Znaczenie, cele i zadania rehabilitacji w onkologii

Metody leczenia stosowane w onkologii są często przyczyną powikłań i zaburzeń czynności wielu układów i narządów. Wynikają z tego dwa podstawowe cele rehabilitacji medycznej

1. Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynności po leczeniu nowotworów złośliwych.

2. Leczenie powikłań i zaburzeń czynności w onkologii.

Dla lepszego zrozumienia tych celów należy odróżnić powikłania od zaburzeń czynności. Pierwsze oznaczają nieprawidłowy stan chorego wynikający z przeprowadzonego leczenia, który nie powinien wystąpić w razie zapewnienia pacjentowi prawidłowej opieki. Przykładem może być zapalenie płuc, niedodma pooperacyjna czy zakrzepica żył głębokich. Zaburzenia czynności, w odróżnieniu od powikłań są pewnym nieuniknionym kosztem leczenia wynikającym z jego specyfiki. Przykładem może być obrzęk chłonny, powodowany przede wszystkim wycięciem naczyń i węzłów chłonnych oraz zwłóknieniem po napromienianiu, które to metody leczenia muszą być zastosowane.

Cele rehabilitacji w onkologii są szczególne, polegają, bowiem na przywracaniu sprawności psychofizycznej utraconej w wyniku leczenia, a nie choroby. Oczywiście leczenie wynika z choroby, ale rehabilitacja dotyczy bezpośrednio powikłań i następstw leczenia. Tym razem metody rehabilitacji nie oddziałują na zaburzenie czynności wynikające z choroby, ale z metody jej leczenia. Częściowo jednak rehabilitacja ma także możliwość bezpośredniego wspomagania leczenia nowotworów złośliwych. Dotyczy to głównie aktywności ruchowej, która pobudzając odporność organizmu i modyfikując gospodarkę hormonalną i metaboliczną, jest istotnym czynnikiem pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej .

Należy też podkreślić, że w onkologii podstawowe znaczenie ma profilaktyczny cel rehabilitacji. Stwarza to pewne trudności w realizacji jej zadań, wynikające ze znanych ogólnie problemów związanych z każdą działalnością, zapobiegawczą. Osiągnięcie celów profilaktycznych wymaga spełnienia następujących zadań:

• zapobieżenia powikłaniom płucnym i zaburzeniom czynności układu oddechowego,

• zapobieżenia powikłaniom naczyniowym i zaburzeniom czynności układu chłonnego i żylnego,

• zapobieżenia ograniczeniom zakresu ruchów i osłabieniu siły mięśniowej, ­zapobieżenia wadom postawy ciała,

• zapobieżenia obniżeniu sprawności i wydolności fizycznej, - zapobieżenia zaburzeniom równowagi i chodu.

Osiągnięcie celów leczniczych wymaga spełnienia następujących zadań:

• przywrócenia prawidłowej wentylacji płuc,

• przywrócenia równowagi odpływu chłonki,

• przywrócenia prawidłowej ruchomości w stawach i siły mięśni, - korekcji nieprawidłowej postawy ciała,

• poprawy sprawności i wydolności fizycznej, - poprawy koordynacji i sprawności chodu,

• doboru zaopatrzenia ortopedycznego.

Metody rehabilitacji medycznej w onkologii

Podstawowe znaczenie w rehabilitacji chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych mają ćwiczenia ruchowe. Po pierwsze, wynika to z czynnościowego charakteru zaburzeń, którym można zapobiegać lub które mogą być usunięte za pomocą metod czynnościowych. Po drugie, prawidłowa czynność zaburzonych układów i narządów jest warunkowana w dużej mierze przez sprawny układ ruchu, a przede wszystkim układ nerwowo-mięśniowy Po trzecie, najlepsze metody fizykoterapii czy masażu mają ograniczony czas oddziaływania na organizm człowieka, podczas gdy elementy układu ruchu działają bez przerwy, oczywiście z różnym nasileniem. Najlepszym tego przykładem jest rehabilitacja chorych z obrzękiem chłonnym. Najlepsza metoda drenażu chłonnego, czy to ręczna, czy za pomocą urządzeń, nie jest skuteczna, jeżeli równolegle nie prowadzi się ćwiczeń wzmacniających pompę mięśniowa której sprawność jest podstawowym warunkiem dobrego odpływu chłonki. Jeśli pompa mięśniowa jest słaba, to nawet po uzyskaniu początkowego zmniejszenia obrzęku wystąpi akinetyczny obrzęk chłonny i rehabilitacja będzie nieskuteczna. Drenaż chłonny oddziałuje też przez określony czas, podczas gdy naturalna pompa mięśniowa działa, z różnym nasileniem bez przerwy.

U chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych można stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń, ale niektóre z nich powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności.

Dotyczy to zwłaszcza ćwiczeń statycznych i ćwiczeń z oporem. Zasady kinezyterapii nie różnią się od ogólnie przyjętych w rehabilitacji. Powinny być rozpoczynane jak najwcześniej, stosowane systematycznie, z odpowiednią intensywnością i w pozycjach ułatwiających odpływ chłonki. Zwłaszcza dwie ostatnie zasady są istotne, gdyż nadmierne obciążenie i nieprawidłowa pozycja grożą obrzękiem powysiłkowym, który w razie niewydolności odpływu chłonki może być szczególnie groźny i prowadzić do rozwoju obrzęku.

Oczywiście kinezyterapia jest wspomagana i uzupełniana masażem i zabiegami fizykalnymi. Istnieją pewne obawy dotyczące stosowania tych czynników u chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Należy jednak podkreślić, że przy zachowaniu pewnego rozsądku można stosować, z niewielkimi ograniczeniami, prawie wszystkie zabiegi fizykalne i masaż. Z dużą ostrożnością należy też korzystać z zabiegów szczególnie bodźcowych, zwłaszcza u chorych we wczesnym okresie po zakończeniu leczenia. W tych przypadkach zawsze należy konsultować się z lekarzem onkologiem. Badania wykazały jednak, że stosowanie masażu u chorych z obrzękiem chłonnym po radykalnym leczeniu raka sutka nie byto przyczyną istotnego zwiększenia częstości miejscowych wznów choroby ani przerzutów odległych. Dotyczy to także zabiegów fizykalnych, coraz szerzej wykorzystywanych w rehabilitacji w onkologii. Przykładem jest stosowanie w rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych elektroterapii i promieni lasera.

Rehabilitacja w zapobieganiu powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym w onkologii

Podstawą osiągnięcia tego celu jest jak najwcześniejsze rozpoczynanie rehabilitacji. Nie może ona być stosowana dopiero w chwili wystąpienia zaburzeń, ale znacznie wcześniej - już w chwili przyjęcia chorego do leczenia. Każdego chorego leczonego z powodu nowotworu złośliwego należy traktować jak potencjalnie narażonego na wystąpienie powikłań lub zaburzeń czynności

Przed rozpoczęciem leczenia należy zapoznać się z historią choroby pacjenta, przewidywanym leczeniem, ryzykiem powikłań i możliwością zaburzeń czynnościowych. Należy określić sprawność układu krążenia i układu oddechowego, a również ogólną sprawność i wydolność fizyczną, chorego. W tym czasie konieczne jest także przedstawienie mu celów i zadań rehabilitacji oraz przekonanie go o jej konieczności. Współpraca chorego jest w każdym przypadku jednym z podstawowych czynników decydujących o skuteczności rehabilitacji, ale nabiera szczególnego znaczenia w działalności profilaktycznej, zwłaszcza w tak obciążającej jego psychikę dziedzinie, jaką jest onkologia. W tym okresie przeprowadza się też edukację chorego, obejmującą naukę ćwiczeń oraz postępowania w życiu codziennym.

