Zaburzenie osobowości borderline - Lidia Cierpiałkowska
1. Wprowadzenie - ewolucja poglądów
Początkowo zaburzenia o objawach charakterystycznych dla nerwicy i psychozy nazywano: Ukrytą schizofrenią, pseudoneurotyczną schizofrenią, schizofrenią ambulatoryjna albo charakterem psychotycznym.
Stern - pod koniec lat trzydziestych wprowadził pojęcie zaburzenia borderline.
Kernberg - nazywał tą formę zaburzeń początkowo statusem charakteru, potem trwałą organizacją struktury osobowości.
Zetzel - odróżnia stany borderline od organizacji osobowości borderline.
DSM III (1980) - stany borderline to odrębna forma patologii
Gunderson wymienia 4 zjawiska kliniczne występujące u pacjentów z osobowością borderline:
Przeciętne lub wysokie wyniki w strukturalizowanych testach psychologicznych, a w niestrukturalizowanych niskie, wskazujące na dysfunkcjonalne myślenie
Psychoanaliza okazuje się wobec nich nieskuteczna i sprawia, że muszą zostać poddani hospitalizacji
Ich funkcjonowanie się pogarsza pod wpływem terapii wspierających w warunkach ambulatoryjnych
Wzbudzają silne negatywne uczucia u terapeutów i personelu medycznego
Uznano, że ta grupa pacjentów nie powinna podlegać oddziaływaniom klasycznej psychoanalizy baz spełnienia dodatkowych warunków.
2. Zaburzenie borderline w modelach medycznych - DSM-IV i ICD-10
W klasyfikacji DSM-IV zaburzenia osobowości mieszczą się na Osi II, w 3 wiązkach, zaburzenie osobowości borderline mieści się w wiązce B.
Zaburzenie osobowości borderline to według DSM-IV uogólniony wzorzec relacji interpersonalnych, wyobrażeń o sobie, uczuć współwystępujących z wyraźną impulsywnością, która pojawia się u jednostki w różnych kontekstach od okresu wczesnej dorosłości, Spełniający przynajmniej 5 kryteriów:
Podejmowanie nieustannych wysiłków na rzecz uniknięcia prawdziwego lub wyobrażonego opuszczenia(nie należy włączać prób samobójczych i samouszkodzeń)
Niestabilne i intensywne wzorce relacji interpersonalnych, charakteryzujące się oscylowaniem od skrajnej idealizacji do skrajnej dewaluacji
Zaburzenia tożsamości: uporczywie utrzymujące się, zniekształcone i niestabilne poczucie ”ja” i obrazu „ja”
Impulsywność przejawiająca się przynajmniej w dwoch potencjalnie autodestrukcyjnych obszarach: Wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, kradzieże w sklepach, obżarstwo, podejmowanie ryzykownych zachowań (nie należy włączać zachowań wskazanych w kryterium 5)
Zachowania autodestrukcyjne: grożenie samobójstwem lub okaleczeniem się, próby samobójcze, samookaleczenia
Niestabilność emocjonalna z powodu reaktywności emocjonalnej(np. epizody dysforii, tendencje do irytacji i lęku trwające kilka godzin ale nie więcej niż kilka dni)
Chroniczne poczucie pustki
Nieadekwatna do sytuacji, intensywna złość lub wyraźne trudności z kontrolowaniem złości (np. częste okazywanie rozdrażnienia, stałe uczucie złości, powtarzające się fizyczne bójki)
Przejściowe, związane ze stresem, poważne zaburzenia dysocjacyjne lub paranoidalne
Cierpiałkowska dodaje jeszcze tzw. „rzucanie sobie kłód pod nogi”
3. Epidemiologia
Osoby z BPD to około 2% populacji z czego 10% leczy się ambulatoryjnie, 20% w szpitalach.
30-60% pacjentów leczonych z powodu zaburzeń osobowości to pacjenci z BPD.
Obecnie stawia się więcej rozpoznań tego zaburzenia ze względu na modę i w sytuacjach współwystępowania z innymi zaburzeniami.
