(nazwisko i imię - telefon)
							Wydział Oświaty, Sportu i Rekreacji
(miejsce pracy - staż w oświacie)
prywatny adres - telefon
Ostatnie przyznanie świadczenie, o które występuję:
(wysokość i rok przyznania)
WNIOSEK o przyznanie zapomogi z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO DLA NAUCZYCIELI "CZYNNYCH"
UZASADNIENIE:
Oświadczenie nauczyciela o dochodach: wysokość dochodu na jednego członka rodziny (brutto - ze wszystkich źródeł) - wynosi:
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. W przypadku otrzymania zapomogi proszę o przekazanie na konto:
(nazwa banku)						(nr konta)
(pieczęć placówki - jako potwierdzenie zatrudnienia)								(podpis nauczyciela)
Stanowisko Komisji:
Komisja przyznała w dniu					zapomogę w wysokości:
słownie:										zł
Komisja postanowiła nie przyznać zapomogi z powodu:

---