Niezależnie od metody leczenia, która jest stosowana, najistotniejsze we wczesnym jej okresie jest zapobieganie powikłaniom płucnym i zakrzepowe-zatorowym. Stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia skutecznego kaszlu, pozycje ułożeniowe i drenażowe oraz inhalacje. W profilaktyce przeciwzakrzepowej wykorzystuje się ćwiczenia przeciwzakrzepowe, przerywaną kompresję pneumatyczna, pończochy elastyczne i wysokie ułożenie kończyny.

Bardzo istotne są wczesne rozpoczynanie ćwiczeń ogólnie usprawniających oraz pionizacja i uruchamianie chorego. Ma to zapobiec jego "roztrenowaniu" i jest także ważnym elementem w profilaktyce powikłań płucnych i zakrzepowych. Ma także znaczenie w zapobieganiu zastojowi chłonki, przez co wspomaga przywrócenie równowagi jej odpływu. W ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększanie ruchomości w stawach i siły mięśni w okolicy leczonej.

Bardzo ważne jest także zapobieganie ograniczeniu ruchomości, występującemu zwłaszcza po zabiegach operacyjnych i radioterapii. Oprócz ćwiczeń czynnych wolnych, w odciążeniu i wspomaganych istotne znaczenie ma w tym przypadku leczenie ułożeniowe. Utrzymywanie kończyny w pozycji przeciwprzykurczowej i kontrola tej pozycji pozwalają uniknąć trudnych do usunięcia ograniczeń ruchomości. Operacje lub naświetlania w obrębie klatki piersiowej lub stawu ramiennego powodują, odruchowe przywiedzenie kończyny górnej, co może być przyczyną ograniczenia ruchomości w tym stawie. Operacje i naświetlania w okolicy miednicy i stawu biodrowego są przyczyną, przeciwbólowego zgięcia w tym stawie, mogącego po pewnym czasie doprowadzić do ograniczenia zakresu ruchów

W tym okresie można rozpocząć także stosowanie profilaktyki przeciwobrzękowej, prowadząc ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki oraz drenaż chłonny. Pewne znaczenie ma także wysokie ułożenie odciążonej kończyny, co wzmaga grawitacyjny odpływ chłonki. Od początku należy też unikać czynników zwiększających przepływ chłonki, a tym samym sprzyjających rozwojowi obrzęku chłonnego.

W późniejszym okresie rozpoczyna się trening wytrzymałościowy, mający zapobiegać obniżeniu wydolności chorego. Można go prowadzić na bieżni mechanicznej, cykloergometrze lub w terenie, stosując submaksymalne obciążenie do 85% częstości akcji serca maksymalnej dla danego wieku.

Bardzo istotne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom i czynnościowym zaburzeniom po leczeniu nowotworów złośliwych ma wczesne ich rozpoznanie i leczenie. Pozwala to na zastosowanie oszczędzających metod leczenia, powodujących znacznie mniejsze upośledzenie funkcji niż te metody, które muszą być użyte w razie znacznego zaawansowania choroby. Również bardzo ważne jest w tej profilaktyce "delikatne" leczenie, czyli atraumatyczne operowanie oraz odpowiedni dobór dawek promieni jonizujących i cytostatyków Poza tym w zapobieganiu zaburzeniom czynności po leczeniu onkologicznym duże znaczenie mają wczesna rehabilitacja oraz unikanie czynników, które sprzyjają ich rozwojowi. Należą do nich m. in. brak lub nadmierna aktywność r uchowa, urazy i stany zapalne oraz nadmierne ciepło.

Rehabilitacja medyczna w zaburzeniach czynnościowych w onkologii

Układ ruchu

Ograniczenia ruchomości w stawach po leczeniu nowotworów złośliwych wymagają stosowania ćwiczeń czynnych w odciążeniu, czynnych wolnych i samowspomaganych. Należy z dużą ostrożnością stosować ćwiczenia redresyjne, gdyż należy brać pod uwagę ryzyko uszkodzenia tkanek, zwłaszcza łącznej, osłabionych po napromienianiu. Dlatego lepiej stosować autoredresję lub wyciągi redresyjne niż redresje ręczne. Istotne znaczenie ma prawidłowe ułożenie kończyny oraz wzmacnianie antagonistów przykurczonych mięśni. Ważnym czynnikiem w rozwoju ograniczeń ruchomości jest także blizna pooperacyjna. Dlatego należy ją mobilizować i dążyć do jak największej jej ruchomości. Blizna powinna być elastyczna i przesuwalna po podłożu, gdyż w przeciwnym razie może powodować opór podczas ruchu w stawie.

W razie osłabienia siły mięśni należy stosować zależnie od wskazań, ćwiczenia izometryczne, czynne wolne i czynne z oporem. Ogólne zasady wzmacniania siły nie różnią się od ogólnie przyjętych. Bardzo ważne jest natomiast dostosowanie obciążeń nie tylko do siły chorego, ale także do wydolności jego układu chłonnego, gdyż w razie zbyt dużej intensywności ćwiczeń łatwo jest doprowadzić do obrzęku powysiłkowego.

Zaburzenia w obrębie układu nerwowego o charakterze niedowładów lub porażeń wymagają stosowania ćwiczeń biernych, czynnych wspomaganych lub metod kinezyterapeutycznych, np. PNP Również zaburzenia równowagi i koordynacji są wskazaniem do specjalnych ćwiczeń, np. do ćwiczeń Frenkla.

Układ oddechowy

Ze względu na różny przebieg zaburzeń wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych fizjoterapia oddechowa w onkologii powinna być poprzedzona badaniem czynnościowym układu oddechowego i ustaleniem charakteru tych zaburzeń. Inne bowiem jest postępowanie w przypadku zaburzeń obturacyjnych, a inne, gdy u chorego stwierdzono zaburzenia restrykcyjne. Dopiero określenie typu zaburzeń jest podstawą do wyboru metod postępowania i doboru ćwiczeń. Fizjoterapia oddechowa jest skuteczna w leczeniu upośledzenia wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych, gdyż większość tych zmian ma charakter, odwracalny.

Celami fizjoterapii oddechowej w onkologii są:

• poprawa wentylacji płuc,

• zwiększenie ruchomości klatki piersiowej,

• zwiększenie siły mięśni oddechowych,

• poprawa warunków pracy przepony,

• poprawa drożności oskrzeli,

• pobudzenie do skutecznego kaszlu.

Program fizjoterapii oddechowej chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych powinien obejmować ćwiczenia i zabiegi:

• oddechowe torami przeponowym i piersiowym,

• wzmacniające główne i pomocnicze mięśnie oddechowe,

• zwiększające ruchomość w stawach ważnych w mechanice oddychania (klatka piersiowa, obręcz barkowa, kręgosłup),

• rozluźniająco-uspokajające, - oklepywanie klatki piersiowej,

• drenaż ułożeniowy,

• ćwiczenia skutecznego kaszlu,

• inhalację.

Powyższy program powinien być uzupełniony ćwiczeniami ogólnie usprawniającymi i ogólnokondycyjnymi, gdyż zaburzenia wentylacji płuc mogą prowadzić do zmniejszenia tolerancji wysiłkowej i obniżać wydolność tych chorych.

