|
|
|||||||||
(nazwisko i imię - telefon) |
|
|||||||||
|
|
Wydział Oświaty, Sportu i Rekreacji |
||||||||
(miejsce pracy - staż w oświacie) |
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
prywatny adres - telefon |
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
Ostatnie przyznanie świadczenie, o które występuję: |
||||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
(wysokość i rok przyznania) |
|
|||||||||
WNIOSEK o przyznanie zapomogi z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO DLA NAUCZYCIELI "CZYNNYCH" |
||||||||||
UZASADNIENIE: |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
Oświadczenie nauczyciela o dochodach: wysokość dochodu na jednego członka rodziny (brutto - ze wszystkich źródeł) - wynosi: |
||||||||||
|
||||||||||
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. W przypadku otrzymania zapomogi proszę o przekazanie na konto: |
||||||||||
|
|
|
||||||||
(nazwa banku) |
|
(nr konta) |
||||||||
|
|
|
||||||||
(pieczęć placówki - jako potwierdzenie zatrudnienia) |
|
(podpis nauczyciela) |
||||||||
Stanowisko Komisji: |
||||||||||
Komisja przyznała w dniu |
|
zapomogę w wysokości: |
|
|||||||
słownie: |
|
zł |
||||||||
Komisja postanowiła nie przyznać zapomogi z powodu: |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||