Odpływ żołądkowo - przełykowy
Choroba czynnościowa przewodu pokarmowego
To zespół zmian o określonym obrazie klinicznym, którego przyczyną są złożone zaburzenia czynności motorycznej i/ lub wydzielania układu trawiennego bez pierwotnej przyczyny.
Wsteczny odpływ żołądkowo- przełykowy pierwotny:
mimowolne cofanie się zawartości żołądka do przełyku jako następstwo anomalii czynnościowej.
Wsteczny odpływ żołądkowo- przełykowy wtórny:
w przebiegu innych schorzeń zasadniczych np. Wady anatomiczne, infekcje, alergia, nietolerancje, astma, choroby neurologiczne, mukowiscydoza, mózgowe porażenie dziecięce.
Choroba refluksowa przełyku:
stan kliniczny manifestujący się zróżnicowanymi objawami będącymi następstwem potwierdzonego diagnostycznie patologicznego w.o.ż.p . Aktualnie uważa się ,że GERD jest wynikiem zaburzeń
równowagi pomiędzy wieloma czynnikami.
Blisko połowa niemowląt między 2-8 m.ż ulewa.
Z czasem zjawisko to ustępuje samoistnie i pomiędzy 10 a 12 miesiącem życia ulewa tylko 5% dzieci.
Z czasem w związku z rozwojem dziecka poprawiają się warunki anatomiczne (zwiększa się wielkość przełyku, szczególnie długość odcinka śródbrzusznego, poprawia się funkcja żołądka- akomodacja
przyjęciowa pokarmu, opróżnianie). Można więc powiedzieć, że w pierwszych miesiącach życia refluks na
ogół jest przemijający tzw. fizjologiczny (fizjologiczny - u wszystkich dorosłych po posiłku).
Refluks fizjologiczny: Refluks patologiczny:
poposiłkowy występuje także bez związku z posiłkami
niewielkie nasilenie duże nasilenie
krótkotrwały długotrwały
brak objawów klinicznych towarzyszą mu objawy kliniczne
nie występuje w okresie snu występuje także w okresie snu
nie stanowi zagrożenia dla życia stanowić może zagrożenie dla życia
ustępuje wraz z wiekiem prowadzi do powikłań
Mechanizmy zabezpieczające przed RŻP
Odpowiednio wysokie napięcie zwieracza dolnego przełyku (lower esophageal sphincter - LES)-15- 25 mmHg
Sprawna motoryka przełyku
Sprawna funkcja oczyszczania przełyku
- siła ciężkości
- czynność motoryczna
- ilość wydzielanej śliny
- długość i szerokość dolnego odcinka przełyku
- umiejscowienie dolnego odcinka przełyku w obrębie jamy brzusznej
sprawna funkcja odnóg przepony, więzadła przeponowego
ostry kąt Hisa
mimośrodkowe położenie wpustu
lokalizacja wpustu w obrębie dodatniego ciśnienia jamy brzusznej
odpowiednia koordynacja antralno- dwunastnicza
sprawna regulacja enterohormonalna
prawidłowa regulacja nerwowa
Objawy u noworodków
ulewania
wymioty
napady bólowe po przyjęciu mieszanki
zaburzenia przyrostu wagi
odwodnienie
wymioty z domieszką krwi
dolegliwości oskrzelowo- płucne (chrypka, kaszel,zaczerwienienie gardła)
ataki napadów sercowo- oddechowych i/ lub neurologicznych (epizody zasinienia, bladości)
zapalenie błony śluzowej przełyku
Objawy u dziecka 3-15 m.ż.
ulewania, wymioty
zahamowanie przyrostu masy ciała
nawracające dolegliwości oskrzelowo- płucne
płacz- niepokój nocny, poposiłkowy
wymioty krwawe
ciężka niedokrwistość
napady bezdechu i/ lub zasinienia
Objawy u dziecka > 15 m. ż.
