Extremitas superior

(J.W.)

Rozwój kończyn. Zawiązki kończyn uwidaczniają się w 5 tygodniu jako wybrzuszenia ściany tułowia, okolicy brzuszno-bocznej. Początkowo takie wybrzuszenie składa się z mezenchymalnego rdzenia (wywodzącego się z blaszki ściennej mezodermy bocznej, która wytworzy kości i tkankę łączną kończyn) okrytego warstwą nabłonka ektodermalnego. Na wierzchołku zawiązka koń­czyny ektoderma ta ulega pogrubieniu tworząc grzebień szczytowy. Ektodermalne komórki działają indukcyjnie na leżącą pod nią mezenchymę. Mezenchyma przylegająca do grzebienia szczytowego ektodermy składa się z niezróżnicowanych, szybko proliferujących komórek, natomiast z dala od grzebienia różnicuje się na komórki chrzęstne i mięśniowe.

U 6-tygodniowego płodu końcowe części zawiązków ulegają spłaszczeniu, tzw. płytki (dłoń

i stopa), są oddzielone od części dośrodkowej kolistym przewężeniem. Później powstają ko­lejne przewężenia, dzielące część dośrodkową na dwa segmenty (ramię

i przedramię, oraz udo i podudzie). Palce rąk i stóp pojawiają się gdy nastąpi obumarcie ko­mórek grzebienia szczytowego w 5-ciu miejscach i płytka się podzieli. Dalsze różnicowanie zależy od wzrostu palców pod wpływem 5 segmentów ektodermalnych grzebienia, konden­sacji mezenchymy i wytworzenia chrzęstnych promieni palczastych oraz martwej tkanki mię­dzy nimi. Wykształcenie kończyn dolnych jest o 1-2 dni opóźnione w stosunku do górnych.

W 7 tygodniu kończyny obracają się w przeciwległych kierunkach : górne o 90 stopni bocznie (prostowniki znajdują się z boku i tyłu, kciuki leżą dobocznie ), dolne obracają się o 90 stopni przyśrodkowo (prostowniki znajdują się z przodu, paluch leży dośrodkowo).

Po ustaleniu kształtu kończyny mezenchyma ulega zagęszczeniu i już w 6-tym tygodniu można stwierdzić obecność modelu chrzęstnego.

Mięśnie łączące wolną kończynę górną lub jej obręcz z tułowiem możemy podzielić na kilka grup.

1. Mięśnie powierzchowne klatki piersiowej :

a). musculus pectoralis major (m. piersiowy większy) - składa się z trzech części. Część obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowej połowy obojczyka; część mostkowo-żebrowa przyczepia się na błonie przedniej mostka i do chrząstek żeber I-VI; część brzuszna dochodzi do blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Przyczep końcowy leży na crista tuberculi majoris humeri (grzebieniu guzka większego kości ramiennej). Czynność : przywodzi, zgina

i obraca do wewnątrz w stawie ramiennym; opuszcza podniesione ramię; pociąga łopatkę do przodu; jest także dodatkowym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anterio­res (medialis et lateralis).

Część obojczykowa jest oddzielona od mostkowo-żebrowej przez rowek międzypiersiowy (sulcus interpectoralis). Brzeg dolny mięśnia tworzy tzw. fałd pachowy przedni. Brzeg górny mięśnia jest oddzielony od brzegu przyśrodkowego mięśnia naramiennego przez sulcus delto­ideopectoralis (rowek naramienno-piersiowy), który ku górze kończy się poniżej obojczyka trójkątem naramienno-piersiowym (trigonum deltoideopectorale). W zawartości trójkąta znaj­dujemy :

- końcowy odcinek vena cephalica (która przebija fascia clavipectoralis - powięź obojczy­kowo-piersiową i uchodzi do vena axillaris lub subclavia).

- towarzyszące żyle naczynia chłonne powierzchowne

- arteria thoracoacromialis wraz z gałęziami (r. acromialis, r. deltoideus, r. clavicularis,

rr. pectorales).

- nervi thoracici anteriores

- tkanka tłuszczowa i łączna.

b). musculus pectoralis minor (m. piersiowy mniejszy) - przyczepia się do żeber kostnych

II - V oraz do wyrostka kruczego łopatki. (nie działa na staw ramienny !!!). Czynność :

ob­niża i przywodzi obręcz kończyny górnej; obraca łopatkę obniżając panewkę; jest dodatko­wym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anteriores (w zasadzie medialis).

c). musculus serratus anterior (m. zębaty przedni) - posiada 10 zębów przyczepiających się do 9 górnych żeber i do brzegu przyśrodkowego łopatki. Składa się z 3 części : górna przy­czepia się do żeber I i II, środkowa do żeber II i III, dolna do żeber od IV do IX.

Czynność : przesuwa obręcz do przodu i w dół ; współpracuje z mięśniem czworobocznym odwodząc ramię do poziomu; przyciska łopatkę do klatki piersiowej; jest pomocniczym mię­śniem wdechowym. Unerwienie : nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus).

d). musculus subclavius (m. podobojczykowy) - przyczepia się do powierzchni górnej I że­bra, bocznie od przyczepu ligamentum costoclaviculare oraz do powierzchni dolnej końca barkowego obojczyka. Czynność : obniża obojczyk, poszerza światło żyły podobojczykowej (dzięki połączeniu z przydanką żyły). Unerwienie : n. subclavius (nerw podobojczykowy).

2. Mięśnie powierzchowne grzbietu :

a). musculus trapezius (m. czworoboczny) - przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, do ligamentum nuchae, wyrostków kolczystych C7 i Th1-12 oraz do ligamentum supraspinatum. Włókna górne (część zstępująca) dochodzą do końca barkowego obojczyka; środkowe (część poprzeczna) do wyrostka barko­wego i grzebienia łopatki; dolne (część wstępująca) przechodzą nad trigonum spinae ( trójką­tem grzebienia) i dochodzą do części przyśrodkowej górnej powierzchni grzebienia łopatki. Czynność : część górna dźwiga bark ku górze (powątpiewanie), zgina kręgosłup szyjny do tyłu. Część dolna opuszcza bark, lub podnosi tułów do góry. Części górna i dolna podnoszą ramię ponad poziom. Cały mięsień cofa barki, zbliżając łopatki. Unerwienie :

gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (XI nerw czaszkowy) oraz ramus trapezius ze splotu szyjnego.

b). musculus latissimus dorsi (m.najszerszy grzbietu) - przyczepia się do wyrostków kol­czystych Th5 lub Th6 do Th12, L1-5 i crista sacralis mediana, do tylnej 1/3 wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego, do powierzchni zewnętrznej IX lub X-XII żebra, wchodząc między pasma m. skośnego brzucha zewnętrznego oraz do dolnego kąta łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi ramię, zgina, obraca do wewnątrz. Unerwienie : nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbie­towy).

c). musculus rhomboideus ( m. czworokątny) - przyczepia się do dolnego odcinka lig. nu­chae, wyrostków kolczystych C6-7, Th1-4 i do lig. supraspinatum, do brzegu przyśrodko­wego łopatki (na przestrzeni od trigonum spinae do dolnego kąta). Miedzy pęczkami piersio­wymi i szyjnymi znajduje się szczelina dzieląca mięsień na m. rhomboideus major et minor. Czynność : pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki).

d). musculus levator scapulae (m. dźwigacz łopatki) - przyczepia się do wyrostków po­przecznych C1-4 i do brzegu przyśrodkowego łopatki (na odcinku od kąta górnego do trigo­num spinae). Czynność : zgina kręgosłup szyjny do boku, przy obustronnym skurczu zgina kręgosłup szyjny ku tyłowi, pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae oraz gałęzie ze splotu szyjnego.

3. Mięśnie obręczy barkowej.

a). musculus deltoideus (m. naramienny) - przyczepia się do końca barkowego obojczyka, wyrostka barkowego łopatki i dolnej powierzchni grzebienia łopatki oraz do guzowatości na­ramiennej. Czynność : część barkowa zgina i odwodzi w stawie ramiennym; część obojczy­kowa obraca do wewnątrz i przywodzi oraz zgina; część grzbietowa obraca na zewnątrz

i prostuje. Unerwienie : nervus axillaris (nerw pachowy).

b). musculus supraspinatus (m. nadgrzebieniowy) - przyczepia się do dołu nadgrzebienio­wego i do guzka większego kości ramiennej i do torebki stawowej. Czynność :

odwodzi, obraca na zewnątrz, zgina w stawie ramiennym. Unerwienie : nervus suprascapula­ris (nerw nadłopatkowy).

c). musculus infraspinatus ( m. podgrzebieniowy) - przyczepia się do 2/3 przyśrodkowych dołu podgrzebieniowego i do guzka większego kości ramiennej. Czynność : obraca na ze­wnątrz, odwodzi i zgina staw ramienny. Unerwienie : nervus suprascapularis (nerw nadłopat­kowy).

d). musculus teres minor (m. obły mniejszy) - przyczepia się na powierzchni grzbietowej brzegu bocznego łopatki i do guzka większego kości ramiennej. Czynność : obraca na ze­wnątrz w stawie ramiennym. Unerwienie : nervus axillaris (nerw pachowy).

e). musculus teres major (m. obły większy) - przyczepia się na powierzchni grzbietowej dol­nego kąta łopatki i do grzebienia guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi

i obraca na zewnątrz w stawie ramiennym. Unerwienie : nervi infrascapulares (nn. podłopat­kowe).

FOSSA AXILLARIS

Dół pachowy ma kształt czworościennej piramidy, zaopatrzonej w szczyt i podstawę.

Ograniczenia : od przodu - musculus pectoralis major et minor (m. piersiowy większy

i mniejszy).

od tyłu - musculus latissimus dorsi (m. najszerszy grzbietu), musculus teres major (m. obły większy), musculus subscapularis (m. podłopatkowy).

od boku - caput breve musculi bicipitis brachii (głowa krótka m. dwugłowego ramienia), collum chirurgicum humeri (szyjka chirurgiczna k. ramiennej).

przyśrodkowo - musculus serratus anterior (m. zębaty przedni).

od dołu - skóra, tkanka podskórna, powięź pachowa (przedłużenie fascia clavipectoralis).

Zawartość : - arteria axillaris z rozgałęzieniami

- vena axillaris z dopływami

- naczynia chłonne

- pęczki części podobojczykowej splotu ramiennego

- węzły chłonne pachowe

- wiotka tkanka łączna

- tkanka tłuszczowa

Dół pachowy łączy się z okolicą podłopatkową poprzez foramen quadrilaterum (otwór czworoboczny) i foramen trilaterum (otwór trójkątny).

Foramen quadrilaterum jest ograniczony : - od dołu : musculus teres major (m. obły większy)

- od góry : musculus teres minor ( m. obły mniejszy)

- przyśrodkowo : caput longum musculi tricipitis brachii (głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia)

- bocznie : collum chirurgicum humeri (szyjka chirurgiczna k. ramiennej)

Zawartość : - nervus axillaris (nerw pachowy)

- arteria circumflexa humeri posterior (tętnica okalająca ramię tylna)

- 2 żyły towarzyszące

- naczynia chłonne

Foramen trilaterum jest ograniczony : - od dołu : musculus teres major (m. obły większy)

- od góry : musculus teres minor (m. obły mniejszy)

- bocznie : caput longum musculi tricipitis brachii (głowa długa m. trójgłowego ramienia)

Zawartość : - arteria circumflexa scapulae (tętnica okalająca łopatkę)

- 2 żyły towarzyszące

- naczynia chłonne

Dół pachowy w kierunku wolnej kończyny górnej przedłuża się w postaci sulcus bicipitalis brachii medialis (rowek przyśrodkowy mięśnia dwugłowego ramienia).