4. Psychologiczne koncepcje wyjaśniające genezę i patomechanizm zaburzeń borderline.
Główne koncepcje psychologiczne zajmujące się problemem zaburzeń z pogranicza:
Teoria relacji z obiektem
Psychologia self
Koncepcje behawioralno poznawcze
Koncepcje biospołeczne
4.1. Współczesne koncepcje psychoanalityczne
Freud rozróżniał nerwicę opartą na przeniesieniu i nerwicę nieopartą na przeniesieniu. Do tej drugiej grupy możemy zaliczyć zaburzenia z pogranicza i psychozy, wobec których psychoanaliza była nieskuteczna
Obecnie istnieją 2 obszary badań nad BPD - na poziomie deskryptywnym i na poziomie patomechanizmu
Odzwierciedlają to 2 modele zaburzeń z pogranicza: Model konfliktu i deficytu.
Modele opisowe w psychoanalizie
Grinker wyodrębnił 4 cechy ludzi z BPD, na podstawie których podzielono zaburzenia borderline na 4 grupy uszeregowane na kontinuum od nerwic do psychoz. (złość, defekt w kontaktach interpersonalnych, brak spójności self i depresja)
Gunderson zaproponował aktualną wersją symptomów zaburzeń z pogranicza (w skrócie: niskie osiągnięcia, impulsywność, próby samobójcze, epizody psychotyczne, dobra socjalizacja połączona z nieznoszeniem samotności, zaburzone związki intymne)
Model konfliktu i deficytu
Model konfliktu- BPD to intrapsychiczna struktura obronna, która powstaje w okresie dzieciństwa i związana jest z wadliwą integracją popędów, afektów i relacji z obiektem
Model deficytu- BPD to odzwierciedlenie niepowodzeń rozwojowych, w wyniku których dochodzi do defektów self
Model konfliktu
Przedstawiciele: Kernberg, Masterson, Rinsey
Koncepcja Kernberga:
Fundamentalną rolę w kształtowaniu się struktury psychicznej(id, ego, superego) odgrywa rozwój internalizacji w formie introjekcji, identyfikacji i tożsamości Ego-self w relacjach z obiektem
Proces ten przebiega w 5 fazach:
Normalny autyzm (0-1 miesiąc)
Dziecko nie różnicuje siebie od otoczenia, a odbierane ślady pamięciowe zdarzeń gratyfikujących lub frustrujących są podstawą budowania reprezentacji self-obiekt.
Normalna symbioza (2 do 6-8 miesięcy)
Ukształtowanie diad self-obiekt wokół pozytywnych i negatywnych relacji z matką. Oddzielenie reprezentacji libidynalnych od agresywnych.
Różnicowanie reprezentacji self od obiektu (6-8 do 36 miesięcy)
Powinna nastąpić integracja libidynalnych i agresywnych reprezentacji self i obiektu, rozszczepienie powinno przejść w wyparcie i inne mechanizmy obronne. Jeżeli jednak w dziecku będzie dużo agresji (z przyczyn konstytucjonalnych lub środowiskowych) to proces ten nie nastąpi.
Integracja self i obiektu i różnicowanie ego superego (3-7 lat)
Konsolidacja dobrych i złych reprezentacji self. Dobra i zła matka to ta sama osoba - utrata całkowicie dobrego obiektu. Pojawia się poczucie winy.
Integracja struktur psychicznych ego i superego
Organizacja osobowości borderline powstaje przez konflikt intrapsychiczny i fiksację na 3 fazie. (=Mahler -faza powtórnego zbliżania)
Konflikt nasila się z powodu konstytucjonalnego wyższego poziomu agresji u dziecka i rzeczywistych frustracji ze strony matki.
Dziecko odczuwa złość złego obiektu jako swoją i matki, co powoduje lęk przed unicestwieniem ze strony matki i przed utratą miłości.