Fizjoterapia oddechowa może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych lub na turnusach rehabilitacyjnych. Szczególnie ta druga forma jest godna polecenia, albowiem jak wynika z własnych doświadczeń - jest ona bardzo skuteczna. Już bowiem dwutygodniowy turnus rehabilitacyjny pozwala na zmniejszenie o połowę zarówno częstości występowania, jak i stopnia nasilenia zaburzeń wentylacji płuc u chorych po leczeniu nowotworów złośliwych.

Układ naczyniowy

Celem rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi kończyn są,:

• odprowadzenie nadmiaru chłonki z kończyny i zmniejszenie rozmiaru obrzęku,

• pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i regeneracji naczyń i węzłów chłonnych,

• przywrócenie równowagi odpływu chłonki,

• utrzymanie prawidłowej ruchomości w stawach oraz siły i napięcia mięśni obrzękniętej kończyny,

• zapobieganie czynnościowym następstwom obrzęku, takim jak np. wady postawy ciała, podwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowe czy niedowłady i porażenia.

Metody rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych obejmuj, stosowanie pneumatycznego i ręcznego drenażu chłonnego, ćwiczeń leczniczych, elastycznych rękawów i pończoch oraz pozycji ułożeniowych. Wspomagają one naturalne czynniki odpływu chłonki: pompę mięśniowa, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej oraz siły grawitacyjne. Dzięki ich zastosowaniu dochodzi do odprowadzenia nadmiaru płynu z kończyny, co zmniejsza rozciagnięcie tkanek i prowadzi do zwiększenia ich ciśnienia hydrostatycznego, zmniejszenia koncentracji białek w przestrzeni międzykomórkowej oraz spadku ciśnienia koloidoosmotycznego w tej przestrzeni. Dochodzi do powrotu prawidłowych warunków fizykochemicznych w przestrzeni międzykomórkowej . Zmniejszenie poszerzenia tej przestrzeni oraz naczyń chłonnych przywraca wydolność mechanizmu zastawkowego, zapobiegając wstecznemu odpływowi skórnemu, uruchamia nie wykorzystane naczynia chłonne oraz poprawia warunki odżywiania naczyń chłonnych. Poprawia to czynność układu chłonnego i stwarza lepsze warunki do regeneracji naczyń i węzłów chłonnych oraz krążenia obocznego, co jest podstawowym celem rehabilitacji w przypadku obrzęku chłonnego. W konsekwencji dochodzi do częściowego lub całkowitego przywrócenia równowagi odpływu chłonki

Przerywana kompresja pneumatyczna polega na stosowaniu ucisku obrzęknięte kończyny za pomocy rękawa lub nogawicy, które są cyklicznie napełniane powietrzem i opróżniane przez odpowiednie urządzenie. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i przerwy są regulowane zależnie od rodzaju obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Z reguły czas ucisku jest kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ciśnienie nie przekracza rozkurczowego ciśnienia krwi chorego. Im twardszy jest obrzęk, tym czas ucisku krótszy, a ciśnienie niższe. Można stosować rękawy 1-, 3-, 5 i 12-komarowe. Wśród autorów stosujących tę metodę istniej, różnice poglądów dotyczące czasu i ciśnienia ucisku, czasu pojedynczego zabiegu oraz liczby zabiegów i całkowitego czasu leczenia. Niektórzy z nich proponują dwadzieścia pięć jednogodzinnych zabiegów prowadzonych w ciągu 5 tygodni, przy czasie ucisku trzykrotnie dłuższym niż przerwy (np. 45:15 s) i ciśnieniu 40-60 mm Hg. Inni zalecają dziesięć sześciogodzinnych zabiegów z uciskiem 35-60 mm Hg. Zwolennicy rękawów i nogawic wielokomorowych stosują długi czas ucisku komory obwodowej (20 s) i krótki komory najbliższej (2 s), przy ciśnieniu od 80 do 130 mm Hg.

Wybierając wysokość ciśnienia, należy pamiętać, że naczynia chłonne są szczególnie delikatne i wrażliwe na działanie czynników mechanicznych. Nawet lekki ucisk, przekraczający 80 g/cm² (60 mm Hg), może prowadzić do odruchowego ich skurczu lub nawet uszkodzenia. Bezpieczne ciśnienie ucisku nie powinno przekraczać 100 g/cm² (75 mm Hg). W innych badaniach stwierdzono, że maksymalne ciśnienie nie powodujące zapadania naczyń chłonnych wynosi 60 g/cm² (45 mm Hg). Należy jeszcze raz także podkreślić, że metody rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi mają znaczenie nie tylko czysto mechaniczne, ale przede wszystkim pobudzające tworzenie lub odtwarzanie dróg chłonnych.

Zasady te dotyczy także ręcznego drenażu chłonnego. Stosuje się go w kierunku dośrodkowym najpierw w obrębie części bliższych, a następnie części dalszych kończyny. Może on być wykonywany przez fizjoterapeutę lub w ograniczonej formie przez chorych w postaci automasażu. Podczas ręcznego drenażu chłonnego stosuje się delikatne ruchy głaskania i ugniatania, rozpoczynając je w obrębie przedniej i bocznej powierzchni szyi oraz okolic nadobojczykowych, przedniej powierzchni klatki piersiowej oraz dołu pachowego po stronie nieobrzękniętej, a następnie obrzękniętej . Te same ruchy powtarza się w obrębie powierzchni grzbietowej klatki piersiowej (okolice łopatki) po stronie nieobrzękniętej, później obrzękniętej. Następnie wykonuje się masaż okolicy stawu ramiennego. W każdym etapie stosuje się ruchy w kierunku dołu pachowego lub dołów nadobojczykowych. Kolejno masaż obejmuje kończynę górną: najpierw ramię, następnie przedramię i rękę, zachowując zawsze dośrodkowy kierunek ruchów. Zasady te dotyczy także ręcznego drenażu chłonnego kończyny dolnej. Rozpoczyna się go od masażu dolnej części brzucha i okolic pachwinowych, odprowadzając chłonkę w kierunku zbiornika mleczu. Następnie wykonuje się go w obrębie kończyny dolnej, zachowując podaną wcześniej kolejność. Należy podkreślić, że ręczny drenaż chłonny jest trudny do wykonania i że wymaga dużego doświadczenia (ze względu na wrażliwość naczyń chłonnych). Nieumiejętne jego wykonanie może spowodować powiększenie się obrzęku lub stan zapalny naczyń chłonnych.

Nieodzownym elementem fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn są ćwiczenia lecznicze. Jednym z podstawowych czynników prawidłowego odpływu chłonki jest bowiem pompa mięśniowa, zależna od sprawności mięśni. 0 ile przerywana kompresja pneumatyczna i ręczny drenaż chłonny stanowią bierne metody fizjoterapii, oddziałujące tylko okresowo na układ chłonny, o tyle ćwiczenia mają charakter metod czynnych, których działanie jest przedłużone, albowiem czynność mięśni w odniesieniu do układu chłonnego trwa ciągle i nieprzerwanie. Nawet bardzo dobre wyniki biernych metod drenażu chłonnego mogą być tylko krótkotrwałe, jeżeli układ mięśniowy kończyny jest niewydolny O tym, jak ważna jest pompa mięśniowa w prawidłowym odpływie chłonki, świadczą obrzęki chłonne kończyn, które rozwijają się u chorych przewlekle unieruchomionych lub z porażonymi kończynami.

