Wykład 1 05.12.2006 (FARMAKOLOGIA)
Temat: Nadciśnienie tętnicze
1. Metody RR
tradycyjna 8:00-9:00 x 4
ABPM po placebo 8:00-9:00 dzień co 30 min, nic co 60min
Testy - t- studenta
Wskaźniki procentowe metodą wg Hila
2. Normy 24 - godzinnego pomiaru
|
Prawidłowe |
Nieprawidłowe |
Dzień |
<135/85 |
>=140/90 |
Noc |
<120/70 |
>=125/75 |
24 godz. |
<130/80 |
>-135/85 |
3. Przyczyny nieprawidłowego pomiaru
mankiet powyżej/poniżej poziomu serca
nie oparte ramię osoby badanej
zbyt szybkie spuszczenie powietrza
upośledzenie słyszalności tonów
błąd odczytu mierzącego
skłonność do przybliżania
4. Nadciśnienie tętnicze - stan chorobowy, w którym podwyższenie RR krwi powyżej normy fizjologicznej.
Objaw:
a) chorób nerek, zatrucie ciążowe, guza chromo chłonnego nadnerczy tzw. Ciśnienie samoistne - przyczyny nieznane. Nadciśnienie samoistne >80% - nadciśnienie.
Def. 2
Nadciśnienie tętnicze - średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej 2 odrębnych wizyt wynosi ≥ 140/90 mmHg
Nadciśnienie pierwotne
Wpływ:
czynniki środowiskowe
czynniki genetyczne
inne, doprowadzają do:
zaburzeń neuroendokrynnych
zaburzeń metabolicznych
zmian czynnościowych i strukturalnych w układzie sercowo - naczyniowym
zmian czynnościowych i strukturalnych w nerkach
Wynik: Wzrost RR
5. Nadciśnienie „białego fartucha”
Powyżej 140/90 w trakcie pomiaru w gabinecie lekarskim.
Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzone w trakcie pomiaru wizyty u lekarza.
6. Nadciśnienie rzekome
Podczas pomiaru jest jego wzrost, a metodą krwawą nie ma nadciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie maskowane - odwrotność białego fartucha.
7. Rozpoznawanie:
RR w mmHg
|
Skurczowe |
Rozkurczowe |
Pomiar w gabinecie |
140 |
90 |
24 godz. (średnia) |
125 |
80 |
Domowy |
135 |
85 |
8. Wskazania do ABPM
znaczna różnica ciśnienia w czasie kolejnych wizyt
różnicę między pomiarami w domu i gabinecie
podejrzenie oporności na leczenie
badanie kliniczne
Rytm dobowy nadciśnienia:
prawidłowy - RR śr. Dzienne > RR nocne + 10 % (dipper)
nieprawidłowy
RR śr. Dzienne < RR śr. Nocne + 10% (nondipper)
RR śr. Dzienne > RR śr. Nocne + 20% (extreme dippers)
Nadciśnienie białego fartucha
Nadciśnienie zamaskowane
9 Pierwotne nadciśnienie tętnicze - trwałe podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego spowodowane czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które powodują zaburzenia fizjologicznej regulacji RR. W pierwotnym nie udaje się wykryć jednej przyczyny.
Patogeneza RR nadciśnienia tętniczego.
a) czynniki środowiskowe
Otyłość
Alkohol
Spożywanie dużych ilości soli
Brak potasu, wapnia w diecie
Mała masa urodzenia
Mała aktywność fizjologiczna
Stresy
Mechanizm:
- insulinoodporność - hiperleptynemia - zmiany w nerkach
- zaburzenia czynności naczyń - aktywacja adrenergiczna - aktywacja RAR
- zaburzenia osi podwzgórze -
- przysadka- nadnercza
10. Zmiany w tętnicach:
|
Atherosclerosis |
Artiosclerosis |
Rozmieszczenie |
Ogniskowe |
Uogólnione |
Lokalizacja |
Intina |
Media |
Światło naczynia |
Zwężone |
Rozszerzone |
Patomorfologia |
Tworzenie blaszki |
Spadek elastyny Wzrost kolegenu |
Patofizjologia |
Proces zapalny |
Wzrost aktywacji ściany |
Następstwa |
Niedokrwienie |
Wzrost obciążenia lewej komory |
Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic:
wzrost średnicy naczynia wraz z wiekiem (20-80 . ż)
zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia
zanik i fragmentacja włókien elastycznych
wzrost kolagenu
odkładanie złogów wapnia
nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy
Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic:
izolowane nadciśnienie skurczowe
wzrost obciążenia następczego
wzrost zużycia 02
przerost lewej komory
upośledzenie krążenia wieńcowego
wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty
!!! Powikłania nadciśnienia tętniczego
a) bezpośrednio zależne od ciśnienia b) pośrednie
encefalopatia - choroba wieńcowa
obrzęk płuc - zawal serca
ONN - niewydolność serca
Retinuopatia - udar mózgu
- chromanie przedsionków
- nie wydolność nerek
11. Zmiany narządowe
mózg - udar (zakrzepowy, krwotoczny(, napad ischemii, okresowa ischemia, dementia po zawale mózgu
dno oka - III - Iv - okres wg Heitka - Wagenea
nerki - nephrosclerosis
serce - zgon, zawał serca, dusznica, arytmia, przerost lewej komory, niewydolność krążenia
duże tętnice - spadek podatności, zarostowe zmiany tętnic obwodowych
12. Wartości RR
|
Skurczowe |
Rozkurczowe |
Ciśnienie optymalne |
<120 |
<80 |
Ciśnienie prawidłowe |
<130 |
<85 |
Ciśnienie wysokie prawidłowe |
130-139 |
85-89 |
Nadciśnienie: |
|
|
I0 (łagodne) |
140-159 |
90-99 |
II0 (umiarkowana) |
160-179 |
100-109 |
III0 (ciężkie) |
≥180 |
≥110 |
Izolowane skurczowe nadciśnienie |
≥140 |
<90 |
Granice izolowane skurczowe |
140-149 |
<90 |
13. Czynniki ryzyka
- wzrost skurczowego i rozkurczowego RR - dyslipidemia TC>190mg/dl, LDL>115 mg/dl
- wiek M>55 k>65lat - HDL<40 mg/dl
- palenie tytoniu - otyłość brzuszna
- białko C - reaktywne >1 mg /dl
- glukoza na czczo >126mg /dl po posiłku>198 mg/dl
14. Powikłania narządowe
- przerost LK
- pogrubienie ściany tętnicy szyjnej lub blaszki miażdżycowej
- niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy
M 1,3-1,5 mg/dl k 1,2-1,4 mg/dl
- mikroalbuminuria (wydalenie z moczem 30-300 mg/24 godz.)
cukrzyca>126 mg
kreatynina 1,2-1,3
15. Stany kliniczne
choroba naczyniowa mózgu - udar niedokrwienny lub krwotoczny, TIA
choroby serca: zawal serca, dławica piersiowa, rewaskularyzacja wieńcowa, niewydolność serca
choroby nerek: nefropatia cukrzycowa, kreatynina w surowicy>1,5 mg/dl, białkomocz
miażdżyca zarostowa kończyn dolnych
zaawansowana retinopatia, wyborczyny, wysięki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
16. Zespół X
- nadciśnienie - otyłość - hiperglikemia
- cukrzyca - hiperlipidemia - oporność na insulinę
17. Cel leczenia
Uzyskanie prawidłowych wartości RR tętniczego (nie zawsze staramy się osiągać, gdyż przy istniejących zmianach narządowych możemy pogorszyć przepływ krwi)
Cele leczenia hipotensyjnego:
skuteczne obniżenie RR
przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń
korekcja innych wyników ryzyka
korzystny wpływ na choroby współistniejące
18. Leczenie niefarmakologiczne
redukcja otyłości i nadwagi e) zdrowe odżywianie
spadek podaży soli kuchennej f) higieniczny tryb życia
zakaz palenia
zakaz picia alkoholu
19. Wskazania do farmakoterapii:
RR >130-80 mm Hg d) wzrost ryzyka powikłań sercowo naczyn.
Cukrzyca e) objawy miażdżycy
Choroby nerek z białkomoczem f) 140-90 mmHg
- co najmniej 1 czynnik
- wszyscy po wykluczeniu :białego fart.”
20. Leki w monoterapii:
Leki moczopędne
Leki B- adrenolityczne
Antagoniści wapnia
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
Leki A-adrenolityczne
Antagoniści receptora angiotensyny II
|
Wskazania |
P/wskazania Bezwzględne względne |
Diuretyki tiazydowe |
- Niewydolność serca - podeszły wiek - izolowane nadciśnienie skurczowe |
|
Diuretyki pętlowe |
Niewydolność krążenia, nerek |
|
Antagoniści aldosteronu |
Niewydolność serca, przebyty zawał |
Niewydolność Nerek, hiperkaliemia |
B-blokery |
Dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąże, tachykardia |
Blok A-V 2 i 3 stopnia
|
Antagoniści wapnia |
Podeszły wiek, izolowane nadciśnienie skurczowe, dławica |
Tachykardia, Niewydolność serca |
Qantagoniści Ca (werapamil, diltiazen_ |
Dławica piersiowa, tachykardia nadkomorowa |
Blok A-V 2 i 3 Stopnia, niew. Serca |
IKA (inhibitory konwertazy) |
Niewydolność serca, uszk.lewej komory, przebyty zawał, cukrzyca I, białkomocz |
Ciąża, hiperkapnia, Ooustronne zwężenie tętnic nerkowych. |
ARB |
Cukrzyca, mikroalbuminuria, Białkomocz, przerost LK, Kaszel po IKA |
|
a-adrenolityi |
Rozrost stercza, hiperlipidemia |
Hipotonia niewydo. Serca Ortostatyna |
Początkowa farmakoterapia chorego z nadciśnieniem tętniczym b-blokery niepowinny być stosowane.
Jako leki pierwszego wyboru:
nietolerancja IKA/ARB
kobiety w wieku rozrodczym
osoby z dużą aktywacją adrenergiczną
w terapii skojarzonej (lek IV wyboru)
NIE!!!
nadciśnienie tętnicze nieprawidłowe
osoby w wieku podeszłym
21. Podstawy leczenia nadciśnienia tętniczego
od najmniejszej dawki
terapia skojarzona (max efektu hipotensyjnego, min obj. niepożądanych
zmiana klasy leku
leki długo działające
Skojarzenia:
diuretyk + inhibitory konwertazy
diuretyk + antagonista angiotensyny II
diuretyk + B bloker
bloker kanału wapniowego + B bloker !!!! - ostrożnie
bloker kanału wapniowego + inhibitor konwertazy
22. Leki moczopędne
a) silne
Furosemid
Tiazolidony
Kwasy fenoksyoctowe (kwas etakrynowy)
b) średnio aktywne 5%-10% na kanalik dystalny i zbiorowy
chlortalidon (Hygroton)
chlorobeznamidy (klopamid, indapamid)
kwasy fenoksyoctowe - poliwalentne diuretyki urykozuryczne
c) słabe lub uzupełniające poniżej 5%
-antagoniści aldosteronu - Spironolaktan
- inhibitor anhydrazy węglanowej - Diuramid
- ksantyny: kofeina, Enfilina
- mannitol
Działanie:
a) stosowanie doraźne b) długotrwałe
spadek objętości krwi - spadek oporności obwodowej
spadek rzutu serca - Na+ i H20 w ścianie naczynia spada
- zmniejszenie wrażliwości naczyń na aminy
katecholowe
- wzrost syntezy prostaglandyn i kalikreiny
Zalety:
- wysoka skuteczność hipotensyjna
- korzystne działanie, gdy towarzyszą niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.
Wady leków:
a) dyselektrolitemia
spadek potasu i magnezu
oboczne NZK
b) pobudzenie osi RAA - działanie obronne
c) przerost gruczołu krokowego - zła tolerancja
d) podwyższony poziom kwasu moczowego
23. INDAPAMID (Terensil)
a) silne działanie hipotensyjne przy małej dawce nie powoduje efektu diuretycznego
b) obojętny metabolicznie
c) chorzy leczeni diuretykami wymagają okresowej kontroli K, Mg
Podział IKA:
a) inhibitory osoczowe
kaptopryl
enarenal
lizynopryl
b) inhibitory tkankowe:
trandolepryne
ramipryl
chinapryl
fozynopryl
Wskazania inhibitorów konwertazy angiotensyny
nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
dysfunkcja lewej komory po zawale serca
cukrzyca
Skuteczność ACE:
przerost lewej komory d) stabilizacja śródbłonka
przebudowa naczyń e) opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej
spadek częstości hospitalizacji
!!! Przeciwwskazania IKA
zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej do jednej nerki
kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu
zwężenie zastawki aorty
ciąża i karmienie piersią
nadwrażliwość na lek
uporczywy kaszel
hiperkaliemia
24. Zalety antagonistów wapnia
dobra skuteczność
dobrze działa p/ miażdżycowo
ochronny wpływ na nerki
skuteczność Nifedypiny w zwalczaniu nagłych zwyżek ciśnienia
obojętnie metabolicznie
25. Antagoniści wapnia
Grupa |
I generacja |
IIa |
II b |
III |
Dihydropirydyny |
Nifedypina |
Nifedypina Sr, Felodypina Sr |
Nitrendypina |
Amlodypina (Norvasz) |
Bezotiazepiny |
Dilzem |
Dilzem Sr |
|
|
Fenyloalkiloaminy |
Werapemil |
Werapemil Sr |
|
|
26. Interakcje antagonistów wapnia z innymi lekami
wzrost stężenia digoxyny w surowicy
ze statynami wzrost stężenia
z Dilzem i Werapemil , upośledzenie A-V
27. Antagoniści receptorów angiotensyny II (ARB)
Zalety:
spadek przerosty LK
redukują białkomocz i objawy nefropatii cukrzycowej
poprawiają wydolność krążenia
Kandespartan
Losartan
Diovan
28. B - blokery
Wskazania:
nadciśnienie tętnicze
tachykardia
nadczynność tarczycy, jaskra, migrena, nerwica
Ostrożność:
astma oskrzelowa
ciężka niewydolność zastoinowa krążenia
u chorych z zaburzonym przewodzeniem A-V
29. Nie selektywne leki B-adrenergiczne działają na:
receptory B-adrenergiczne w sercu
receptory adrenergiczne poza sercem
30. Dawki
Selektywni antagoniści receptora adrenergicznego B1 |
|
Acebutolol |
200-800 mg 1 lub 2xdz |
Atenolol |
25-100 mg1xdz |
Betaksolol (Lokren) |
5-20 mg 1 x dz |
Bisoprolol (Biscocard) |
2,5-10mg 1xdz |
Metoprolol |
50-100mg 1 lub 2 xdz |
Nebiwolol |
2,5-5mg 1x dz |
Nieselektywni antagoniści receptorów adrenergicznych (B1+B2) |
|
Nadolol |
40-320 mg 1x dz |
Pindolol |
10-40 mg 2xdz |
Propranolol |
40-180 mg 8xdz |
Sotalol |
40-180 mg 2xdz |
Tymolol |
5-40 mg 2xdz |
Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa i beta |
|
Karwedilol (Vivacor) |
3,125-50mg 2xdz |
Labetalol (Pressocard) |
200-800mg 2 xdz |
31. Leki blokujące receptory a-adrenergiczne
Mechanizm działania hipotensyjnego
selektywne blokowane postsynaptyczne receptora a1, co powoduje spadek oporu obwodowego
regulacyjny wpływ na baroreceptory
Zalety:
są obojętne metabolicznie
korzystny wpływ na gospodarkę lipidową
Wady:
odruchowa tachykardia
ortostatyczny spadek RR
Zalecane są:
u chorych z cukrzycą i zaburzeniami gospodarki lipidowej
u chorych z nadciśnieniem tętniczym i łagodnym przerostem gruczołu krokowego
Preparaty:
Prazosyna (Minipres)
Doksazosyna (Cardura)
32.Doksazosyna
zmniejsza opór naczyniowy
obniża TG
hamują agregację płytek
P/wskazania:
ciąża
uczuleni na związki chinazolinowe
Preparat: CARDURA
PRAZOSYN:
senność, bóle głowy, uczucie zmęczenia, omdlenia
p/wskazania:
ciąża
ostry zawał serca
zaciskające zapalenie osierdzia
zwężenie ujścia aorty i zastawki dwudzielnej
33. REZERPINA - hamuje gromadzenie NA, senność, zawroty głowy, nudności, biegunki, objawy parkinsonowskie, depresja, niewydolność serca, wrzody.
METYLDOPA - zastępuje NA. Pełni rolę fałszywego neuroprzekaźnika
Objawy niepożądane:
suchość jamy ustnej, uszkodzenie wątroby
uczucie zmęczenia
impotencja
objawy parkinsonowskie
wzrost tem.