Nasilenie konfliktu i związanego z nim lęku powoduje oddzielenie reprezentacji libidynalnie obsadzonych self i obiektu od reprezentacji agresywnie obsadzonych, żeby zapobiec zniszczeniu tych pierwszych i utrzymać dalszą relacją z matką.
Kernberg wyróżnia 3 organizacje osobowości ze względu na rodzaj mechanizmów obronnych:
Psychotyczna - prymitywna dysocjacja, (fiksacja na 1 lub 2 fazie)
Z pogranicza - rozszczepienie (fiksacja na 3 fazie)
Neurotyczna - wyparcie, (osiągnięcie 5 fazy)
Kernberg rozróżnia 3 poziomy organizacji patologii charakteru: wyższy, pośredni i niższy. Wskazują one na stopień zahamowania rozwoju aparatu psychicznego w sferach:
Zinternalizowanych relacji z obiektem
Operacji obronnych ego i superego
Libidynalnych i agresywnych pochodnych popędu
Wyższy poziom organizacji charakteru
W skrócie: problemy głównie z poziomu edypalnego
Występuje u charakterów: histerycznych, obsesyjno-kompulsywnych i depresyjnych.
Średni poziom organizacji osobowości
W skrócie: przewaga problemów z fazy oralnej (regresja do pregenitalnych punktów fiksacji)
Występuje u charakterów: oralnych, szczególnie pasywno-agresywnych, osobowości sadomasochistycznej, bardziej zintegrowanych osobowości infantylnych oraz w niektórych dewiacjach seksualnych
Niski poziom organizacji patologii charakteru
Kontaminacja pregenitalnych i genitalnych dążeń, a edypalne konflikty są blisko związane z pregenitalnymi sadystycznymi i masochistycznymi pochodnymi potrzeb(poziom analny)
Występuje u: osobowości narcystycznej, antysocjalnej, „chaotycznej”, „osobowości nieadekwatnej”, oraz u osób z dewiacjami seksualnymi, uzależnionych od alkoholu lub narkotyków i autodestrukcyjnych.
W prepsychotycznej strukturze osobowości, w osobowości hipomaniakalnej, paranoidalnej i schizoidalnej, borderline i psychotycznej.
W zaburzeniach osobowości: schizoidalnym, cyklotymicznym, histrionicznym, narcystycznym, sadomasochistycznym, borderline, paranoidalnym i antyspołecznym.
Na podstawie tej koncepcji Kernberg opracował terapię opartą na przeniesieniu, którą można stosować wobec wszystkich pacjentów o osobowości zdeterminowanej rozszczepieniem a nie tylko zaburzeń z pogranicza.
Model deficytu
Zakłada istnienie niedostatków w strukturze osobowości takich jak:
Uszkodzenia funkcji ego
Defekt struktury self
Brak stałości obiektu
Dyfuzji tożsamości
Rozszczepienia
Brak zdolności do emocjonalnego wiązania się z obiektem
W przeciwieństwie do modelu konfliktu osobowość borderline nie jest tu zdeterminowana rozszczepieniem, bo nie ma uwewnętrznionego dobrego obiektu. Z tego powodu przeżywa silne lęki przed unicestwieniem i porzuceniem i to jest tu ważniejsze. Bo z tego powodu osoba z BPD ma duże problemy w kontaktach i interpersonalnych co powoduje lęk i osamotnienie. Obniża to i tak niski poziom spójności self, co prowadzi do fragmentaryzacji (=rozwalenia) w zakresie poczucia i obrazu „ja”.
Model ten jest wykorzystywany do tworzenia ogólnych zasad terapii osób z borderline, m.in. wzmacnianiu siły ego, spójności self i poczucia bezpieczeństwa.
4.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne wzorców zachowania borderline
Według tych koncepcji każde zaburzenie osobowości charakteryzuje się zespołem nadmiernie rozwiniętych wzorców zachowania i zespołem wzorców niedostatecznie rozwiniętych.
Występują tu też fałszywe przekonania o sobie i świecie wiążące się z negatywnymi emocjami.