Ćwiczenia lecznicze obejmują ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki z kończyny (izometryczne i oddechowe), wspomagające pompę mięśniową (czynne kończyn), ułatwiające odpływ chłonki z pni podobojczykowych (izometryczne i czynne mięśni szyi) oraz z przewodu piersiowego (oddechowe torem przeponowym oraz izometryczne mięśni brzucha). W czasie skurczu mięśni kończyny - podczas ćwiczeń dynamicznych i napięć izometrycznych - jej naczynia chłonne zostają uciśnięte, a znajdująca się w nich chłonka odpływa dośrodkowa, nie mogąc cofać się wskutek działania zastawek. Po ustąpieniu skurczu mięśni światło naczyń chłonnych się rozszerza, początkowe ich odcinki zostają otwarte, a płyn tkankowy wciągnięty do naczyń. W krążeniu chłonki w naczyniach chłonnych głębokich dużą rolę odgrywają m.in. ruchy palców ręki. Przy ich prostowaniu następuj e "zasysanie" chłonki do naczyń chłonnych, a przy zginaniu dochodzi do wypchnięcia chłonki do naczyń chłonnych grzbietu ręki i przedramienia. Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym zwiększają ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, co wzmaga jej działanie ssące na naczynia chłonne i żylne kończyny górnej, a ćwiczenia mięśni brzucha i oddechowe torem przeponowym powoduj ą ucisk zbiornika mleczu oraz części brzusznej przewodu piersiowego i wypieranie z nich chłonki w kierunku dogłowowym. Ważnym elementem są także ćwiczenia rozluźniające oraz zwiększające ruchomość w stawach. Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane w pozycjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chłonki z kończyny. Najczęściej jest to leżenie na plecach z uniesieniem kończyn ponad poziom klatki piersiowej . Szczególną uwagę należy zwrócić na intensywność ćwiczeń, gdyż zbyt duża maże spowodować obrzęk powysiłkowy. Ćwiczenia powinny być wykonywane kilka razy dziennie w krótkich seriach, z niewielką liczbą powtórzeń

Elastyczne rękawy lub pończochy, obejmując całą kończynę, wywierają na nią stały ucisk, zmniejszający się dośrodkowo. Zwiększa on ciśnienie hydrostatyczne tkanek kończyny, zapobiegając gromadzeniu się płynu w przestrzeni międzykomórkowej . Stosuje się ciśnienia 20-40 mm Hg, dobierane - tak jak rękaw ­indywidualnie dla każdego chorego. Niektórzy autorzy zalecają noszenie rękawa począwszy ad 4 tygodnia przerywanej kompresji pneumatycznej, tak długo, aż napięcie tkanek i tkankowe ciśnienie hydrostatyczne trwale się wyrównają. Inni proponują stosowanie go bezpośrednio po stwierdzeniu obrzęku, przez 6 godzin dziennie w ciągu 2-3 miesięcy, lub od jednego tygodnia do sześciu miesięcy przed kompresją pneumatyczną oraz przez G miesięcy po niej. Należy podkreślić, że ograniczenie postępowania wyłącznie do używania rękawa lub pończochy prowadzi do osłabienia naturalnej pompy mięśniowej i powiększenia obrzęku. Dlatego w każdym przypadku stosowania biernych metod w rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi kończyn należy bezwzględnie prowadzić opisane powyżej ćwiczenia.

Wysokie ułożenie kończyny ułatwia grawitacyjny odpływ chłonki i ma wyłącznie znaczenie uzupełniające cały program fizjoterapii. Kończyna powinna być ułożona w odciążeniu powyżej poziomu klatki piersiowej. Pozycja ta jest wskazana podczas ćwiczeń, w ciągu całej nocy i kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-20 minut.

Poza wymienionymi metodami niektórzy autorzy stosuj ą także inne zabiegi, takie jak: masaż wirowy, cieple okłady, elektrostymulacja mięśni kończyny, cieple i zimne kąpiele naprzemienne lub krioterapia. Metody te mają jednak dużo mniejsze znaczenie, a niektóre z nich wzbudzają poważne dyskusje. Dotyczy to głównie stosowania bodźców cieplnych w leczeniu obrzęków chłonnych kończyn, ciepło bowiem, wzmagając przepływ krwi, powoduje zwiększone tworzenie się płynu tkankowego. Ponieważ to dodatkowo obciąża i tak niewydolny układ chłonny, może spowodować powiększenie się obrzęku. W związku z tym trudna do wytłumaczenia jest metoda opracowana w Chinach, wykorzystująca w leczeniu obrzęków chłonnych ciepło. Obrzęknięta kończyna jest nagrzewana w specjalnym "piecu" 1 godzinę dziennie przez 20 dni. Temperaturę dobiera się indywidualnie w zależności od tolerancji chorego, przy czym 60-70 °C stosuje się do nagrzewania delikatnej skóry, a 80-100 °C w przypadku słoniowacizny. Nowsze modele tych urządzeń wykorzystują mikrofale. Lecznicze działanie ciepła w opisanej wyżej metodzie prawdopodobnie może być wyjaśnione zwiększonym tkankowym rozszczepianiem białek, zmianami w tkance śródmiąższowej i tworzeniem krążenia obocznego.

Wszyscy autorzy podkreślają kompleksowy charakter fizjoterapii, wskazując, że tylko odpowiednie stosowanie wszystkich metod powoduje wyraźne lub nawet całkowite ustąpienie obrzęku chłonnego u 50-90% chorych. W doświadczeniach własnych, dotyczących 20-letniego okresu stosowania kompleksowej fizjoterapii u około 300 chorych z obrzękami chłonnymi, całkowite jego ustąpienie uzyskano u prawie 20% chorych, częściowe jego zmniejszenie się u około 70% chorych, a niekorzystny wynik końcowy u 10%.

Rehabilitacja społeczna w onkologii

Celem rehabilitacji społecznej jest integracja osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych ze społeczeństwem. Warunkiem osiągnięcia tego celu jest akceptacja choroby i kalectwa związanego z jej leczeniem przez chorego, jego rodzinę oraz środowisko, a również pozytywna postawa wobec rehabilitacji. Zależy ona od wieku chorego, zaawansowania choroby, rozległości leczenia oraz jego następstw. Część chorych po leczeniu nowotworów złośliwych ma problemy natury psychospołecznej, przejawiające się uczuciem strachu przed choroba, izolacją społeczną, pogorszeniem się stanu zdrowia, a w związku z tym funkcjonowaniem w społeczeństwie oraz rozpadem więzi rodzinnych i towarzyskich. W niektórych przypadkach depresja, osłabienie, niemożność współżycia płciowego, problemy w pracy lub jej utrata utrudniają podejmowanie decyzji.

Bardzo istotną rolę w realizacji zadań rehabilitacji społecznej odgrywają poza instytucjami i specjalistami do tego powołanymi kluby osób leczonych z powodu chorób nowotworowych. Przykładem takich klubów są kluby kobiet po mastektomii czy osób ze stornią. Ruch ten został zapoczątkowany w 1969 r. w Stanach Zjednoczonych jako program Reach to Recovery ("Dąż do wyzdrowienia") i był przeznaczony dla kobiet po odjęciu piersi. Uczestniczą w niej ochotniczki, które same były leczone z powodu raka piersi i odbyły rehabilitację z pozytywnym skutkiem. Ich zadaniem jest dostarczanie chorej niezbędnych informacji i rad oraz wsparcia psychicznego, ale bez udzielania porad medycznych.