Ograniczenia : - od tyłu : caput mediale et longum musculi tricipitis brachii (głowa przyśrodkowa i długa mięśnia trójgłowego ramienia)

- od przodu : musculus coracobrachialis (mięsień kruczoramienny),

caput breve musculi bicipitis brachii (głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia)

Zawartość : napowięziowo - w górnej części - nervus cutaneus brachii medialis (nerw skórny przyśrodkowy ramienia)

- w dolnej części - vena basilica (żyła odłokciowa) wraz

z towarzyszącymi naczyniami chłonnymi powierzchownymi

- węzły chłonne łokciowe powierzchowne

- nervus cutaneus antebrachii medialis (nerw skórny przyśrodkowy przedramienia)

podpowięziowo - arteria brachialis z odgałęzieniami (t. ramienna)

- 2 venae brachiales z dopływami (żż. ramienne)

- naczynia chłonne głębokie ramienia

- nervus medianus (nerw pośrodkowy)

- nervus ulnaris (nerw łokciowy)

- wiotka tkanka łączna

Sulcus bicipitalis brachii lateralis (rowek boczny mięśnia dwugłowego) jest ograniczony :

- od tyłu : caput longum et laterale musculi tricipitis brachii (głowa długa i boczna mięśnia trójgłowego ramienia)

- od przodu : musculus brachialis (m. ramienny), musculus brachioradialis

(m. ramiennopromieniowy), musculus extensor carpi radialis longus (m. prostownik promieniowy nadgarstka długi)

Zawartość : - vena cephalica (żyła odpromieniowa) wraz z naczyniami chłonnymi towarzyszącymi

- nervus cutaneus brachii lateralis (nerw skórny boczny ramienia)

- nervus cutaneus antebrachii lateralis (nerw skórny boczny przedramienia)

Arteria subclavia :

Po stronie prawej odchodzi na poziomie stawu mostkowo-obojczykowego prawego z pnia ramienno-głowowego (truncus brachiocephalicus) i wstępuje do okolicy mostkowo-obojczy­kowo-sutkowej. Po lewej stronie rozpoczyna się 4-5 cm niżej w śródpiersiu przedtchawiczym jako bezpośrednie odgałęzienie wypukłej strony łuku aorty. W jej przebiegu wyróżniamy trzy odcinki : część wstępującą, część szczytową i część zstępującą.

1. po prawej stronie rozpoczyna się przy prawym obwodzie tchawicy, sięga ku górze do róż­nej wysokości przykryta mięśniem mostkowo-tarczowym i mostkowo-gnykowym. Po stronie lewej w początkowym odcinku jest przykryta lewym płucem. Część wstępująca po obu stro­nach jest krzyżowana przez nerw błędny (nervus vagus - X nerw czaszkowy). Bocznie od skrzyżowania z nerwem błędnym tętnicę krzyżuje pień współczulny (ansa subclavia).

2. biegnie nad osklepkiem opłucnej w bok, między mięśniami pochyłymi : przednim i środko­wym, w tzw. szczelinie tylnej mięśni pochyłych (fissura scaleni posterior). Od przodu krzyżuje ją nerw przeponowy (n. phrenicus).

3. nad I żebrem (bruzda t. podobojczykowej) dostaje się do trójkąta bocznego szyi (wł. do tri­gonum omoclaviculare -trójkąta łopatkowo-obojczykowego), gdzie biegnie równolegle do dolnego brzuśca m. łopatkowo-gnykowego. Na zewnętrznym brzegu I żebra zmienia nazwę

na arteria axillaris (t. pachowa).

Gałęzie : - z I odcinka : arteria vertebralis (t. kręgowa)

arteria thoracica interna (t. piersiowa wewnętrzna)

truncus thyreocervicalis (pień tarczowo-szyjny) - 3 gałęzie :

t. tarczowa dolna (a. thyroidea inf.), t. szyjna wstępująca (a. cervicalis ascendens),

t. nadłopatkowa (a. suprascapularis).

- z II odcinka : truncus costocervicalis (pień żebrowo-szyjny) - 2 gałęzie : t. szyjna głęboka (a. cervicalis profunda), t. międzyżebrowa najwyższa (a. intercostalis suprema).

- z III odcinka : arteria transversa cervicis (colli) t. poprzeczna szyi, o ile nie odeszła wcześniej z pnia tarczowo-szyjnego, lub a. suprascapularis (t. nadłopatkowa).

Arteria axillaris :

Tętnica pachowa rozpoczyna się jako przedłużenie t. podobojczykowej na brzegu zewnętrz­nym I żebra, a kończy się na wysokości dolnego brzegu musculus pectoralis major (m. pier­siowego większego). Biegnie wraz z żyłą pachową, naczyniami chłonnymi i pęczkami nerwo­wymi splotu ramiennego w powrózku naczyniowo-nerwowym (żyła leży przyśrodkowo

i z przodu). Przebieg tętnicy w stosunku do musculus pectoralis minor warunkuje podział na trzy odcinki :

1. przyśrodkowo i powyżej mięśnia - arteria thoracica suprema (t. piersiowa najwyższa)

arteria thoracoacromialis (t. piersiowo-barkowa)

2. do tyłu od mięśnia - arteria thoracica lateralis (t. piersiowa boczna)

3. poniżej i bocznie od mięśnia - arteria subscapularis (t. podłopatkowa)

arteria circumflexa humeri posterior (t. okalająca ramię tylna)

arteria circumflexa humeri anterior (t. okalająca ramię przednia)

Plexus brachialis :

Splot ramienny powstaje przez wymieszanie gałęzi przednich (brzusznych) nerwów rdzenio­wych C5-Th1 po jednej stronie ( w tworzeniu splotu biorą udział także komponenty

z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C4 i Th2). Gałęzie przednie ww. nerwów noszą na­zwę korzeni splotu (radices plexus). Po krótkim przebiegu korzenie łączą się w 3 pnie (trunci plexus) : górny, który powstaje przez połączenie gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C5

i C6, środkowy, który jest przedłużeniem gałęzi przedniej nerwu rdzeniowego C7 i wreszcie pień dolny, który powstaje przez połączenie włókien gałęzi nerwów rdzeniowych C8 i Th1. Każdy z trzech pni ma część przednią i tylną (divisio anterior et posterior). Części tylne wszystkich pni łączą się i powstaje pęczek tylny (fasciculus posterior), części przednie pni górnego i środkowego łącząc się tworzą pęczek boczny (fasciculus lateralis), a przedłużenie części przedniej pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy (fasciculus medialis).

Pod względem anatomicznym splot dzielimy na części nadobojczykową i podobojczykową.

Część nadobojczykowa (pars supraclavicularis plexus) leży w trójkącie bocznym szyi (trigonum colli laterale). Początkowe korzenie splotu, czyli gałęzie przednie nerwów rdzenio­wych leżą w bruzdach wyrostków poprzecznych kręgów, a następnie wchodzą do szczeliny tylnej mięśni pochyłych (fissura scaleni posterior), ograniczonej od tyłu przez mięsień pochyły środkowy, od przodu przez mięsień pochyły przedni, od dołu przez I żebro; razem z arteria subclavia (pień dolny do tyłu od tętnicy, górny i środkowy powyżej tętnicy). Następnie znaj­duje się w dole nadobojczykowym większym (fossa supraclavicularis major), a potem

w szczelinie ograniczonej od przodu przez obojczyk i musculus subclavius, przyśrodkowo przez I żebro, a od tyłu przez łopatkę i musculus subscapularis.

Część podobojczykowa (pars infraclavicularis) składa się właściwie z pęczków splotu ramien­nego, przy czym początkowo pęczek przyśrodkowy biegnie do tyłu, a boczny i tylny

z boku arteria subclavia.

Gałęzie splotu dzielimy na długie i krótkie. Krótkie wychodzą zarówno z części pod- jak

i nadobojczykowej. Z części nadobojczykowej wychodzą : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki), nervus thoracicus longus (nerw piersiowy długi), nervus subclavius (nerw podobojczykowy), nervus suprascapularis (nerw nadłopatkowy). Z części podobojczykowej wychodzą : nervi thoracici anteriores (nerwy piersiowe przednie), nervi infrascapulares (nerwy podłopatkowe), nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbietowy).

Z pęczków części podobojczykowej splotu ramiennego wychodzą :

- z pęczka bocznego - 1. nervus musculocutaneus (nerw mięśniowo-skórny)

2. radix lateralis nervi mediani (korzeń boczny nerwu pośrodkowego)

- z pęczka przyśrodkowego - 1. radix medialis nervi mediani (korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego)

2. nervus ulnaris (nerw łokciowy)

3. nervus cutaneus brachii medialis (nerw skórny ramienia przyśrodkowy)

4. nervus cutaneus antebrachii medialis (nerw skórny przedramienia przyśrodkowy)

- z pęczka tylnego - 1. nervus axillaris (nerw pachowy)

2. nervus radialis (nerw promieniowy)

Węzły chłonne dołu pachowego:

1. w. chłonne pachowe boczne (nodi lymphatici axillares laterales) - leżą na ścianie bocznej dołu pachowego i zbierają chłonkę z wolnej kończyny górnej za wyjątkiem naczyń chłonnych powierzchownych towarzyszących vena cephalica (żyle odpromieniowej), czyli zbierających chłonkę ze skóry i tkanki podskórnej strony promieniowej dłoni, przedramienia i przednio-bocznej powierzchni ramienia.

2. w. chłonne pachowe piersiowe ( nodi lymphatici axillares pectorales) - leżą na ścianie przy­środkowej dołu pachowego na m. serratus anterior i zbierają chłonkę z przednio-bocznej ściany klatki piersiowej do wysokości pępka oraz z bocznej powierzchni sutka.

3. w. chłonne podłopatkowe (nodi lymphatici subscapulares) - leżą na ścianie tylnej dołu pa­chowego i zbierają chłonkę ze skóry i tkanki podskórnej grzbietu do wysokości grzebienia biodrowego.

4. w. chłonne pachowe środkowe (nodi lymphatici axillares centrales) - leżą wzdłuż vena axil­laris i zbierają chłonkę z trzech poprzednich stacji.

5. w. chłonne pachowe szczytowe (nodi lymphatici axillares apicales - in. infraclaviculares = podobojczykowe) - zbierają chłonkę z czterech poprzednich stacji, naczyń towarzyszących vena cephalica oraz bocznej części sutka.

Mięśnie ramienia :

GRUPA PRZEDNIA : Uwaga !!! Cała grupa przednia jest unerwiona przez nerw mię­śniowo-skórny.

1. musculus coracobrachialis (m. kruczoramienny) - przyczepia się do wyrostka kruczego ło­patki oraz do 1/2 górnej powierzchni przedniej przyśrodkowej kości ramiennej. Czynność : zgina, przywodzi, obraca do wewnątrz i na zewnątrz w stawie ramiennym.

