189

Ostre zatrucia gazami

Klinika i leczenie

Podział gazów

Duszące fizycznie

acetylen

argon

butan

etan

etylen

hel

propan

Duszące chemicznie

arsenowodór

cyjanowodór

fosforowodór

siarkowodór

tlenek węgla

Drażniące

amoniak

chlor

fluor

fosgen

tlenki azotu

tlenki siarki

Tlenek węgla
zawartość w niektórych gazach

Dym ( pełne spalanie )

Czad

Gaz świetlny

Spaliny silnikowe

Gaz hutniczy

Gaz ziemny

0.1 - 3 %

0.1 - 7 %

2.0 - 15 %

4.0 - 13 %

9.0 - 25 %

ślad

Tlenek węgla

1. Konkuruje z tlenem wiążąc się z atomem żelaza w cząsteczce hemu

2. Przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo

3. wiąże się z oksydazą cytochromową

Tlenek węgla

Czynniki determinujące ciężkość zatrucia

• stężenie CO w powietrzu wdychanym

• czas narażenia

• wentylacja minutowa

Tlenek węgla

COHb %

5 - 10

10-20

20-30

30-40

40-60

Objawy zatrucia

brak objawów

lekki ból głowy,duszność,”kołatanie” serca, złe samopoczucie

zawroty głowy, zaburzenia świadomości, osłabienie

utrata przytomności, przyspieszenie oddechu, drgawki, prężenia

prężenia “odmóżdzeniowe”, oddech Cheyne'a-Stokesa, hipotermia, porażenie oddechu

Tlenek węgla
Leczenie

• Tlenoterapia 100% tlenem (bez względu na czas narażenia i stan kliniczny)

• Leczenie obrzęku mózgu (100-200ml mannitolu i.v.,

sterydy np.. Dexaven 3x 8 mg)

• Agresywne leczenie kwasicy metabolicznej

• N-acetylcysteina, vit.E

• Intensywna terapia zachowawcza

• Hipotermia

Tlenek węgla
Okres półtrwania COHb

1. Oddychanie powietrzem atmosferycznym

2. Oddychanie 100% tlenem

3. Oddychanie tlenem pod ciśnieniem 2 ATA

5 - 6 h

40- 50 min

30 min

Tlenek węgla

Wskazania do leczenia w komorze hiperbarycznej

1. stężenie COHb powyżej 25%

2. stan nieprzytomności

3. drgawki i inne patologiczne objawy neurologiczne

4. Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie ekg

Tlenek węgla

Efekty leczenia hiperbarią

1. Skrócenie czasu trwania śpiączki

2. Szybkie ustępowanie zaburzeń czynności bioelektrycznej mózgu

3. Szybkie ustępowanie obrzęku mózgu i zaburzeń rytmu serca

4. Mniejsza częstość występowania późnych neuropatii

Tlenek węgla
Powikłania hiperbarii

1. Barotrauma (uszu, zatok)

2. Zatrucie tlenem - drgawki, obrzęk płuc, ośrodkowe zaburzenia oddychania, wymioty, ogniska niedodmy

3. Nudności i wymioty po dekompresji

Tlenek węgla
Powikłania i odległe skutki zatrucia

1. Uszkodzenie struktur mózgowych

2. Izolowane uszkodzenie nerwów czaszkowych i obwodowych

3. Zaburzenia rytmu i/lub zawał mięśnia sercowego

4. Odwracalne uszkodzenie wątroby

i nerek

Cyjanowodór
Drogi wchłaniania

1. Inhalacyjna (120 mg/m³ - zgon po ok. 1h, 200 mg/m³ - zgon po ok.10 min)

2. Przez skórę

3. Doustna ( przyjęcie cyjanku sodu lub potasu powoduje uwolnienie w żołądku cyjanowodoru pod wpływem kwasu solnego, dawka śmiertelna dla HCN -30-60 mg)

Cyjanowodór
Mechanizm działania toksycznego

HCN CN- + H+

Oksydaza cytochromowa (Fe3+)

Cyjanowodór

Metabolizm wątrobowy

• CN- + SH Rodanki (20 min. - 1 h)

• CN- + Vit B_12A Vit B₁₂

• CN- Kw. mrówkowy + CO2

• CN- + CH₃(metionina, cholina)

metylacja

rodanaza

Cyjanowodór

Wydalanie

1. Produkty utleniania i metylacji powstające w wątrobie wydalane są przez nerki

2. niewielka część jonów cyjanowych wydalana jest przez płuca w postaci niezmienionej

Cyjanowodór
Objawy kliniczne zatrucia

• Miejscowe (zaczerwienienie, bolesność, oparzenie II0)

• Kaszel, drapanie w gardle, łzawienie, hiperwentylacja, tachykardia, obrzęk płuc

• Nudności, zaburzenia mowy, mrowienie kończyn, pobudzenie, lęk, utrata przytomności, drgawki

• Zaburzenia rytmu serca, asystolia

Objawy ich stopień nasilenia i rokowanie zależą od dawki i czasu ekspozycji

Cyjanowodór

Leczenie zatrucia

1. Usunąć poszkodowanego ze skażonej atmosfery

2. Nieprzytomnym nie podawać płynów do picia !!

3. Podać 100% tlen do oddychania

4. Podać antidotum

5. Intensywna terapia zachowawcza

Cyjanowodór

Leczenie zatrucia c.d.