Wzrost RR
Metyldope stosujemy o kobiet ciężarnych do obniżenia ciśnienia !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
KLONIDYNA - hamuje aktywność układu współczulnego pobudzając receptor adrenergiczny L i 2. Lek stosuje się w skojarzeniu z diuretykami.
Objawy niepożądane:
Senność
Suchość jamy ustnej
Nagłe odstawienie powoduje wzrost RR
Pochodne imidazolowe - Moksonidyna
DIHYDRALAZYNA i TODRALAZYNA - obniżenie ciśnienia u kobiet ciężarnych
P/wskazania:
porfinie
uszkodzenie wątroby i nerek w chorobach układu sercowo - naczyniowego
34. Przełomem nadciśnieniowym nazywamy gwałtowny wzrost RR krwi do wartości 200/120 - 130 lub stopniowy wzrost RR powyżej 300/150. Wzrostowi mogą towarzyszyć objawy :
silne bóle głowy i zawroty
napady drgawkowe
nagłe pogorszenia widzenia
silne duszności
tachykardia
ból w klatce piersiowej
Powikłania:
obrzęk płuc
ONN
Zawał serca
Tętniak rozawarstwiający
Krwotok śródmózgowy
Odwarstwienie siatkóki
Utrata wzroku
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
NN
Zaburzenia rytmu
Rzucawka porodowa
Wskazania:
ostra encefalopatia - Nitroprusydek sodu, Labetalol, Diazoksyd
krwotok śródmózgowy - Nitroprusydek sodu, Trimetafan
zatrucie ciążowe III trymestr ciąży - białkomocz, obrzęki
ostra niewydolność krążenia - NTG, b-bloker, Furosemid, Nitroprusydek sodu
obrzęk płuc - NTG, Furosemid, Nitroprusydek sodu
Hiperkatecholaminemia (guz chromochłonny) - Fentolamina, Propranolol
Objawy: napadowy wzrost RR, kołatanie serca, bladość, poty
35. NITROPRUSYDEK sodu (NIPRIDE) dożylnie z szybkością 0,05-0,2 mg/min (5mg leku/50 ml 5% glukozy)
LABETALOL - w bolusach, początkowo 20 mg (40mg) co 10-15 min lub wlew dożylne
NTG - dożylnie z szybkością 5-10 mg/min
FUROSEMID - 40 - 100 mg w bolusach, wlew dożylny 200-500 mg/dobę
Dihydralazyna - 5 - 10 mg lub 10-25 mg
Atenolol - 5-10 mg
Leki działające z opóźnieniem:
Klonidyna 0,15 mg i.m
Rezerpina 2,5 mg i/m
Kaptopril 2,5 mg i.m
Werapamil 40-120 mg p.o (120-240 mg/dobę)
Atenolol 25 mg p.o
36. Bezpiecznie można obniżyć ciśnienie <140/80 mm Hg
cukrzyca <130/80 !!!!
białkomocz >1 g /24 h <130/80
białkomocz >3 g /24 h <125/75
Nie obniżać <65 mm Hg rozkurczowego
Nadciśnienie oporne na leczenie - def.
u osoby <60 r. Ż RR >140/90
u osoby >60 r.ż RR >160/90
Wykład 2 (12.12.2006)
Temat: Zawał serca
1. Choroba niedokrwienna serca - obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia serca bez względu na patomechanizm.
Choroba wieńcowa - stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych.
Objaw CHNS to ból spowodowany niedotlenieniem mięśnia sercowego.
Zmiany związane z :
wysiłkiem fizycznym
lokalizacją bólu - za mostkiem lub nieco w lewo
promieniowanie bólu - do żuchwy, lewego barku, lewej kończyny górnej i palców
czas trwania - kilkuminutowy
reakcja na (NTG) nitrogliceryna - ustępuje
Przyczyny CHZN:
>98% miażdżyca tętnic wieńcowych
skurcz tętnicy wieńcowej (dławica Prinzmentala)
wady rozwojowe
zaburzenia zatokowo - zakrzepowe
zapalenie tętnic wieńcowych ( guzkowa, kila)
zmniejszenie podaży tlenu (anemie)
2. Czynniki ryzyka
a) obiektywne
obciążenie rodzinne
wiek
pleć męska
b) subiektywne
zaburzenia gospodarki lipidowej (wzrost cholesterolu, LDL, obniżenie HDL-ch)
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
zespół metaboliczny - otyłość centralna
palenie tytoniu
3. Objawy zawału
ból w klatce piersiowej (silny, piekący, dławiący, gniotący, ściskający)
intensywny ból >20 min, stopniowo narasta
promieniowanie do żuchwy, lewego barku lewego ramienia, do nadbrzusza
natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani pozycji ciała, ból zmienia się po przyjęciu nitrogliceryny.
Duszność
W obrzęku płuc - kaszel z odksztuszaniem różowej plwociny
Osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, niepokój strach, poty, nudności, wymioty - w zawale ściany dolnej.
Zaburzenia rytmu serca - kołatanie serca
Spadek ciśnienia
Objawy przedmiotowe:
Ból w klatce piersiowej - zastój płucny
Nudności, wymioty - wstrząs
Tachykardia - szmer skurczowy
Bradykardia - tarcie osierdzia
Spadek RR
4. Rozpoznanie
Obraz EKG
łukowate uniesienie ST o typie falii Pardee'go
pojawienie się patologicznego załamka Q
wystąpienie T wieńcowego
Badania (wzrost troponiny I i T, CKMB masy, CPK, Aspat, LDH)
5. Podział choroby wieńcowej
a) stabilne zespoły wieńcowe
dławica piersiowa stabilna
dławica naczynioskurczowa
sercowy zespół X
dławica związana z mostkiem mięśniowym
b) ostre zespoły wieńcowe (OZW)
bez uniesienia ST
z uniesieniem ST
c) uszkodzenie mięśnia sercowego
niestabilna dławica piersiowa - UA
zawał mięśnia serca bez uniesienia ST - NSTEMI
zawał serca z uniesieniem ST - STEMI
zawał serca - nieobecny
Gdy zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznacznie rozpoznanie uniesienia odcinka ST; blok odnogi pęczka Hisa rytm ze stymulatora.
W przypadku rozpoznania zawału na podstawie kryteriów klinicznych, biochemicznych, jeśli EKG wykonano > 24 godz. od początku wystąpienia objawów.
- nagły zgon sercowy
OZW - spowodowane zamknięciem , niedrożnością naczyń. Zakrzep na uszkodzonej blaszce miażdżycowej.
6. Za niestabilną dławicę piersiową (UA) odpowiada uszkodzenie ekscentrycznej blaszki miażdżycowej, a zakrzep z nią związany w różnym stopniu ogranicza przepływ wieńcowy.
Zawał serca bez uniesienia odcinak ST.
Przyczyną zawału z uniesieniem odcinka St(STEMI) jest zakrzep całkowicie i nagle zamykający światło naczynia.
7. OZW bez uniesienia odcinka ST:
niestabilna dławica piersiowa (UA)
zawał serca bez uniesienia odcinka ST
8. Leczenie UA/NSTEMI
x ASA x statyna x morfina
x B-bloker x klopidogrel x blokery kanału wapniowego
x azotan x heparyna
x inhibitor ACE x bloker GP Iib/IIIa
Stabilizacja blaszki miażdżycowej:
inhibitory ACE
statyny
B-blokery
Działanie p/zakrzepowe:
ASE
Pochodne tjoanopirydyny (klopidogrel, Tiklopidyna)
Blokery GP Iib/IIIa (Abciksymab, Tirofiban, Eptifibatyd)
Heparyna (HD Cz, HNF)
9. Strategie postępowania
wczesna strategia inwazyjna - koronografia w ciągu 48 godz od przyjęcia do szpitala i PCI lub CABG
strategia zachowawcza - nie należy stosować lecenia fibrynolitycznego u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST (UA, NSTEMI)
10. Leczenie
a) przedszpitalne
nitrogliceryna podjęzykowo - jeżeli w ciągu 5 min nie mija to wzywamy karetkę
ASA (Aspiryna) - 100-300 mg - tabletkę rozgryźć.
Unieruchomienie w pozycji leżącej
Dostęp do żyły
Zakaz robienia wstrzyknięć domięśniowych
Ocena oddechu, tętna, RR
NTG w tabletkach lub aerozolu (RR>90 mmHg)
Aspiryna 300 mg, p.o
Narkotyczne środki p/bólowe (Morfina, Fentanyl)
Transport karetką z defibrylatorem i monitorem EKG.
b) szpitalne
OIOK
EKG, RR
Dostęp do zestawu reanimacyjnego
Chory w pozycji leżącej (w razie LK z uniesionym tułowiem)
Tlen 3l/min
Nitrogliceryna - 0,4 mg co 5 min (łącznie 3 dawki)
- zniesienie bólu wieńcowego
- normalizacja RR
- spadek zastoju krwi w krążeniu płucnym
Działanie:
spadek RR późnoskurczowego w komorach serca
spadek RR skurczowego w komór
Dawka początkowa 5-10 mikrogram/min, zwiększona o 5-10 mikrogram/min, do ustąpienia objawów lub wystąpienia bólu głowy.
P/wskazania do nitrogliceryny:
RR skurczowe <80 mmHg
Bradykardia <5/min
Tachykardia >100 /min
Zawał prawej komory
Zażycie viagry (Sildenafil) w ciągu 24 godz. lub (Tadalafil) w ciągu 48 godzin.
Działanie niepożądane:
zaczerwienienie skóry, twarzy
uczucie pieczenia, gorąca twarzy
uporczywe bóle głowy
wymioty
omdlenie
spadek RR
11. MORFINA 2-5 mg dożylnie co 5-15 min
antagonista receptorów opioidowych
podanie dożylnie, doustnie, domięśniowe
po podaniu dożylnym działa po 2-3 min
ma działanie ośrodkowe, obwodowe
ośrodkowe:
depresyjnie na ośrodek oddychania
p/bólowo
spowolnienie procesów myślowych
obwodowo:
wzrost napięcia mięśni przewody pokarmowego
zwieracz bańki
Objawy uboczne: nudności, wymioty, zaburzenia oddychania, hipotonia.
P/wskazania:
ONO
Alergie na lek
Zatrucie narkotykami, atropiną
Wzrost RR śródczaszkowego
Porfiria
Karmienie piersią
12. Leczenie p/płytkowe
ASA
Klopidogrel 300 mg, 75 mg 1xdz (nie podajemy u osób po zabiegach bajbasów)
> 1 miesiąca po wszczepieniu stentu
kilka miesięcy po wszczepieniu DES stentu uwalniającego lek(min 9 - 12 miesięcy)
ASA hamuje cylkooksygenezę płytkową hamując tworzenie tromboksanu.
P/wskazania:
alergie
choroba wrzodowa
uczulenia
ciąża, karmienie piersią
75-150 mg/dobę - przewlekłe
150-700 mg - dorośli
Leki:
Acard
Aspirin
Bestpirin
Polopiryna
13. KLOPIDOGREL (Plavix, zyllt)
inhibitor agregacji płytek krwi indukowanej przez ADP
hamuje wiązanie ADP
hamuje aktywację glikoprotein GP Iib/IIIa
hamuje agregację płytek
14. ABCIKSIMAB (ReoPro)
u chorych STEMI
hamuje agregację płytek
15. B-blokery
tachykardia
wzrost RR
np. metoprolol 5 mg co 2-5 min, max 15 mg, dawka podtrzymująca 50 mg 2xdz
hamują czynność serca (spadek czynności serca, spadek objętości minutowej)
wzrost zużycia tlenu
znoszą wpływ amin katecholowych
B-blokery:
nieselektywne - propranolol, nadolol, sotalol, okspremnolol, alpenolol
selektywne - Aftenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebiwolol, Acebutolol
wykazujące zdolności blokady receptorów alfa - Labetolol, Bucindolol, Karwedilol.
Objawy niepożądane:
bradykardia
zaburzenia przewodnictwa
zaburzenia metaboliczne
p/wskazania:
bradykardia <50 /min
wstrząs kardiogenny
blok przedsionkowy pierwszego stopnia
astma oskrzelowa
miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
zespół chorego węzła zatokowego
16. Bloker kanału wapniowego
DILITIAZEM, WERAPAMIL
Jeżeli nie można zastosować b-blokera, a musimy zwolnić czynność serca w przebiegu migotania lub trzepotania.
17. Leki hamujące RAA
a) inhibitor ACE/IKA w 1 dobie zawału serca
Objaw: - uporczywy kaszel, należy podać SARTAN , LVEF<40%
Wskazania:
po zawale mięśnia sercowego
nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
cukrzyca
p/wskazania:
zwężenie tętnic nerkowych
kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu
zwężenie zastawek aorty
ciąża, karmienie piersią
Preparaty:
KAPTOPRYL
ENALAPRYL (ENARENAL, MAPRYL)
RAMIPRYL (TRITACE)
PERYNDOPRYL (PRESTARIUM)
TRANDOLAPRIL (INHIBACE)
CHINAPRYL (ACCUPRO)
18. STATYNY (obniżają stężenie cholesterolu)
Są to inhibitory reduktazy HMG - COA
obciążenie atropogennej frakcji LDL, częściowo VLDL
działanie pozalipidowe
hamowanie zmian miażdżycowych
stabilizacje blaszki miażdżycowej
poprawa funkcji śródbłonka
działanie antyoksydacyjne
działanie p/zapalne
działanie /zakrzepowe
wskazania - choroba wieńcowa, zawał serca, hipercholesterolemia)
Działania uboczne:
radiomioliza
bóle głowy
zaburzenia gastryny
czynniki alergiczne
uszkodzenie wątroby
Kontrola Aspat, Alat, CPK
P/wskazania - ciąża, choroba wątroby, mięśni
Preparaty:
SIMWASTATYNA - VASILIP, ZOCOR 10,20,30
ATORWASTATYNA - SORTIS, ATORIS 10,20,30
Podajemy po kolacji.
19. Leki przeciwkrzepliwe
HEPARYNA:
rozległy zawał
zawał ściany przedniej
migotanie przedsionków
skrzeplina w lewej komorze
zapobieganie żylnej chorobie
Podajmy dożylnie 60jedn/kg max 4000 j.
Początkowo 12j/kg max 1000 jedn/godz.
Jeśli CABG w ciągu 24 godz - heparyna niefrakcjonowana reaguje z antytrombiną III (AT III) powstaje kompleks heparyny, który jest 1000 razy bardziej aktywny wobec trombiny.
20 Leczenie reperfuzyjne
STEMI nie może przekraczać 3 godz.
21. STREPTOMYCYNA
Białko wytwarzane przez paciorkowce hemolizuje grupy C, w wyniku interakcji streptokinazy z proaktywatorem plazminogenu powstaje kompleks wykazujący aktywność proteaz. Kompleks ten katalizuje konwersję plazminogenu.
Dożylnie 30-60min 1500 000 j.m łącznie z ASA 160mg
zawał z uniesieniem ST lub blok lewej odnogi pęczka HISA
czas od początku objawów do 12godz.
22. ALTEPLAZA (tPa)
Retaplaza
TENEKTEPLAZA
Leczenie poszpitalne:
aspiryna 75-160mg
b- bloker
inhibitory konwertazy
statyny chol>190, LDL >115
fibraty TG>200, HDL<45
KLOPIDOGREL
Redukcja czynników ryzyka:
palenie tytoniu
nadwaga
stres
nadciśnienie tętnicze
wyrównanie cukrzycy
Wykład 3 19.12.2006
Temat: Leki opioidowe
1. Ból - nieprzyjemne, zmysłowe, emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia.
a) ze względu na czas trwania
przewlekły - ponad 3 miesiące
ostry - towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby
przewlekły - trwający mimo wygojenia tkanek lub towarzyszący schorzeniu o długotrwałym przebiegu tzw. samodzielna choroba
b) ze względu na mechanizm powstawania
ból receptorowy (noncyceptywny) podrażnienie receptorów bólowych
x somatyczny
x trzewny
ból niereceptorowy
x neuropatyczny - uszkodzenie OUN
x psychogenny
ból neuropatyczny
x neuralgia
x zespół korzeniowy
x kauzalgia
x ból fantomowy - po amputacji kończyn
x ból neuropatyczny
Ból psychodenny - związany ze stanem emocjonalnym, osobowość.