2. musculus biceps brachii (m. dwugłowy ramienia) - głowa długa (caput longum) przyczepia się do guzka nadpanewkowego łopatki i obrąbka stawowego; głowa krótka (caput breve) przyczepia się do wyrostka kruczego łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na guzowatości ko­ści promieniowej, a część włókien przechodzi w rozcięgno przyczepiające się do powięzi łok­ciowej. Czynność : W stawie ramiennym zgina, ponadto głowa długa odwodzi i obraca do wewnątrz, głowa krótka przywodzi; w stawie łokciowym zgina i odwraca (najsilniej!!!).

3. musculus brachialis (m. ramienny) - rozpoczyna się na przegrodzie międzymięśniowej bocz­nej i przyśrodkowej i na przedniej powierzchni 1/2 dolnej k. ramiennej i dochodzi do gu­zowa­tości k. łokciowej. Czynność : zgina w stawie łokciowym.

GRUPA TYLNA : Uwaga !!! Cała grupa tylna jest unerwiona przez nerw promieniowy.

1. musculus triceps brachii (m. trójgłowy ramienia) - caput longum (głowa długa) przyczepia się do guzka podpanewkowego łopatki; caput laterale (głowa boczna) do powierzchni tylnej k. ramiennej powyżej sulcus nervi radialis (bruzdy n. promieniowego) i do przegrody mię­dzymięśniowej bocznej; caput mediale (głowa przyśrodkowa) do powierzchni tylnej k. ra­miennej poniżej sulcus nervi radialis , do przegrody międzymięśniowej bocznej i przyśrodko­wej; przyczep końcowy znajduje się na powierzchni tylnej wyrostka łokciowego k. łokciowej. Czynność : najsilniejszy prostownik w stawie łokciowym.

2. musculus anconeus (m. łokciowy) - przyczepia się do nadkłykcia bocznego k. ramiennej, li­gamentum collaterale radiale (w. pobocznego promieniowego), powierzchni tylnej trzonu ko­ści łokciowej. Czynność : prostuje w stawie łokciowym, zapobiega wpuklaniu się torebki stawowej.

ŻYŁY POWIERZCHOWNE KOŃCZYNY GÓRNEJ :

Kończyna górna ma dwa układy żylne - jeden powierzchowny, drugi głęboki. Powierzchowny stanowi u zarodka główną drogę żylną, głęboki (podpowięziowy) rozwija się później. Na pal­cach nie odróżnia się układu żylnego głębokiego. Żyły wytwarzają sieć dłoniową i grzbietową. Sieć żylna dłoniowa rozpoczyna się splotem żylnym opuszkowym i zbiera się po obu stronach palca w pojedyncze pieńki, tzw. żyły międzygłowowe, które uchodzą do łuków żylnych grzbietowych palców lub do żył grzbietowych śródręcza. U nasady każdego palca z wyjątkiem kciuka, po stronie dłoniowej z tej sieci powstaje poprzeczny łuk żylny dłoniowy palca, który łączy się z sąsiednim tworząc żyłę międzypalcową.

Sieć żylna grzbietowa powstaje pod paznokciem ze splotu podpaznokciowego. Pośrodku pa­liczka bliższego żyłki łączą się w łuk żylny gzrbietowy palca, który odprowadza krew do sieci grzbietowej dłoni.

Na dłoni wyróżniamy żyły grzbietu ręki i żyły dłoni. Z miejsca połączenia sąsiednich łuków grzbietowych palców powstają żyły grzbietowe śródręcza (4), do których uchodzą żyły mię­dzygłowowe strony dłoniowej. Żyły te uchodzą następnie do łuku żylnego grzbietowego śródręcza. Z obu końców łuku odchodzą : żyła odłokciowa palca małego (vena salvatella)

i żyła odpromieniowa kciuka (vena cephalica pollicis).

1. Vena cephalica (żyła odpromieniowa) - powstaje z połączenia łuku żylnego grzbietowego śródręcza z żyłą odpromieniową kciuka (v. cephalica pollicis), biegnie ku górze, przechodzi powierzchownie przez okolicę tabakierki anatomicznej, spiralnie okala brzeg promieniowy przedramienia (na granicy dolnej i środkowej 1/3) i przechodzi na powierzchnię przednią przedramienia, gdzie na powięzi kieruje się wzdłuż musculus brachioradialis (m. ramienno-promieniowego) w towarzystwie nervus cutaneus antebrachii lateralis (n. skórnego bocznego przedramienia). Po dojściu do okolicy zgięcia łokciowego łączy się z vena basilica (żyłą odłokciową) za pomocą vena mediana cubiti (ż. pośrodkowej łokcia). Następnie biegnie ku górze w sulcus bicipitalis lateralis (bruździe bocznej mięśnia dwugłowego), następnie sulcus deltoideopectoralis (rowku naramienno-piersiowym), trigonum deltoideopectorale (trójkącie naramienno-piersiowym) i po przebiciu fascia clavipectoralis (powięzi obojczykowo-piersio­wej) uchodzi do vena axillaris lub do vena subclavia (ż. pachowej lub podobojczykowej).

Do­pływy : 1. vena cephalica accessoria (ż. odpromieniowa dodatkowa)

2. drobne żż. przedramienia, ramienia, barku.

3. vena thoracoacromialis (ż. piersiowo-barkowa)

4. zespolenie z ż. szyjną zewnętrzną

2. Vena basilica (żyła odłokciowa) - powstaje z połączenia łuku żylnego grzbietowego śródrę­cza z żyłą odłokciową palca małego (v. salvatella). Z początku obejmuje brzeg łokciowy dłoni i dolną część przedramienia, ukazując się na stronie dłoniowej przedramienia wzdłuż m. zgina­cza łokciowego nadgarstka. W okolicy zgięcia łokciowego uchodzi do niej vena mediana cu­biti (ż. pośrodkowa łokcia). Nastepnie biegnie w bruździe przyśrodkowej m. dwugłowego ramienia (sulcus bicipitalis medialis), uchodząc do jednej z dwóch żył ramiennych, przebijając powięź ramienia jako vena basilica profunda.

3. Vena mediana antebrachii (ż. pośrodkowa przedramienia).

Powięź ramienia :

Fascia brachii - skóra ramienia luźno łączy się z powięzią i jest przesuwalna na swym podłożu. Po stronie zginaczy stanowi przedłużenie powięzi pachowej, po stronie prostowników jest przedłużeniem powięzi naramiennej. Po stronie bocznej i przyśrodkowej wysyła między m.trójgłowy i mm. grupy przedniej silne pasma łącznotkankowe w postaci przegród między­mięśniowych ramienia przyśrodkowej i bocznej.

Dół łokciowy (fossa cubiti) :

Ma kształt rombu ograniczonego : - od góry i przyśrodkowo : septum intermusculare brachii mediale (przegroda międzymięśniowa ramienia przyśrodkowa)

- od góry i bocznie : m. biceps brachii (m. dwugłowy ramienia)

- od dołu i przyśrodkowo : m. pronator teres (m. nawrotny obły)

- od dołu i bocznie : m. brachioradialis (m. ramienno- promieniowy)

- dno : stanowi m. brachialis (m. ramienny)

- ścianę przednią : stanowi powięź łokciowa (fascia cubitalis) wzmocniona przez aponeurosis m. bicipitis brachii.

Zawartość : 1. arteria brachialis (t. ramienna) i jej podział na wysokości szyjki k. promie­niowej na t. promieniową i łokciową (a. radialis et ulnaris).

2. a. recurrens radialis et ulnaris (t. wsteczna promieniowa i łokciowa)

3. czasem a. interossea communis (t. międzykostna wspólna)

4. a. collateralis ulnaris inferior (t. poboczna łokciowa dolna)

5. naczynia chłonne głębokie

6. węzeł lub węzły chłonne łokciowe głębokie

7. wyżej wymienionym tętnicom towarzyszą po dwie żyły

8. nervus medianus (nerw pośrodkowy)

9. gałąź powierzchowna nerwu promieniowego (ramus superficialis nervi radialis)

Na powięzi łokciowej w okolicy łokciowej przedniej możemy spotkać :

1. vena cephalica (ż. odpromieniowa)

2. vena basilica (ż. odłokciowa)

3. vena mediana cubiti (ż. pośrodkowa łokcia)

4. naczynia chłonne powierzchowne towarzyszące ww. żyłom

5. nervus cutaneus antebrachii medialis z podziałem na ramus anterior et ulnaris

6. nervus cutaneus antebrachii lateralis

7. arteria plicae cubiti superficialis (t. powierzchowna fałdu łokciowego).

Rete cubiti (sieć stawu łokciowego) :

1. od arteria brachialis (t. ramiennej) - arteria collateralis ulnaris superior et inferior

(t. poboczna łokciowa górna i dolna)

2. od arteria profunda brachii (t. głębokiej ramienia) - arteria collateralis radialis et media

(t. poboczna promieniowa i środkowa)

3. od arteria ulnaris (t. łokciowej) - arteria recurrens ulnaris (t. wsteczna łokciowa)

4. od arteria radialis (t. promieniowej) - arteria recurrens radialis (t. wsteczna promieniowa)

5. od arteria interossea posterior (t. międzykostnej tylnej) - arteria interossea recurrens

(t. wsteczna międzykostna)

Arteria brachialis :

Tętnica ramienna jest przedłużeniem arteria axillaris (t. pachowej) na poziomie dolnego brzegu m. najszerszego grzbietu (fałdu pachowego tylnego), bądź m. piersiowego większego (fałdu pachowego przedniego). Wchodzi w skład pęczka naczyniowo-nerwowego ramienia, w skład którego wchodzą nerw pośrodkowy, żż. ramienne, nerw skórny przyśrodkowy przedramienia i ramienia. Biegnie początkowo bocznie od nerwu pośrodkowego wzdłuż m. kruczoramien­nego, a następnie w połowie długości ramienia nerw ją krzyżuje od przodu i przechodzi na stronę boczną, przy czym obie struktury leżą w rowku przyśrodkowym m. dwugłowego, schodząc do dołu łokciowego, gdzie do przodu od szyjki k. promieniowej tętnica ramienna dzieli się na dwie gałęzie końcowe : t. promieniową i t. łokciową.

Gałęzie : 1. arteria profunda brachii (t. głęboka ramienia) wraz z nerwem promieniowym wchodzi do rowka nerwu promieniowego i przedostaje się na stronę prostowników ramienia - oddaje r. deltoideus (gał. do m. naramiennego), arteria nutritia humeri (t. odżywczą k. ramien­nej), arteria collateralis media et radialis (t. poboczną środkową i promieniową).

2. arteria collateralis ulnaris superior (t. poboczną łokciową górną)

3. arteria collateralis ulnaris inferior (t. poboczną łokciową dolną)

4. arteria plicae cubiti superficialis (t. powierzchowną fałdu łokciowego)

5. arteria radialis (t. promieniową)

6. arteria ulnaris (t. łokciową)

Arteria radialis et ulnaris :

W rozwoju osobniczym zarówno tętnica promieniowa, jak i łokciowa są słabymi gałęziami,

a właściwym przedłużeniem pnia ramiennego są tętnica międzykostna wspólna i tętnica pośrod­kowa. Później ulegają uwstecznieniu. Tętnica promieniowa i łokciowa siedzą okrakiem na brzegu górnym mięśnia nawrotnego obłego. Tętnica promieniowa wraz z gałęzią powierz­chowną nerwu promieniowego biegnie nad mięśniem nawrotnym obłym, nerw pośrodkowy między głowami mięśnia nawrotnego obłego, a tętnica łokciowa pod mięśniem nawrotnym obłym.