1. Odtrutki specyficzne

2. Azotyn amylu (wylać zawartość ampułki na watę i dać do wdychania przez ok 30 sek. co 4-5 min.)

3. Azotyn sodu (i.v. 300mg 2% roztworu w czasie 3-4 min.)

4. Tiosiarczan sodowy (podać bezpośrednio po infuzji azotanu sodu przez tą samą igłę w dawce 15g 30% roztworu w czasie 7-10 min.)

Cyjanowodór

Leczenie zatrucia c.d.

Odtrutki specyficzne c.d.

1. 4 dimetyloaminofenol ( skuteczniejszy od azotynu amylu i sodu, podaje się i.v. w dawce 3-4mg/kg w czasie 30 sek., następnie tiosiarczan sodu w dawce 50-100mg /kg.)

2. Wersenian dikobaltu (i.v. 300-600 mg w czasie do 2 min. , następnie 50-100 ml 40% glukozy.

Arsenowodór
Drogi wchłaniania i dawki toksyczne

• Inhalacyjna (stężenie niebezpieczne - powyżej 20mg/m3, 30 min. ekspozycja na stężenie >80 mg/m3 lub chwilowa > 800mg/m3 - zgon

• Przez skórę (dawki toksyczne- brak jednoznacznych danych)

NDS - 0.2 mg/m3 NDSCH - 0.6mg/m3

Stężenie arsenu w moczu osób zatrutych >70µg/ml,

w surowicy >200µg/dl

Arsenowodór

Mechanizm działania

1. Blokuje katalazę w erytrocytach co uniemożliwia przekształcenie nadtlenku wodoru w wodę.

2. Zmniejsza zawartość glutationu w erytrocytach

Każdy z wymienionych mechanizmów prowadzi do rozpadu krwinek

Arsenowodór

Objawy zatrucia

• Występują po ok. 30 - 60 min.

1. ból głowy

2. dreszcze, spadek RR

3. bóle w okol. lędźwiowej i nadbrzuszu

4. kurcze mięśni, osłabienie, nudności, wymioty

5. ciemne zabarwienie moczu

Arsenowodór

Późne objawy zatrucia

1. zażółcenie spojówek, skóry i śluzówek

2. niedokrwistość, hiperkaliemia

3. powiększenie wątroby i śledziony

4. wtórna niewydolność nerek

5. niewydolność krążenia

6. ostra niewydolność kory nadnerczy

Arsenowodór

Leczenie

1. Tlenoterapia

2. Intensywna terapia zachowawcza

3. Hemodializa ( w przypadku hiperkaliemii i / lub niewydolności nerek)

4. przetoczenia krwi lub transfuzja wymienna

Skuteczność antidotum (dimerkaprol -BAL) jest wątpliwa

Schemat leczenia BAL-em

1 i 2 DOBA

2.5 - 3 mg/kg i.m. co 3 - 4 godz

3 DOBA

2.5 - 3 mg/kg i.m. co 6 godz.

4 do 10 DOBY

2 - 2.5 mg/kg i.m. co 12 godz

Siarkowodór

Mechanizm działania

1. Łączy się z trójwartościowym żelazem oksydazy cytochromowej, co blokuje procesy oddychania komórkowego

2. Na powierzchni wilgotnej skóry

i śluzówkach tworzy siarczan sodu - związek

o silnym działaniu żrącym

Siarkowodór

Stężenie H2S

w mg/m³

• do 10 (NDS)

• 60 - 70

• 150 - 300

• 700 - 900

• > 1200

Objawy zatrucia

• brak

• podrażnienie spojówek, kaszel, kichanie

• ból oczu, gardła i tchawicy, światłowstręt, tachykardia, męczący kaszel, duszność, obrzęk płuc (do 72h od narażenia)

• drgawki, zgon w czasie do 30 min.

• porażenie oddechu, zgon natychmiastowy

Siarkowodór

Leczenie zatrucia

• przerwać narażenie

• tlenoterapia

• usunąć soczewki kontaktowe

• intensywna terapia zachowawcza - steroidy, antybiotyk, N-acetylocysteina, dopamina, diazepam itd..