2. Leki p/bólowe !!!!!!!!!!!!!!
analgetyki nieopioidowe - paracetamol i niesteroidowe leki p/zapalne)
słabe opioidy - kodeina, tramadol + lek a)
silne opioidy - morfina, fentanyl + lek a)
3. Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO
nieopioidowe leki p/bólowy + lek wspomagający
słaby opioid + nieopioidowy lek p/bólowy + l.w
silny opioid + nieopioidowy lek p/bólowy + l.w
4. Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium
Opioidy - powinowactwo do leków opioidowych
Narkotyki - obejmują opiaty, opioidy, (tytoń)
OPIUM - to substancja otrzymywana przez wysuszenie soku z niedojrzałych makówek.
Zawiera ok. 40 alkalojdów:
pochodne Fenantrenu (Morfina, kodeina)
pochodne Izochinoliny (Papeweryna)
Opioidy - działają na mózg i system nerwowy !!!
osłabiają ból
duże dawko - senność
znika niepokój, panika, strach
spadek temperatury ciała
ustępuje odruch kaszlu, zwalnia częstość oddechu
źrenice zwężone
osłabienie mechanizmu „walcz lub uciekaj”
wzrost wydzielania prolaktyny i hormonu wzrostu
rozszerzenie naczyń krionośnych
perystaltyka naczyń wolniejsza
mięśnie rozluźniają się, a zwieracze kurczą
Organizm zwalnia obroty i przechodzi w stan krótkotrwałej hibernacji
!! 5. Agoniści (Morfina, Kodeina, Metadon, Petydyna, Fentanyl)
Antagoniści (Nalokson, Naltrekson, Lewalorfan)
Częściowi agoniści - Buprenorfina
Mieszanina agoniści, antagoniści - Pentazocyna
Agonista - łączą się z receptorami, wywołuje reakcję w komórce
Antagonista - łączy się z receptorami, blokuje, nie wywołuje reakcji. Blokuje także receptory przed aktywowaniem go przez agonistę.
Częściowy agonista - wywołuje reakcją receptorów
Agonistą może być hormon, neurotransmiter.
6. Kodeina
działanie podobne do morfiny
6x słabsza od morfiny
silne działanie p/kaszlowe
wykazuje ośrodkowe działanie
p/kaszlowe
słabe działanie uspakajające
p/bólowe
Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
Wskazania:
suchy kaszel
napady kaszlu w ksztuścu
kaszel palaczy
P/wskazania
rozpad astmy oskrzelowej
niewydolność oddechowa
uzależnienie od opioidów
niedoczynność tarczycy
niewydolność nerek lub wątroby
nie stosować u chorych nieprzytomnych i w śpiączce
nie podajemy dzieciom do 2 r.ż
ostrożnie przy wzroście RR węwnątrzczaszkowego
Dawkowanie:
p.o
dorośli 10-20 mg 4-6 x/dobę
p/bólowe 15-60 6x/dobę
max dawka jednorazowo 100mg, dobowo 300 mg
Preparaty:
Codeinum Phosphricum
Działanie niepożądane:
senność, osłabienie, zawroty głowy, zaparcia, spowolnienie rytmu oddechowego, nadmierne uspokojenie, tolerancja uzależnienia
7. Tramadol - działanie 6-10 x słabszy od morfiny
Wskazania:
a) ostre i przewlekłe bóle
pourazowe
pooperacyjne
w chorobach nowotworowych
stosowany na II szczeblu drabiny WHO
premedykacja
anelgezja
położnictwo, w bólu wieńcowym
Dawkowanie:
pojedyncza dawka dla dorosłych i dzieci > 14 r.ż 50-100mg
max dobowa dawka 400 mg, podajemy co 4-6 godz.
P/wskazania:
uzależnienie od opioidow
nie podajemy u dzieci <14 r.ż
u pacjentów ze wzrostem RR śródczaszkowego, z guzem mózgu, padaczka
nadrwrażliwość
Przedawkowanie:
wymioty
omdlenie
tachykardia
śpiączka
< godz. płukanie żołądka
drgawki
niewydolność oddechowa
spadek RR
Odtrutka NALOKXON
Działanie niepożądane:
nudności, wymioty, utrata apetytu, wzdęcia brzucha, biegunki
niemiarowe bicie serca, przyśpieszona czynność serca
Preparat: TRAMADOL
8.Morfina - gorzki smak, słabo rozpuszczalna w wodzie
9. Opium
Działanie ośrodkowe:
a) p/bólowe e) depresja czynności oddechowej
b) uspakajające f) spadek diurezy
c) dysforyczne g) hamowanie uwalniania FSH, LH, TSH
d) euforyczne h) pobudzenie ośrodka wymiotnego
Działanie obwodowe - morfina zwiększa napięcie mięśni gładkich
a) zaparcia spastyczne
b) skurcze odźwiernika
c) skurcz zwieracza pęcherza i moczowodów
d) skurcz zwieracza Odiego
e) hamuje czynność skurczową macicy
f) atak histaminy
Wskazania:
bóle ostre, przewlekłe
nie stosujemy w bólach z kamicą, kolką nerkową
Dawkowanie:
dorośli 10-15 mg (0,1-0,15 mg /kg m.c (podskórnie lub domięśniowo) bądź 2-8mg dożylnie 2mg/min)
powtarzać co 4 godz, ból przewlekły 5-20 mg co 4 godz. Chorym w podeszłym wieku podajemy dawkę o połowę mniejszą
Metody:
a) doustne, doodbytniczo, podskórnie, zewnętrznie
Droga doustna:
!!!! SEVREDOL - ½ tabl. Na 10 mg /20 mg
Preparaty:
siarczan morfiny (MST Continus) tabl. 10, 30, 60, 100, 200
chlorowodorek morfiny (Vendal)
Droga podskórna:
a) silniej niż doustna
Preparaty: Doltrad
W ciążach tylko w konieczności.
Okres porodu - przenika do mleka
Działania niepożądane:
a) depresja czynności oddechowej f) suchość jamy ustnej
b) nudności g) hipotonia ortostatyczna
c) zaburzenia równowagi h) nadmierna potliwość
d) zaparcia i) trudności w oddawaniu moczu
e) nadmierne uspokojenie j) koka żółciowa
k) zaburzenia widzenia
P/wskazania:
a) nadwrażliwość na lek e) wzrost RR śródczaszkowego
b) astma oskrzelowa f) kolka wątrobowa
c) niewydolność oddechowa g) uraz głowy
d) zaburzenia rytmu serca h) guz mózgu
Przedawkowanie:
sztywne, szpilkowate źrenice
śpiączka
płytki oddech
sinica
chłodna skóra
wiotkie kończyny
10. NALOKSON - odtrutka
Przy zatruciu opioidami.
Dawkowanie:
Dorośli 0,4-2mg
Dzieci 10mikrogram/kg m.c lub 100 mikrogram(0,1mg)/kg m.c
Działanie niepożądane:
a) nudności, wymioty e) drgawki
b) nadmierna potliwość f) zatrzymanie krążenia
c) szybka akcja serca
d) drżenie mięśniowe
Preparaty:
Naloxon
Narcan
11. Fentanyl - agonista
w leczeniu bólu
w anesteziologii
w analgosedacji
Fentanyl wchłania się przez skórę. Plastry zmienia się co 72 godz.
12. Durogesic - fantanyl w postaci plastrów
3 dni stałej kontroli bólu
wysoka skuteczność bólów nowotworowych
zaczyna działaś po 12 godz.
Nie jest lekiem z wyboru:
przy bólach szybko nasilających się
u chorych w stanie terminalnym
w bólach neuropatycznych
P/wskazania:
a) u chorych podczas leczenia inhibitorami MAO f) fentanyl nie stosuje się przy cesarskim
b) niewydolność oddechowa cięciu.
c) miastemia g) fentanyl przechodzi do mleka matki
d) niedoczynność tarczycy
e) uposledzenie wątroby
Działanie niepożądane:
depresja ośrodka oddychania
nudności, wymioty, bradykardia
skurcz oskrzeli
sztywność klatki piersiowej
13. METADON
p/bólowy
słabszy od morfiny
lek działa agonistycznie na receptory opioidowe
po podaniu p.o działa 2 krotnie słabiej niż pozajelitowo
po nagłym odstawieniu - zespół odstawienny
Wskazania:
II rzut leczenia bólu nowotworowego
Detoksykacja chorych uzależnionych od opioidów
Działanie niepożądane:
x bradykardia x depresja
x zaburzenia snu, nastroju, ejakulacji x zaparcia
x świąd skóry x impotencja
x bóle mięśniowe
P/wskazania
x ciąża
x u dzieci jako lek p/bólowy
x ostra porfinia wątrobowa
x jednoczesne leczenie inhibitorami MAO
Dawkowanie:
x 2.5 x 10mg co 3-8h
Metadon:
syrop 4-8 h działa
niemetabolizowany w wątrobie
Preparat: Methadone hydrochloride
14. BUPRENOFINA - silne, długotrwałe działanie p/bólowe
Petydyna i pentazocyna - nie powinna być stosowana w leczeniu bólu nowotworowego
!!!15. PETYDYNA - agonista, silny lek
działa 8-10 razy słabiej niż morfina
działanie cholinolityczne, przeciwskurczowe
nie nasila ciśnienia w drogach moczowych, żółciowych (kolka nerkowa)
Wskazania:
x ostry ból
x skurcze mięśni gładkich żołądka, jelit, dróg żółciowych, dróg moczowych
x środek p/bólowy w zaburzeniach chirurgicznych
x poród
x kolka nerkowa
Działania niepożądane:
x mdłości, wymioty x wysypka x zmiany rytmu serca
x zawroty głowy x zwężenie źrenic
x zaburzenia ośrodka oddechowego x czkawka
x omdlenia x spadek RR
Dawkowanie:
x dożylnie 100 mg
x domięśniowo, podskórnie 150 mg
x najwyższa dzienna 300mg lub 500 mg domięśniowo, podskórnie
Preparaty: Dolargan, Dolcontral
Wykład 4 02.01.2007 r.
Temat: Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego
1. Środki do znieczulenia ogólnego
Środki znieczulające ogólnie mają właściwość wywołania przejściowego
i odwracalnego stanu zahamowania czynności życiowych komórek OUN. Tego rodzaju stan nazywamy znieczuleniem ogólnym, a środki, które w ten sposób działają środkami znieczulającymi ogólnie.
Stan znieczulenia ogólnego cechuje się:
1. Utratą świadomości
2. Zniesieniem bólu
3. Blokadą autonomiczną
czyli zmniejszeniem odruchowych reakcji układu autonomicznego na stresy, zniesienie ruchów dowolnych, odruchów i napięcia mięśniowego.
Jest to zatem następstwo zniesienia pobudliwości i przewodnictwa tkanki mózgowej oraz zahamowanie czynności wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego- poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, takich jak ośrodek oddechowy i naczynioruchowy.
Mechanizm działania leków
1. Leki te gromadzą się na powierzchni komórek i zmniejszają przepuszczalność błon komórkowych.
2. Doprowadzają do zaburzenia procesów utleniania komórek i zahamowania procesów życiowych.
Znieczulenie ogólne stosuje się w czasie:
- zabiegów chirurgicznych
-zabiegów położniczych
- niekiedy w zatruciu strychniną
Metody znieczulenia:
1.Znieczulenie wziewne
- bardzo prosta i dogodna metoda - pozwala utrzymać dowolną głębokość znieczulenia
- można je przerwać w każdej chwili
Współcześnie stosuje się jako zasadę znieczulenie ogólne złożone, tzw. znieczulenie sumowane- równocześnie podaje się środek wziewny i dożylny, często też ze środkiem zwiotczającym
2. Znieczulenie dożylne:
- Wykonuje się go za pomocą wstrzyknięć dożylnych
- charakteryzuje go szybkie i przyjemne zasypianie
- może być czasami niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego
3. Znieczulenie doodbytnicze
- Stosowane w postaci wlewek doodbytniczych
- obecnie rzadko stosowane
Współczesne znieczulenie ogólne ma 4 etapy:
a) Premedykację- jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do zabiegu w celu przeciwdziałania objawom niepożądanym znieczulenia ogólnego (pobudzenie, odruchy wymiotne), które występują podczas budzenia chorego
b) Indukcję - Jest to wprowadzenie w stan znieczulenia, podaje się szybko działający anestetyk dożylnie lub/i wziewnie
c) Kondukcja - Jest to podtrzymywanie znieczulenia, najczęściej metodą złożoną, tzn. przez podanie kilku różnych środków znieczulenia ogólnego o różnokierunkowym działaniu (znieczulającym ogólnie, p/bólowym, zwiotczającym mięśnie), aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia.
d) Wyprowadzenie ze znieczulenia - Polega ono na przerwaniu podawania anastetyku, wentylowaniu pacjenta (często czystym tlenem) oraz zastosowaniu środków odwracających stan zwiotczenia mięśni (np.: Neostygminy) jak też podaniu leków odwracających działanie depresyjne opioidów na ośrodek oddechowy (np.:Malokson)
2. Leki anksjolityczne -
a) Znoszą napięcie emocjonalne (lęk)
b) Skracają okres pobudzenia
c) Przyśpieszają wystąpienie pełnego stanu
znieczulenia ogólnego
Stosuje się: Chlordiazepoksyd,
Hydroxyzynę,
3. Pochodne benzodiazepiny
a) Podaje się na 1 godzinę przed znieczuleniem
b) U osób szczególnie niespokojnych również wieczorem dnia poprzedniego
Diazepam - działa pewniej po podaniu doustnym
Lorazepam - po podaniu dożylnym
Midazolam - szybki okres działania i półtrwania 1,5 - 2,5 godziny
4. Leki cholinolityczne
a) Zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych.
b) Zapobiegają bradykardii
Preparat: Scopolamina - oprócz działania parasympatykolitycznego, ma działanie sedacyjne
i powoduje amnezję.
U ludzi starszych może wywołać niepokój ruchowy.
Preparaty: Atropina, Scopolamina,
5. Barbiturany
a) Wypierane są przez pochodne benzodiazepiny
b) Ulegają one najpierw redystrybucji do tkanek mięśniowych, a ich usuwanie może trwać nawet dobę.
Ma to znaczenie w znieczuleniach do tzw. zabiegów dziennych (chirurgia jednego dnia)
Preparaty: Pentobarbital, Sekobarbital
6. Leki p/bólowe
a) Stosowane do premedykacji
b) Wskazane wówczas, gdy chory przed operacją cierpi z powodu bólu
c) Nie są one skutecznymi lekami p/lękowymi, mogą powodować splątanie
Preparaty: Petydyna, Fentanyl, Morfina
7. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
a) Podaje się je od dnia poprzedzającego znieczulenie tzw. analgezja poprzedzająca
b) Są one skuteczne w bólach mięśniowo-kostno-stawowych.
Preparaty: Diklofenac, Ketoprofen
8. Leki p/wymiotne i neuroleptyki
Stosuje się pochodne fenotiazyny i butyrofenonu:
Pochodne fenotiazyny działają:
-p/wymiotnie
-p/lękowo
-sedacyjnie
-wspomagają działanie opioidów
Preparat: Prometazyna, Metoclopramid
Pochodne butyrofenonu:
Wywierają działanie neuroleptyczne (zobojętnienie na bodźce zewnętrzne)
1.Mają długi okres półtrwania
Preparaty: Haloperidol, Droperidol
9. Agoniści receptora alfa 2 adrenergicznego
Działają:
a) p/lękowo
b) p/drgawkowo
c) wzmagają diurezę
d) osłabiają perystaltykę przewodu pokarmowego
e) zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego
f)obniżają ciśnienie śródczaszkowe
Leki: Klonidyna, Deksmedetomidyna
10. Dożylne środki anestetyczne
a) Pochodne kwasu barbiturowego
(Heksobarbital, Tiopental)
b) Pochodne benzodiazepiny (Diazepam)
c) Inne (Etomidat, Ketamina, Propofol)
Z wyjątkiem Ketaminy i Propofolu anestetyki dożylne nie mają działania p-bólowego
11. Działanie farmakologiczne
1.OUN:
-utrata przytomności i amnezja (wynik podwyższenia amplitudy)
-Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i perfuzji mózgu
2. Układ oddechowy:
- osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddychania włącznie
3. Układ sercowo-naczyniowy:
-obniżają ciśnienie tętnicze (wyjątek Ketamina)
-przyśpieszają czynność serca
-zmniejszają pojemność minutową serca
-rozszerzają naczynia
-zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego
13. Pochodne kwasu barbiturowego
1.Heksobarbital:
-w małych dawkach działa krótko nasennie
-w większych dawkach wywołuje znieczulenie ogólne
-po podaniu dożylnym rozpuszczalny w wodzie soli sodowej heksobarbitalu znieczulenie ogólne występuje bardzo szybko
Objawy niepożądane:
-może uszkadzać narządy miąższowe
-poraża ośrodek oddechowy
2.Tiopental
-działa szybciej od Heksobarbitalu (10-30 s od podania)
-nie działa p/bólowo
Zastosowanie:
-w premedykacji
-do znieczulenia z innymi anestetkami dożylnymi lub wziewnymi oraz jako lek p/drgawkowy
Objawy niepożądane: nudności, wymioty, depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz krtani
14. Pochodne benzodiazepiny
1.Midazolam:
-krótko i silnie działa nasennie(3x silniej od Diazepamu)
-działa uspakajająco, p/drgawkowo i miorelaksująco
-jest dobrze tolerowany
Zastosowanie: premedykacja, zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi chirurgiczne
Objawy niepożądane: niedociśnienie, ból i zawroty głowy, senność, tachykardia, alergie skórne
Preparaty: Midanium (Dormicum amp. 0,005g/1ml)
2. Ketamina
-pochodna fencyklidyny
-silnie działa p/bólowo i nasennie
-łatwo przenika przez barierę krew- mózg
-nie drażni tkanek w czasie podawania
-początek działania po po podaniu dożylnym ok.. 30 s, a po podaniu domięśniowym od 2-10 min.