TĘTNICA PROMIENIOWA rozpoczyna się w dole łokciowym poniżej linii stawu łokcio­wego i do przodu od ścięgna mięśnia dwugłowego. Biegnie ku dołowi wzdłuż brzegu przy­środkowego mięśnia ramienno-promieniowego, leżąc między nim a mięśniem nawrotnym obłym i zginaczem promieniowym nadgarstka, leżąc na zginaczu powierzchownym palców. Poniżej wyrostka rylcowatego k. promieniowej zawraca na stronę grzbietową dłoni, przecho­dzi przez dołek promieniowy, przechodzi pod ścięgnem odwodziciela długiego kciuka i pro­stownika krótkiego kciuka, biegnie na grzbiecie ręki na kości czworobocznej większej do

I przestrzeni międzykostnej krzyżując od tyłu ścięgno prostownika długiego kciuka. Następnie między głowami mięśnia międzykostnego grzbietowego I przechodzi na stronę dłoniową i na­stępnie wnika między podstawy I i II kości śródręcza kierując się na powierzchnie dłoniową ręki, kończąc się w łuku dłoniowym głębokim.

Gałęzie : 1. t. wsteczna promieniowa

2. gałąź dłoniowa nadgarstka

3. gałąź dłoniowa powierzchowna

4. gałąź grzbietowa nadgarstka

5. tętnica grzbietowa śródręcza I

6. t. główna kciuka

TĘTNICA ŁOKCIOWA odchodzi od t. ramiennej kierując się w dół i przyśrodkowo, leży na m. ramiennym, krzyżując od przodu warstwę powierzchowną zginaczy. Wraz z żyłami i ner­wem pośrodkowym przechodzi pod łukiem ścięgnistym mięśnia zginacza powierzchownego palców, układając się między nim, a zginaczem głębokim palców. W dolnych 2/3 przedramie­nia biegnie między zginaczem łokciowym nadgarstka a zginaczem powierzchownym palców; następnie między zginaczem głębokim palców i m. nawrotnym czworobocznym. W odcinku nadgarstkowym biegnie razem z gałęzią dłoniową n. łokciowego wzdłuż brzegu promienio­wego k. grochowatej, przykryta powięzią przedramienia. Następnie przechodzi do przodu od troczka zginaczy, pomiędzy nim a m. dłoniowym krótkim, kończąc się w łuku dłoniowym powierzchownym.

Gałęzie : 1. t. dłoniowa palca małego łokciowa (lub od gałęzi dłoniowej głębokiej)

2. t. wsteczna łokciowa

3. gałąź dłoniowa nadgarstka - do sieci dłoniowej nadgarstka

4. gałąź dłoniowa głęboka - odchodzi w pobliżu k. grochowatej; wchodzi razem z gałęzią głę­boką n. łokciowego między początkowe odcinki mm. kłębika do łuku dłoniowego głębokiego.

5. gałąź grzbietowa nadgarstka - do sieci grzbietowej nadgarstka

6. t. międzykostna wspólna - odchodzi między zginaczem głębokim palców a zginaczem dłu­gim kciuka i dzieli się na t. międzykostną tylną i przednią. Tylna przechodzi przez otwór w błonie międzykostnej przedramienia poniżej struny skośnej na tylną stronę razem z gałęzią głę­boką n. promieniowego - oddaje t. międzykostną wsteczną. Przednia biegnie w dół na przed­niej powierzchni błony międzykostnej przedramienia pokryta zginaczem długim kciuka i zgi­naczem głębokim palców - oddaje t. pośrodkową oraz gałęzie do sieci grzbietowej i dłoniowej nadgarstka.

SIEĆ GRZBIETOWA NADGARSTKA :

Można w niej wyróżnić dwie warstwy : powierzchowną leżącą na troczku prostowników

i głęboką spoczywającą bezpośrednio na więzadłach i kk. nadgarstka. Tworzą ją :

1. gałąź grzbietowa nadgarstka t. promieniowej

2. gałąź grzbietowa nadgarstka t. łokciowej

3. gałęzie końcowe tt. międzykostnych przedniej i tylnej.

Z części głębokiej wychodzą tt. grzbietowe śródręcza II, III i IV, które biegną na mm. mię­dzykostnych grzbietowych i na wysokości głów kk. śródręcza dzielą się na tt. grzbietowe pal­ców dla zwróconych do siebie brzegów palców II, III, IV i V (tt. te przeważnie kończą się na paliczkach bliższych). Zwrócone do siebie powierzchnie palców I i II odżywia t. grzbietowa śródręcza I od t. promieniowej. Do tt. grzbietowych śródręcza dochodzą gałęzie przeszywające od tt. dłoniowych śródręcza.

SIEĆ DŁONIOWA NADGARSTKA :

Leży bezpośrednio na powierzchni dłoniowej stawów nadgarstkowych. Tworzą ją :

1. gałąź końcowa t. międzykostnej przedniej

2. gałąź dłoniowa nadgarstka t. promieniowej

3. gałąź dłoniowa nadgarstka t. łokciowej

4. gałęzie wsteczne łuku dłoniowego głębokiego.

Mięśnie przedramienia :

Dzielimy je na trzy grupy : boczną, tylną i przednią.

GRUPA BOCZNA : Uwaga !!! Całą grupę boczną mm. przedramienia unerwia nerw promieniowy.

Grupa składa się z 4 mięśni rozpoczynających się na nadkłykciu bocznym k. ramiennej (u za­rodka wspólny zawiązek tych mięśni jest unerwiany wyłącznie przez część tylną splotu ra­miennego i leży na tylnej powierzchni. Następnie przesuwa się on na stronę przednią przed­ramienia i wstępuje na k. ramienną.

1. m. brachioradialis (m. ramienno-promieniowy) - przyczepia się do brzegu bocznego

k. ramiennej w dolnym odcinku, do przegrody międzymięśniowej bocznej i kończy się tuż powy­żej wyrostka rylcowatego k. promieniowej. Czynność : zgina w stawie łokciowym;

w zależno­ści od położenia przedramienia odwraca lub nawraca. Jego brzeg przedni ku dołowi ogranicza bruzdę promieniową przedramienia, w której leży t. promieniowa, 2 żyły, gałąź powierz­chowna n. promieniowego i naczynia chłonne.

2. m. extensor carpi radialis longus (m. prostownik promieniowy nadgarstka długi) - przy­czepia się do brzegu bocznego i nadkłykcia bocznego k. ramiennej, do przegrody międzymięśniowej bocznej i kończy się na powierzchni grzbietowej podstawy II k. śródręcza. Czynność : zgina w stawie łokciowym, nieco nawraca przedramię; silnie zgina grzbietowo

i odwodzi w stawie promieniowo-nadgarstkowym (jest antagonistą zginaczy palców).

3. m. extensor carpi radialis brevis (m. prostownik promieniowy nadgarstka krótki) - przy­czepia się do nadkłykcia bocznego k. ramiennej i powięzi przedramienia i dochodzi do po­wierzchni grzbietowej podstawy III k. śródręcza. Czynność : słabo zgina w stawie łokciowym; prostuje w stawie promieniowo-nadgarstkowym.

4. m. supinator (m. odwracacz) - przyczepia się do grzebienia m. odwracacza na k. łokciowej; do więzadła obrączkowego k. promieniowej; do więzadła pobocznego promieniowego i do nadkłykcia bocznego k. ramiennej. Jego włókna obejmują od tyłu 1/3 górną k. promieniowej

i kończą się na powierzchni tylnej, bocznej i przedniej powyżej i poniżej guzowatości k. pro­mieniowej. Czynność : niezbyt silnie odwraca przedramię.

GRUPA TYLNA : Uwaga !!! Całą grupę tylną unerwia gałąź głęboka nerwu promie­niowego.

Gałąź głęboka nerwu promieniowego i naczynia międzykostne tylne dzielą grupę tylną na

2 warstwy : warstwę powierzchowną (rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym k. ramiennej), która składa się z trzech mięśni : mm. prostownika palców, prostownika palca małego i pro­stownika łokciowego nadgarstka; warstwę głęboką, zbudowaną z czterech mięśni : mm. od­wodziciela długiego kciuka, prostownika krótkiego kciuka, prostownika długiego kciuka

i prostownika wskaziciela.

1. m. extensor digitorum (m. prostownik palców) - rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym

k. ramiennej, więzadle pobocznym promieniowym, więzadle obrączkowym k. promieniowej

i powięzi przedramienia. Jego ścięgna kierują się na podstawy powierzchni grzbietowych pa­liczków bliższych palców i przechodzą w rozścięgno grzbietowe, które przyczepia się do podstaw paliczków dalszych. Czynność : prostuje palce w stawach śródręczno-paliczkowych; odwodzi palce (nie działa bezpośrednio na stawy międzypaliczkowe; jest to zarezerwowane dla mm. glistowatych i międzykostnych). Jest najsilniejszym prostownikiem w stawie promie­niowo-nadgarstkowym.

2. m. extensor digiti minimi (m. prostownik palca małego) - rozpoczyna się wspólnie z po­przednim, kończy się na powierzchni grzbietowej podstawy paliczka bliższego palca V, prze­chodząc w rozścięgno grzbietowe.

3. m. extensor carpi ulnaris (m. prostownik łokciowy nadgarstka) - przyczepia się do nad­kłykcia bocznego k. ramiennej, więzadła pobocznego promieniowego, powięzi przedramienia

i powierzchni tylnej k. łokciowej; kończąc się na podstawie V k. śródręcza.

Mięśnie warstwy głębokiej są pozostałością po tzw. wspólnym głębokim prostowniku palców, który u człowieka dzieli się na mięśnie zdążające do palca I i II.

1. m. abductor pollicis longus (m. odwodziciel kciuka długi) - przyczepia się do powierzchni tylnej k. łokciowej, do błony międzykostnej i powierzchni tylnej k. promieniowej; dochodzi do podstawy I k. śródręcza, część ścięgna dochodzi do k. czworobocznej większej; częściowo łą­czy się ze ścięgnem prostownika krótkiego kciuka i wreszcie przechodzi w brzusiec m. odwo­dziciela krótkiego kciuka. Czynność : w stawie promieniowo-nadgarstkowym odwodzi, zgina dłoniowo. Odwodzi i odprowadza kciuk w stawie nadgarstkowo-śródręcznym I.

2. m. extensor pollicis brevis (m. prostownik krótki kciuka) - przyczepia się do błony między­kostnej, powierzchni tylnej k. promieniowej i dochodzi do podstawy paliczka bliższego kciuka. Czynność : prostuje kciuk w stawie śródręczno-paliczkowym. Odwodzi kciuk i dłoń.

3. m. extensor pollicis longus (m. prostownik długi kciuka) - rozpoczyna się na 1/3 środkowej tylnej powierzchni k. łokciowej i błonie międzykostnej przedramienia i dochodzi do podstawy paliczka dalszego kciuka. Czynność : słaby prostownik stawu promieniowo-nadgarstkowego; prostuje kciuk we wszystkich jego stawach; przywodzi kciuk współpracując z m. międzykost­nym grzbietowym I.