zahamowanie przyrostu masy ciała
nawracające dolegliwości oskrzelowo- płucne
wymioty izolowane
bóle brzucha
wymioty + bóle brzucha
wymioty + dolegliwości oskrzelowo- płucne
niedokrwistość
dysfagia
fetor ex ore
zgaga
Diagnostyka
Badanie podmiotowe ( badania ankietowe )
Badanie przedmiotowe
24 godzinne monitorowanie pH przełyku
Badanie endoskopowe z oceną histopatologiczną bioptatów błony śluzowej przełyku
Badanie radiologiczne z użyciem kontrastu
Badanie radioizotopowe ( scyntygrafia)
Badanie manometryczne
Badanie ultrasonograficzne
Wielokanałowa impedancja wewnątrzprzełykowa
Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego
przepuklina rozworu przełykowego przepony
niedrożność dwunastnicy
zespół Ladda
trzustka obrączkowata
owrzodzenia przełyku
zwężenia przełyku
24 godzinne monitorowanie pH- przełyku
Dostarcza informacji dotyczących:
częstości refluksów
długości trwania refluksów
związku refluksów z posiłkami
związku refluksów z aktywnością fizyczną
związku refluksów z subiektywnymi i obiektywnymi objawami klinicznymi
Dane dotyczą jedynie refluksu kwaśnego!
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
ocena nasilenia zmian
ocena rozległości zmian
możliwość pobrania bioptatów
diagnostyka zakażenia Helicobacter Pylori
powikłania choroby refluksowej
pomocne w diagnostyce różnicowej
(przegroda przełyku, choroba Leśniowskiego Crohna, zapalenie eozynofilowe, zakażenia)
Badanie manometryczne przełyku
Pozwala na ocenę:
napięcia i długości dolnego zwieracza przełyku
relaksacji zwieracza dolnego przełyku
motoryki trzonu przełyku z jednoczesną analizą rodzaju fal perystaltycznych, ich amplitudy i czasu trwania
Jest pomocne:
w rozpoznawaniu powikłań choroby refluksowej
w kwalifikacji do zabiegu operacyjnego
Badanie scyntygraficzne
Pozwala na :
wykrycie
refluksu, także tego nie mającego charakteru kwaśnego
aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych
(wynik negatywny nie wyklucza aspiracji)
ocenę
opróżniania żołądkowego
Znaczenie badania w diagnostyce choroby refluksowej u dzieci nie jest do końca ustalone
Badanie ultrasonograficzne
Dziesięciominutowa obserwacja odcinka podprzeponowego
przełyku przy wypełnionym żołądku.
Pozwala na:
stwierdzenie obecności RŻP
określenie częstości, masywności RŻP
pośrednią ocenę wydolności wpustu ( długość i grubość odcinka podprzeponowego przełyku)
Wielokanałowa impedancja wewnątrzprzełykowa
Pozwala na określenie:
właściwości chemicznych zarzucanej treści
właściwości fizycznych zarzucanej treści
wysokości refluksu
kierunku refluksu
Powikłania choroby refluksowej
zapalenie przełyku
przełyk Barretta z ewentualnymi owrzodzeniami
krwawienie
zwężenie i/ lub skrócenie przełyku
nawrotowe zapalenia płuc i oskrzeli oporne na leczenie
nawracające zapalenia krtani
napady duszności
napadowy męczący kaszel nocny, poranny
intensywna próchnica zębów
upośledzony rozwój fizyczny dziecka
nagła śmierć łóżeczkowa !!!!!!!
Leczenie choroby refluksowej przełyku.
- leczenie ułożeniowe
- zagęszczanie pokarmu: guma skrobiowa z nasion fasoli, preparaty z nasion chlebowca świętojańskiego, skrobia ryżowa, skrobia ziemniaczana
- dieta: częstsze karmienia mniejszymi porcjami,
dzieci starsze- normobiałkowa, bez napojów gazowanych, zimnych, pikantnych przypraw, posiłków wzdymających, unikanie jedzenia przed snem
leki poprawiające motorykę przewodu pokarmowego
leki blokujące receptory histaminowe H 2
inne leki np.; blokery pompy protonowej
leczenie operacyjne ( zabiegi laparoskopowe)
( fundoplikacja metodą Nissena, Thala, Tupeta ).
1. Jeśli niemowlę karmione jest piersią, należy ten sposób karmienia kontynuować.
Mleko kobiece jest najcenniejszym pokarmem dla niemowląt, a niska zawartość białka oraz przewaga białek serwatkowych nad kazeiną przyspiesza opróżnianie żołądka.