-nie znosi czucia trzewnego
-przyśpiesza czynność serca
-podwyższa nawet o 25% ciśnienie tętnicze
-wywołuje omamy (o przerażającej treści)
-pobudzenie ruchowe
-czasami: nudności i wymioty
-u kobiet w ciąży- kurczliwość macicy
Zastosowanie:zabiegi krótkotrwałe, operacje plastyczne, bolesne zmiany opatrunku
Nie powinno się stosować: u chorych z nadciśnieniem ,
z padaczką, psychozami i u alkoholików
Interakcje: w roztworze z barbituranami wytrąca się ketamina, wzmaga działanie innych leków znieczulających i p/bólowych
14. Wziewne środki anestetyczne
Działanie farmakologiczne:
a) OUN wpływają na:
-wyższe czynności nerwowe
-zwiększenie zużycia tlenu
-wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie
-funkcję elektrofizjologiczną mózgu
b) Wpływ na układ oddechowy
upośledzają oddychanie (spadek wentylacji minutowej wskutek obniżenia objętości oddechowej)
-przyśpieszają oddechy
-rozszerzają drzewo oskrzelowe i blokują działanie leków zwężających oskrzela
-hamują funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy (przyczyna pooperacyjnego zapalenia płuc)
c) Wpływ na układ krążenia
- obniżają ciśnienie tętnicze
- rozszerzają łożysko naczyniowe
-obniżają pojemność minutową serca
-zmieniają dystrybucję przepływu krwi- odwrócenie przepływu od przewodu pokarmowego włącznie z wątrobą na rzecz lepszej perfuzji mózgu, skóry i mięśni
-zaburzenie przewodnictwa w sercu
d) Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy
-zwiotczają mięśnie prążkowane
e) Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego
- powodują hiperglikemię
-Halotan powoduje spadek stężenia testosteronu
f) Wpływ na macicę i płód
- zwiotczają mięśnie macicy
-zwiększają utratę krwi podczas porodu lub cięcia cesarskiego
-przenikają przez barierę łożyskową
i powodują hypotensję płodu
PREPARATY:
1.Eter dietylowy
-rzadko stosowany z powodu łatwopalności
-duży współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
-wydłuża okres budzenia
-drażni drogi oddechowe
-powoduje hiperglikemię
-powoduje kwasicę metaboliczną
Halotan
lotny płyn, niepalny
-wykazuje bardzo silne działanie znieczulające
ogólne (4-5x silniejsze niż eter)
-podany razem z tlenem-szybkie wystąpienie
pełnego znieczulenia ogólnego
-po przerwaniu znieczulenia już po 2-5 min
występuje budzenie
-względnie mało toksyczny
-lek z wyboru w znieczuleniu złożonym
Działania niepożądane:
-depresja ośrodka oddechowego
-działanie kardiotoksyczne (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu)
-działanie hepatotoksyczne
-wzmaga działanie leków hipotensyjnych
W czasie znieczulenia Halotanem nie można podawać amin katecholowych-grozi migotaniem komór
Preparat: Ethrone- flakon 250 i 280 ml
Przeciwwskazania:Padaczka i nadciśnienie tętnicze
15. Gazy stosowane w anestezjologii
Podtlenek azotu (N2o) (tzw. gaz rozweselający):
-bezwonny gaz
-o słodkim smaku
-usypiany chory jest: wesoły, śmieje się, ma żywe halucynacje
-znieczulenie - jest płytkie i powierzchowne
-nie uszkadza narządów miąższowych
-nie drażni błon śluzowych
-nie poraża perystaltyki jelit
-może porażać ośrodek oddechowy
Zastosowanie:
Do wziewnego znieczulenia ogólnego oraz do wywołania powierzchownego oszołomienia przy drobnych zabiegach chirurgicznych w położnictwie.
16. Środki znieczulające miejscowo
1.Działają one porażająco na zakończenia bólowe i nerwy czuciowe.
2.Umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie poważnych zabiegów chirurgicznych neurochirurgicznych.
3.Znoszą one odruchy, co wykorzystuje się w celach rozpoznawczych, znieczulając często przy badaniach okulistycznych spojówkę i rogówkę
4.Znoszą odruchy wymiotne
5.Hamują odczyny zapalne
6.Stosuje się też je w postaci blokad w leczeniu stanów chorobowych
17. Metody znieczulenia ogólnego
1.Znieczulenie środkami fizycznymi:
Zahamowanie przewodnictwa nerwu czuciowego i wrażliwości zakończeń bólowych za pomocą uścisku opaską Esmarcha lub zamrożenie chlorkiem etylu.
W lecznictwie stosuje się zamrożenie chlorkiem etylu tkanki przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi.
2. Znieczulenie środkami chemicznymi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Znieczulenie powierzchowne:
Okłady, krople, pędzlowania, przysypki, maści, czopki, proszki lub roztwory p.o. Stosuje się na skórę i błony śluzowe w celu zniesienia bólu(oparzenia, guzki krwawnicze) i świądu lub zniesienia odruchów
Znieczulenie nasiękowe
Wstrzyknięcia w celu znieczulenia ograniczonej okolicy tkanki przy drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach miejscowych
Znieczulenie przewodowe:
Wstrzyknięcia w celu przerwania przewodnictwa określonego nerwu w zabiegach stomatologicznych, drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach przewodowych
Znieczulenie dordzeniowe:
Wstrzyknięcia do płynu mózgowo- rdzeniowego lub nadoponowo w celu porażenia korzeni nerwów rdzeniowych przed zabiegami operacyjnymi w dolnym odcinku jamy brzusznej lub blokadach leczniczych
Pewną formą znieczulenia przewodowego jest blokada. Blokada polega na wstrzykiwaniu w różne okolice ciała dużych ilości środka znieczulającego miejscowo w małym stężeniu. Istotą blokady jest przerwanie przewodnictwa i porażenie zakończeń nerwowych, splotów (blokada splotu ramiennego) lub zwojów układu autonomicznego. Zabieg ten izoluje ognisko chorobowe od ośrodkowego układu nerwowego, hamując płynące z zakończeń nerwowych impulsy bólowe. Do blokad najczęściej używa się Prokainy w roztworze 0,25- 0,5 %
18. Podział środków znieczulających miejscowo
1.Środki znieczulające powierzchniowo:kokaina, lidokaina, etoform, tetrakaina, cynchokaina
2.Środki do znieczuleń dotkankowych:
a)nasiękowych: prokaina, piperokaina, heksylokaina, cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina, trimekaina
b)przewodowych: prokaina, heksylokaina, chlorprokaina, butamina, cynchokaina, lidokaina, mepiwokaina, trimekaina
c)dordzeniowych: butamina, piperokaina, bupiwakaina
3.Środki stosowane dożylnie (działanie ogólne): prokaina, lidokaina
4.Środki stosowane doustnie (znieczulenie błony śluzowej żołądka): etoform
19. Środki miejscowo znieczulające- podział względem budowy chemicznej
1.Estry kwasu paraaminobenzoesowego, np.:
prokaina, chlorprokaina, etoform
2.Pochodne kwasu para- i ortoaminobenzoesowego, np.:
tetrakaina, butakaina
3. Pochodne kwasu benzoesowego, np.:heksylokaina
4. Pochodne kwasu acetylosalicylowego, np.: edan
5. Amidy, np.: cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina
20. Środki znieczulające powierzchniowo
1.Kokaina
Jest alkaloidem, występuje w liściach krasnodrzewu peruwiańskiego rosnącego w Ameryce Południowej
Działanie:
-ogólne:pobudzający wpływ na OUN
-miejscowo: poraża zakończenia czuciowe w miejscu wprowadzenia
Wpływ na OUN
-silnie pobudza OUN
-Wywołuje pobudzenie psycho- ruchowe: nadmierna ruchliwość, ataki śmiechu i płaczu, bardzo silne podniecenie płciowe
-znosi uczucie zmęczenia
-wzmożona wyobraźnia
-Łatwiej zachodzą kojarzenia (osobnik zaskakuje otoczenie błyskotliwą inteligencją)
-po pobudzeniu występuje zahamowanie
(ospałość, senność, zaburzenie myślenia, poczucie mniejszej wartości i załamanie psychiczne
Wpływ kokainy na narządy obwodowe
wzmaga napięcie układu współczulnego
-przyśpiesza czynność serca
-zahamowanie ruchów jelit
-wytrzeszcz gałek ocznych
-skurcz naczyń krwionośnych
Działanie miejscowe:
-poraża zakończenia czuciowe (zwłaszcza bólowe)
-nie działa prawie na zakończenia termiczne w skórze
-przerywa wybiórczo przewodnictwo nerwów czuciowych
Zatrucie ostre kokainą
-duże dawki porażają OUN
-utrata przytomności
-zaburzenia krążenia
-zaburzenia oddychania
-drgawki
-w końcu- śmierć wskutek porażenia ośrodka oddychania
Zatrucie przewlekłe narkomanów
-szybciej dochodzi do wyniszczenia ogólnego
-zwyrodnienie narządów miąższowych
-zwyrodnienie komórek OUN
Następstwo: zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia, okresowe stany podniecenia o silnym zabarwieniu erotycznym dochodzące do ataków szału, które mogą być przyczyną zbrodni, morderstw, gwałtu. Po okresie podniecenia szałowego występuje depresja i załamanie psychiczne, w czasie którego kokainista może popełnić samobójstwo.
Zastosowanie kokainy
kokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia miejscowego w postaci pędzlowania błon śluzowych, zakraplań do spojówek
Preparat: Cocaina hydrochloricum
21. Leki pochodzenia roślinnego
1.Mentol: działa słabo znieczulająco ( Tinctura Menthae)
2.Kapsaicyna:skuteczna w leczeniu świąd (Tinctura Capsici)
22. Środki do znieczulenia dotkankowego
-rozpuszczalne w wodzie
-są mniej toksyczne od kokainy
-większość z nich nie kurczy naczyń (wyjątek chlorprokaina)
23. Prokaina
- nie wchłania się z błon śluzowych
- nie zwęża naczyń krwionośnych
-podana dożylnie- działa p/bólowo, p/wstrząsowo, p/alergicznie, p/zakrzepowo, p/zapalnie, p/skurczowo (spazmolitycznie)
- działa nieznacznie porażająco na układ nerwowy autonomiczny sympatykolitycznie i parasympatykolitycznie
- może zatrzymać akcję serca
-przy przedawkowaniu- drgawki
-niekiedy reakcje alergiczne (wykonuje się próbę uczuleniową)
Zastosowanie
-
- miejscowe: do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i dordzeniowych
-ogólnie- jako lek p/bólowy (nerwobóle), rozszerzający naczynia krwionośne (miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych)
Preparaty: Iniectio Polocaini Hydrochlorici 1%, 2%, 4%- amp.
24. Lidokaina
- działa dłużej i silniej od Prokainy
-mniej toksyczna
-działanie przeciwarytmiczne
Zastosowania: znieczulenia nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego
Preparaty: Lignocainum hydrochloricum,
Xylocaine
25. Bupiwakaina
- działa znieczulająco miejscowo
-4 razy silniej od Lidokainy
-bardziej toksyczna
-powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę
czuciową (4-6 godzin)
Zastosowanie:znieczulenia nasiękowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz w blokadach splotów i zwojów nerwowych
Preparaty: Bupivocainum hydrochloricum- amp, Marcain- amp.
26. Mepiwokaina
budowa zbliżona do lidokainy
-działa szybciej i dłużej
Zastosowanie:
-w znieczuleniach przewodowych
-często stosowana, gdy jest przeciwwskazane dodanie leku zwężającego naczynia (podeszły wiek, choroby układu krążenia, znieczulenie palców)
Preparaty: Mepivacain, Mepidont- amp
27. Edan
-środek znieczulający miejscowo
-działa silniej i dłużej od Prokainy
-działa też spasmolitycznie
Zastosowanie:
-znieczulenie nasiękowe i infiltracyjne
w stomatologii, laryngologii, chirurgii,
ginekologii
Preparat: Edan- amp.
28. Zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo
Reakcje toksyczne są najczęściej następstwem przedawkowania leku. Toksyczność wzrasta w miarę wzrostu stężenia leku. Do pierwszych objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN należą zaburzenia smakowe, np.: metaliczny smak w ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i pobudzenia psychoruchowego, drżenie przechodzące niekiedy w napady drgawek.
Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy objawia się zmniejszeniem pobudliwości komórek układu bodźcotwórczego (lidokaina) lub jej zwiększaniem (kokaina). Prokaina zmniejsza objętość wyrzutową serca, mogąc prowadzić do wstrząsu kardiogennego. W razie pojawienia się objawów intoksykacji, z objawami pobudzenia OUN, należy przerwać wstrzykiwanie środka znieczulającego, podać leki uspakajające (diazepam), niekiedy przy występowaniu drgawek klonicznych należy zwiotczyć mięśnie (suksametonium), zaintubować chorego i prowadzić oddech kontrolowany. W razie zaburzeń rytmu podajemy leki przeciwarytmiczne. W razie wstrząsu adrenalinę lub aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) w ciągłym wlewie dożylnym.
Reakcje uczuleniowe występują najczęściej po stosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Obowiązuje wykonanie próby na środki do znieczulenia przewodowego. W razie wystąpienia reakcji uczulających stosuje się leki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia, glikokortykosterydy i leki objawowe.
WYKŁAD IV
Temat: Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego
1. Środki do znieczulenia ogólnego
Środki znieczulające ogólnie mają właściwość wywołania przejściowego
i odwracalnego stanu zahamowania czynności życiowych komórek OUN. Tego rodzaju stan nazywamy znieczuleniem ogólnym, a środki, które w ten sposób działają środkami znieczulającymi ogólnie.
Stan znieczulenia ogólnego cechuje się:
1. Utratą świadomości
2. Zniesieniem bólu
3. Blokadą autonomiczną
czyli zmniejszeniem odruchowych reakcji układu autonomicznego na stresy, zniesienie ruchów dowolnych, odruchów i napięcia mięśniowego.
Jest to zatem następstwo zniesienia pobudliwości i przewodnictwa tkanki mózgowej oraz zahamowanie czynności wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego- poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, takich jak ośrodek oddechowy i naczynioruchowy.
Mechanizm działania leków
1. Leki te gromadzą się na powierzchni komórek i zmniejszają przepuszczalność błon komórkowych.
2. Doprowadzają do zaburzenia procesów utleniania komórek i zahamowania procesów życiowych.
Znieczulenie ogólne stosuje się w czasie:
- zabiegów chirurgicznych
-zabiegów położniczych
- niekiedy w zatruciu strychniną
Metody znieczulenia:
1.Znieczulenie wziewne
- bardzo prosta i dogodna metoda - pozwala utrzymać dowolną głębokość znieczulenia
- można je przerwać w każdej chwili
Współcześnie stosuje się jako zasadę znieczulenie ogólne złożone, tzw. znieczulenie sumowane- równocześnie podaje się środek wziewny i dożylny, często też ze środkiem zwiotczającym
2. Znieczulenie dożylne:
- Wykonuje się go za pomocą wstrzyknięć dożylnych
- charakteryzuje go szybkie i przyjemne zasypianie
- może być czasami niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego
3. Znieczulenie doodbytnicze
- Stosowane w postaci wlewek doodbytniczych
- obecnie rzadko stosowane
Współczesne znieczulenie ogólne ma 4 etapy:
a) Premedykację- jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do zabiegu w celu przeciwdziałania objawom niepożądanym znieczulenia ogólnego (pobudzenie, odruchy wymiotne), które występują podczas budzenia chorego
b) Indukcję - Jest to wprowadzenie w stan znieczulenia, podaje się szybko działający anestetyk dożylnie lub/i wziewnie
c) Kondukcja - Jest to podtrzymywanie znieczulenia, najczęściej metodą złożoną, tzn. przez podanie kilku różnych środków znieczulenia ogólnego o różnokierunkowym działaniu (znieczulającym ogólnie, p/bólowym, zwiotczającym mięśnie), aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia.
d) Wyprowadzenie ze znieczulenia - Polega ono na przerwaniu podawania anastetyku, wentylowaniu pacjenta (często czystym tlenem) oraz zastosowaniu środków odwracających stan zwiotczenia mięśni (np.: Neostygminy) jak też podaniu leków odwracających działanie depresyjne opioidów na ośrodek oddechowy (np.:Malokson)
2. Leki anksjolityczne -
a) Znoszą napięcie emocjonalne (lęk)
b) Skracają okres pobudzenia
c) Przyśpieszają wystąpienie pełnego stanu
znieczulenia ogólnego
Stosuje się: Chlordiazepoksyd,
Hydroxyzynę,
3. Pochodne benzodiazepiny
a) Podaje się na 1 godzinę przed znieczuleniem
b) U osób szczególnie niespokojnych również wieczorem dnia poprzedniego
Diazepam - działa pewniej po podaniu doustnym
Lorazepam - po podaniu dożylnym
Midazolam - szybki okres działania i półtrwania 1,5 - 2,5 godziny
4. Leki cholinolityczne
a) Zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych.
b) Zapobiegają bradykardii
Preparat: Scopolamina - oprócz działania parasympatykolitycznego, ma działanie sedacyjne
i powoduje amnezję.