4. m. extensor indicis (m. prostownik wskaziciela) - rozpoczyna się na powierzchni tylnej

k. łokciowej i błonie międzykostnej przedramienia poniżej przyczepu m prostownika długiego kciuka; łączy się ze ścięgnem dla wskaziciela od prostownika palców i kończy w rozcięgnie grzbietowym wskaziciela. Czynność : prostuje wskaziciel; w stawie promieniowo-nadgarst­kowym prostuje odwodzi w stronę promieniową.

GRUPA PRZEDNIA : Uwaga !!! Mięśnie grupy przedniej (z wyjątkiem m. zginacza łokciowego nadgarstka i 2 głów strony łokciowej zginacza głębokiego palców) są uner­wione przez gałęzie nerwu pośrodkowego. Wymienione w nawiasie mięśnie są zaopa­trzone przez gałęzie n. łokciowego.

W grupie przedniej da się wyróżnić dwie warstwy mięśni, składające się z dwóch pokładów każda.

Warstwa powierzchowna, pokład powierzchowny :

1. m. pronator teres (m. nawrotny obły) - posiada dwie głowy : głowę ramienną, która rozpo­czyna się na przegrodzie międzymięśniowej przyśrodkowej i nadkłykciu przyśrodkowym

k. ramiennej oraz głowę łokciową, która przyczepia się do wyrostka dziobiastego; obie łączą się i dochodzą do powierzchni bocznej części środkowej k. promieniowej. Czynność : zgina

w stawie łokciowym oraz nawraca przedramię.

2. m. flexor carpi radialis (m. zginacz promieniowy nadgarstka) - przyczepia się do nakłykcia przyśrodkowego k. ramiennej i powięzi przedramienia, a kończy się na podstawie II k. śródrę­cza. Czynność : słabo zgina w stawie łokciowym; głównie zgina dłoniowo i odwodzi w stronę promieniową w stawie promieniowo-nadgarstkowym. Gdy ręka jest zgięta grzbietowo,

a przedramię wyprostowane nawraca je.

3. m. palmaris longus (m. dłoniowy długi) - przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego

k. ramiennej i powięzi przedramienia; kończy się w rozcięgnie dłoniowym. Czynność : słabo zgina w stawie promieniowo-nadgarstkowym, słabo nawraca przedramię; napina rozcięgno dłoniowe (za jego pośrednictwem zgina stawy dłoni i stawy śródręczno-paliczkowe).

4. m. flexor carpi ulnaris (m. zginacz łokciowy nadgarstka) - posiada dwie głowy : ramienną

i łokciową. Głowa ramienna rozpoczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym k. ramiennej i po­więzi przedramienia. Głowa łokciowa przyczepia się do tylnej powierzchni wyrostka łokcio­wego k. łokciowej i brzegu tylnego k. łokciowej; ścięgno końcowe dochodzi do k. grochowa­tej. Czynność : zgina i przywodzi w stawie promieniowo-nadgarstkowym.

Uwaga!!! unerwiony przez n. łokciowy.

Warstwa powierzchowna, pokład głęboki.

1. m. flexor digitorum superficialis (m. zginacz palców powierzchowny) - ma dwie głowy : ramienno-łokciową (przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego k. ramiennej i wyrostka dziobiastego k. łokciowej) oraz promieniową (przyczepia się do powierzchni przedniej końca bliższego k. promieniowej); włókna mięśnia odchodzą od łuku ścięgnistego rozpiętego między obiema głowami. Mięsień posiada cztery brzuśce, z których wychodzą 4 ścięgna biegnące pod troczkiem zginaczy przez kanał nadgarstka, dochodząc do paliczka bliższego dzieląc się na dwie odnogi. Ścięgno rozdwajając się tworzy szczelinę, przez którą przechodzi ścięgno zgina­cza głębokiego palców, który dochodzi do paliczka środkowego. (stąd nazwy : flexor perfo­rans et perforatus, odpowiednio dla zginacza głębokiego i powierzchownego).

Czynność : zgina w stawie promieniowo-nadgarstkowym; zgina stawy dłoni oraz przywodzi palce do palca środkowego.

Warstwa głęboka, pokład powierzchowny.

1. m. flexor digitorum profundus (m. zginacz głęboki palców) - rozpoczyna się na 2/3 górnych przedniej i przyśrodkowej powierzchni trzonu k. łokciowej oraz błonie międzykostnej przed­ramienia; kończy się na podstawach paliczków dalszych. Czynność : zgina i przywodzi

w stawie promieniowo-nadgarstkowym; zgina wszystkie stawy dłoni. Uwaga !!! jest unerwiony podwójnie : przez gałąź nerwu pośrodkowego - nerw międzykostny przedni są unerwione dwa brzuśce od strony promieniowej (dla palców II i III); od strony łokciowej unerwia go nerw łokciowy (dla palców IV i V).

2. m. flexor pollicis longus (m. zginacz długi kciuka) - przyczepia się do powierzchni przed­niej k. promieniowej, błony międzykostnej przedramienia oraz nadkłykcia przyśrodkowego

k. ramiennej, dochodząc do podstawy paliczka dalszego kciuka. Czynność : zgina i odwodzi dłoń w stawie promieniowo-nadgarstkowym; zgina kciuk we wszystkich jego stawach. Unerwiony jest przez gałąź n. pośrodkowego - nerw międzykostny przedni.

Warstwa głęboka, pokład głęboki.

1. m. pronator quadratus (m. nawrotny czworoboczny) - rozpościera się między1/4 dolnymi przednich powierzchni kości promieniowej i łokciowej. Czynność : słabo nawraca przedramię oraz zwiera powierzchnie stawowe obu stawów promieniowo-łokciowych. Jest unerwiony przez gałąź nerwu pośrodkowego - nerw międzykostny przedni.

Powięź przedramienia :

Mięśnie przedramienia są objęte powięzią przedramienia (fascia antebrachii), która jest prze­dłużeniem powięzi ramienia. W okolicy łokciowej nosi nazwę powięzi łokciowej (fascia cubi­talis) - powięź ta przyczepia się do obu nakłykci k. ramiennej, do wyrostka łokciowego k. łokciowej i tylnego brzegu k. łokciowej; jest wzmocniona przez rozścięgno m. dwugłowego ramienia.

Powięź przedramienia na całej długości łączy się z brzegiem tylnym k. łokciowej; wysyła ona przegrody międzymięśniowe, dzieląc przedramię na 3 przedziały kostno-włókniste (zginaczy, bocznych prostowników i prostowników grzbietowych). Komora zginaczy jest podzielona blaszką powięziową na część głęboką i powierzchowną.

Na nadgarstku powięź przedramienia przechodzi w powięź ręki (dłoni). Jest ona wzmocniona przez okrężne pasma włókniste. Kieruje ścięgna mięśni przez kanały kostno-włókniste. Blaszka powierzchowna na stronie dłoniowej jest przedłużeniem powięzi przedramienia (tzw. ligamentum carpi volare). Pod nią przebiegają ścięgno mięśnia dłoniowego długiego, nerw

i naczynia łokciowe. Z kolei z blaszki głębokiej powięzi przedramienia na stronie dłoniowej wyodrębnia się tzw. troczek zginaczy, który łączy wyniosłość łokciową i promieniową nad­garstka (tzw. ligamentum carpi transversum). Zamyka on bruzdę nadgarstka w kanał nad­garstka (canalis carpalis).

Kanał nadgarstka :

Ograniczenia : od strony łokciowej - wyniosłość łokciowa nadgarstka (utworzona przez

k. grochowatą i haczyk k. haczykowatej)

od strony promieniowej - wyniosłość promieniowa nadgarstka (utworzona przez guzek k. łódeczkowatej i guzek k. czworobocznej większej)

od strony grzbietowej - sulcus carpi (utworzony przez oba szeregi kk. nadgarstka)

od strony dłoniowej - troczek zginaczy

Zawartość : 1. nerw pośrodkowy

2. 1 ścięgno m. zginacza długiego kciuka

3. 4 ścięgna m. zginacza powierzchownego palców

4. 4 ścięgna m. zginacza głębokiego palców

5. pochewka maziowa otaczająca ścięgno zginacza długiego kciuka

6. pochewka maziowa otaczająca wszystkie ścięgna zginaczy palców (powierzchownego i głębokiego)

W zawartości kanału wymienia się także ścięgno m. zginacza promieniowego nadgarstka, które jednakże przechodzi przez osobny kanał, a poza tym jego przyczep kończy się w kanale i jego ścięgno z kanału nie wychodzi.

Po stronie grzbietowej na nadgarstku powstaje troczek prostowników (tzw. ligamentum carpi dorsale). Biegnie on z bocznej powierzchni k. promieniowej do wyrostka rylcowatego k. łok­ciowej, do k. grochowatej i k. trójgranistej. Od tego troczka w głąb przedramienia odchodzą przegrody tworzące przedziały włóknisto-kostne tzw. przedziały prostowników. Ścięgna mię­śni przechodzące w kanałach są otoczone przez pochewki maziowe ścięgien.

Przedziały prostowników :

I - ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka

II - ścięgna prostowników promieniowych nadgarstka długiego i krótkiego

III - ścięgno prostownika długiego kciuka

IV - ścięgna prostownika palców i prostownika wskaziciela

V - ścięgno prostownika palca małego

VI - ścięgno prostownika łokciowego nadgarstka

Na powierzchni dłoniowej pochewki ścięgien dzielimy na nadgarstkowe i palcowe (nadgarstkowe - 3 : 1. dla zginacza promieniowego nadgarstka, 2. dla ścięgien zginaczy pal­ców (zw. pochewką maziową wspólną ściegien mięśni zginaczy, 3. dla ścięgna zginacza dłu­giego kciuka; palcowe - I i V łączą się z workiem nadgarstkowym palców II, III i IV od pod­stawy paliczka dalszego do poziomu stawów nadgarstkowo-śródręcznych).

Pęczki naczyniowo-nerwowe na przedramieniu :

1. a. radialis + ramus superficialis n. radialis + 2 żż. + nacz. chłonne + m. brachioradialis

2. a. ulnaris + n. ulnaris + 2 żż. + naczynia chłonne + m. flexor carpi ulnaris

3. a. interossea anterior + n. interosseus anterior + 2 żż. + naczynia chłonne, biegnie po błonie międzykostnej

4. n. medianus + a. mediana + 2 żż. + naczynia chłonne, między zginaczem powierzchownym

i głębokim palców

5. ramus profundus n. radialis + a. interossea posterior + 2 żż. + naczynia chłonne, między mię­śniami grupy tylnej przedramienia

Tabakierka anatomiczna (foveola radialis) :

Ograniczenia : od strony promieniowej - ścięgna odwodziciela długiego kciuka

i prostownika krótkiego kciuka

od strony łokciowej : - ścięgno m. prostownika długiego kciuka

Wymienione powyżej ścięgna krzyżują się u dołu na podstawie paliczka bliższego kciuka.

od góry : - troczek prostowników

dno tabakierki : - k. łódeczkowata i czworoboczna większa

Zawartość : 1. ścięgna mm. prostowników nadgarstka długiego i krótkiego

2. t. promieniowa + żyły

3. naczynia chłonne

4. t. grzbietowa śródręcza I (od gałęzi grzbietowej nadgarstka) + żyły

5. żyła odpromieniowa

6. gałąź powierzchowna nerwu promieniowego

Mięśnie dłoni :

Mięśnie te są położone na stronie dłoniowej śródręcza i między kk. śródręcza. Na dłoni wy­różniamy grzbiet i powierzchnię dłoniową. Granicę grzbietu i przedramienia stanowi linia przeprowadzona przez wyrostki rylcowate obu kk. przedramienia. Granicę dalszą grzbietu stanowią głowy kk. śródręcza.

