombolizie

• leczenie niestabilnej dusznicy bolesnej

• operacje z krążeniem pozaustrojowym

• hemodializa - jako środek dodawany do krwi zamiast cytrynianu sodu

• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

• miażdżyca

• oparzenia

• zapobieganie zakrzepicy po porodzie

• w okresie okołooperacyjnym

• u chorych długotrwale unieruchomionych

4. Przeciwwskazania:

• krwawienia

• czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• żylaki przełyku

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• czynna gruźlica płuc

• nowotwory złośliwe

• stan po udarze mózgu

• wczesny okres pooperacyjny

• złośliwe nadciśnienie tętnicze

• tętniak aorty

• ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

5. Działania niepożądane:

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• krwawienie z błon śluzowych

• krwawienie dostawowe

• krwiomocz

• przejściowe wyłysienie

• małopłytkowość

• osteoporoza

• paradoksalny zespół nadmiernego wykrzepiania

• wstrząs anafilaktyczny w przypadku uczulenia - bardzo rzadko

6. Dawkowanie:

• dożylnie, podskórnie w dawce zależnej od wskazań;

• miejscowo: krem w zapaleniu zakrzepowym żył, stłuczeniach, zapaleniach i zakrzepach guzków krwawniczych

Dla oceny i kontroli działania heparyny należy oznaczać czas częściowo aktywowanej tromboplastyny (APTT), którego wartość powinna być wydłużona 1,5 - 2,5 razy w porównaniu do wartości wyjściowej, a także liczbę płytek krwi.

UWAGA: W masywnych krwawieniach do OUN lub przewodu pokarmowego trzeba bezwzględnie odstawić lek i podawać w powolnym wlewie 1,5 mg siarczanu protaminy na każde 100 j.m. heparyny.

II. Heparyny niskocząsteczkowe LMWH (low molecular weight heparin): wywierają umiarkowane, długotrwałe działanie przeciwzakrzepowe; ich masa cząsteczkowa waha się między 1000 a 10 000 (średnio 400 - 5000); są bezpieczniejsze od heparyn w zapobieganiu i leczeniu zmian zatorowo - zakrzepowych (mniejsze ryzyko krwawień); otrzymywane poprzez depolimeryzację chemiczną lub enzymatyczną

1. Działanie przeciwzakrzepowe:

• uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu poprzez zwiększenie aktywności antytrombiny III i inaktywację aktywnej trombiny (czynnik II)

• hamowanie aktywności czynnika Xa, czyli hamowanie przekształcania protrombiny w trombinę

2. Zastosowanie:

• profilaktyka powikłań zatorowo - zakrzepowych

• leczenie zakrzepicy żył głębokich

• leczenie zatorów płucnych

• utrzymywanie płynności krwi w czasie hemodializy

• w okresie okołooperacyjnym

3. Działania niepożądane:

• podobne jak przy heparynie, ale mniej nasilone

4. Dawkowanie:

• stosuje się je podskórnie, niektóre dożylnie, lecz nie wolno podawać domięśniowo

• dawkuje się indywidualnie, w zależności od masy ciała pacjenta oraz ostrożnie u chorych z niewydolnością wątroby

Heparyny niskocząsteczkowe nie wpływają na czas kaolinowo - kefalinowy, wobec czego nie jest konieczne monitorowanie ich działania za pomocą testu APTT.

W razie przedawkowania podaje się, podobnie jak przy heparynie standardowej, siarczan protaminy; neutralizuje on działanie antykoagulacyjne heparyny standardowej, natomiast nie znosi całkowicie działania heparyn niskocząsteczkowych.

5. Preparaty:

• Enoksaparyna - CLEXANE

• Nadroksaparyna - FRAXIPARINE

Doustne antykoagulanty

Antagoniści witaminy K

1. Działanie:

• hamowanie konkurencyjne aktywności witaminy K, warunkującej w wątrobie biosyntezę protrombiny (czynnik II) i czynników krzepnięcia VII, IX i X

• ograniczają karboksylację białek regulatorowych (białka C i S) i w ten sposób upośledzają ich działanie

2. Zastosowanie:

• Po uprzednim kilkudniowym leczeniu heparyną lub jej pochodnymi w:

• zawale płuca

• ostrej zakrzepicy żył głębokich

• zapobieganie zakrzepom żył głębokich (po zabiegach, po porodzie)

• ostrym zamknięciu tętnic (także wieńcowych)

• Bez uprzedniego leczenia heparyną w:

• migotaniu przedsionków przed umiarowieniem farmakologicznym lub kardiowersja, kontynuując leczenie przez 3 miesiące

• warunkowo po leczeniu fibrynolitycznym

• Przewlekłe stosowanie w:

• nawracającej zakrzepicy żylnej

• zarostowych chorobach naczyń kończyn

• chorobie niedokrwiennej serca

• po wszczepieniu sztucznych zastawek serca, protez naczyniowych

• po operacjach naczyniowych

• postępującej miażdżycy ze skłonnością do zamykania tętnic

• poliglobulii

• Przeciwwskazania:

• bezwzględne:

• skazy krwotoczne

• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy

• wrzodziejące zapalenie jelit

• rak żołądka

• niewydolność wątroby i nerek

• kamica nerkowa

• krwawienia z dolnych dróg moczowych

• rany i owrzodzenia

• krwawienia do OUN

• ciąża, poronienie zagrażające

• okres 14 dni po zabiegach chirurgicznych

• posocznica

• podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

• względne:

• ciężkie nadciśnienie tętnicze

• miażdżyca

• cukrzyca

• nadczynność tarczycy

• niewydolność krążenia

• gruźlica płuc

• wiek powyżej 70 lat

4. Działania niepożądane:

• najniebezpieczniejszym powikłaniem są krwawienia, których ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem (>65 r.ż.), w niewydolności wątroby lub nerek, w chorobie nowotworowej, po przebytym udarze mózgu lub krwawieniu z przewodu pokarmowego

• rzadziej występują: uczulenie, martwica skóry, wypadanie włosów

5. Dawkowanie:

• Zawsze jest indywidualne

• Leczenie rozpoczyna się od większych dawek nasycających, które zmniejsza się po 1 - 2 dniach

Leczenie doustnymi antykoagulantami należy prowadzić pod systematyczną kontrolą wskaźnika protrombinowego (zalecany przedział 30 - 45%) lub INR (wskazany przedział 2,1 - 3,0)

Podawanie acenocumarolu należy przerwać (lub zmniejszyć dawkę) 48 - 72 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym, tak by INR zmniejszył się do 1,5 i włączyć ponownie 24 godziny po zabiegu lub około tydzień wcześniej odstawić acenocumarol podając w zamian heparynę drobnocząsteczkową podskórnie (u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo - zatorowych (INR w granicach normy: 0.8 - 1.2).

W przypadku przedawkowania (krwawienia) lek należy odstawić, a w razie potrzeby można podać dożylnie lub domięśniowo witaminę K w dawce 0,02 - 0,2 g wraz z witaminą C oraz rutyną.

6. Preparaty:

• Pochodne kumaryny:

• Acenokumarol - ACENOCUMAROL, SINTROM, SYNCUMAR

• Warfaryna - WARFIN

• Etylbiskumacetat

• Fenprokumon

• Dikumarol

• Pochodne inandionu - nie są stosowane w Polsce

Leki przeciwpłytkowe

Kwas acetylosalicylowy

1. Działanie:

• hamowanie agregacji płytek krwi poprzez hamowanie uwalniania ADP i tromboksanu A₂

• hamowanie biosyntezy tromboksanu A₂ jest następstwem zablokowania enzymu cyklooksygenazy na skutek nieodwracalnej acetylacji

• proces trwa do końca życia płytki krwi (komórki bezjądrzaste nie syntetyzują cyklooksygenazy)

2. Zastosowanie:

• profilaktyka:

• zawału serca

• zmian zatorowo - zakrzepowych w naczyniach mózgowych

• powikłań zakrzepowych po wszczepieniu sztucznych zastawek serca lub pomostów aortalno - wieńcowych

• u chorych dializowanych

3. Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość na salicylany

• czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy

• stany zapalne przewodu pokarmowego

• skazy krwotoczne i zaburzenia krzepnięcia krwi

• trombocytopenia

• ciąża i okres karmienia piersią

4. Działania niepożądane:

• stosowany w dawkach kardiologicznych jest na ogół dobrze tolerowany

• wydłużenie czasu krzepnięcia

• odczyny uczuleniowe

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

5. Dawkowanie:

• aby zablokować cyklooksygenazę w płytkach krwi stosuje się przeciętnie 0,075 - 0,3 g kwasu acetylosalicylowego dziennie

• lek podaje się codziennie lub w podwójnej dawce co drugi dzień

• większe dawki leku powodują zablokowanie cyklooksygenazy komórek śródbłonka i w konsekwencji dochodzi do zahamowania syntezy prostacykliny (PGI₂), która wykazuje działanie antagonistyczne do tromboksanu A₂