U ludzi starszych może wywołać niepokój ruchowy.
Preparaty: Atropina, Scopolamina,
5. Barbiturany
a) Wypierane są przez pochodne benzodiazepiny
b) Ulegają one najpierw redystrybucji do tkanek mięśniowych, a ich usuwanie może trwać nawet dobę.
Ma to znaczenie w znieczuleniach do tzw. zabiegów dziennych (chirurgia jednego dnia)
Preparaty: Pentobarbital, Sekobarbital
6. Leki p/bólowe
a) Stosowane do premedykacji
b) Wskazane wówczas, gdy chory przed operacją cierpi z powodu bólu
c) Nie są one skutecznymi lekami p/lękowymi, mogą powodować splątanie
Preparaty: Petydyna, Fentanyl, Morfina
7. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
a) Podaje się je od dnia poprzedzającego znieczulenie tzw. analgezja poprzedzająca
b) Są one skuteczne w bólach mięśniowo-kostno-stawowych.
Preparaty: Diklofenac, Ketoprofen
8. Leki p/wymiotne i neuroleptyki
Stosuje się pochodne fenotiazyny i butyrofenonu:
Pochodne fenotiazyny działają:
-p/wymiotnie
-p/lękowo
-sedacyjnie
-wspomagają działanie opioidów
Preparat: Prometazyna, Metoclopramid
Pochodne butyrofenonu:
Wywierają działanie neuroleptyczne (zobojętnienie na bodźce zewnętrzne)
1.Mają długi okres półtrwania
Preparaty: Haloperidol, Droperidol
9. Agoniści receptora alfa 2 adrenergicznego
Działają:
a) p/lękowo
b) p/drgawkowo
c) wzmagają diurezę
d) osłabiają perystaltykę przewodu pokarmowego
e) zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego
f)obniżają ciśnienie śródczaszkowe
Leki: Klonidyna, Deksmedetomidyna
10. Dożylne środki anestetyczne
a) Pochodne kwasu barbiturowego
(Heksobarbital, Tiopental)
b) Pochodne benzodiazepiny (Diazepam)
c) Inne (Etomidat, Ketamina, Propofol)
Z wyjątkiem Ketaminy i Propofolu anestetyki dożylne nie mają działania p-bólowego
11. Działanie farmakologiczne
1.OUN:
-utrata przytomności i amnezja (wynik podwyższenia amplitudy)
-Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i perfuzji mózgu
2. Układ oddechowy:
- osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddychania włącznie
3. Układ sercowo-naczyniowy:
-obniżają ciśnienie tętnicze (wyjątek Ketamina)
-przyśpieszają czynność serca
-zmniejszają pojemność minutową serca
-rozszerzają naczynia
-zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego
13. Pochodne kwasu barbiturowego
1.Heksobarbital:
-w małych dawkach działa krótko nasennie
-w większych dawkach wywołuje znieczulenie ogólne
-po podaniu dożylnym rozpuszczalny w wodzie soli sodowej heksobarbitalu znieczulenie ogólne występuje bardzo szybko
Objawy niepożądane:
-może uszkadzać narządy miąższowe
-poraża ośrodek oddechowy
2.Tiopental
-działa szybciej od Heksobarbitalu (10-30 s od podania)
-nie działa p/bólowo
Zastosowanie:
-w premedykacji
-do znieczulenia z innymi anestetkami dożylnymi lub wziewnymi oraz jako lek p/drgawkowy
Objawy niepożądane: nudności, wymioty, depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz krtani
14. Pochodne benzodiazepiny
1.Midazolam:
-krótko i silnie działa nasennie(3x silniej od Diazepamu)
-działa uspakajająco, p/drgawkowo i miorelaksująco
-jest dobrze tolerowany
Zastosowanie: premedykacja, zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi chirurgiczne
Objawy niepożądane: niedociśnienie, ból i zawroty głowy, senność, tachykardia, alergie skórne
Preparaty: Midanium (Dormicum amp. 0,005g/1ml)
2. Ketamina
-pochodna fencyklidyny
-silnie działa p/bólowo i nasennie
-łatwo przenika przez barierę krew- mózg
-nie drażni tkanek w czasie podawania
-początek działania po po podaniu dożylnym ok.. 30 s, a po podaniu domięśniowym od 2-10 min.
-nie znosi czucia trzewnego
-przyśpiesza czynność serca
-podwyższa nawet o 25% ciśnienie tętnicze
-wywołuje omamy (o przerażającej treści)
-pobudzenie ruchowe
-czasami: nudności i wymioty
-u kobiet w ciąży- kurczliwość macicy
Zastosowanie:zabiegi krótkotrwałe, operacje plastyczne, bolesne zmiany opatrunku
Nie powinno się stosować: u chorych z nadciśnieniem ,
z padaczką, psychozami i u alkoholików
Interakcje: w roztworze z barbituranami wytrąca się ketamina, wzmaga działanie innych leków znieczulających i p/bólowych
14. Wziewne środki anestetyczne
Działanie farmakologiczne:
a) OUN wpływają na:
-wyższe czynności nerwowe
-zwiększenie zużycia tlenu
-wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie
-funkcję elektrofizjologiczną mózgu
b) Wpływ na układ oddechowy
upośledzają oddychanie (spadek wentylacji minutowej wskutek obniżenia objętości oddechowej)
-przyśpieszają oddechy
-rozszerzają drzewo oskrzelowe i blokują działanie leków zwężających oskrzela
-hamują funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy (przyczyna pooperacyjnego zapalenia płuc)
c) Wpływ na układ krążenia
- obniżają ciśnienie tętnicze
- rozszerzają łożysko naczyniowe
-obniżają pojemność minutową serca
-zmieniają dystrybucję przepływu krwi- odwrócenie przepływu od przewodu pokarmowego włącznie z wątrobą na rzecz lepszej perfuzji mózgu, skóry i mięśni
-zaburzenie przewodnictwa w sercu
d) Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy
-zwiotczają mięśnie prążkowane
e) Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego
- powodują hiperglikemię
-Halotan powoduje spadek stężenia testosteronu
f) Wpływ na macicę i płód
- zwiotczają mięśnie macicy
-zwiększają utratę krwi podczas porodu lub cięcia cesarskiego
-przenikają przez barierę łożyskową
i powodują hypotensję płodu
PREPARATY:
1.Eter dietylowy
-rzadko stosowany z powodu łatwopalności
-duży współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
-wydłuża okres budzenia
-drażni drogi oddechowe
-powoduje hiperglikemię
-powoduje kwasicę metaboliczną
Halotan
lotny płyn, niepalny
-wykazuje bardzo silne działanie znieczulające
ogólne (4-5x silniejsze niż eter)
-podany razem z tlenem-szybkie wystąpienie
pełnego znieczulenia ogólnego
-po przerwaniu znieczulenia już po 2-5 min
występuje budzenie
-względnie mało toksyczny
-lek z wyboru w znieczuleniu złożonym
Działania niepożądane:
-depresja ośrodka oddechowego
-działanie kardiotoksyczne (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu)
-działanie hepatotoksyczne
-wzmaga działanie leków hipotensyjnych
W czasie znieczulenia Halotanem nie można podawać amin katecholowych-grozi migotaniem komór
Preparat: Ethrone- flakon 250 i 280 ml
Przeciwwskazania:Padaczka i nadciśnienie tętnicze
15. Gazy stosowane w anestezjologii
Podtlenek azotu (N2o) (tzw. gaz rozweselający):
-bezwonny gaz
-o słodkim smaku
-usypiany chory jest: wesoły, śmieje się, ma żywe halucynacje
-znieczulenie - jest płytkie i powierzchowne
-nie uszkadza narządów miąższowych
-nie drażni błon śluzowych
-nie poraża perystaltyki jelit
-może porażać ośrodek oddechowy
Zastosowanie:
Do wziewnego znieczulenia ogólnego oraz do wywołania powierzchownego oszołomienia przy drobnych zabiegach chirurgicznych w położnictwie.
16. Środki znieczulające miejscowo
1.Działają one porażająco na zakończenia bólowe i nerwy czuciowe.
2.Umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie poważnych zabiegów chirurgicznych neurochirurgicznych.
3.Znoszą one odruchy, co wykorzystuje się w celach rozpoznawczych, znieczulając często przy badaniach okulistycznych spojówkę i rogówkę
4.Znoszą odruchy wymiotne
5.Hamują odczyny zapalne
6.Stosuje się też je w postaci blokad w leczeniu stanów chorobowych
17. Metody znieczulenia ogólnego
1.Znieczulenie środkami fizycznymi:
Zahamowanie przewodnictwa nerwu czuciowego i wrażliwości zakończeń bólowych za pomocą uścisku opaską Esmarcha lub zamrożenie chlorkiem etylu.
W lecznictwie stosuje się zamrożenie chlorkiem etylu tkanki przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi.
2. Znieczulenie środkami chemicznymi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Znieczulenie powierzchowne:
Okłady, krople, pędzlowania, przysypki, maści, czopki, proszki lub roztwory p.o. Stosuje się na skórę i błony śluzowe w celu zniesienia bólu(oparzenia, guzki krwawnicze) i świądu lub zniesienia odruchów
Znieczulenie nasiękowe
Wstrzyknięcia w celu znieczulenia ograniczonej okolicy tkanki przy drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach miejscowych
Znieczulenie przewodowe:
Wstrzyknięcia w celu przerwania przewodnictwa określonego nerwu w zabiegach stomatologicznych, drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach przewodowych
Znieczulenie dordzeniowe:
Wstrzyknięcia do płynu mózgowo- rdzeniowego lub nadoponowo w celu porażenia korzeni nerwów rdzeniowych przed zabiegami operacyjnymi w dolnym odcinku jamy brzusznej lub blokadach leczniczych
Pewną formą znieczulenia przewodowego jest blokada. Blokada polega na wstrzykiwaniu w różne okolice ciała dużych ilości środka znieczulającego miejscowo w małym stężeniu. Istotą blokady jest przerwanie przewodnictwa i porażenie zakończeń nerwowych, splotów (blokada splotu ramiennego) lub zwojów układu autonomicznego. Zabieg ten izoluje ognisko chorobowe od ośrodkowego układu nerwowego, hamując płynące z zakończeń nerwowych impulsy bólowe. Do blokad najczęściej używa się Prokainy w roztworze 0,25- 0,5 %
18. Podział środków znieczulających miejscowo
1.Środki znieczulające powierzchniowo:kokaina, lidokaina, etoform, tetrakaina, cynchokaina
2.Środki do znieczuleń dotkankowych:
a)nasiękowych: prokaina, piperokaina, heksylokaina, cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina, trimekaina
b)przewodowych: prokaina, heksylokaina, chlorprokaina, butamina, cynchokaina, lidokaina, mepiwokaina, trimekaina
c)dordzeniowych: butamina, piperokaina, bupiwakaina
3.Środki stosowane dożylnie (działanie ogólne): prokaina, lidokaina
4.Środki stosowane doustnie (znieczulenie błony śluzowej żołądka): etoform
19. Środki miejscowo znieczulające- podział względem budowy chemicznej
1.Estry kwasu paraaminobenzoesowego, np.:
prokaina, chlorprokaina, etoform
2.Pochodne kwasu para- i ortoaminobenzoesowego, np.:
tetrakaina, butakaina
3. Pochodne kwasu benzoesowego, np.:heksylokaina
4. Pochodne kwasu acetylosalicylowego, np.: edan
5. Amidy, np.: cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina
20. Środki znieczulające powierzchniowo
1.Kokaina
Jest alkaloidem, występuje w liściach krasnodrzewu peruwiańskiego rosnącego w Ameryce Południowej
Działanie:
-ogólne:pobudzający wpływ na OUN
-miejscowo: poraża zakończenia czuciowe w miejscu wprowadzenia
Wpływ na OUN
-silnie pobudza OUN
-Wywołuje pobudzenie psycho- ruchowe: nadmierna ruchliwość, ataki śmiechu i płaczu, bardzo silne podniecenie płciowe
-znosi uczucie zmęczenia
-wzmożona wyobraźnia
-Łatwiej zachodzą kojarzenia (osobnik zaskakuje otoczenie błyskotliwą inteligencją)
-po pobudzeniu występuje zahamowanie
(ospałość, senność, zaburzenie myślenia, poczucie mniejszej wartości i załamanie psychiczne
Wpływ kokainy na narządy obwodowe
wzmaga napięcie układu współczulnego
-przyśpiesza czynność serca
-zahamowanie ruchów jelit
-wytrzeszcz gałek ocznych
-skurcz naczyń krwionośnych
Działanie miejscowe:
-poraża zakończenia czuciowe (zwłaszcza bólowe)
-nie działa prawie na zakończenia termiczne w skórze
-przerywa wybiórczo przewodnictwo nerwów czuciowych
Zatrucie ostre kokainą
-duże dawki porażają OUN
-utrata przytomności
-zaburzenia krążenia
-zaburzenia oddychania
-drgawki
-w końcu- śmierć wskutek porażenia ośrodka oddychania
Zatrucie przewlekłe narkomanów
-szybciej dochodzi do wyniszczenia ogólnego
-zwyrodnienie narządów miąższowych
-zwyrodnienie komórek OUN
Następstwo: zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia, okresowe stany podniecenia o silnym zabarwieniu erotycznym dochodzące do ataków szału, które mogą być przyczyną zbrodni, morderstw, gwałtu. Po okresie podniecenia szałowego występuje depresja i załamanie psychiczne, w czasie którego kokainista może popełnić samobójstwo.
Zastosowanie kokainy
kokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia miejscowego w postaci pędzlowania błon śluzowych, zakraplań do spojówek
Preparat: Cocaina hydrochloricum
21. Leki pochodzenia roślinnego
1.Mentol: działa słabo znieczulająco ( Tinctura Menthae)
2.Kapsaicyna:skuteczna w leczeniu świąd (Tinctura Capsici)
22. Środki do znieczulenia dotkankowego
-rozpuszczalne w wodzie
-są mniej toksyczne od kokainy
-większość z nich nie kurczy naczyń (wyjątek chlorprokaina)
23. Prokaina
- nie wchłania się z błon śluzowych
- nie zwęża naczyń krwionośnych
-podana dożylnie- działa p/bólowo, p/wstrząsowo, p/alergicznie, p/zakrzepowo, p/zapalnie, p/skurczowo (spazmolitycznie)
- działa nieznacznie porażająco na układ nerwowy autonomiczny sympatykolitycznie i parasympatykolitycznie
- może zatrzymać akcję serca
-przy przedawkowaniu- drgawki
-niekiedy reakcje alergiczne (wykonuje się próbę uczuleniową)
Zastosowanie
-
- miejscowe: do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i dordzeniowych
-ogólnie- jako lek p/bólowy (nerwobóle), rozszerzający naczynia krwionośne (miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych)
Preparaty: Iniectio Polocaini Hydrochlorici 1%, 2%, 4%- amp.
24. Lidokaina
- działa dłużej i silniej od Prokainy
-mniej toksyczna
-działanie przeciwarytmiczne
Zastosowania: znieczulenia nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego
Preparaty: Lignocainum hydrochloricum,
Xylocaine
25. Bupiwakaina
- działa znieczulająco miejscowo
-4 razy silniej od Lidokainy
-bardziej toksyczna
-powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę
czuciową (4-6 godzin)
Zastosowanie:znieczulenia nasiękowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz w blokadach splotów i zwojów nerwowych
Preparaty: Bupivocainum hydrochloricum- amp, Marcain- amp.