Mięśnie dłoni (19) stanowią trzy grupy :

Mięśnie kłębu kciuka (Thenar) :

Ogółem do kciuka przyczepia się 9 mięśni (4 mięśnie kłębu, 4 dochodzące z przedramienia

i 1 międzykostny).

1. m. abductor pollicis brevis (m. odwodziciel krótki kciuka) - Czynność : odwodzi i prze­ciwstawia w stawie nadgarstkowo-śródręcznym, zgina w stawie śródręczno-paliczkowym, prostuje w stawie międzypaliczkowym (poprzez rozścięgno dłoniowe). Unerwienie : nerw pośrodkowy.

2. m. flexor pollicis brevis (m. zginacz krótki kciuka) - Czynność : odwodzi, przywodzi

i przeciwstawia w stawie nadgarstkowo-śródręcznym; zgina w stawie śródręczno-paliczkowym. Ma dwie głowy : powierzchowną i głęboką. Unerwienie : głowa powierzchowna przez nerw pośrodkowy; głowa głęboka przez gałąź głęboką nerwu łokciowego.

3. m. opponens pollicis (m. przeciwstawiacz kciuka) - Czynność : przeciwstawia i przywodzi kciuk. Unerwienie : gałęzie nerwu pośrodkowego.

4. m. adductor pollicis (m. przywodziciel kciuka) - Czynność : przywodzi i przeciwstawia

w stawie nadgarstkowo-śródręcznym; zgina w stawie śródręczno-paliczkowym. Ma dwie

głowy : skośną i poprzeczną. Unerwienie : gałąź głęboka nerwu łokciowego.

Mięśnie kłębu palca małego (Hypothenar) :

Uwaga !!! Mięśnie kłębika są unerwione przez gałęzie nerwu łokciowego. (dłoniowy krótki przez gałąź powierzchowną, a pozostałe przez gałąź głęboką).

1. m. palmaris brevis (m. dłoniowy krótki) - Czynność : mięsień skórny, szczątkowy; marsz­czy skórę wyniosłości palca małego.

2. m. abductor digiti minimi (m. odwodziciel palca małego) - Czynność : odwodzi i zgina mały palec w stawie śródręczno-paliczkowym; prostuje w stawie międzypaliczkowym.

3. m. flexor digiti minimi brevis (m. zginacz krótki palca małego) - Czynność : zgina mały palec w stawie śródręczno-paliczkowym.

4. m. opponens digiti minimi (m. przeciwstawiacz palca małego) - Czynność : wyprowadza

k. V śródręcza z płaszczyzny pozostałych kości.

Mięśnie środkowe dłoni :

1. mm. lumbricales (mm. glistowate) - w liczbie 4; są położone między ścięgnami zginaczy głębokich palców. Czynność : zginają palce II, III, IV i V w stawach śródręczno-paliczko­wych. Wspólnie z mięśniami międzykostnymi prostują palce w obu stawach międzypaliczko­wych. Unerwienie : I i II są unerwione przez nerw pośrodkowy; III i IV są unerwione przez gałąź głęboką nerwu łokciowego.

2. mm. interossei (mm. międzykostne) - wyróżniamy ich dwie warstwy : dłoniowe i grzbie­towe. W warstwie dłoniowej są trzy mięśnie; w warstwie grzbietowej są cztery mięśnie. Czynność : odwodzą palce w stawach śródręczno-paliczkowych; mm. międzykostne dłoniowe przywodzą palce II, IV i V. Wspólnie zginają palce w stawach śródręczno-paliczkowych

i prostują w obu stawach międzypaliczkowych, współpracując z mm. glistowatymi.

Unerwienie : gałąź głęboka nerwu łokciowego.

Powięzie ręki :

Na dłoni wyróżniamy 4 blaszki powięziowe :

1. powięź dłoniowa głęboka ręki (lub powięź dłoniowa międzykostna)

2. powięź grzbietowa głęboka ręki (lub powięź grzbietowa międzykostna)

3. powięź grzbietowa powierzchowna ręki

4. powięź dłoniowa powierzchowna ręki, która silnie grubieje w części środkowej wytwarza­jąc rozcięgno dłoniowe; leży ono pod skórą oddzielone od niej tkanką tłuszczową podskórną. Powięź jest zbudowana z dwóch warstw : warstwa powierzchowna biegnie w przedłużeniu mięśnia dłoniowego długiego; warstwa głęboka stanowi przedłużenie włókien troczka zgina­czy.

Nerw mięśniowo-skórny (n. musculocutaneus)

Odchodzi od pęczka bocznego splotu ramiennego (C5 - C7) w jamie pachowej, bocznie i do tyłu od nerwu pośrodkowego i tętnicy pachowej. Biegnie ku dołowi i w bok, przebija m. cora­cobrachialis (m. kruczoramienny); następnie biegnie między m. dwugłowym ramienia i m. ra­miennym, później w bruździe bocznej m. dwugłowego. Przebija powięź ramienia nieco powy­żej zgięcia łokciowego, a następnie przedłuża się w nerw skórny boczny przedramienia

(n. cutaneus antebrachii lateralis).

Gałęzie : 1). do grupy przedniej mm. ramienia (m. kruczoramienny, m. dwugłowy ramienia, m. ramienny).

2). gałąź do stawu łokciowego

3). nerw skórny boczny przedramienia - przebija powięź ramienia bocznie od rozcięgna

m. dwugłowego ramienia i przyśrodkowo od żyły odpromieniowej; dzieli się na gałąź przednią i tylną.

Zakres zaopatrzenia : grupa przednia mięśni ramienia (m. dwugłowy ramienia,

m. kruczoramienny, m. ramienny) ; skóra bocznej części ramienia po stronie dłoniowej

i grzbietowej; skóra bocznej części kłębu kciuka; czuciowo przednia powierzchnia stawu łok­ciowego.

Porażenie nerwu : osłabienie zginania w stawie łokciowym (mm. grupy przedniej zastąpione przez czynność m. ramienno-promieniowego, nawrotnego obłego i zginacza promieniowego nadgarstka), z tym, że zginanie przez wyżej wymienione mięśnie jest związane z jednoczesnym ruchem nawrotnym. Osłabienie odwracania przedramienia (m. dwugłowy ramienia). Zaburze­nie czucia wzdłuż bocznej strony przedramienia.

Nervus medianus (nerw pośrodkowy)

Rozpoczyna się w jamie pachowej dwoma korzeniami, przyśrodkowym (C8, Th1) i bocznym (C5-C7) odchodzącymi odpowiednio od pęczków przyśrodkowego i bocznego splotu ramien­nego. Korzenie te obejmują z przodu tętnicę pachową, przeważnie na wysokości dolnego brzegu m. piersiowego mniejszego. Następnie nerw wchodzi do bruzdy przyśrodkowej

m. dwugłowego ramienia, bocznie od t. ramiennej; później krzyżuje ją w dolnym odcinku od przodu przechodząc na jej stronę przyśrodkową. Wchodzi do dołu łokciowego wraz z t. ra­mienną pod rozcięgnem m. dwugłowego ramienia. Biegnie między dwiema głowami m. na­wrotnego obłego, a następnie między m. zginaczem powierzchownym

i głębokim palców. W dolnej części przedramienia leży powierzchownie między ścięgnem

m. dłoniowego długiego i ścięgnem m. zginacza promieniowego nadgarstka. Pod troczkiem zginaczy przechodzi przez kanał nadgarstka na dłoń dzieląc się na trzy nerwy dłoniowe wspólne palców.

Gałęzie : 1). gałąź okostnowa ( do k. ramiennej)

2). gałąź do stawu łokciowego

3). gałęzie do warstwy powierzchownej grupy przedniej mięśni przedramienia ( m. nawrotny obły, m. dłoniowy długi, m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. zginacz powierzchowny pal­ców)

4). gałęzie do warstwy głębokiej grupy przedniej mm. przedramienia ( odchodzą wprost od nerwu pośrodkowego lub za pośrednictwem nerwu międzykostnego przedniego i unerwiają : m. zginacz głęboki palców - głowy dla palców II i III, m. zginacz długi kciuka, m. nawrotny czworoboczny).

5). nerw międzykostny przedni - zwykle oddziela się od nerwu pośrodkowego w czasie przej­ścia przez m. nawrotny obły i biegnie po bocznej stronie t. międzykostnej przedniej po przed­niej stronie błony międzykostnej, przykryty przez zginacz długi kciuka i m. zginacz głęboki palców wnikając w tylną powierzchnię m. nawrotnego czworobocznego. Końcowymi odgałę­zieniami przechodzi na przednią powierzchnię stawów ręki.

6). gałąź dłoniowa - odchodzi najczęściej w 1/3 dolnej części przedramienia; przechodzi mię­dzy ścięgnem m. dłoniowego długiego i m. zginacza promieniowego nadgarstka, przebijając powięź przedramienia nieco powyżej troczka zginaczy zaopatrując skórę kłębu kciuka.

7). gałęzie do mm. kłębu kciuka - odchodzą oddzielnie lub z nerwem dłoniowym wspólnym palca I; zaopatrują odwodziciel krótki kciuka, m. przeciwstawiacz kciuka i głowę powierz­chowną zginacza krótkiego kciuka.

8). nerwy dłoniowe palców wspólne - początkowo biegną wzdłuż ścięgien długich zginaczy palców i oddają gałęzie do skóry dłoni i mm. glistowatych I i II. Na wysokości stawów śród­ręczno-paliczkowych każdy z tych nerwów dzieli się na dwa lub trzy nerwy dłoniowe właściwe palców ( u podstawy paliczka bliższego oddają gałązkę łączącą z odpowiednim

n. grzbietowym palca właściwym) - każdy nerw właściwy dzieli się na gałązki zaopatrujące opuszkę palca i gałęzie zaopatrujące powierzchnię grzbietową dwóch ostatnich paliczków.

a). nerw dłoniowy wspólny palca I - oddaje gałęzie unerwiające m. glistowaty I i mięśnie kłębu kciuka. Dzieli się na trzy nerwy dłoniowe palców właściwe : nerw dłoniowy właściwy kciuka przyśrodkowy i boczny oraz nerw dłoniowy właściwy boczny wskaziciela, które zaopatrują część powierzchni dłoniowej ręki, całą stronę dłoniową kciuka (zarówno od strony promie­niowej jak i łokciowej) oraz stronę promieniową palca II.

b). nerw dłoniowy wspólny palca II - oddaje gałąź ruchową do m. glistowatego II, a następnie dzieli się na dwa nerwy dłoniowe palców właściwe : n. dłoniowy właściwy przyśrodkowy wskaziciela i n. dłoniowy właściwy boczny palca środkowego; zaopatrują one odpowiednio stronę łokciową wskaziciela i stronę promieniową palca środkowego.

c). nerw dłoniowy wspólny palca III - oddaje gałąź łączącą z n. łokciowym i dzieli się na dwa nerwy dłoniowe palców właściwe : n. dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca III i nerw dło­niowy właściwy boczny palca IV; zaopatrujące stronę łokciową palca środkowego i stronę promieniową palca obrączkowego.