Na wzór amerykańskiego ruchu Reach to Recovery w 1987 r. utworzono pierwszy w Polsce Klub Kobiet po Mastektomii "Amazonka", w którym działają grupy wzajemnego wsparcia. Zakres ich działalności jest podobny do tego, który przyjęto w Stanach Zjednoczonych. Obecnie w Polsce działa ponad 20 klubów macierzystych i 35 filii. Tworzą one Federację Kobiet po Mastektomii, będącą członkiem Reach to Recovery International i wchodzącą w skład Narodowej Koalicji do Walki z Rakiem Piersi w Polsce.

Również w 1987 r. osobowość prawną uzyskało Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stornią. Do jego zadań należy podjęcie wszelkich działań mających na celu jak najszybszy powrót osoby ze stornią do pełnej aktywności życiowej po operacji. Obecnie istnieje 15 oddziałów regionalnych w większości miast wojewódzkich, które działają przy poradniach stornijnych. W pracy towarzystwa wykorzystywane są także grupy wsparcia, składające się z przeszkolonych wolontariuszy, którzy mają stornię i są całkowicie przystosowani do normalnego życia.

Rehabilitacja zawodowa w onkologii

Problem rehabilitacji zawodowej w onkologii jest niezmiernie istotny ze względu na stałe obniżanie się wieku występowania chorób nowotworowych. Wiele osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych jest w wieku, który umożliwia jeszcze przez wiele lat wykonywanie pracy zawodowej . Nie ma do niej szczególnych przeciwwskazań. Każda osoba leczona z powodu choroby nowotworowej może powrócić do pracy, oczywiście, jeśli nie ma przeciwwskazań natury zdrowotnej. .Amputacja kończyny, odjęcie piersi, wytworzenie "sztucznego odbytu" czy wycięcie płuca, jakkolwiek są kalectwem, nie muszą i nie powinny być inwalidztwem. Praca zawodowa jest bowiem dla tych osób nie tylko sposobem zdobywania środków utrzymania, ale także możliwością integracji społecznej i powrotem da normalnego życia. Z badań wynika, że tylko około 50% chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych podejmuje pracę zawodową w pierwszym roku po zakończeniu leczenia. Po tym czasie jeszcze około 30% osób wraca do pracy. Ten powrót mogą znacznie utrudniać lub wręcz uniemożliwiać zaburzenia czynnościowe w wyniku leczenia chorób nowotworowych. Innym problemem jest stosunek pracodawców obawiających się powtórnego zatrudniania tych osób.

Rehabilitacja w terminalnym okresie choroby nowotworowej

Wyróżnia się następujące okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej

• preterminalny, trwający kilka miesięcy,

• terminalny, trwający 4-6 tygodni,

• umierania, trwający kitka dni lub godzin.

Terminalnemu okresowi choroby nowotworowej towarzyszą objawy, które znacznie obniżają jakość życia chorych:

ból

• bęzpośrednio związany z nowotworem (np. naciekanie tkanek miękkich', pośrednio związany z nowotworem (np. jelitowy ból kolkowy),

• związany z leczeniem nowotworu (np. fantomowy).

w obrębie układu oddechowego

• kaszel,

• duszność.

w obrębie układu naczyniowego

• odleżyny

• obrzęki chłonne.

w obrębie układu pokarmowego

• utrata łaknienia,

• nudności i wymioty,

• zaparcia stolca,

• zespół wyniszczenia.

Ludźmi chorymi na nieuleczalne, postępujące choroby w ich terminalnym okresie zajmuje się medycyna paliatywna w ramach opieki hospicyjnej. Nazwa pochodzi od łacińskiego hospitium, oznaczającego gościnny dom, przyjaźń, gościnne przyjęcie. W średniowieczu odgrywały one rolę przydrożnych zajazdów, w których każdy wędrowiec mógł znaleźć schronienie, opiekę i pomoc. Idea hospicjum we współczesnym znaczeniu rozwinęła się w XX w. Wtedy też opracowano cele opieki paliatywnej:

poprawa jakości życia chorych i ich rodzin,

usuwanie lub zmniejszanie fizycznych objawów choroby,

usuwanie lub zmniejszanie psychicznych objawów choroby,

łagodzenie cierpień duchowych,

pomoc społeczna rodzinom w czasie choroby,

pomoc społeczna rodzinom po śmierci.

Wśród zasad opieki paliatywnej należy wymienić:

• podkreślanie wartości życia,

• uznanie umierania za naturalny proces,

• nieprzyspieszanie ani nieopóźnianie zgonu,

• łagodzenie bólu,

• kompleksowość opieki (aspekty psychiczny, duchowy i socjalny chorego i jego rodziny).

Opracowano także standardy opieki paliatywnej . Należą do nich:

• opieka ambulatoryjna,

• opieka domowa,

• opieką stacjonarna (5 łóżek na 100 tys. mieszkańców),

• opieka dzienna,

• zespoły wspierające,

• zespoły wspomagające osieroconych.

Celami rehabilitacji medycznej w terminalnym okresie choroby są:

• łagodzenie bólu,

• zmniejszenie duszności,

• redukcja obrzęku chłonnego,

• zapobieganie odleżynom,

• zmniejszenie deficytu ruchomości,

• zmniejszenie deficytu siły mięśni,

• utrzymywanie aktywności ruchowej .

Cele te są osiągane przez stosowanie następujących metod:

• fizjoterapii klatki piersiowej,

• drenażu chłonnego,

• ćwiczeń ruchowych,

• zabiegów fizykalnych i masażu,

• zaopatrzenia ortopedycznego.

Organizacja rehabilitacji w onkologii

Zaburzenia czynnościowe po leczeniu nowotworów złośliwych najczęściej występują we wczesnym okresie po zakończeniu leczenia. Ale mogą pojawiać się także w późniejszym czasie, czego dowodem może być upośledzenie wentylacji płuc po radioterapii czy obrzęk chłonny po radykalnym leczeniu raka sutka. Dlatego oprócz kontroli onkologicznej, prowadzonej przez wiele lat po zakończeniu leczenia, również rehabilitacja powinna mieć charakter ciągły. Wynika to nie tylko ze specyfiki. zaburzeń w onkologii, ale także z cech polskiej koncepcji rehabilitacji. W onkologii można by zastosować sprawdzony model rehabilitacji kardiologicznej, obejmujący etapy szpitalny, sanatoryjny i ambulatoryjny. Właściwie są one już realizowane, chociaż w onkologii nie mają jeszcze cech systemu czy standardu rehabilitacji. W specjalistycznych centrach i ośrodkach onkologicznych istnieją działy rehabilitacji i jest ona tam prowadzona, chociaż trzeba zaznaczyć, że na różnym poziomie. Gorzej jest poza tymi ośrodkami, a przecież chorzy na nowotwory złośliwe są leczeni także w ośrodkach innych niż specjalistyczne. Zapoczątkowano także etap sanatoryjny rehabilitacji w onkologii. Jest to duże osiągnięcie, gdyż turnusy rehabilitacyjne jeszcze do niedawna nie były dostępne dla chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Najgorsza sytuacja dotyczy etapu ambulatoryjnego. Brakuje specjalistycznych ośrodków rehabilitacji onkologicznej, a pracownicy działów rehabilitacji w przychodniach czy centrach rehabilitacji nie zawsze są przygotowani do pracy z osobami po leczeniu nowotworów złośliwych.