26. Mepiwokaina
budowa zbliżona do lidokainy
-działa szybciej i dłużej
Zastosowanie:
-w znieczuleniach przewodowych
-często stosowana, gdy jest przeciwwskazane dodanie leku zwężającego naczynia (podeszły wiek, choroby układu krążenia, znieczulenie palców)
Preparaty: Mepivacain, Mepidont- amp
27. Edan
-środek znieczulający miejscowo
-działa silniej i dłużej od Prokainy
-działa też spasmolitycznie
Zastosowanie:
-znieczulenie nasiękowe i infiltracyjne
w stomatologii, laryngologii, chirurgii,
ginekologii Preparat: Edan- amp.
28. Zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo
Reakcje toksyczne są najczęściej następstwem przedawkowania leku. Toksyczność wzrasta w miarę wzrostu stężenia leku. Do pierwszych objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN należą zaburzenia smakowe, np.: metaliczny smak w ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i pobudzenia psychoruchowego, drżenie przechodzące niekiedy w napady drgawek.
Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy objawia się zmniejszeniem pobudliwości komórek układu bodźcotwórczego (lidokaina) lub jej zwiększaniem (kokaina). Prokaina zmniejsza objętość wyrzutową serca, mogąc prowadzić do wstrząsu kardiogennego. W razie pojawienia się objawów intoksykacji, z objawami pobudzenia OUN, należy przerwać wstrzykiwanie środka znieczulającego, podać leki uspakajające (diazepam), niekiedy przy występowaniu drgawek klonicznych należy zwiotczyć mięśnie (suksametonium), zaintubować chorego i prowadzić oddech kontrolowany. W razie zaburzeń rytmu podajemy leki przeciwarytmiczne. W razie wstrząsu adrenalinę lub aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) w ciągłym wlewie dożylnym.
Reakcje uczuleniowe występują najczęściej po stosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Obowiązuje wykonanie próby na środki do znieczulenia przewodowego. W razie wystąpienia reakcji uczulających stosuje się leki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia, glikokortykosterydy i leki objawowe.
Wykład 5
19.12.2006
Temat: Astma oskrzelowa
1. Astma - przewlekła choroba zapalenia dróg oddechowych u podatnych osób, objawy zapalne są zwykle związane ze zmienną obturacją dróg oddechowych i nadreaktywności oskrzeli na wiele różnych bodźców. Obturacja często jest odwracalna, samoistnie lub pod wpływem leczenia.
2. Nadreaktywność oskrzeli
reakcja skurczowa oskrzeli w odpowiedzi na wiele różnych bodźców egzo i endogennych.
Bodźce mogą leczyć oskrzela
x bezpośrednio - histamina - mięśnie gładkie oskrzeli
x pośrednio - poprzez uwalnianie farmakologicznie czynnych substancji z komórek tucznych.
3. Obturacja oskrzeli - ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe
ostry skurcz oskrzeli
obrzęk ściany oskrzeli
przewlekłe tworzenie czopów śluzowych
przebudowa ściany oskrzeli
4. Przebieg naturalny astmy
w pierwszych miesiącach życia
atopia usposabia do rozwoju astmy
następuje u ok. 30-50% dzieci * u chłopców, w ok. dojrzewania)
rokowanie co do utrzymania się astmy pogarsza występowanie atopowego zapalenia.
5. Czynniki osobowe
predyspozycja genetyczna
atopia
płeć
rasa i czynniki etniczne
dzieci azjatyckie
6. ATOPIA - wytwarzanie nadmiernej ilości przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na ekspozycje na alergeny środowiskowe, rozpoznaje się na podstawie zwiększonego stężenia całkowitych lub swoistych IgE w surowicy i dodatniego wyniku punktowych testów skórnych
atopia podłoże astmy w 50% przypadków
związek między atopią w astmie zależy od wieku
Płeć a astma:
alergeny wewnątrz pomieszczeń
roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe
alergeny środowiskowe zewnętrzne
pyłki, grzyby, dym, zanieczyszczenia,
Objawy: świsty, duszność, ściskanie w kl.piersiowej, kaszel, objawy mają tendencję do zmienności, napadowości, wysiłek fizyczny, wywiad, czynniki wyzwalające, uczulenia NLPZ, beta-blokery.
7. Diagnostyka
PEF
FEV1 - natężona sekundowa objętość wydechowa
Zmienność dobowa PEF i FEV1 (>_20% i >_60/min) występuje przez 3 dni wtygodniu. 2 tyg silnie wskazuje na ostrą.
Leczenie: Nie ma wyleczenia, może sama ustąpić.
8. Farmakoterapia
Leki kontrolujące chorobę, leki przyjmowane stale, codziennie
Glikokortykosteroidy (GKS) wziewne - leki I-go wyboru i stosować ogólnoustrojowo
!!!długo działające beta mimetyki - LABA
leki przeciwleukotrienowe
kromony
teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu
przeciwciała anty- IgE
leki doraźne
krótkodziałające beta mimetyki wziewne
GKS ogólnoustrojowo
Leki p/cholinergiczne
Metyloksantyny
GKS:
zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych
zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli
Lek |
Mała |
Średnia |
Duża |
Beklometazon |
100-250 |
250-500 |
>500 |
Budezonid |
200-600 500-100 |
600-1000 1000-2000 |
>1000 >2000 |
Flutkazon |
100-250 |
250-500 |
>500 |
9. Bekometazon
Beclocort forte - 0,25mg .dawkę
Beclocort mite - 0,05 mg/dawkę
Becodisk - preparat do inhalacji
0,1 mg/dawkę
0,2 mg/dawkę
10. Budesonid
Budesonid forte - 0,2 mg
Bid mite - 0,05 mg
Pulmicort
0,125 mikrogram/ml
0,25 mikrogram/ml
0,5 mikrogram /ml
Pulicort Turbuhaler
0,1 mikrogram/dawkę
0,2 mikrogram/dawkę
11. Nowy GKS wziewzny
CYKLEZONID - ulega przekształceniu w drogach oddechowych
wywołuje rzadiej kandydoze
preparat Alvesco -80 mikrogram lub 160 mikrogram.
GKS wziewny - działanie niepożądane
kandydoza jamy ustnej, gardła
chrypka
kaszel
Budezonid i flutikazon mają mniejsze działanie ogólnoustrojowe niż Beklometazon.
GKS doustne:
Metyloprednizolon
Prednizolon
Prednizon
GKS ogólnoustrojowe:
Skutki uboczne:
- osteoporoza - jaskra - zatrzymanie wody w ustroju
- nadciśnienie tętnicze - otyłość - przyrost masy ciała
- cukrzyca - wylewy krwawe - choroba wrzodowa
- zaćma - osłabienie siły mięśniowej - jałowa martwica kości udowej
12. Kromony
wziewne
działanie: kromony działają p/zapalnie częściowo hamują zależne od IgE uwalanianie mediatorów przez mostocyty, wywierają swoisty wpływ hamujący na komórki zapalne.
Działanie niepożądane:
kaszel
chrypka
podrażnienie krtani
suchość jamy ustnej
bardzo rzadko skurcz oskrzeli
Preparaty:
Cromogen inhalen
Kromoglikan sodowy
Cropoz plus
Tilade
13. Metyloksantyny
doustnie, dożylnie
teofilina, aminofilinam diprofilina
zahamowanie fosfodiesterazy
rozszerza oskrzela, działanie p/zapalne
efekt bronchodylatyjny
działanie p/zapalne przy stężenieu teofiliny 5-10 mikrogram/l
Metyloksantyny - działanie uboczne
układ pokarmowy - nudności, wymioty
drgawki
tachykardia
zaburzenia rytmu
pobudzenie ośrodka oddechowego
stężenie teofiliny w surowicy < 15 mikrogramów/ml
Preparaty:
Aminofilina,
Aminophyllinum
Diprophyllinum
Dawki
dzieci od 6 miesiąca do 9 lat - 5mikrogram /kg
dzieci 9-12 lat - 5 mikrogram
Stosowanie:
działa rozkurczowo p/zapalnie
poprawia tolerancję wysiłku
pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych sterydów
długi czas działania
raz lub 2 x /dobę
Niedogodności stosowania teofiliny:
mały margines terapeutyczny
czasem konieczność monitorowania stężeń leku
interakcje lekowe
różne absorbcje leku
wpływ na metabolizm leku szeregu czynników
Preparaty:
Theophyllinum
Euphylin
Theo-Dur
13. Leki przeciwleukotrienowe
doustna
blokują receptory leukotrienowe w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach
przeciwzapalne
działanie toksyczne na wątrobę - działanie uboczne hepatotoksyczne
Preparaty:
Montelukast
Singular
Accolate
Zafrilukart
14. Leki przeciwalergiczne
Bromek ipratopium, oksytropium
Układ współczulny:
rozszerza oskrzela, zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące
hamuje działanie anetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych poprzez blokadę receptorów muskarynowych
Cholinolityki - działanie kliniczne
rozkurcz oskrzeli
zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych
zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu
przyśpieszenie czynności serca
spadek wydzielania śliny i kwasu żołądkowego
zwalnianie motoryki przewodu pokarmowego
spadek napięcia dróg żółciowych
działania pobudzające na OUN
wzrost napięcia zwieracza pęcherza i osłabienie napięcia wypieracza pęcherza
podawane wziewne wykazują działanie bronchodylatacyjne,
działają do 6 godz.
Przeciwwskazania:
jaskra
przerost gruczołu krokowego
ciąża
niedrożność przewodu pokarmowego
hipotonia
uszkadzanie mięśnia sercowego
Działanie niepożądane:
uczucie suchości
gorzki smak w ustach
Preparaty: Atrovent, Berodual
Przeciwciała IgE
Uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym.
!!!! Omalizumab - preparat
lek do wstrzyknięć podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną
lek bezpieczny
preparat - Xolair - fiolka 150 mg
pozwala zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmę i zapotrzebowanie na leki doraźne
XOLAIR do terapii:
astma przewlekła ciężka
astma alergiczna
brak kontroli astmy - pomimo optymalnego leczenia wg GINA
wiek powyżej 12 r.ż
poziom IgE całkowitego w surowicy 30 - 400 I V/ml
15. Klasyfikacja astmy:
Stopień I - astma sporadyczna
Stopień II - przewlekła lekka
Stopień III - przewlekła umiarkowana
Stopień IV - przewlekła ciężka
16. Stopnie ciężkości napadu astmy
a) napad prawie śmiertelny
- zwiększenie PaCo2 i (lub) konieczność mechanicznej wentylacji z przerywanym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych
b) napad zagrażający życiu
PEF <33%
SaO2 <92%
PaO2 <8 Kpa (60mmHg)
Napda zagrażający życiu
prawidłowe PaCo2 (35 - 45 mmHg)
niesłyszalne szmery oddechowe
sinica
słabe ruchy oddechowe
bradykardia
zaburzenia rytmu serca
hipotonia
splątanie
śpiączka
wyczerpanie
Napad ciężki:
- PEF 33-50 %
- częstość oddechów > 25/min
- niezdolność do wypowiedzenia ciągłego zdania jednym tchem
Napad umiarkowany:
- nasilenie objawów
- PEF >50 - 75%
- nieobecnosć cech ciężkiego napadu astmy
17. Astma chwiejna
typ I - duża zmienność PEF (dobowa zmienność >40% przez ponad 50% czasuw okresie 150 dni) pomimo, intensywnego leczenia
typ II - nagłe ciężkie napady przy pozornie dobrze kontrolowanej astmie
PEF min 20%
Leczenie napadu astmy:
tlen
B2 sympatykomimetyki
Glikokortkosteroidy
Bromek ipratropium
Metyloksantyny
Antagoniści receptroa leukotrienowego
Antybiotyki
Leczenie zaostrzenia astmy:
a) utrzymanie właściwego wysycenia tętniczej krwi tlenem
Tlenoterapia
u wszytskich z ciężkim napadem astmy dużym przepływem tlenu
AsO2 <92%
Nawilżanie powietrza nie jest zalecane!
B mimetyki - wziewne krótkodziałające w dużych dawkach - jako lek pierwszego rzutu w napadzie astmy
- dożylnie gdy chory wyczerpany
B2 mimetyki - dziłanie uboczne:
tachykardia, tachyarytmia
mięśnie szkieletowe - drżenie, hipokaliemia
komórki biorące udział w metabolizmie lipidów i węglowodanów - zwiększenie WKT, insuliny, glukozy
kwasica mleczanowa u chorych
krótkotrwały spadek PaO2
Glikokorykoterapia
a) 40 - 50 mh/d prednizolonu lub 400 mg/dl hydrokortyzonu w czasie zaostrzenia astmy
Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia astmy GKS doustna można odstawić.
b) 1,2 - 2 g w ciągu 20 min wlew dożylny napad astmy zagrażający życiu
Antybiotyki - gdy są ku temu wskazania
Skierowanie na oddział intensywnej terapii
hiperkapnia
pogorszenie się PEF
splątanie
wyczerpanie, słabnący oddech
kwasica
śpiączka
hipoksja
Napad ciężki u dzieci powyżej 2 r.ż
Tętno:
> 120/min u dzieci > 5lt
> 130/ min u dzieci 2-5 lat
Oddech:
> 30/min u dzieci w wieku >5 lat
> 50/min u dzieci 2- 5 lat
Dziecko nie może wypowiedzieć zdania jednym tchem lub duszność uniemożliwia mu mówienie lub jedzenie.
Leczenie napadu u dzieci:
Tlen
B2 mimetyki
Salbutamol dożylnie
Glikokortykosteroidy
Bormek ip
Prednizolon
2- 5 lat 20 mg
>5 lat 30 - 40 mg
Hydrokortyzon 4 mg/kg
Wykład 6
15.02.2007
Temat: Zatrucie ostre
1. Zatrucie ostre to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzuje się dużą dynamiką objawów.
2. Przyczyny wzrostu liczby OZ.
przemysł, rolnictwo
duża ilość na rynku
wzrost obciążenia psychicznego
3. Ogólne zasady postępowania:
a) działanie ratowniczo - diagnostyczne
przerwanie narażenia
doraźne zabiegi
wywiad, wstępna diagnostyka
usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania
odtrutki
zabezpieczenie ofiary na transport
b) obserwacja w szpitalu
różnicowanie chorób
dekontaminacja
odtrutki
przyśpieszenie eliminacji z organizmu
intensywna terapia zachowawcza
Doraźne zabiegi ratunkowe:
wstępne czynności ratunkowe
ocenę zabezpieczenia podstawowego
Układ oddechowy ( niedrożność, zachłyśniecie, obrzęk)
Układ krążenia ( zatrzymanie, zaburzenia rytmu, nie wydolność krążenia)
4. Zasady postępowania
boczna ustalona
drożność dróg oddechowych
założenie drogi dożylnej
koc termiczny
farmakologia
Rozpoznanie:
wywiad
symptometologia kliniczna
analiza labolatoryjna
5. Dekontaminacja - usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania jak i jej miejscowego działania.
Obejmuje skórę, oczy, przewód pokarmowy.
Deknotaminacja przewodu pokarmowego:
prowadzenie wymiotów
płukanie żołądka
zastosowanie carbo medicinalis
środki przeczyszczające
całkowite płukanie jelit
Prowokowanie wymiotów: 200-300 ml ciepła wody ( u dzieci 5 ml/kg m.c)
Zakaz stosowania soków. Nie wolno ( substancje żrące, pochodzenie ropy naftowej, detergenty)
Płukanie żołądka:
u przytomnych - pozycja siedząca
u nieprzytomnych - pozycja leżąca
200 - 300 ml ciepłej wody
Do 1 godz. 3 doby - przy grzybach
Zakaz:
wstrząs
drgawki
żylaki przełyku
ostry brzuch
Carbo medicinalis:
adsorbuje substancję toksyczne
1 g/kg m.c
do 1 godz.