Uwaga !!! Zakończenia nerwów dłoniowych palców właściwych przechodzą na stronę grzbietową palców zaopatrując skórę wymienionych palców na poziomie paliczka środko­wego i dalszego

Zakres zaopatrzenia : grupa przednia mięśni przedramienia z wyjątkiem m. zginacza łokcio­wego nadgarstka i strony łokciowej m. zginacza palców głębokiego (m. nawrotny obły,

m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. dłoniowy długi, m. zginacz powierzchowny palców, strona promieniowa zginacza głębokiego palców = brzuśce dla palców II i III, m. zginacz długi kciuka, m. nawrotny czworoboczny), mięśnie kłębu kciuka ( m. odwodziciel krótki,

m. przeciwstawiacz i głowa powierzchowna m. zginacza krótkiego kciuka), mięśnie glistowate I i II (uwaga !!! często także m. glistowaty III); gałęzie skórne unerwiają skórę 2/3 promienio­wych powierzchni dłoniowej ręki oraz powierzchnię dłoniową trzech pierwszych palców

i promieniowej połowy palca IV, a po stronie grzbietowej także skórę na poziomie paliczków II i III tych palców.

Porażenie : utrudnione czynne nawracanie przedramienia (porażenie mm. nawrotnych),

w znacznym stopniu osłabione zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym (zastąpione przez czynność m. zginacza łokciowego nadgarstka - n. łokciowy i m. odwodziciela długiego kciuka - n. promieniowy; pierwszy mięsień jest silniejszy stąd przy zginaniu dłoń odchyla się

w stronę łokciową. Bardzo znacznie utrudnione zginanie palców (niemożliwe zaciśnięcie dłoni w pięść) - zgina się jedynie palec V i IV (czasem III) ale siła ich zgięcia jest osłabiona, gdyż nie działa m. zginacz palców powierzchowny. Możliwe jest nieznaczne zgięcie palca

II i czasem III w stawach śródręczno-paliczkowych, na które działają mm. międzykostne

- n. łokciowy. Nie jest możliwe zgięcie w stawie międzypaliczkowym kciuka - próba zaciśnię­cia pięści kciuk, wskaziciel i często palec środkowy pozostają wyprostowane - ręka błogo­sławiąca. Znacznie upośledzone ruchy kciuka - brak zginania i przeciwstawiania; prawidłowe przywodzenie; osłabione odwodzenie ze względu na zachowaną czynność

m. odwodziciela długiego kciuka (n. promieniowy) - ostatecznie kciuk ustawia się

w płaszczyźnie dłoni ("ręka małpia"). Zabu­rzenia w zakresie czucia w przybliżeniu pokrywają się z anatomicznym obszarem zaopatrzenia nerwu (skóra bocznej strony dłoni i skóra dłonio­wej powierzchni palców I, II, III i bocznej połowy palca IV, a na powierzchni grzbietowej wymienionych palców skóra na poziomie pa­liczków środkowych i dalszych.

Nervus ulnaris (nerw łokciowy)

Odchodzi w jamie pachowej z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego (C8-Th1). Biegnie po przyśrodkowej stronie tętnicy pachowej; razem z t. ramienną przechodzi na ramię do rowka przyśrodkowego m. dwugłowego ramienia, oddalając się stopniowo od tętnicy ku ty­łowi. Mniej więcej w środku długości ramienia przebija przegrodę międzymięśniową przy­środkową ramienia od przodu ku tyłowi, dochodząc do bruzdy nerwu łokciowego. Zawija się (leżąc w tej bruździe) na nadkłykciu przyśrodkowym k. ramiennej, przykryty jedynie skórą

i pasmami powięzi. Przechodzi między dwiema głowami mięśnia zginacza łokciowego nad­garstka i przedostaje się na przedramię. Biegnie w dół między zginaczem głębokim palców

a m. zginaczem łokciowym nadgarstka, przyśrodkowo od naczyń łokciowych. Przechodzi pod warstwą powierzchowną troczka zginaczy i przyśrodkowo od k. grochowatej dzieli się na ga­łąź głęboką i powierzchowną. (Uwaga !!! wg. podręcznika A. Bochenka w dolnej części przedramienia nerw łokciowy dzieli się na gałąź grzbietową ręki i gałąź dłoniową ręki. Gałąź dłoniowa jest przedłużeniem głównego pnia nerwu łokciowego i sama dzieli się na wspo­mniane wcześniej gałęzie).

Gałęzie : 1). gałąź do stawu łokciowego.

2). gałęzie mięśniowe do zginacza łokciowego nadgarstka i zginacza głębokiego palców.

3). gałąź naczyniowa do t. łokciowej (nerw Henlego).

4). gałąź grzbietowa ręki - odchodzi w dolnej 1/3 przedramienia, przechodzi pod ścięgnem zginacza łokciowego nadgarstka, zawija się na k. łokciowej i przedostaje na stronę grzbie­tową. Na grzbiecie ręki dzieli się najczęściej na 3 gałęzie : przyśrodkową, pośrednią

i boczną, które rozgałęziają się dalej dochodząc na powierzchnię grzbietową palców, jako

nn. grzbietowe palców.

a). n. grzbietowy przyśrodkowy palca małego

b). n. grzbietowy boczny palca małego

c). n. grzbietowy przyśrodkowy palca obrączkowego

d). n. grzbietowy boczny palca obrączkowego

e). n. grzbietowy przyśrodkowy palca środkowego.

Wymienione nerwy nie dochodzą do paliczka dalszego, lecz kończą się na wysokości paliczka środkowego (dalsza część jest zaopatrywana przez nerwy dłoniowe palców).

5). gałąź dłoniowa ręki

6). gałąź skórna dłoniowa - unerwia skórę powierzchni dłoniowej nadgarstka aż do poziomu skóry kłębika (kłębu palca V). Często zawiera włókna ruchowe dla m. dłoniowego krótkiego.

7). Gałąź głęboka - wraz gałęzią dłoniową głęboką t. łokciowej biegnie między odwodzicielem i m. zginaczem krótkim palca małego. Zatacza łuk na haczyku k. haczykowatej i biegnie na powierzchni dłoniowej mm. międzykostnych i kk. śródręcza (zespala się z n. pośrodkowym). Zaopatruje : mięśnie kłębu palca V z wyjątkiem m. dłoniowego krótkiego (m. odwodziciel,

m. zginacz krótki i m. przeciwstawiacz palca małego); wszystkie mięśnie międzykostne oraz III i IV mm. glistowate; mięśnie kłębu kciuka tj. m. przywodziciel kciuka i głowę głęboką

m. zgi­nacza krótkiego kciuka. (pozostałe mięśnie kłębu kciuka są zaopatrzone przez gałęzie

n. po­środkowego).

8). gałąź powierzchowna - po krótkim przebiegu, w czasie którego oddaje gałąź do m. dło­niowego krótkiego, ulega podziałowi na gałęzie końcowe :

a). n. dłoniowy właściwy palca - który przedłuża się w n. dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca małego.

b). n. dłoniowy wspólny palca - zazwyczaj dzieli się na n. dłoniowy właściwy boczny palca małego i n. dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca obrączkowego. Nn. te dochodzą do po­wierzchni dłoniowej ostatnich paliczków palców i oddają gałęzie także na powierzchnię grzbietową ostatnich dwóch paliczków.

Zakres zaopatrzenia : gałęzie mięśniowe na przedramieniu zaopatrują m. zginacz łokciowy nadgarstka i część łokciową zginacza głębokiego palców; na ręce : wszystkie mięśnie kłębu palca V (m. przeciwstawiacz, m. zginacz krótki, m. odwodziciel palca małego i m. dłoniowy krótki), wszystkie mm. międzykostne, mm. glistowate III i IV oraz spośród mięśni kłębu kciuka : m. przywodziciel kciuka i głowę głęboką m. zginacza krótkiego kciuka. Gałęzie skórne unerwiają skórę przyśrodkowej części ręki (dłoni) zarówno na powierzchni dłoniowej, jak i grzbietowej. Po stronie dłoniowej unerwia palec V i część przyśrodkową palca IV; po stronie grzbietowej palec V, IV i część przyśrodkową palca III (paliczek bliższy i część środ­kowego).

Porażenie : uszkodzenie n. łokciowego upośledza czynność stawu promieniowo-nadgarstko­wego oraz ruchy palców. W stawie promieniowo-nadgarstkowym jest nieco osłabione przy­wodzenie i zginanie ręki (porażenie m. zginacza łokciowego nadgarstka). Ruchy palców II - V są upośledzone ze względu na porażenie mm. międzykostnych, mm. glistowatych, części przyśrodkowej m. zginacza głębokiego palców oraz mm. kłębu palca V. Niemal całkowicie niemożliwe jest przywodzenie i odwodzenie palców, szczególnie osłabione jest przywodzenie palca małego (pod wpływem normalnie działającego prostownika palca małego zaopatrzonego przez n. promieniowy, mały palec oddala się od palca IV). Dochodzi do osłabienia zginania

w stawach śródręczno-paliczkowych i prostowania w stawach międzypaliczkowych. Pod wpły­wem normalnie działających długich zginaczy i prostowników palców powstaje tzw. ręka szponiasta (nadmierne prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych oraz zgięcie w sta­wach międzypaliczkowych). Całkowicie niemożliwe jest zginanie w stawie międzypaliczkowym dalszym palców IV i V (ze względu na porażenie strony łokciowej

m. zginacza głębo­kiego palców). Osłabienie zgięcia palca małego i obrączkowego jest szczególnie widoczne przy próbie zaciśnięcia w pięść.

Nervus radialis (nerw promieniowy).

Odchodzi w jamie pachowej od pęczka tylnego (C5 - Th1) razem z nerwem pachowym, ku tyłowi od tętnicy pachowej. Z tętnicą głęboką ramienia przechodzi do tyłu od k. ramiennej, biegnąc w bruździe nerwu promieniowego (w kanale kostno-mięśniowym utworzonym z jed­nej strony przez okostną k. ramiennej, a z drugiej strony przez m. trójgłowy ramienia). Na granicy środkowej i dolnej części ramienia przebija przegrodę międzymięśniową boczną

i układa się między mięśniem ramienno-promieniowym i m. ramiennym. Nieco do przodu od główki k. ramiennej dzieli się na gałąź głęboką i powierzchowną.

Gałęzie : 1). gałąź do stawu ramiennego

2). nerw skórny tylny ramienia - zaopatruje skórę bocznej części tylnej okolicy ramienia.

3). gałęzie do mięśni grupy tylnej ramienia (tj. do m. trójgłowego ramienia i m. łokciowego).

4). gałęzie naczyniowe.

5). nerw skórny tylny przedramienia - odgałęzia się jeszcze między głowami m. trójgłowego ramienia w bruździe nerwu promieniowego. Zaopatruje skórę tylnej powierzchni przedramie­nia aż do wysokości nadgarstka.

6). gałęzie do grupy bocznej mięśni przedramienia (do m. ramienno-promieniowego, m. pro­stownika promieniowego nadgarstka długiego, m. prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego i do m. odwracacza).