Podawanie kwasu acetylosalicylowego należy przerwać 5-7 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

6. Preparaty:

• Aspirin Cardio - tabl. powl. 0,1 g

• Acard - tabl. powl. 0,075 g

• Bestpirin - tabl. dojelitowe 0,325 g

• Polocard - tabl. 0,075 g

Tiklopidyna

1. Działanie:

• zahamowanie zależnej od adenozynodifosforanu (ADP) aktywacji płytek krwi

• zablokowanie łączenia się fibrynogenu z receptorem glikoproteinowym (IIb/IIIa) płytek

• działanie antyagregacyjne występuje po 24 - 48 godzinach po podaniu doustnym, a utrzymuje się przez 72 godziny od zaprzestania leczenia

• korzystny efekt ochronny na śródbłonek zachodzi bezpośrednio po podaniu

2. Zastosowanie:

• zalecana jest w przede wszystkim u chorych z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego

• zapobieganie stanom zakrzepowo - zatorowym w chorobach serca i naczyń (głównie mózgowych i kończyn dolnych)

• w stanach z nadmierną aktywnością płytek krwi:

• niewydolność nerek, hemodializa

• zastosowanie krążenia pozaustrojowego w chirurgii

• po wszczepieniu pomostów aortalno - wieńcowych, stentów

• zapobieganie i leczenie retinopatii cukrzycowych

3. Przeciwwskazania:

• skaza krwotoczna

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• choroby krwi z leukopenią i trombocytopenią

• ciąża i laktacja

Tiklopidyny nie powinno się stosować łącznie z doustnymi antykoagulantami, z heparyną, z salicylanami i innymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi hamującymi agregację płytek krwi.

4. Działania niepożądane:

• supresja szpiku (leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, pancytopenia)

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka)

• odwracalne uszkodzenie czynności wątroby

5. Dawkowanie:

• doustnie 2 razy 0,25 g na dobę

Podawanie ticlopidyny należy przerwać 3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

6. Preparaty:

• Aclotin - tabl. 0,25 g

• Ticlo - tabl. 0,25 g

• Ticlid - tabl. 0,25 g

• Ifapidin - tabl. 0,25 g

Klopidogrel

1. Działanie:

• inhibitor agregacji płytek krwi indukowanej przez ADP:

• nieodwracalna modyfikacja struktury płytkowego receptora ADP

• bezpośrednie i wybiórcze hamowanie wiązania się ADP z receptorem

• hamowanie wywołaną przez ADP aktywację kompleksu glikoprotein GPIIb/IIIa

• hamowanie agregacji płytek indukowaną przez innych agonistów

2. Zastosowanie:

• zapobieganie zakrzepom u chorych:

• z zawałem serca (w okresie od kilku dni po zawale do mniej niż 35 dni)

• z udarem niedokrwiennym (trwającym od 7 dni do 6 miesięcy)

• z rozpoznaną chorobą tętnic obwodowych

• z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (niestabilna dławica piersiowa lub zawał bez załamka Q) w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym

3. Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu

• ciężkie zaburzenia czynności wątroby

• czynne krwawienia (związane z występowaniem wrzodu trawiennego, krwawienie wewnątrzczaszkowe)

• karmienie piersią

• ostrożnie u chorych: z niewydolnością nerek, obciążonych ryzykiem wystąpienia większego krwawienia z powodu urazu, zabiegu chirurgicznego, otrzymujących kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparynę, inhibitory glikoprotein IIb/IIIa lub leki trombolityczne

4. Działania niepożądane:

• zwiększona skłonność do krwawień z przewodu pokarmowego i nosa

• hematuria

• krwotok wewnątrzczaszkowy

• krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej

• krwawienia w układzie mięśniowo - szkieletowym

• krwawienia w narządzie wzroku

• krwawienia w układzie oddechowym

• krwotok z ran operacyjnych

Ryzyko wystąpienia krwawienia zmniejsza się w trakcie leczenia.

• neutropenia, niedokrwistość aplastyczna, małopłytkowość

• reakcje alergiczne

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

5. Dawkowanie:

• doustnie 75 mg raz na dobę niezależnie od posiłku

Jeżeli chory ma być poddany planowemu zabiegowi chirurgicznemu, a działanie przeciwpłytkowe nie jest konieczne, leczenie klopidogrelem należy przerwać 7 dni przed zabiegiem.

6. Preparaty:

• Plavix

• Areplex

• Zyllt

---