Ryzyko ARDS wskutek zachłyśnięcia
Leki przeczyszczające:
środki solne
środki sacharydowe (SORBITOL lub MANNITOL)
6. Odtrutki - substancje terapeutyczne używane do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku.
N-acetylocysteina - paracetamol
Flumazenil - benzodiazepiny
Alkohol etylowy, metylopirazol - zatrucie glikolem
Azotan amylu, sodu, tiosiarczan sodu - cjanki
Nalokson - opioidy
Witamina K (phytomenadion)- pochodne kumaryny
Pirydoksyna (wit. B6) - zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego
Błękit metylenowy - methemoglobinemia
Siarczan protraminy - - heparyna
Penicylamina - miedź, rtęć, kobalt, cynk
7. Siarczan protraminy
1 mg unieczynnia 100 jednostek heparyny
max dawka 50 mg
jeśli była podana iv, podajemy iv
jeśłi sc, małą część iv, resztę im
Siarczan protraminy - roztwór do wstrzyknięć 0,05 mg (1amp. 5 ml)
FITOMENADION (wit. K)
przedawkowanie leków p/zakrzepowych ( nie heparyny)
zatrucie Rodentycydy kumarynowe
10 mg , max 30mg. Jeśli po 12 - 48 godz. brak reakcji, powtarzamy po, im, sc, iv - powoli
8. Ostre zatrucie lekami p/gorączkowymi
Salicylany ( najczęściej paracetamol)
Objawy:
ciężkość zatrucia
zaburzenia RKZ, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, wzrost temp. Ciała !!!!, zaburzenia hemostazy, pobudzenie lub śpiączka
Lekkie 70 mg/ 100 ml (piekący ból w j.ustnej, przełyku, utrata łaknienia, znużenie, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia ostrości widzenia.
Średnio ciężkie 90 mg/ml - niepokój , majaczenia, zaburzenia senności, wzrost temperatury, tachykardia, wyborczyny krawe, krwawienie z nosa
Ciężkie 90 ml/ml - pobudzenie psychoruchowe, zasadowica oddechowa, wzrost temp ciała >40 st., zlane poty, odwodnienie, upośledzone czynność nerek, wstrząs
Powyżej 120 mg/100 ml - zgon
Mogą pojawić się objawy alergiczne.
PARACETAMOL:
Ponad 8 g - uszkodzenie komórek wątroby
uszkodzenie kanalików
nudności, wymioty, uszkodzenie wątroby po 24 - 48 godz.
odtrutka N-acetylocysteina, metionina
doustnie jednorazowo 140 mg. Kg m.c następnie co 4 godz. połowę dawki przez 68 godz.
9. Zatrucia wybranymi lekami działającymi depresyjnie na OUN.
a) trójpierścieniowe leki p/depresyjne (TLPD)
Amitryptylina, Imipramina, Doksepina
Dawka 3-5
Objawy:
spadek RR
drgawki
zaburzenia równowagi senność
oczopląs
splątanie
halucynacje wzrokowe, słuchowe
Objawy pozapiramidowe (przymusowe ustawienie głowy, gałek ocznych)
szerokie źrenice, upośledzenie reakcji na światło
tachykardia lub bradykardia, migotanie przedsionków, komór, zaburzenia przewodnictwa, hipotonia
Leczenie:
płukanie żołądka
Carbo med. 0,5 - 1 g /kg m.c co 4-6 godz.
Wodorowęglan sodu - sodka
10. KARBAMAZEPINA
Preparaty: Amizepin, Neukrotop, Tegretol
W stanach padaczkowych, neurologii, migrenowe bóle głowy
Objawy:
często wymioty !!!
splątanie, zaburzenia równowagi, dezorientacja, pobudzenie psychoruhowe, halucynacje wzrokowe, słuchowe, ataksja, drgawki, tachykardia, bardykardia, porażenie perystaltyki jelit, obrzęk płuc, ARDS, rabdomioliza, zaburzenia krzepnięcia, fibrynolizy.
11. FENYTOINA (p/drgawkowo, p/arytmicznie)
Objawy:
- oczopląs, ataksja, dyzatria, drżenia, senność, wymioty, śpiączka, nadciśnienie, brak odtrutki, leczenie objawowe
BEZODIZAEPINY - Nitrazepam, Midazolam, Estazolam, Lorazepam, Oxazepam
Odtrutka - Flumazenil
Objawy:
oczopląs, senność, zaburzenia równowagi ruchowej, koordynacji psychoruchowej
Leczenie: wymioty, Flumazenil*Anexate) 0,5 - 1 mikrogram dożylnie
Dawki powtarzamy po 20-60 min. Ryzyko występowania drgawek, płukanie żołądka, C
BAKLOFEN (obniża napięcie mięśniowe)
Dobowa dawka 40 - 80 mikrogram
Śmiertelna 1250 - 2500 mg
Objawy zatrucia:
a) senność, zawroty głowy, nagła utrata przytomności, bradykardia, tachykardia, zaburzenia przewodnictwa, psychoza, arefleksja (brak reakcji na bodźce)
MUSKARYNA (pobudza układ przywspółczulny)
W muchomorze czerwonym i plamistym.
Objawy: nudności, wymioty, biegunki, ślinienie, duszność.
Antagonista - Atropina
Estry kwasu fluozofosforanowych
silnie toksyczne
mają silne działanie pobudzające zakończenia nerwów przywspółczulnych
Pobudzenie OUN
Insekcydy - owadobójcze
Herbicydy
Rodenocydy
Fungicydy
Lotne estry kwasów - środki bojowe ( Tabun , Sarin)
Objawy:
Zwężenie źrenic, łzawienie, ślinotok, bradykardia, skurcze oskrzeli, napięcie, drżenie mięśni, utrata przytomności, niewydolność oddechowa.
Leczenie:
duże dawki Atropiny
reaktywatory acetylocholinoesterazy
TOKSOBIDIN - Obidoksyn
0,25g /ml + atropina aż zaskoczy
Atropina (hamuje układ przywspółczulny)
antagonista acetylocholiny
działanie obwodowe
znosi wpływ nerwu błędnego ( wzrost HR)
działa silnie i długotrwale
Zatrucie atropiną
wzrost temperatury ciała
skóra zaczerwieniona, sucha, pokryta plamami
HR szybkie, słabe
Duszność
Światłowstręt
Krzyczy, śmieje się, urojenia, zatrucia atropiną
Niemożność połykania
Leczenie:
dawka powyżej 100 mg
30 mg - śpiączka
płukanie żołądka
pobudzenie psychotropowe - Diazepam
omamy - HALOPERYDOL
MORFINA
narkotyk
hamująco na ośrodki autonomiczne
silny l/p/bólowy, usuwa uczucie głodu, zmęczenie, pamięć, stan błogości, euforię
Działa na ośrodki autonomiczne
spadek wrażliwości ośrodka oddechowego
hamuje czynność ośrodka kaszlu, ośrodek naczynioruchowy
spadek RR
pobudza ośrodek wymiotny
hamuje wydzielanie gruczołów
hamuje wydzielanie treści pokarmowej
wzmaga napięcie pęcherza moczowego
Zatrucie ostre:
głęboki sen narkotyczny
źrenice zwężone
zimna skóra, blada lub zimna
HR wolne, słabo napięte, spadek RR
Oddech Cheyna - Stokesa
Zgon przez porażenie ośrodka oddechowego
Leczenie:
Nalokson - 400 mikrogram iv lub 800 mikrogram im./sc dawka całkowita nawet do 6-10 mg
Czas działania 45-70 min, do 4-5 h.
Tlenoterapia, wentylacja
KOKAINA
Erythroxylon
Pobudzająco na OUN, porażenie zakończeń czuciowych, pobudzenie psychiczne, wielomówność, euforia, podniecenie płciowe, wzmaga napięcie układu współczulnego, porażenie zakończeń czuciowych, na nerwy ruchowe
Zatrucie ostre:
nadmierne pobudzenie
tachykardia
przełom nadciśnieniowy
hipertermia
niedotlenienie serca
porażenie OUN
utrata przytomności
AMFETAMINA - lek psychotropowy
Niepokój, bezsenność, gonitwa myśli, drgawki, bóle głowy, omamy, tendencje samobójcze, suchość w jamie ustnej, wymioty, biegunki
Można Diazepam
GLIKOZYDY NAPARSTNICY
Objawy:
blok A-V
bradykardia lub tachykardia komorowa
zgon
nudności, wymioty
ból brzucha, biegunka
Leczenie: płukanie żołądka, C, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, zaburzenia rytmu i przewodzenia, DIGIBINID
Wykład 7
22.02.2007
Temat: Niewydolność krążenia
1. Niewydolność krążenia:
ostra - rozwija się, wymaga intensywnego leczenia, na ogół lewokomorowa - obrzęk płuc
przewlekła
2. Duszność:
wysiłkowa
spoczynkowa
częstoskurcz powyżej 150/min
tachykardia 100-150/min
migotanie przedsionków
Niewydolność serca:
Jest to zespół, w którym zaburzenia czynności serca nie pozwala na zapewnienie pojemności minutowej wystarczającej do należytej perfuzji.
Ostra niewydololność lewokomorowa:
- obrzek płuc, zastój w krążeniu
- pozycja leżąca - nasila się duszność
- pozycja siedząca
- sinica
Ostra niewydolność prawokomorowa
- migotanie przedsionków
- tachykardia
- niemiarowa akcja serca
Śmiertelność w zastoinowej niewydolności krążenia (ZNK) w I i II st. Wg NYHA wynosi 10% rocznie, w Iv st. Ok. 60%
W ciągu 5 lat umiera 50% chorych w ciągu 10 lat ginie 80% M i 65% K.
Przyczyny prowadzące do niewydolności krążenia:
pierwotne uszkodzenie elementów kurczliwych (kardiomiopatia zastoinowa)
przeciażenie ciśnieniowe lub objętościowe komór serca (nadciśnienie, wady serca)
ograniczenie rozkurczu (choroby osierdzia, kardiomiopatia )
3. Kliniczna ocena stopnia niewydolności wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA)
I - bez ograniczeń aktywności fizycznej
II - nie wielkie ograniczenie wydolności fizycznej - brak objawów w spoczynku i przy wysiłkach
III - znaczne ograniczenia wydolności fizycznej - brak objawów w spoczynku, pojawiają się przy niewielkim wysiłku
IV - objawy występują w spoczynku
4. Układa RAA
Preload:
Napływ żylny
diuretyki
aztany
antagoniści
Kurczliwość :
oligitalis
inodylatory
Afterload
Opór naczyniowy obwodowy.
IKA
Hydralazyna
L blokery
Antagoniści Ca
Azotany (d.d)
5. Zasadnicze cele leczenia NZK
zahamowania lub stłumienie reakcji neurohumorlanych
zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego
poprawa kurczliwości
W leczeniu NZK lekiem inotropowym o podstawowym znaczeniu jest naparstnica.
Glikozydy nasercowe:
Oligoksyna
B- metylodigoksyna - BENEKAR
Dezlazanid
* działa dość krótko
* dobre wchłanianie z przewodu pokarmowego
* ostra niewydolność krążenia
Działanie glikozydów nasercowych
a) na serca
Chromotropowe (-)
Dromotropowe (-)
Tronotropowe (+)
Inotropowe (+)
Batnotropowe (+)
b) pozasercowe
Kanaliki nerkowe - wydalanie wody i Na + wzrost
Naczynia tętnicze i żylne - napięcie ściany wzrost
Mięśnie gładkie i szkieletowe - siła i szybkość skurczu rośnie
Nerw błędny - pobudzenie ośrodkowe
Efekty działania naparstnicy:
wzrost frakcji wyrzutowej
poprawa tolerancji wysiłku
zwiększenie napięcia nerwu błędnego
zwolnienie czynności serca
skrócenie czasu hospitalizacji
zmniejszenie częstości hospitalizacji
0,2 mg dawka podtrzymująca - podać w ciągu doby by otrzymać stężenie terapeutyczne
DIGOXIN
Do 60 r. ż - 0,375 mg
60-80 r.ż - 0,25 mg
pow. 80 r.z - 0,125
Objawy przedawkowania glikozydów:
nudności
wymioty
biegunka
brak apetytu
majaczenie
pobudzenie
omamy wzrokowe
blok I, II, III st.
Bradykardia
Zaburzenia rytmu serca
Niekorzystne:
zwiększenie zużycia tlenu
nasilenie niemiarowości
obniżenie progu migotania komór
zwiększenie śmiertelności stwierdzona w niektórych badaniach
FIP - metoda fluorescencyjna wykrywająca digoksynę.
Stany w których mimo niewydolności krążenia stosowanie glikozydów nasercowych jest przeciwskazaniem:
bradykardia
zaburzenia przewodzenia A-V, blok II, III
arytmia komorowa nasilona
obrzęk płuc spowodowany :
zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo - komorowego
wzrostem ciśnienia tętniczego
planowana kardiowersja elektryczna (min 48 godz.)
przedsionkowo - komorowego
wzrostem ciśnienia tętniczego
planowana kardiowersja elektryczna (min 48 godz.)
Efekt kliniczny działania diuretyków
zwiększenie przepływu nerkowego
zwiększenie diurezy
zmniejszenie objętości krwi krążącej, zastoju w płucach i duszności
Diuretyki pętlowe - furosemid
Te leki:
obniżają stężenie potasu
bóle, zawroty głowy, senność, bezsenność
ból jamy brzusznej, brak łaknienia, zaburzenia smaku
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)
Angiotensyna II
wzrost stężenia aldosteronu
działa na OUN - chory więcej pije
nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
choroba niedokrwienna serca
wzrost wazopresyny
indukcja fibrynogenu
Poprawa hemodynamiczna i subiektywna, a przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności i wydłużenie czasu przeżycia po IKA, wykazano w wielu wieloosrodkowych próbach IKA są oceniane jako leki bezpieczne, dające rzadziej objawy niepożądane niż diuretyki i naparstnica, cofają o 1 lub 2 stopnie ONK.
Leki:
Kaptopryl
Ramiprylat
Enalaprylat
Peryndoprylat
Trandolaprylat
Efekt pierwszej dawki - zaczynamy od połowy najmniejszej dawki
Dawka tolerowana - nie obniża ciśnienia poniżej 90
IKA - mają efekt 1 dawki
Przeciwwskazania:
niskie ciśnienie
zaawansowana niewydolność nerek
zwężenie tętnicy nerkowej (obustronnie)
zwężenie aortalne
Objawy niepożądane:
nudności, wymioty, biegunki
kaszel (3-9%)
wysypki, świąd, łysienie
obrzęk naczyniowo - ruchowy krtani
duszność
bóle zawroty głowy, senność, bezsenność
leukopenia
ból jamy brzusznej, brak łaknienia, zaburzenia smaku
Inhibitory receptora angiotensyny - SARTANY (blokery)
Podaje się u osób mających kaszel
Leki:
Losartan
Walsartan
Eprosartan
Irbesartan
Telmisartan
Bardzo dobra tolerancja stosowana jeśli po IKA dochodzi do kaszlu.
Działania niepożądane:
ONK - diuretyki, IKA, leki moczopędne, B- blokery + dłuższe ich spożywanie nie powoduje zaburzeń rytmu serca
Niewydolność krążenia:
IKA powinny być stosowane u wszystkich chorych z NK, który je toleruje
Należy dążyć do stosowania możliwie dużych dawek IKA
AHA są wskazane w przypadku nietolerancji
Kojarzenie IKA + AHA jest zasadne, jednak wymaga to dalszych badań
Leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki, którą po dobrej tolerancji leku zwiększymy.
Beta - blokery:
Metroprolol 12,5 mg 2 x dziennie
Bisoprolol 1,25 mg 1-2 x dziennie
Nitraty:
hamują ból wieńcowy
w NK mogą być również podawane
W leczeniu ciężkiej NZK, nie reagującej na klasyczne skojarzenia:
Digoksyna + diuretyki + IKA
72-96 h z wlewu z dobutaminy powoduje znaczną poprawę kliniczną i hemodynamiczną.
Asymptomatyczne arytmie komorowe nie wymagają stosowania leków antyarytmicznych.
Wykład 8
01.03.2007 r.
Temat: Cukrzyca
1. Cukrzyca - zespół zaburzeń na nieprawidłowej regulacji metabolicznej węglowodanów, lipidów, białek.
Warunkiem rozpoznania „sine qua non” rozpoznania cukrzycy jest przewlekła hiperglikemia. Wynika ona z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny.
2. Etiologia klasyfikacja cukrzycy
cukrzycy typu I (dawniej cukrzyca insulinozależna) zniszczenie komórek beta wysp Langerhansa prowadzące zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny na tle immunologicznym lub idiopatycznym.