7). gałęzie do stawu łokciowego

8). gałąź głęboka - (Uwaga !!! - wg. podręcznika A. Bochenka biegnie w dole łokciowym przed torebką stawu łokciowego między prostownikiem promieniowym nadgarstka krótkim

a ścięgnem m. dwugłowego ramienia. Następnie biegnie ku tyłowi owijając się spiralnie na szyjce k. promieniowej; przebija m. odwracacz i wchodzi do grupy tylnej mm. przedramienia, gdzie dzieli się na kilka drobnych gałęzi.

a). gałęzie do warstwy powierzchownej grupy tylnej mięśni przedramienia - unerwiają :

m. prostownik palców, m. prostownik palca małego i m. prostownik łokciowy nadgarstka.

b). gałęzie do głębokiej warstwy grupy tylnej mm. przedramienia : do m. odwodziciela dłu­giego kciuka, m. prostownika krótkiego kciuka, m. prostownika długiego kciuka i m. pro­stownika wskaziciela).

c). nerw międzykostny tylny przedramienia - biegnie po grzbietowej powierzchni błony mię­dzykostnej przedramienia między m. prostownikiem krótkim i długim kciuka; dostaje się na powierzchnię grzbietową nadgarstka dzieląc się na drobne gałązki końcowe.

9). gałąź powierzchowna - biegnie do przodu od m. odwracacza, bocznie od tętnicy promie­niowej, przykryta brzegiem przyśrodkowym m. ramienno-promieniowego. W dolnej 1/3 przedramienia biegnie w bok i do tyłu wchodząc pod ścięgno m. ramienno-promieniowego

i przechodzi na stronę tylną przedramienia, dzieląc się na nerwy grzbietowe palców, które

w liczbie 5 unerwiają grzbiet dłoni po stronie bocznej i powierzchnię grzbietową 2 1/2 palca po tej samej stronie, dochodząc jednakże jedynie do połowy paliczka środkowego.

(n. grzbietowy boczny kciuka; n. grzbietowy przyśrodkowy kciuka; n. grzbietowy boczny wskaziciela; n. grzbietowy przyśrodkowy wskaziciela; n. grzbietowy boczny palca środkowego).

Porażenie : przy całkowitym porażeniu niemożliwe są : całkowite prostowanie przedramienia; odwracanie przedramienia jest wykonywane jedynie przez m. dwugłowy ramienia; nie jest możliwe czynne prostowanie stawu promieniowo-nadgarstkowego (ręka opadająca) - dobrze widoczne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu przedramienia. Zniesione jest pro­stowanie w stawach śródręczno-paliczkowych. Zachowane jest prostowanie w stawach mię­dzypaliczkowych palców II - V, gdyż czynność ta jest wykonywana przez mm. glistowate

i międzykostne. Porażone jest prostowanie kciuka, znacznie osłabione jego odwodzenie.

Nervus cutaneus brachii medialis (nerw skórny przyśrodkowy ramienia)

Odchodzi od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego (C8, Th1). Biegnie ku dołowi do przodu od m. podłopatkowego i najszerszego grzbietu, leżąc początkowo do tyłu, a później przyśrodkowo od żyły pachowej. Jeszcze w jamie pachowej łączy się z nerwem międzyże­browo-ramiennym (n. intercostobrachialis) odchodzącym od II lub III nerwu międzyżebro­wego. Zaopatruje skórę dołu pachowego i przyśrodkowej strony ramienia.

Nervus cutaneus antebrachii medialis (nerw skórny przyśrodkowy przed­ramienia)

Odchodzi od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego (C8, Th1), nieco powyżej nerwu łokciowego. Wraz z powrózkiem naczyniowo-nerwowym ramienia biegnie w bruździe przy­środkowej mięśnia dwugłowego ramienia, leżąc bezpośrednio pod powięzią. W połowie dłu­gości ramienia przebija powięź (najczęściej w miejscu gdzie żyła odłokciowa wnika pod po­więź) i dzieli się na dwie gałęzie końcowe : przednią i łokciową. Zaopatruje skórę na stronie przedniej i przyśrodkowej przedramienia i częściowo na powierzchni przedniej dolnej części ramienia.

Nervus axillaris (nerw pachowy)

Zawiera włókna z C5 i C6; podobnie jak nn. podłopatkowe i nerw piersiowo-grzbietowy od­chodzi w dole pachowym od pęczka tylnego splotu ramiennego. Początkowo leży do przodu od m. podłopatkowego, ku tyłowi od tętnicy pachowej. Następnie biegnie w bok i do tyłu

w bezpośrednim sąsiedztwie stawu ramiennego. Razem z naczyniami okalającymi ramię tylnymi przechodzi przez otwór czworoboczny, przyśrodkowo od szyjki chirurgicznej kości ramien­nej, przykryty m. naramiennym i dzieli się na gałęzie końcowe.

Gałęzie : 1). mięśniowe - zaopatrują m. naramienny i m. obły mniejszy.

2). gałęzie stawowe - zaopatrują staw ramienny.

3). gałąź międzyguzkowa - zaopatruje okostną bliższej części k. ramiennej.

4). nerw skórny boczny ramienia - oddziela się zazwyczaj w otworze czworobocznym, prze­chodzi między głową długą m. trójgłowego ramienia i m. naramiennym, przebijając powięź zaopatruje skórę nad m. naramiennym i boczną stronę ramienia w górnym odcinku.

Pozostałe gałęzie krótkie splotu ramiennego zaopatrują :

1). nerw grzbietowy łopatki - m. równoległoboczny większy i mniejszy.

2). nerw piersiowy długi - m. zębaty przedni.

3). nerwy piersiowe przednie : przyśrodkowy i boczny - m. piersiowy większy i mniejszy.

4). nerw podobojczykowy - m. podobojczykowy.

5). nerw nadłopatkowy - m. nadgrzebieniowy i m. podgrzebieniowy.

6). nerwy podłopatkowe - m. podłopatkowy i m. obły większy.

7). nerw piersiowo-grzbietowy - m. najszerszy grzbietu.

Unerwienie skórne kończyny górnej :

1). Bark - przednią i tylną powierzchnię zaopatrują nerwy nadobojczykowe ze splotu szyj­nego; powierzchnię boczną zaopatruje n. skórny boczny ramienia.

2). Ramię - powierzchnię przednią i przyśrodkową w górnej części zaopatruje nerw skórny przyśrodkowy ramienia, a w części dolnej nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Po­wierzchnię boczną unerwia nerw skórny boczny ramienia (od n. pachowego). Powierzchnię tylną zaopatruje nerw skórny tylny ramienia (od n. promieniowego).

3). Przedramię - Powierzchnię przyśrodkową zaopatruje nerw skórny przyśrodkowy przed­ramienia; powierzchnię boczną - nerw skórny boczny przedramienia od n. mięśniowo-skór­nego; powierzchnie tylną n. skórny tylny przedramienia od n. promieniowego.

4). Ręka - na powierzchni dłoniowej od strony bocznej (większą część) zaopatruje nerw po­środkowy; pozostałą część nerw łokciowy. Na powierzchni grzbietowej - od strony przyśrod­kowej unerwia gałąź grzbietowa ręki nerwu łokciowego; od strony bocznej gałąź powierz­chowna nerwu promieniowego.

5). Palce - Na powierzchni dłoniowej 3 1/2 palca od strony bocznej skórę zaopatruje nerw pośrodkowy, a 1 1/2 palca od strony łokciowej zaopatruje nerw łokciowy. Na powierzchni grzbietowej skórę 2 1/2 palca od strony bocznej unerwia nerw promieniowy, od strony przy­środkowej unerwia nerw łokciowy. Paliczki palców środkowe i dalsze są unerwione przez gałęzie dłoniowe.

Wpływ poszczególnych mięśni na ruchy wykonywane w stawach kończyny górnej :

1). staw ramienny - zginają : m. dwugłowy ramienia, m. kruczoramienny, część przednia

m. naramiennego.

prostują : m. trójgłowy ramienia (głowa długa), m. najszerszy grzbietu, m. obły większy, część łopatkowa m. naramiennego.

odwodzą : m. nadgrzebieniowy, część barkowa m. naramiennego

przywodzą : m. piersiowy większy, m. najszerszy grzbietu, m. obły większy

obracają do wewnątrz : m. piersiowy większy, m. najszerszy grzbietu, m. obły większy, m. podłopatkowy.

obracają na zewnątrz : m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy,

m. obły mniejszy.

2). staw łokciowy - zginają : m. dwugłowy ramienia, m. ramienno-promieniowy,

m. nawrotny obły, m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. zginacz łokciowy nadgarstka.

prostują : m. trójgłowy ramienia, m. łokciowy

nawracają : m. nawrotny obły, m. nawrotny czworoboczny, m. zginacz promieniowy nadgarstka.

odwracają : m. odwracacz, m. dwugłowy ramienia,

m. ramienno-promieniowy.

3). staw promieniowo-nadgarstkowy - zginają : grupa zginaczy przedramienia oprócz m. nawrotnego obłego i m. nawrotnego czworobocznego.

prostują : grupa prostowników przedramienia oprócz m. odwracacza i m. ramienno-promieniowego.

przywodzą : m. zginacz łokciowy nadgarstka

i m. prostownik promieniowy nadgarstka

odwodzą : m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki.

Łuk dłoniowy powierzchowny :

Jest położony pod rozcięgnem dłoniowym ręki na ścięgnach mięśnia zginacza powierzchownego palców. Powstaje z połączenia końcowego odcinka tętnicy łokciowej i gałęzi dłoniowej powierzchownej tętnicy promieniowej.

Gałęzie :

1. drobne gałązki do skóry i tkanki podskórnej dłoni.

2. trzy tętnice dłoniowe wspólne palców (arteriae digitales palmares communes) - na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych rozdwajają się na tętnice dłoniowe właściwe palców (arteriae digitales palmares propriae) zaopatrujące zwrócone do siebie brzegi dłoniowe palców II - V.

Uwaga !!! Gałąź do łokciowego brzegu palca małego odchodzi bezpośrednio od tętnicy łokciowej lub jej gałęzi dłoniowej głębokiej - tętnica dłoniowa palca małego łokciowa (arteria palmaris digiti minimi ulnaris). Kciuk i stronę promieniową wskaziciela odżywia po stronie dłoniowej tętnica główna kciuka (arteria princeps pollicis) gałąź tętnicy promieniowej. Tętnice strony dłoniowej obejmują swoim zasięgiem również stronę grzbietową palców - paliczków środkowych i dalszych.

Łuk dłoniowy głęboki :

Leży na podstawach kości śródręcza i mięśniach międzykostnych, przykryty ścięgnami zginaczy i przywodzicielem kciuka. Powstaje z połączenia odcinka końcowego tętnicy promieniowej i gałęzi dłoniowej głębokiej tętnicy łokciowej.

Gałęzie :

1. drobne gałązki do sieci dłoniowej nadgarstka

2. trzy tętnice dłoniowe śródręcza II, III, IV (arteriae metacarpales palmares)

Uwaga !!! Tętnice grzbietowe śródręcza II - IV odchodzą z sieci grzbietowej nadgarstka; dzielą się na tętnice grzbietowe palców (arteriae digitales dorsales), które wyczerpują się już na paliczkach bliższych. Stronę grzbietową kciuka zaopatruje tętnica grzbietowa I śródręcza (arteria metacarpalis dorsalis I), gałąź tętnicy promieniowej.

---