Najlepszym rozwiązaniem organizacyjnym byłoby opracowanie standardów rehabilitacji w onkologii, które ściśle określałyby zasady jej realizacji. Każdy chory leczony z powodu choroby nowotworowej powinien obligatoryjnie być objęty rehabilitacją szpitalną, sanatoryjną i ambulatoryjną. Takie rozwiązania istniej ą na świecie i sprzyjają szybszemu powrotowi tych chorych do normalnego życia, zapewniając mu jego wysoką jakość.

Znaczenie aktywności ruchowej w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej

Niska aktywność fizyczna może być jednym z czynników rozwoju raka jelita grubego, gruczołu krokowego, piersi i endometrium. Z drugiej strony badania epidemiologiczne i eksperymentalne dowodzi, że ćwiczenia ruchowe zmniejszają ryzyko wystąpienia niektórych nowotworów złośliwych. Wykazano zmniejszenie o 12-60% ryzyka rozwoju raka sutka u kobiet uprawiających rekreacyjnie sport. W osiąganiu tej korzyści określone znaczenie ma intensywność wysiłku fizycznego: intensywny wysiłek jest w tym przypadku skuteczniejszy niż wysiłek umiarkowany czy lekki. U kobiet, które wydatkowały więcej niż 21 MET-godzin energii w ciągu tygodnia podczas rekreacyjnych ćwiczeń fizycznych, ryzyko zachorowania na raka jelita grubego było 0 50% mniejsze niż u tych, których wydatek energetyczny był mniejszy niż 2 MET-godziny tygodniowo. Także u chorych wykonujących systematycznie ćwiczenia po leczeniu nowotworów złośliwych obserwowano niższy odsetek nawrotu choroby.

Również badania doświadczalne potwierdzają te wyniki. Stwierdzono w nich, że ćwiczenia ruchowe mogą wywierać hamujący wpływ na eksperymentalnie wywołanego raka piersi, największe znaczenie zaś miała ich intensywność, a nie czas trwania. Obserwowano także bardziej dynamiczny rozwój raka wątroby oraz szybszy zgon szczurów, które prowadziły nieaktywny tryb życia, w porównaniu z tymi, które były obciążone wysiłkiem fizycznym.

Wiele mechanizmów wzrostu ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego i profilaktycznego działania zwiększonej aktywności fizycznej jest jeszcze nie wyjaśnionych. Uważa się, że pewne znaczenie może mieć oddziaływanie ćwiczeń ruchowych na ośrodki wydzielające insulinę i estrogeny oraz na wzrost stężenia substancji odpornościowych. Liczne badania fizjologiczne dowiodły, że optymalny wysiłek fizyczny pobudza odporność zdrowych ludzi. Być może mechanizm ten dotyczy także chorych na nowotwory złośliwe, chociaż jest on bardzo trudny do stwierdzenia. W wyniku treningu fizycznego obniża się stężenie estrogenów i progesteronu, co także maże mieć znaczenie w tym mechanizmie. Dzięki ćwiczeniom ruchowym zwiększa się metabolizm i obniża masa ciała, co stanowi prawdopodobnie dalsze czynniki ochronnego oddziaływania aktywności ruchowej .

Wymienione wyżej czynniki wskazuj, że nieuzasadnione są zalecenia dotyczące oszczędzającego trybu życia chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Ćwiczenia ruchowe bowiem nie tylko mają duże znaczenie w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej, ale także odgrywają poważną rolę w poprawie jakości życia tych chorych i przyczyniaj ą się do ich szybszego powrotu do normalnego życia. Obniża się poziom zmęczenia, które chorzy odczuwają po radioterapii i chemioterapii, oraz wzrasta ich tolerancja wysiłku. Dzięki temu mogą oni podejmować większe wysiłki, umożliwiające im sprawniejsze wykonywanie czynności codziennych i pracy zawodowej. Nie bez znaczenia jest także poprawa stanu psychicznego chorych regularnie wykonujących ćwiczenia fizyczne. Wzrasta ich wiara we własne siły, zmniejsza się uczucie zagubienia, depresji i niepokoju. Trening fizyczny łagodzi także niektóre objawy leczenia nowotworu, jak nudności, wymioty i biegunki. Ma to duże znaczenie w przebiegu i wynikach leczenia oraz poprawia jakość życia tych chorych.

Chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych powinni wykonywać, poza specjalnymi ćwiczeniami wynikającymi z zaburzeń czynności układów i narządów ich organizmu, także ćwiczenia angażujące duże grupy mięśniowe (przynajmniej 3-5 razy w tygodniu). Ich intensywność powinna się zawierać w granicach 50-85% VO_2max, a czas trwania 20-30 minut. Ostrożne stosowanie ćwiczeń jest zalecane osobom leczonym z powodu nowotworów złośliwych, u których stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 8,0 g/dl, liczba granulocytów obojętnochlonnych nie przekracza 0,5 x 10⁹/µI, a liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 x 10⁹/µl,1.

Czynnikami ograniczającymi trening fizyczny są: ciężkie wyniszczenie (utrata przeszło 35% masy ciała), duszność, bóle kości, silne nudności oraz skrajne zmęczenie. W każdym z tych przypadków należy dążyć do wyjaśnienia ich przyczyn, od niego bowiem zależą dalsze prowadzenie ćwiczeń i ich intensywność.

Część szczegółowa

Rehabilitacja po leczeniu raka piersi

Rak sutka jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Jego leczenie polega najczęściej na skojarzeniu zabiegu operacyjnego z radioterapią i chemio- lub hormonoterapią. Zakres leczenia operacyjnego może obejmować odjęcie całego sutka wraz z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi dołu pachowego w jednym bloku (operacja metodą Halsteda, obecnie rzadko wykonywana), odjęcie sutka wraz z węzłami chłonnymi dołu pachowego z zachowaniem mięśni piersiowych (operacja metodą Pateyaj, usunięcie kwadrantu piersi lub guza. Okolica operowana często jest napromieniana po operacji.

Po radykalnym leczeniu raka sutka dochodzi do zaburzeń czynności kończyny górnej po stronie operowanej.

Przejawiają się one ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym oraz osłabieniem siły mięśni kończyny. W największym stopniu dotyczy to zakresu prostowania poziomego, odwodzenia i rotacji zewnętrznej oraz siły mięśni zginaczy poziomych, przywodzicieli i rotatorów wewnętrznych. U około 40% chorych rozwija się obrzęk chłonny kończyny górnej. Występują także zaburzenia statyki tułowia oraz wady postawy w postaci kifozy i kifoskoliozy. Poważnym problemem jest także poczucie zmniejszenia wartości, określane jako kompleks połowy wartości (half woman complex), które związane jest z utratą piersi, będącej symbolem kobiecości.

Rehabilitacja kobiet leczonych z powodu raka piersi powinna być rozpoczęta jak najwcześniej. W okresie przedoperacyjnym prowadzi się naukę ćwiczeń stosowanych po operacji oraz edukację chorych obejmującą zasady postępowania w życiu codziennym. Zdecydowana większość autorów zaleca prowadzenie od pierwszej doby rehabilitacji pooperacyjnej, chociaż może ona przyjąć różne formy. Niektórzy autorzy zalecają przez pierwszą dobę lub pierwsze dwie doby bierne ułożenie kończyny górnej po stronie operowanej w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym oraz w zgięciu w stawie łokciowym pod kątem 90°. W tej pozycji chora wykonuje ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego oraz rotację w stawie ramiennym. Po 48 godzinach rozpoczyna się ćwiczenia w stawie ramiennym w zakresie 90-180°.