2. Wskazane jest częstsze karmienie, posiłki powinny być o mniejszej objętości.
3. Przy karmieniu sztucznym, skutecznym sposobem wydaje się umiarkowane
zagęszczanie treści pokarmowej kleikiem ryżowym. Bardzo gęste pokarmy
długo zalegają w żołądku i jest to niekorzystne.
Konsystencja płynna pokarmu sprzyja ulewaniom.
Obecnie mamy na rynku preparaty odpowiednie dla niemowląt z tendencją do ulewań, np. Bebilon AR (zagęstnikiem jest mąka z ziaren chlebowca świętojańskiego), Enfamil AR (amylopektyna z kleju ryżowego w specjalny sposób zmodyfikowana - w żołądku pod wpływem obniżonego pH lepkość tej mieszanki wzrasta 3-4-krotnie w stosunku do lepkości mleka w butelce).
4. Niekorzystne działanie mają tłuszcze długołańcuchowe - nasycone, ponieważ
zwalniają opróżnianie żołądka.
5. Mleko krowie niemodyfikowane, z przewagą kazeiny jest niewskazane, zwalnia opróżnianie żołądka, zachowuje się jak pokarm stały.
6. Produkty bardzo skoncentrowane, o dużej zawartości składników prostych, np. aminokwasów, glukozy opóźniają opróżnianie żołądka.
7. Niewskazane są wody gazowane (uwalniające gazy w żołądku) oraz produkty wzdymające, które zawierają niestrawne węglowodany. Cukry te rozkładane są w okrężnicy a powstające z nich gazy zbierają się w jelicie, powodując ucisk na żołądek
8. Dieta uboga w błonnik pokarmowy wywołuje zaparcia, które zwiększają napięcie w
jamie brzusznej, sprzyjając refluksowi.
9. Objawy refluksu nasilają pokarmy powodujące zwiększone wydzielanie kwasu
solnego. Najgorzej na objawy refluksu działają: landrynki (zawierające alkohol i
kwaśne kwasy owocowe), soki cytrusowe, sok pomidorowy, mięta pieprzowa,
przyprawy korzenne, kawa, alkohol, mocna herbata.
10. Posiłki powinny być podawane częściej, w mniejszych objętościach, do 10 razy u
niemowląt, u dzieci starszych co najmniej 5 razy w ciągu dnia.
11. Korzystne jest wysokie układanie dziecka. Należy dopilnować, aby niemowlęciu po
posiłku się odbiło.
12. Dzieci nie powinny nosić ciasnej odzieży, wykonywać ćwiczeń wymagających
schylania się, stania na rękach, podnoszenia ciężaru oraz dłuższego wysiłku.
Dieta ubogoantygenowa- eliminacja
napoje gazowane
żółte sery, mleko płynne (zwłaszcza w porze wieczornej)
owoce cytrusowe oraz soki z tych owoców
soki kartonowe i butelkowe
barwniki i konserwanty (cukierki, lizaki barwione, gumy do żucia)
czekolada, kakao
orzechy - zwłaszcza arachidowe
chipsy wszystkie!
pokarmy tłuste, smażone i pikantne
ryby wędzone i morskie (makrela i dorsz wędzony, tuńczyk, łosoś )
przyprawy do potraw (Vegeta, Warzywko Kucharek itp.)
Terapia wspomagająca
Terapia pozycyjna: ułożenie na brzuchu pod kątem 30° do podłoża - uwaga dzieci zagrożone SIDS
Unikanie „ fikołków”
W przypadku nadwagi - „zrzucenie” nadmiaru kilogramów
Ostatni posiłek minimum 1,5 godziny przed snem
Rzucenie palenia
Unikanie ciasnych ubrań, pasków uciskających brzuch
Leczenie chirurgiczne
Ograniczone wskazania:
nieskuteczność metod farmakologicznych
przeciwwskazania do dłudotrwałego
stosowania metod farmakologicznych
przewlekłe uszkodzenie OUN - brak perspektyw samoistnej remisji
Metoda otwarta
Metoda laparoskopowa
- Brak RCT porównujących skuteczność
Częstsza dysfagia po laparoskopii Dis Esophagus. 2008
• Ograniczona, krótkotrwała skuteczność ? - 15 - 30-39% nawrotów u dzieci
Częste powikłania
- rozszczelnienie mankietu (12%)
- dysfagia (12%)
- niedrożność przewodu pokarmowego (11%)
- zwężenie przełyku (9%)
5