Siarkowodór

Odległe skutki zatrucia

• zawał serca, dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa

• bóle głowy, rozdrażnienie, osłabienie pamięci, niepokój, senność, zaburzenia wegetatywne, parkinsonizm, polineuropatia

• osłabienie siły mięśniowej, uszkodzenie rogówki, RADS

Bromek metylu

1. Bezbarwny gaz, cięższy od powietrza

2. Słabo rozpuszczalny w wodzie, niepalny

3. W wysokich stężeniach - zapach chloroformu

4. Temp. wrzenia - 4 0C

5. Penetruje do gumy, plastiku, skóry

6. Hydrolizuje do metanolu i kwasu hydrobromowego

7. NDS 5mg/m3 NDSCh 40 mg/m3

Bromek metylu
Mechanizm działania

• Inhibicja enzymów - metylowanie grup sulfhydrylowych oksydazy pirogronianowej

• Obniżenie glutationu tkankowego

Bromek metylu

• Objawy zatrucia ( 2-48godz. utajenia)

- ból w klatce piersiowej- ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia

- pieczenie oczu, podwójne widzenie

- nudności i wymioty

- pieczenie i rumień skóry

- drgawki, hipertermia, tachypnea, sinica, obrzęk płuc

Bromek metylu

Odległe skutki zatrucia

- zmiany osobowości, depresja

- kurcze mięśniowe

- spowolniała, niewyraźna mowa

- niewydolność nerek

- RADS

Bromek metylu

Pierwsza pomoc

- usunąć poszkodowanego ze skażonej atmosfery

- nieprzytomnego położyć w pozycji bocznej ustalonej, zdjąć ubranie

- tlenoterapia

- nie podawać żadnych płynów do picia

- zapewnić komfort cieplny

- wezwać lekarza

Bromek metylu

Pomoc lekarska

( zakres zależny od stanu pacjenta)

- tlenoterapia

- intensywna terapia zachowawcza

- hemodializa (?)

- antybiotyko- i sterydoterapia

- drgawki - ( diazepam, fenytoina, fenobarbital )

Chlor

• Drogi wchłaniania

- układ oddechowy, skóra (wilgotna)

• Toksyczność

- działanie drażniące - od 0.06mg/m3

- obrzęk płuc - >150 mg/m3

- zgon - > 3000 mg/m3

NDS 1.5 mg/m3 NSCH - 9 mg/m3

Chlor
Mechanizm działania

• Reaguje z wodą na powierzchni błon śluzowych tworząc kwas chlorowodorowy i podchlorawy

• Kwas chlorowodorowy i podchlorawy :

-uwalniają rodniki tlenowe w miąższu płucnym

-wchodzą w reakcję z grupami tiolowymi

i sulfhydrylowymi enzymów

• Powoduje kwasicę hiperchloremiczną

Chlor
Objawy zatrucia

• Gałki oczne

-ból, zaczerwienienie, łzawienie, obrzęk, zaburzenia widzenia, światłowstręt, owrzodzenia rogówki

• Układ oddechowy

- drapanie, pieczenie, ból oraz silne podrażnienie śluzówki nosa, początkowo suchy kaszel a następnie z odksztuszaniem krwistej wydzieliny, ból za mostkiem, bezgłos, skurcz głośni lub oskrzeli, obrzęk płuc

Chlor
Objawy zatrucia c.d

• Układ sercowo-naczyniowy

-zaburzenia rytmu serca, hiper- a następnie hipotensja, wstrząs

• Ośrodkowy układ nerwowy

-ból głowy,pobudzenie, lęk, dezorientacja, utrata przytomności, drgawki, porażenie ośrodka oddechowego

• Skóra

-zaczerwienienie lub oparzenia

Chlor
Leczenie

• Przerwać narażenie

• Zapewnić spokój i bezruch

• Podać 100% tlen do oddychania

• Niewydolność oddechowa- zwiotczenie farmakologiczne, intubacja, sterydoterapia, osocze, albumina, inhalacje z 5% wodorowęglanu sodu

• Skażone oczy i skórę przemywać wodą -ze względu na silny ból podać do worka spojówkowego leki znieczulające

• N-acetylcysteina - 100mg/kg w 1000 ml 5% glukozy/16 h

• Postępowanie objawowe

Gazy bojowe
Klasyfikacja wg działania narządowego

• Działające na układ nerwowy (zw.fosforoorganiczne)

- tabun (GA), sarin (GB), cyklosarin (GF), soman(GD), VX

• Działające na skórę (parzące)

- iperyt (H), luizyt(L), cyjanek chlorowy(CK), cyjanowodór(AC)

• Uszkadzające układ oddechowy

-fosgen (CG), difosgen (DP)

• Działające na układ pokarmowy (vomiting agents)

-adamsyt (DM), clark I (DA), clark II (DC)

Gazy bojowe

Gaz	Narażenie środowiskowe mg/m^3	Narażenie zawodowe mg/m^3	NDSCH mg/m^3
GA,GB Tabun,sarin	0.000003	0.0001	0.0003
VX	0.000003	0.00001	0.0003
H,HD Iperyty	0.0001	0.003	0.03
L Luizyt	0.003	0.003	0.03
Średni czas	72h	8h	0h

---