Inni autorzy polecają do czasu usunięcia drenu ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego oraz izometryczne mięśni odwodzicieli w stawie ramiennym. Po usunięciu drenu można rozpocząć ćwiczenia czynne w odciążeniu i ostrożnie ćwiczenia czynne wolne, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej, ze względu na ryzyko wysięku w ranie pooperacyjnej. Dopiero pa przylgnięciu płata skóry do ściany klatki piersiowej można prowadzić intensywniej ćwiczenia czynne wolne w pełnym zakresie i ćwiczenia czynne z oporem we wszystkich płaszczyznach.

W Polsce wczesny okres pooperacyjny zwykle jest podzielony na 3 etapy. W 1-3 dobie wykonuje się ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego po stronie operowanej, ćwiczenia wspomagane i samowspomagane, a następnie czynne wolne w stawie ramiennym, początkowo w płaszczyźnie strzałkowej, a później poprzecznej i czołowej oraz rozluźniające. Kończyna po stronie operowanej jest ułożona na blinie tak, aby ręka była powyżej poziomu klatki piersiowej. Od 4 do 6 doby prowadzi się ćwiczenia takie jak w pierwszym etapie, tylko w pozycji siedzącej. W ostatnim etapie między 7 i 10 dobą po zabiegu rozpoczyna się ćwiczenia w pozycji stojącej, wprowadzając pewne elementy ćwiczeń czynnych z oporem. W II lub III etapie włącza się delikatny masaż kończyny górnej .

Niektórzy autorzy w obawie przed wysiękami w ranie pooperacyjnej proponują odroczenie ćwiczeń w stawie ramiennym i rozpoczęcie ich w 7 dniu po operacji. Twierdzą, że taki model pozwala znacznie zmniejszyć częstość występowania wysięku, a jednocześnie nie ma istotnych różnic w ruchomości stawu ramiennego badanej w trzy tygodnie po leczeniu w porównaniu z chorymi, u których prowadzono ćwiczenia w tym stawie od pierwszej doby po operacji. Z reguły w ciągu 10-14 dni po operacji chora powinna osiągnąć prawidłowy zakres ruchu w stawie ramiennym.

Ograniczenia ruchomości mogą wystąpić ponownie po radioterapii. Należy wówczas stosować metody opisane w rozdziale dotyczącym rehabilitacji chorych z zaburzeniami czynności układu ruchu po leczeniu nowotworów złośliwych.

Po zakończeniu etapu szpitalnego chore powinny kontynuować rehabilitację podczas etapów sanatoryjnego i ambulatoryjnego. Prowadzi się wówczas grupowe ćwiczenia ogólnie usprawniające i trening wytrzymałościowy oraz indywidualne ćwiczenia zależnie od stwierdzonych zaburzeń czynnościowych.

Rehabilitacja po leczeniu nowotworów układu ruchu

Leczenie nowotworów kości polega na amputacji kończyny lub też na miejscowym wycięciu nowotworu z zapewnieniem wymaganej doszczętności operacji i jednoczesnym zachowaniem czynności kończyny. Oczywiście kończyna po operacji wykazuje pewne upośledzenie funkcji, jednakże jej sprawność jest zaskakująco dobra w porównaniu z rozmiarem ubytku. Wprowadzenie do leczenia nowotworów kości drugiej metody operacji było możliwe dzięki doskonaleniu diagnostyki, leczenia uzupełniającego radio- i chemioterapią oraz zwiększeniu możliwości ortopedycznych zabiegów rekonstrukcyjnych. Wynikała ona z podstawowej zasady współczesnego leczenia chorych z nowotworami układu ruchu, zakładającej ja najdłuższe przeżycie chorego przy jak najmniejszej utracie funkcji.

W razie amputacji kończyny z powodu nowotworu złośliwego rehabilitacja medyczna nie różni się od innych rodzajów amputacji. Pewien problem może stwarzać zaopatrzenie ortopedyczne tych chorych, tym bardziej że w amputacjach ze wskazań onkologicznych jej zakres, wynikający z postępowania mającego na celu ratowanie życia chorego, może znacznie ograniczać możliwości rekonstrukcji pełnej funkcji ruchowej kończyny. Protetyczne zastąpienie dużego ubytku. struktur anatomicznych po amputacji kończyny górnej wraz z elementami kostnymi jej obręczy wymaga dużej, trudnej do stabilnego osadzenia na tułowiu, a przez to niefunkcjonalnej konstrukcji. Drugi bark, stanowiący w tym przypadku źródło naturalnej energii ruchowej dla protezy, powoduje także jej niestabilność i przesunięcie względem tułowia. Dlatego często ograniczane są rozmiary protezy i stosowane bierne mechanizmy jej uruchamiania.

W razie amputacji całej kończyny dolnej wraz z połową miednicy chory traci struktury osłaniające dolną ścianę jamy brzusznej, które mogą być zastępczo punktem podparcia ciężaru ciała w koszu biodrowym protezy. Powłoki skórno-mięśniowe wykazują stosunkowo macą tolerancję na ucisk w warunkach statycznych i dynamicznych, co wymaga wykorzystania łuków żebrowych jako podparcia górnej krawędzi kosza. Do kosza dołączana jest proteza dynamiczna z wolnymi ruchami w stawie biodrowym i kolanowym, ta jak w protezie całej kończyny dolnej typu kanadyjskiego. Część chorych używa tych protez tylko czasami, dodatkowo korzystając z kul. Najlepszą tolerancję wykazują dzieci; po odpowiednim treningu są one zdolne poruszać się bez pomocy kul.

Miejscowe wycięcie barku z zachowaniem funkcji kończyny górnej wymaga oprócz typowej rehabilitacji pooperacyjnej, zastosowania czynnych ćwiczeń ręki i stawu łokciowego po stronie operowanej. Po częściowej resekcji miednicy z zachowaniem stawu biodrowego i kończyny dolnej stosuje się - oprócz standardowego postępowania pooperacyjnego - ćwiczenia kończyny dolnej po stronie operowanej.

Początkowo są to ruchy bierne uzupełnione masażami, a po 4 tygodniach chodzenie bez obciążania kończyny. W tym czasie rozpoczyna się ćwiczenia czynne wolne i z oporem. Następnie chory chodzi z pomocą jednej kuli, a po trzech miesiącach bez kul z pełnym obciążeniem kończyny.

Wykonanie miejscowego wycięcia nowotworu wymaga czasami zastosowania endoprotezy. Rehabilitacja medyczna jest wówczas prowadzona według zasad postępowania po endoprotezoplastyce.

Rehabilitacja po leczeniu nowotworów głowy i szyi

Nowotwory głowy i szyi są leczone operacyjnie lub napromienianiem. Przed przystąpieniem do leczenia należy prowadzić naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym, ćwiczeń skutecznego kaszlu i ćwiczeń przeciwzakrzepowych. Bardzo istotne są ćwiczenia obręczy barkowej i stawu ramiennego oraz szyjnego odcinka kręgosłupa. Są one bowiem najbardziej narażone na ograniczenie ruchomości i nieprawidłowe ustawienie. Należy także prowadzić ćwiczenia ust i żuchwy, zwłaszcza u chorych, którzy maj ą mieć wykonane usunięcie języka lub żuchwy.

