Hemostaza. Prawidłowa i patologiczna hemostaza.

Hemostaza-obejmuje całość procesów związanych z utrzymaniem krwi w stanie płynnym w naczyniach krwionośnych oraz hamowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia naczynia.

Mechanizmy warunkujące zachowanie równowagi układu hemostazy są złożone:

1. Proces krzepnięcia-prowadzi do tworzenia zakrzepu i zahamowania krwawienia w miejscu uszkodzenia naczynia.

2. Proces fibrynolizy-prowadzi do rozpuszczenia zakrzepu i utrzymania krwi w stanie płynnym.

Na układ hemostazy składa się wiele czynników:

• Śródbłonek naczyń krwionośnych (hemostaza naczyniowa)

• Płytki krwi (hemostaza płytkowa)

• Białka prokoagulacyjne osocza (hemostaza osoczowa)

• Układy kontrolujące układ fibrynolityczny i białka inhibitorowe o charakterze antykoagulantów

Czynniki kontaktu:	Czynniki zespołu protrombiny :	Czynniki aktywowane przez trombinę:
wysokocząsteczkowy kininogen HMWK prekalikreina PK czynnik XI czynnik XII	FII, FVII, FIX, FX	FI, FV, FVII, FVIII, FXI, FXIII,




• F I - fibrynogen

• F II - protrombina

• F III - tromboplastyna tkankowa

• F IV - jony wapnia

• F V - proakceleryna

• F IV - akceleryna

• F VII - prokonwertyna

• F VIII - czynnik przeciwhemofilowy A

• F IX - czynnik przeciwhemofilowy B

• F X - czynnik Stuarta

• F XI - czynnik przeciwhemofilowy C

• F XII - czynnik Hagemana

• F XIII - czynnik stabilizujący fibrynę, prekalikreina i kininogen wielkocząsteczkowy

Przebieg kaskady krzepnięcia krwi zachodzi na powierzchni płytek krwi:

• Indukcja: przerwanie ciągłości ściany naczynia doprowadza do kontaktu osocza z komórkami zwierającymi czynnik tkankowy TF. Kluczową reakcją fazy jest interreakcja pomiędzy TF - F VIIa. Czynnik VII aby być aktywny musi ulec reakcji rozszczepienia np. przez trombinę IXa. Sam czynnik VII nie wykazuje aktywności proteolitycznej, nabywa ją dopiero po ąz TF. Tak powstały kompleks TF/VIIa katalizuje aktywację czynnika X i IX.

• Wzmocnienie (propagacja): aktywacja F IX przez kompleks TF/VIIa rozpoczyna drugą fazę. Aktywny czynnik IX wraz z VIIIa, Ca²⁺, Pl (fosfolipidy błonowe) tworzy kompleks zwany TENAZA, którego zadaniem jest aktywacja czynnika X. Aktywny F X w obecności F Va, Pl, Ca²⁺ tworzy kompleks PROTROMBINAZA przekształcając F II w F IIa.

• Faza efektorowa: trombina rozszczepia cząsteczki fibrynogenu na monomery fibryny i fibrynopeptyny A i B. Monomery fibryny polimeryzują tworząc zewnątrz lub wewnątrz naczyniowe złogi fibryny stabilizowane dwusiarczkowymi wiązaniami tworzonymi przy współudziale F XIIIa. Powstający włóknik z jednej strony może być fizjologiczna reakcją naprawcza na uszkodzenie ściany naczynia, ale z drugiej przez tworzenie się zakrzepów czynnikiem uszkadzającym narządy.

Aktywacja zachodzi na powierzchni komórek, nie przebiega z fizjologicznie znaczącą szybkością w fazie płynnej osocza. Na fosfolipidach błon komórkowych powstaje bowiem

• Kompleks TENAZA [IXa - VIIIa - X - Ca²⁺ ] prowadzi do aktywacji F X

• Kompleks PROTROMBINAZA [ Xa - Va - II - Ca²⁺]

Fosfolipidów do tworzenia tych kompleksów dostarczają przed wszystkim płytki krwi, które uległy adhezji do uszkodzenia w ścianie naczynia.