Zaburzenia borderline są spowodowane niepełnowartościowością OUN + nieadekwatnymi oddziaływaniami środowiska, podtrzymywane neurotycznymi mechanizmami: samoponiżania i karania, potępiania innych oraz potępiania rzeczy i świata za trudne warunki życia.
Ujawniają się w społeczności kiedy zauważają, że coś z nimi nie tak i próbują to ukryć.
Psychoewolucyjna Koncepcja Becka
Osobowość to wg. niego zbiór strategii służących łagodzeniu konfliktu pomiędzy dążeniem do przeżycia i prokreacji a wymaganiami otoczenia.
Każde zaburzenie osobowości, w tym BPD tłumaczy indywidualnie odziedziczonymi i ukształtowanymi strategiami a szybko zmieniającymi się współcześnie warunkami życia.
Same zaburzenia borderline Beck tłumaczy biologiczną predyspozycją jednostki do niskiej tolerancji na stres oraz dysfunkcjonalnymi przekonaniami, zniekształceniem poznawczym i historią uczenia się wzmocnień.
Terapie krótkoterminowe wypływające z tej teorii okazały się mało skuteczne wobec osób z zaburzeniami z pogranicza. (terapia skoncentrowana na rozwiązywaniu problemów, trening radzenia sobie ze stresem, trening umiejętności społecznych)
4.3. Biospołeczne koncepcje zaburzeń osobowości borderline
W tym podejściu nad problemem BPD pracują 2 zespoły: T. Millona i M.Linnehan.
4.3.1. Biospołeczny model M.Linehan
Zakłada wrodzone oraz społeczne przyczyny borderline, które ujawniają się w postaci specyficznych wzorców zachowania
Wyróżnia 3 dymensje tych wzorców:
Emocjonalna podatność na zranienie - unieważnianie afektu
Aktywna pasywność - pozorna kompetencja
Nieustający kryzys - powstrzymywanie żałoby
Lewa strona dymensji jest spowodowana dysfunkcją układu nerwowego w zakresie regulacji emocjonalnej
Prawa: wczesnodziecięcymi i aktualnymi oddziaływaniami środowiska.
Później uważa za pierwotną przyczynę BPD zaburzenia regulacji emocji i nieprzystosowawcze próby poradzenia sobie z tym przez jednostkę, dużą wrodzoną podatność i „środowisko unieważniające”.
Emocjonalna podatność na zranienie - unieważnianie afektu
Podatność na zranienie - to zaburzenie regulacji emocji spowodowane niższym progiem wrażliwości na bodźce, szybszą i intensywniejszą reakcją na nie i wydłużonym czasem powrotu do równowagi po wystąpieniu pobudzenia. Osoby z borderline radzą sobie z tym przez oscylacje pomiędzy:
Unikaniem bodźców emocjonalnych, co prowadzi do osamotnienia, nadużywania środków psychoaktywnych i rozbudowywania świata fantazji.
Wystawianie się na działanie bodźców - prowadzi to do zachowań autodestrukcyjnych, w celu poradzenia sobie z pojawiającymi się silnymi emocjami.
Unieważnianie afektów - powstaje poprzez oddziaływania środowiska rodzinnego, gdzie:
Rodzice odnoszą się negatywnie do wyrażania emocji o średnim natężeniu, ale wyraźnie koncentrują się na ekstremalnych reakcjach emocjonalnych dziecka.
Wymagają od dziecka osiągania sukcesów, samokontroli, samodyscypliny, pozytywnej postawy wobec życia i poczucia sprawstwa, kontroli i okazywania zadowolenia(bez względu na samopoczucie), nie dając jednocześnie emocjonalnego wsparcia i karaniu wszelkich objawów bezradności i bezsilności.
Brak wystarczających sukcesów dziecka przypisują jego słabej motywacji i unikaniu trudniejszych zadań życiowych.