W okresie pooperacyjnym prowadzi się fizjoterapię klatki piersiowej. Należy podkreślić, że u chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi istnieje duże ryzyko powikłań płucnych. Mimo że są oni szybko pionizowani, profilaktyka przeciwzakrzepowa jest również wskazana. Stosuje się także ćwiczenia czynne głowy i szyi, obręczy barkowych oraz ust i żuchwy. Bardzo istotne znaczenie maj ą ćwiczenia korekcji postawy ciała, gdyż częstym następstwem leczenia nowotworów głowy i szyi są wady w szyjno-piersiowym odcinku kręgosłupa. Należy zwracać uwagę na prawidłowe, symetryczne ułożenie chorego oraz możliwie często kontrolować i w miarę potrzeby korygować te pozycje. Ze względu na bóle w okolicy łopatki bardzo pomocny jest masaż tej okolicy.

W późniejszym okresie prowadzi się ćwiczenia ogólnie usprawniające, w których szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększanie ruchomości w stawach szyjnego odcinka kręgosłupa, obręczy barkowej i twarzoczaszki, a także ćwiczenia korekcyjne.

Rehabilitacja chorych po leczeniu raka krtani

Leczenie raka krtani polega na częściowym lub całkowitym jej wycięciu. Jednym z najpoważniej szych problemów występujących po całkowitym usunięciu krtani jest utrata mowy dźwięcznej. U chorych tych obserwuje się także duże ograniczenie aktywności życiowej, w tym także ruchowej. W okresie pooperacyjnym prowadzi się ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza ćwiczenia oddychania torem przeponowym, oklepywanie klatki piersiowej i ćwiczenia skutecznego kaszlu. Ze względu na możliwość wystąpienia ograniczeń zakresu ruchów w stawach ramiennych, stawach obręczy barkowej i szyjnego odcinka kręgosłupa wskazane są ćwiczenia zwiększające ruchomość w tych stawach. Bardzo ważne dla tych chorych są również ćwiczenia mięśni brzucha, wspomagają one oddychanie torem przeponowym oraz naukę mowy. Wreszcie istotne są ćwiczenia mięśni mimicznych, ust i języka oraz ćwiczenia zwiększające ogólną sprawność i wytrzymałość tych chorych.

Rehabilitacja mowy chorych po usunięciu krtani polega na wytworzeniu mowy przełykowej. obejmuje ćwiczenia:

• dźwięcznego wydechu,

• użycia dźwięcznego wydechu do wytworzenia głosu,

• wydłużania czasu wydawania głosu,

• nauki akcentowania, - nauki szybkiej mowy,

• eliminacji szmerów oddechowych.

Bardzo istotne w nauce mowy są ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza torem przepono. Powinny one się rozpoczynać ogólnym rozluźnieniem chorego, a szczególnie mięśni żwaczy i zwieracza przełyku, co pozwala na wciągnięcie powietrza do przełyku. Ćwiczenia te początkowo są wykonywane w pozycji leżącej, a później siedzącej i stojącej. Nauka mowy prowadzona jest przez logopedę i foniatrę, przy współudziale fizjoterapeuty.

Rehabilitacja chorych po leczeniu nowotworów o.u.n.

Nowotwory mózgu są leczone przede wszystkim operacyjnie. Po ich usunięciu może być w różnym stopniu uszkodzona tkanka mózgowa. W zależności od umiejscowienia guza uszkodzenie to może powodować różne następstwa, wymagające zróżnicowanego postępowania.

W okresie pooperacyjnym bardzo istotne są fizjoterapia klatki piersiowej oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Zależnie od stanu chorego prowadzi się ćwiczenia czynne wolne, wspomagane lub bierne. Po usunięciu guza mózgu może wystąpić okresowo lub trwale niedowład lub porażenie połowicze. Innym następstwem mogą być zaburzenia koordynacji lub równowagi. W każdym z tych przypadków stosuje się typowe metody reedukacji oraz treningu równoważnego i koordynacji.

Nowotwory rdzenia kręgowego mogą być pierwotne oraz wtórne jako wynik przerzutów W każdym przypadku prowadzą do kompresji rdzenia i w następstwie do osłabienia lub porażenia kończyn i tułowia. Leczenie polega na odbarczającej laminektomii i napromienianiu. Po operacji stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, profilaktykę przeciwprzykurczową oraz przeciwodleżynową. W obrębie porażonych mięśni wykonuje się ćwiczenia bierne, a w pozostałych ćwiczenia czynne. W zależności od zakresu porażeń prowadzi się naukę czynności lokomocyjnych i/lub manipulacyjnych. Najczęściej chorzy ci poruszają się za pomocą wózka inwalidzkiego.

Rehabilitacja chorych "ze sztucznym odbytem"

Leczenie nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego wymaga czasami wytworzenia stomii, tzn. połączenia światła narządu jamistego z powierzchnią ciała. Może ona być wykonana na jelicie grubym jako kolostomia albo na jelicie cienkim jako ileostomia. Chorzy są wyposażani w woreczki, do których zbierana jest treść jelita cienkiego lub grubego.

We wczesnym okresie pooperacyjnym rehabilitacja nie różni się od stosowanej po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Prowadzi się więc fizjoterapię klatki piersiowej, stosując ćwiczenia oddechowe torem piersiowym, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia samoobsługi oraz pionizację chorego. Po powrocie pracy jelit mogą się pojawić pewne trudności w niekontrolowanym oddawaniu stolca i gazów w przypadku przetoki na j elicie grubym. Może to być krępujące dla chorego, wymaga więc od personelu dużo taktu i zrozumienia. Bardzo istotna jest nauka obsługi stomii oraz pielęgnacji i higieny osobistej.

W późniejszym okresie prowadzi się ćwiczenia ogólnie usprawniające, zwracając szczególną uwagę na wzmacnianie mięśni brzucha, co zmniejsza ryzyko wciągnięcia lub wypadnięcia stomii oraz przepukliny pooperacyjnej. Normalizuje także pracę jelit, co jest szczególnie ważne w powrocie tych chorych do normalnego życia. Istotną rolę odgrywa również odpowiednia dieta, umożliwiająca uzyskanie okresowości wypróżnień. Ułatwia to integrację chorych ze stornią i podjęcie przez nich pracy zawodowej.

W żywieniu osób ze stornią bardzo ważną rolę odgrywa regularność posiłków; powinny one być spożywane powoli. Należy unikać potraw wzmagających fermentację, zbyt słodkich i tłustych oraz nadmiernie pobudzających perystaltykę jelit. Niewskazane jest również jedzenie produktów z konserwantami.

Ważną rolę w życiu tych chorych odgrywa aktywność ruchowa. Dobierając dyscyplinę sportową lub formę aktywności ruchowej dla osób ze stornią, należy brać pod uwagę następujące czynniki:

• choroby współistniejące,

• wydolność fizyczną organizmu,

• rodzaj i umiejscowienie stomii,

• aktywność ruchową przed operację,

• zainteresowania chorego.

Dla osób ze stornią niewskazane są sporty kontaktowe, podczas których istnieje ryzyko urazu okolicy jamy brzusznej, oraz takie rodzaje wysiłku, które wymagają znacznych napięć mięśni brzucha. Niewskazane są więc sporty walki i intensywny trening siłowy. Z dużą ostrożnością należy uprawiać gry zespołowe i narciarstwo zjazdowe. Natomiast bez specjalnych obaw można polecać osobom ze storni, pływanie, gimnastykę, jazdę na rowerze oraz turystykę pieszą i narciarski; Wśród problemów tych osób uprawiających sport na pierwszy plan wysuwaj ą się problemy emocjonalne, związane z pielęgnacją stomii, oraz zdrowotne.

---