W kompleksach takich aktywacja jest 10⁴ - 10⁵ razy szybsza niż wtedy, gdy wolne czynniki krzepnięcia reagują ze sobą w roztworze.

Stany chorobowe - zwiększona przepuszczalność ściany naczynia lub niedobór składowych układu krzepnięcia. Krwawienia mogą być zbyt silne, zbyt długo trwające, bez odpowiedniego powodu.

Skazy naczyniowe (wazopatie) - zaburzenia hemostazy w zakresie naczyń o różnym charakterze (np. zwiększona łamliwość przy prawidłowej krzepliwości).

Skazy płytkowe (trombocytopatie) - zaburzenia hemostazy wywołane zmniejszenie liczby płytek krwi (tormbocytopenie) lub upośledzenie ich funkcji (trombocystenie, trombocytopatie)

Skazy osoczowe (koagulopatie) - zaburzenia hemostazy wywołane zmianami w zakresie krzepnięcia i fibrynolizy (niedobór czynników krzepnięcia lub zmniejszonej ich aktywności, działania inhibitorów krzepnięcia lub czynników uczynniających fibrynolizę)

Podział skaz krwotocznych:

Skaza krwotoczna naczyniowa	WRODZONE: wrodzona naczyniakowatość, samoistna hemosynderaza płuc, NABYTE: plamica stacza, plamica mechaniczna, plamica polekowa, szkorbut, plamica po zakażeniach,
Skaza krwotoczna płytkowa	WTÓRNE: zapalenie ostre i przewlekłe, choroby nowotworowe, niedokrwistość hemolityczna, powysiłkowe,
Skaza krwotoczna osoczowa	WRODZONE: hemofilia A i B, choroba von Willenbanda, NABYTE: niedobór wit. K, DIC, choroby wątroby, po leczeniu heparyną
Skaza związana z nieprawidłowa liczbą płytek	MAŁOPŁYTKOWOŚĆ: uwarunkowane obniżeniem wytwarzania płytek, niedokrwistość plastyczna, aplazja megakariocytowa, spowodowana nadmiernym niszczeniem płytek
Skaza związana z nieprawidłowa funkcją płytek	WRODZONE: zaburzenia adhezji, zaburzenia agregacji, zaburzenia uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych, zespół szarych płytek NABYTE: mocznica, choroby wątroby, ostre białaczki, dysproteinemia

Wywiad w diagnostyce skaz:

Wiek badanego:

• Pierwsze objawy skazy w okresie poporodowym - krwawienia z pępowiny sugeruje niedobór F XIII

• Pierwsze objawy skazy w okresie wczesnego dzieciństwa - hemofilia A, B, C, parahemofilia, wrodzone trombocytopatie

Pleć badanego:

• Okres pokwitania - małopłytkowość samoistna

• Skazy dziedziczone w sposób autosomalny u obu płci - choroba von Willenbanda

• Skazy dziedziczone jako cecha recesywna sprzężona z płcią - u mężczyzn hemofilia A i B

Wywiad rodzinny pozwala ustalić czy kobiety są nosicielami genu recesywnego i czy przekazują go swoim synom.

Zakrzepica:

Zakrzepem lub skrzepliną nazywa się zażyciowe wewnątrznaczyniowe ograniczone skrzepnięcie krwi w którym współuczestniczą czynniki osoczowe, naczyniowe i komórkowe.

Skrzep występuje in vitro poza naczyniami, w naczyniach wyłącznie po śmierci.

Stany zakrzepowo-zatorowe, które wg triady Virchowa charakteryzują się:

• Zaburzeniami naczyniowymi, warunkowanymi zmianami w śródbłonku ( miażdżyca, hiperhomocysteinemia)

• Zmianami w przepływie krwi polegającym na zastoju lub zwolnieniu

• Zmianami w składzie krwi, warunkującymi tzw. zespół nadkrzepliwości

Dane kliniczne sugerujące stan nadkrzepliwości

• Zakrzepica w rodzinie

• Nawracające samoistne stany zapalne

• Zakrzepica o niezwykłych umiejscowieniach

• Zakrzepica w młodym wieku

• Oporności na leczenie antykoagulantami

• Zespół martwicy po antykoagulantach

• Zakrzepica w czasie ciąży

• Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych.

---