W interakcji tych czynników powstaje błędne koło:
Dziecku trudno przyjąć postawę życiową opartą na tolerancji frustracji oraz samokontroli emocji - rodzice oskarżają je i krytykują - wzmacnia to poziom lęku, złości i poczucia winy u dziecka - to powoduje jeszcze większą reaktywność i mniejszą samokontrolę - utrwalają się dezadaptacyjne wzorce kontroli emocji i negatywne odnoszenie się do siebie w sytuacji przeżywania negatywnych emocji.
W efekcie tej interakcji osoby z borderline mają trudności z rozpoznawaniem, różnicowaniem i ekspresją emocji i dostosowywaniu ich do wymagań społecznych.
Aktywna pasywność - pozorna kompetencja
Aktywna pasywność - aktywny wysiłek, by wymusić na innych rozwiązanie swoich problemów, pozostając jednocześnie pasywnym wobec nich.
Osoba z BPD ma ogromne problemy z utrzymaniem wizerunku osoby szczęśliwej i odnoszącej sukcesy, wymaganej przez unieważniające otoczenie. Czuje się bezradna i nieszczęśliwa. Uczy się, ze tylko wyolbrzymianie problemów powoduje ich zauważenie i potraktowanie ich poważnie jej zachowanie staje się coraz bardziej dezadaptacyjne i pojawia się wyuczona bezradność. Zaczyna poszukiwać osoby, do której przylgnie, która zaopiekuje się nią i rozwiąże wszystkie jej problemy.
Pozorna kompetencja osobista - manifestowanie różnych zdolności i umiejętności, szczególnie w kontaktach interpersonalnych i utrzymywanie pozoru bycia kompetentnym w pozostałych sferach życia.
Faktycznie osoby z BPD wymagają często wsparcia emocjonalnego zachęty i pomocy ze strony innych. Nie umieją jednak rozpoznać obszarów własnej kompetencji i niekompetencji. Starają się kontrolować siebie i innych co prowadzi do konfliktów interpersonalnych i dystansu emocjonalnego w kontaktach z ludźmi. Są wychowane w przeświadczeniu, że są zdolne do odnoszenia sukcesów, a w obliczu niepowodzeń doświadczają poczucia winy, bo uważają za przyczynę niewystarczającą motywację i samokontrolę. Oskarżają też innych o brak zrozumienia i nierealistyczne wymagania. Napięcie tym spowodowane rozładowują przez zachowania autodestrukcyjne.
Nieustający kryzys - powstrzymywanie żałoby
Nieustanny stan stresu - spowodowany mnogością zdarzeń stresowych w ich życiu i wysoką reaktywnością
Powoduje to tzw. „erozję duszy” (Brent), są w stadium chronicznego wyczerpania (Seley) i są niezdolne do uaktywnienia bardziej adaptacyjnych wzorców zachowania.
Wzorzec powstrzymywania żałoby - po przeżytej traumie, np. nadużyciach seksualnych, przemocy fizycznej lub seksualnej, śmierci rodziców lub rodzeństwa. Mają skłonność do powtarzania przeżytej traumy, bo nie umieją jej zintegrować z doświadczeniem przez proces żałoby. Są bowiem niezdolni do przeżywania bólu, cierpienia lęku i rozpaczy. Uważają, ze emocje związane z traumą mogą ich pochłonąć lub zniszczyć. Dlatego zamiast podążać w kierunku reorganizacji wciąż powracają do początkowego stanu odrętwienia.
Na podstawie tej teorii zachowań Linehan opracowała cele i strategie dialektycznej terapii zachowania.
4.3.2. Biopsychospołeczny model zaburzeń osobowości T.Millona
Wywodzi się z teorii ewolucji i społecznego uczenia się.
Wskazuje na współwystępowanie czynników: biologicznych, psychologicznych i społecznych i odwołuje się do założeń o celach i procesach ewolucji.
Tworzenie się prawidłowej lub zaburzonej osobowości zależy od możliwości uczenia się radzenia sobie ze stresem w różnych warunkach środowiska.