Cukrzyca typu II (dawniej cukrzyca insuliozależna)
jest przyczyną >85% przypadków na całym świecie
inne specyficzne postacie:
uwarunkowania genetyczne zaburzenia czynności komórek B, zespoły MODY
uwarunkowania genetyczne zaburzenia działania insuliny, np. krasnoludkowatość
choroby zewnątrzwydzielnicze częsci trzustki, np. zapalenie trzustki
wtórna do endokrynologii
wywołana przez leki lub związki chemiczne, np. glikokortykosteroidy
zakażenia np. wrodzona różyczka
rzadko występujące postacie cukrzycy autoimmunologicznej
cukrzyca ciężarnych
3. Interpretacja wyników doustnego testu tolerancji glukozy
Norma |
Na czczo |
120 minut po obciążeniu |
Upośledzona |
<6,0 |
< 7,8 (140) |
Glikemia na czczo |
6,1 - 6,9 |
- |
Tolerancja glukozy |
- |
7,8 - 11,0 (140-198) |
Cukrzyca |
> 7,0 (126) |
> 11,1 (200) |
Leczenie:
środki niefarmakologiczne
środki farmakologiczne
egzogenna insulina
zmniejszenie ryzyka rozwoju miażdżycy
Ogólne cele leczenia dietetycznego w cukrzycy
poprawą metabolizmu węglowodanów i tłuszczów
osiągnięcie i utrzymanie masy oraz budowy ciała odpowiednich do wieku, etapu, wzrostu, rozwoju
unikanie jatrogennej hipoglikemii
powstawanie rozwoju powikłań cukrzycowych
zmniejszenie ryzyka rozwoju miażdżycy
Zalecana proporcja składników odżywczych w całodobowym spożyciu kalorii
30 % białko
55 % cukier
15% tłuszcz
Wysiłek fizyczny:
kontrola masy ciała
poprawa wyrównania metabolicznego
korzystniejszy profil czynnika chorób układu termo naczyniowego
lepsze funkcjonowanie i wydolność układu krążenia
Główne metaboliczne efekty działania insuliny
1. metaboliczna
hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie
pobudzenie wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową
ułatwianie gromadzenia glukozy w postaci glikogenu
hamowanie lipolizy w komórkach tłuszczowych i ketogenezy w wątrobie
regulacja obrotu białek
wpływ na równowagę elektrolitową
2. inne działanie
regulacja
regulacja ekspresji pewnych genów
Wskazania do stosowania insuliny u chorych na cukrzycę typu II.
Sytuacja kliniczna
poważne choroby współistniejące
ciąża
zabieg operacyjny
ciężki ostre niewyrównanie metaboliczne tj. cukrzycowa kwasica ketaminowa lub śpiączka hiperwolemiczna
nieketonowa
Insulina - p/wskazania
nadwrażliwość na dany rodzaj insuliny
Rodzaje insuliny:
ludzka
wołowa
wieprzowa
Szybko działające analogi insuliny (lispro i a spart) oraz analogi długo działające (glargina) w porówaniu z insuliną ludzką krótko działającą oraz o średnio długim czasie działania (NPH, lente lub ultralente)
Działania niepożądane :
hipoglikemia
miejscowe objawy uczuleniowe
lipodystrofia
ogólnoustrojowe objawy uczuleniowe
Leki hipoglekemizujące i leki przeciwhiperglikemiczne stosowane w leczeniu cukrzycy typu II
Leki hiperglikemizujące:
pochodne sulfonylomocznika - REPAGLINID
Leki przeciwhiperglikemiczne
pochodne biguamidu
inhibitory alfa tiono
Pochodne sulfonylomocznika
Blokowanie zależnego od ATP kanału potasowego umiejscowionego w błonie komórkowej komórek beta z natężoną depolaryzacją komórki otwarciem kanałów wapniowych i wydzielaniem insuliny do krwi.
|
Dobowa dawka |
Liczba dawek podzielonych w ciągu doby |
Leki I generacji |
|
|
Tolbutamid |
500-3000 (6-12h) |
2-3 |
Tolazamid |
100-1000 (12-24h) |
1-2 |
Chlorpropamid |
100-500 |
1 |
Leki II generacji |
|
|
Glipizyd |
2,5-20 |
1-2 |
Gaklazyd |
40-320 |
2 |
Glibenklamid |
5-20 |
1-2 |
Glimepiryd |
1-6 |
1 |
Glikwio |
15-120 |
2-3 |
Powikłania niepożądane pochodnych sulf:
zwiększenie masy ciała
łagodna hipoglikemia
ciężka hipoglikemia
brak niekorzystnego wpływu na układ sercowo naczyniowy
Pochodne metiglinidu:
Łączy się ze strukturami ATP - zależnego kanału potasowego komórek B i zamyka ten kanał dając efekt uwolnienia z nich insuliny.
Właściwości:
szybkie działanie
czas działania do 3 godz
leków tych nie przyjmuje się jeżeli nie spożywa się posiłku
są korzystne przy hyperglikemii po posilkowej
lek zarejestrowany jest tylko do stosowania łącznie z metrofiną, nie zaś do monoterapi
Preparaty:
Nafeglinid (Starlix)
Repaglinid (Novo Norm)
Pochodne biguanidu
Działanie biomolekularne
Związki te zmieniały się powierzchowny potencjał elektrostatyczny błony mitochondrialnej w wieku komórek.
Mechanizm działania pochodnych biguamidu
hamowanie glukoneogenezy w wątrobie
zwiększenie glikolizy beztlenowej w tkankach obwodowych
hamowanie liopgenezy i pobudzenie lipolizy w diabtelogicznej otyłości
hamowanie lipogenezy i pobudzenie lipolizy w adypoct...
hamowanie wchłaniania jelitowego glukozy i innych heksoz, aminokwasów, witamin, kwasów żółciowych, żelaza
Wpływ metforminy na czynniki ryzyka chorób układu sercowo - naczyniowego:
lepsza kontrola glikemii
zmniejszenie stężenia insuliny
lepsza insulinozależność
zmniejszenie masy ciała
korzystniejszy profil lipidów
obniżenie RR
zwiększona fibrynoliza
P/wskazania:
niewydolność nerek
niewydolność serca
choroba niedokrwienna serca
choroba naczyń obwodowych
uszkodzenie wątroby
alkoholizm
przewlekła choroba płuc
badania radiologiczne z zastosowaniem środka kontrastującego
Akarboza
Mechanizm działania
Inhibiot alfa - glukozydazy co powoduje zmniejszenie i zwolnienie wchłaniania glukozy z przeowdu pokarmowego przez hamowanie trawienia disacharydaz.
Wskazania:
wspomaganie leczenia ditetycznego
w monoterapii
terapii skojarzonej łącznie z lekami zwiększającymi sekrecję insuliny i leczeniu insuliną w cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością i hipertriglicerynemią
P/wskazania:
ciąża i laktacja
zapalna choroba jelita grubego
owrzodzenia okrężnicy
niedrożność jelit
skłonność do wystąpienia niedrożności jelit
niewydolność wątroby
ciężka niewydolność nerek ( <25ml/min/ 1,73 3)
zabieg operacyjny w obrębie j. Brzusznej w wywiadzie
Objawy niepożądane
żołądkowo - jelitowe - biegunka. Zdęcia
Tiazolidenodiany
Pobudzają receptory zlokalizowane na powierzchni j. Komórkowego, co powoduje zwiększenie stężenia enzymów korzystnie regulujących przemianę glukozy i lipidów.
Wskazania:
a) monoterpia
u osób z zachowanym wydzielaniem insuliny
Terapia skojarzona:
w połączeniu z netforminą
w połączeniu z pochodnymi sulf. Lub netiglinidem
w połączeniu z insuliną
Preparaty:
Rosiglitazon - nazwa międzynarodowa AVANDIA
Objawy hipogliemii
autonomiczne: drżenie, pocenie się, niepokój, bladość,nudności, tachykardia, kołatanie serca, dreszcze, zawiększone RR
neurologlikopenia i upośledzona zachowania, trudności w mówieniu, brak współpracy lub agresja wobec otoczenia, senność prowadząca w śpiączkę, objawy neurologiczne: drgawki, trwałe uskodzenie OUN
nieswoiste: głód, osłabienie, niewyraźne widzenie
Cukrzyca powikłania:
makroangipatie - czynniki ryzyka miażdżycy, choroba naczyń obwodowych, mózgowych, nadciśnienia tętnicze, dyslipidemia
mikroangiopatie - retinopatia, neuropatie, nefropatie
Wykład 9
08.03.2007 r.
Temat: Płyny infuzyjne
1. Środki kwiotwórcze - płyny, które przetoczone dożylnie uzupełniają utraconą objętość krwi i utrzymują przez kilka godzin skuteczne warunki hemidynamiczne. Przez rozcieńczenie krwi i zmniejszenie jej lepkości zwiększa ponad to przepływ tkankowy.
2. !!!! Płyny infuzyjne:
roztwory elektrolitowe 0,9 i 10% NaCl, płyn Ringera, płyn wieloeletrolitowy
roztwory węglowodanów 5%, 10%, 20%, 40% glukoza
roztowry koloidowe 5%, 25% albuminy, 6% HAES, hydoksyetyloskrobia, 10% Pentastrach,
Dekstran 40-10% 70-6%, żelatyna
mannitol - osmoterapia
3. !!!! Chlorek sodu- NaCl
utrzymanie homeostazy
sód jest najważniejszym elektrolitem płynu pozakomórkowego
ok. 87,6 % chloru mieści się w przestrzeni pozakomórkowej a jedynie 12.4 % znajduje się w przestrzeni śródkomórkowej
prawidłowe stężenie sodu w surowicy krwi wynosi 135-145 mmol, stężenie chloru waha się w granicach 95-105 mmol/l
pozajelitowo podanie 0,9 NaCl uzupełnia niedobory, działa nawadniająco, słabo diuretycznie
wskazania:
w trakcie zabiegów i po zabiegach
oparzenia
urazy
obfite biegunki
wymioty, we wstrząsie
odwodnienie izotoniczne i hipotoniczne
do przepłukiwania OUN nosa, gardła
P/wskazania:
głębokie zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej z hipokaliemią, hipernatremią, hiperchloremią
przewodnienie organizmu
niewydolność nerek z bezmoczem
obrzęk płuc
stany przedrzucawkowe
Interakcje z lekami zawierającymi jony chlorkowe i sodowe.
!!! Działanie niepożądane:
jatrogenne przewodnienie hipertoniczne
hipernatremia
gorączka
bóle, zawroty głowy
nudności, wymioty, niepokój
kurcze
splątanie, śpiączka
napięcie żyły szyjnej
tachykardia
obrzęki
Ciąża i laktacja - mogą być podawane.
Dawkowanie : w zależności od wieku, stanu klinicznego chorego, masy ciała, stężenie elektrolitów, nudności osocza.
Dorośli 1-4l/d 500ml/h, wyjątkowo 1000ml/h
Przed podaniem dużych ilości - ogrzać do temperatury ciała
POTAS
Działanie:
powoduje wzrost przepuszczalności błon komorkowych
w płynie wewnątrzkomórkowym znajduje się ok. 95 % całkowitej ilości potasu w organizmie
ma wpływ na gospodarkę wodną, kwas- zas, bierze udział w utrzymaniu ciśnienia osmotycznego
Wskazania:
leczniczo w stanach niedoboru potasu
w przedawkowaniu glikozydów naparstnicy
profilaktycznie w przypadku leczenia glikozydami naparstnicy, kortykosterodiami oraz lekami moczopędnymi, zwłaszcza tiazdydowymi
P/wskazania:
hiperkaliemia
ONN, PNN
Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas
Zachować ostrożność w chorobach serca
Po oparzeniach w stanach ostrego odwodnienia
Niewydolność kory nadnerczy
Hipowolemia z hiponatremią
Interakcje:
Może prowadzić do hiperkaliemii
jednoczesne podawanie preparatów potasu
leków moczopędnych oszczędzającycj potas
indometacyny i niektórych innych niesteroidowych leków p/zapalnych
inhibitorów enzymu przekształcającego angiotensynę (IKA, ACE)
dieta zawierająca duże ilości soli kuchennej
Działanie niepożądane: !!!
osłabienie mięśni
parestezje
niedowład
spadek RR
zaburzenia rytmu serca
W przypadku objawów kardiologicznych 2-3 mmol Ca (10ml 10% glukoronianu Ca) we wlewie kropelkowym w ciągu 1-5 min.
W celu zmniejszenia potasu podajemy 5-15 j insuliny w 500 ml roztworu glukozy w ciągu 5-15 min
Dawkowanie:
a) nie szybciej niż 20 mmol/h ,dzieci do 2 mmol/kg m.c
1 mmol (1 mEq) potasu odpowiada 39, 1 mg w 10 ml 15 Kcl jest zawarte 20 mmol (20 mEq)
WAPŃ - działanie
wpływa na kurczliwość mięśni poprzecznie prążkowanych
niezbędny element procesu krzepnięcia krwi
wpływa na przewodnictwo nerwowe
zmniejsza przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych
Wskazania:
okres intensywnego wzrostu dzieci, młodzieży, ciąża, okres karmienia piersią, rekonwalescencja
leczenie tężyczki
krzywizny, złamania kości, demineralizacja kości
profilaktyka, leczenie osteoporozy
leczenie hiperfosfatemii
w zatruciach solami metali ciężkich, czterochlorkiem węgla, solami magnezu, fluoru
P/wskazania:
hiperkalcemia
niewydolność nerek
u osób otrzymujących glikozydy nasercowe lub epinefryne soli wapnia nie należy podawać pozajelitowo, lecz p.o
ostrożnie u chorych z kamicą nerkową, sarkoidozą, choroby serca
u chorych z niewydolnością oddechową, kwasicą
Interakcje:
nie podajemy jednocześnie z tetracyklinami, związkami fluoru
nie podajemy z glikozydami naparstnicy
osłabiają działanie werapamilu, innych antagonistów wapnia
Działanie niepożądane:
martwice, zwapnienie tkanek miękkich
zbyt szybkie podanie - zaburzenia rytmu serca, zaczerwienienie twarzy, poty, kredowy smak w ustach
furosemid oraz kalcytoninę tylko domięśniowo!!!1
Można stosować w ciąży i laktacji.
Płyn Ringera : Na,Cl, KCl, CaCl2 x 6H20
ALBUMINY:
w celu zwiększenia objętości śródnaczyniowej i hipoalbuminemi
25% powoduje 3-4 krotne zwiększenie objętości osocza
DEXTRAN
Działanie:
zmniejsza lepkość krwi, p/działa agregacji krwinek
zwiększa objętość
droga wydalania przez nerki
P/wskazania:
nadwrażliwość na dekstran
zagrażający lub rozwinięty obrzęk płuc
ciężka niewydolność krążenia
skazy krwotoczne, małopłytkowość, hipofibrynogonemia
krwotoczny udar mózgu
ciężkie nadciśnienie tętnicze
niewydolność nerek
stany wymagające ograniczenie podaży sodu
!!! Działanie niepożądane:
odczyny alergiczne
nudności, wymioty
gorączka, bóle stawowe, skurcz oskrzeli
spadek RR
przeciążenie układu krążenia
przy szybkim wlewie - może spowodować obrzęk płuc
Ciąża i laktacja - kat. C - nie zaleca się
Dawkowanie:
dorośli 500-1000 ml /d z szybkością 60-70 kropli/min
odczyny poprzetoczeniowe
ciężki wstrząs
śmierć
I lekki - zmiany skórne, temperatura , złe samopoczucie
II średni - nudności, wymioty, zaczerwienienie twarzy, parestezje, duszność, ból w klatce piersiowej, dreszcze, przyśpieszenie czynności serca, spadek RR
III ciężki - ból w klatce piersiowej, ból w okolicy lędźwiowej, przyśpieszona czynność serca, spadek RR
IV wstrząs - zaburzenia świadomości, zaburzenia krążenia, oddychania
Hydroksyetyloskrobia HAES
Wskazania:
hipowolemia
wstrząs hipowolemiczny
przed zabiegami operacyjnymi
P/wskazania:
zaburzenia krzepnięcia
krwawienie wewnątrzczaszkowe
niewydolność nerek
zastoinowa niewydolność serca
Działania niepożądane:
obrzęk płuc
przedłużenie czasu krzepnięcia
obrzęk kończyn dolnych
gorączka
powiększenie węzłów chłonnych
wymioty
ból w kl piersiowej
bradykardia
MANNITOL
zwiększa wydalanie sodu i chlorków
podstawowy diuretyk osmotyczny
wzrost ciśnienia w płynie zewnatrzkomórkowym
Wskazania:
oliguria w ONN
obrzęk mózgu
redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego
!!!!!!!!!!! P/wskazania:
bezmocz
obrzęk płuc
czynne krwawienie węnątrzczaszkowe
ciężkie odwodnienie
niewydolność serca z hiperwolemią, NN, niedrożnością dróg moczowych
Interakcje:
unikać podania z krwią (aglutynacje - zlew) nie łączymy Mannitolu z Kcl
Działanie niepożądane:
zakrzepica żylna
martwica skóry
obrzęk płuc
kwasica
Dawkowanie:
Najpierw 20% mannitol, potem 5%
Uwagi:
Kontrola RKZ
41
Miażdżyca zarostowa, nietolerancja glukozy