Nieprzystosowawcze i przystosowawcze wzorce zachowania różnią się:
Stopniem funkcjonalnej elastyczności
Nasileniem tendencji do popadania w błędne koło samo obwiniania się
Poczuciem stabilności wewnętrznej w warunkach stresowych.
Zaburzenia osobowości porównuje do nieadekwatnych sposobów ochrony i reprodukcji życia.
Model osobowości opisuje na 3 dymensjach:
Przyjemność-ból- przyjemność ma na celu poprawę jakości życia, a ból- zorientowany jest na pokonanie czynników środowiskowych, które mogą tę jakość obniżyć
Bierność-aktywność - bierna orientacja- przystosowywanie się do wzmocnień występujących w 1 niszy ekologicznej, aktywna orientacja- tendencja do przekształcania i modyfikowania środowiska w poszukiwaniu coraz to nowych wzmocnień
Ja-inni- R (self propaging) to tendencja do zachowań egoistycznych, niewrażliwych i samolubnych; K (others nurturing) to tendencja do zachowań afiliacyjnych, opiekuńczych i zabiegających o bliskich
Autor dzieli typy osobowości na 4 rodzaje w zależności od siły i pozycji poszczególnych komponentów:
Zrównoważone - zachowują równowagę między skrajnymi formami aktywności z 3 dymensji
Wykazujące niedobór - nie są zdolne do doświadczania lub działania skierowanego na osiągnięcie wszystkich 3 celów egzystencjalnych
Niezrównoważone - można umiejscowić na 1 z 3 krańców dymensji
Konfliktowe - zmagają się z ambiwalencją, tzn. dążą raz w jednym raz drugim kierunku na dymensji
Każde z zaburzeń osobowości Millon opisuje na 4 poziomach: behawioralnym, fenomenologicznym, intrapsychicznym i biopsychicznym
Borderline - charakteryzuje się deficytem struktury, zachodzi tu powolne i stopniowe pogarszanie się struktury osobowości, pogłębiają się deficyty w zakresie kompetencji społecznych, emocjonalnych i poznawczych, a także cechuje się coraz częstszymi, ale odwracalnymi epizodami psychotycznymi.
Poziomy:
4) Behawioralny:
Nerwowość w ujawnianych zachowaniach, np. impulsywne zachowania, wybuchy, zmiany w zakresie kontroli i hamowania agresji, emocjonalne niezrównoważenie, zachowania samo uszkadzające i samobójcze
Sprzeczna reprezentacja obiektu, np. ambiwalencja w relacjach z ludźmi, manipulowanie ludźmi, niestałe obiekty zainteresowania, niestałe relacje
3) Fenomenologiczny
Niespójny obraz siebie, np. rozproszone, sfragmentaryzowane poczucie tożsamości, poczucie pustki, konfliktowe wspomnienia, niezgodne postawy, sprzeczne potrzeby, negatywne emocje, niespodziewane impulsy, konfliktowe sposoby redukcji konfliktów.
Zmienny styl poznania, np. sprzeczne myśli, ciągle zmieniające się emocje wobec siebie i innych.
2) Intrapsychiczny:
Regresja- mechanizm regulacji- pod wpływem lęku osoba z BPD wycofuje się do rozwojowo wcześniejszych poziomów tolerancji lęku, kontroli impulsów i adaptacji społecznej.
Rozszczepienie - organizacja struktury osobowości - prowadzące do braku kongruencji i braku stałości wzorców zachowania, powodujące zmiany granic między elementami struktury psychicznej co prowadzi do tymczasowych epizodów psychotycznych.
1) biopsychiczny:
Zalegający nastrój/temperament - jednostka nie może sobie poradzić z ciągle zmieniającym się nastrojem w odniesieniu do wymagań rzeczywistości.
5. Zakończenie
Na podstawie tych teorii stworzono wiele interesujących programów terapii dla osób z borderline, a w śród nich najpopularniejsze są:
Psychoterapia oparta na przeniesieni O. Kernberga
Dialektyczna terapia zachowania M. Linehan
Autor: Ewa Cz. Kontakt: jamewa9@wp.pl
1