Ubytki niepróchnicowego pochodzenia

Def: ubytek tkanek na drodze procesów niepróchnicowych

1. atrycja - ścieranie (attrition)

2. erozja (erosion)

3. abrazja (abrasion)

1) ATRYCJA

• Stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia

• obejmuje zawsze powierzchnie czynnościowe:

• powierzchnie żujące

• brzegi sieczne

Etiologia

• Ścieranie fizjologiczne - zużycie zębów w procesie starzenia się - dot. głównie uzębienia stałego, wyjątkowo uzębienia mlecznego

• Ścieranie patologiczne dot.:

• zębów pojedynczych

• grup zębów

Przyczyny

• bruksizm

• nieprawidłowa budowa zębów

• gruboziarniste pożywienie

• kontakty przedwczesne

• wady zgryzu

Obraz kliniczny

• powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte, gładkie, lśniące, twarde, z cienką warstwą szkliwa na obwodzie

• w części centralnej widoczna starta zębina:

• żółta

• ciemnobrązowa (zależnie od wieku i spożywanych pokarmów)

Profilaktyka

• Eliminacja:

• parafunkcji zębowych

• wad zgryzu

• przeciążeń zgryzowych

• dokładny wywiad prowadzący do ustalenia, czy proces ścierania postępuje i następuje dalsze zużycie zębów

• wykonanie modeli diagnostycznych i fotografii

Wskazania do leczenia

• wrażliwość zębów:

• na bodźce mechaniczne

• termiczne

• chemiczne

• trudności w utrzymaniu uzupełnień protetycznych

• wygląd zębów nie satysfakcjonujący pacjenta

Leczenie

• Wypełnienia :

• cementy szklano-jonomerowe

• materiały złożone

• kompomery

• korony protetyczne (w przypadku ciągłego procesu ścierania)

• konieczne podniesienie wysokości zwarcia przed uzupełnieniem protetycznym

2) EROZJA

Utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów (nadżerki nietypowe)

Etiologia

• czynnik kwasowy pochodzenia niebakteryjnego

• czynniki mechaniczne

• zmiany ilościowe i jakoścowe śliny

Czynniki chemiczne

• Zewnętrzne:

• kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe)

• kwasowe pokarmy i napoje

• chlorowana woda w basenach kąpielowych

• leki stosowane przy niedokwaśności żołądka

• wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami):

• w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych

• u kobiet w ciąży

• u alkoholików

• w chorobach ogólnoustrojowych - anoreksja, bulimia

• zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny

• idiopatyczne (niskie pH śliny)

• kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH<4,5 (pH Coca Coli 2,6)

• następuje rozpuszczenie całej powierzchownej warstwy szkliwa - hydroksyapatyty i fluoroapatyty

Fazy erozyjne w szkliwie wg. Mannenberga

• aktywna - obraz przypominający “plaster miodu”- na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania substancji międzypryzmatycznej

• częsciej występuje u kobiet

• u ludzi młodych w wieku 20-30 lat

• bierna- pryzmaty są mniej widoczne

Erozja zębiny

• Dotyczy głownie zębiny międzykanalikowej, z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej

• Demineralizacja podpowierzchownej zębiny nie przekracza 100 µm głębokości

• Obnażenie kanalików zębinowych jest przyczyną nadwrażliwości na bodźce

• ubytki erozyjne najczęściej spowodowane są spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów

• typ pożywienia lub napoju i sposób, w jaki jest spożywany , może warunkować umiejscowienie nadżerek:

• świeże owoce - ubytki erozyjne na zębach przednich

• soki owocowe - ubytki erozyjne na zębach przedtrzonowych i trzonowych

Szkodliwe działanie soków

• sok cytrynowy

• sok grapefruitowy

• sok jabłkowy

• sok pomarańczowy

• sok ananasowy

• sok śliwkowy

• sok pomidorowy

• Pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne - jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia

• Kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny, lecz nie jest ono wystarczające aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej

• Wykazano, że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju - ilość dodanej zasady, wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego, pH>7,5 - określa ona potencjał erozyjny danego produktu

• Obecnie uważa się, że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów , ale częstość ich konsumpcji

• Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie, ponieważ zawarty w nich kwas zostanie szybko zneutralizowany przez ślinę

Obraz kliniczny

• powierzchnie przedsionkowe przednich zębów szczęki

• powierzchnie przedsionkowe przednich zębów żuchwy

• powierzchnie przedsionkowe przedtrzonowców

• rzadko dot. trzonowców

Postać ubytku

• płaskie ubytki szkliwa, lub półkoliste wgłębienia rozszerzające się ku obwodowi, nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej,

• przyszyjkowo zostaje zdrowy rąbek szkliwa jako wynik zdolności buforowej płynu z rowka dziąsłowego

• powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka, lśniąca i twarda

Klasy ubytków erozyjnych (podział ze względu na obraz kliniczny)

• powierzchowne - ograniczone tylko do szkliwa

• umiejscowione - obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny

• uogólnione - obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny

Profilaktyka

• Zebranie dokładnego wywiadu stomatologicznego - częstość i sposób szczotkowania zębów

• Zebranie dokładnego wywiadu ogólnego:

• zawód pacjenta

• warunki pracy

• styl życia

• przyzwyczajenia

• obecne i przebyte choroby

• przyjmowane leki

• Wywiad dietetyczny

• Rejestracja wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu 5 kolejnych dni

• Pomiary wydzielnia śliny spoczynkowej i stymulowanej

• Określenie pH śliny

• Ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH<4,5)

• Unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokarmów

• Stosowanie preparatów fluoru

• Informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych, świeżych owoców, kwaśnych przetworów owocowych itd.

• Po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą, mlekiem, płukanką fluorową lub roztworem sody

• Na zakończenie posiłku zaleca się spożycie obojętnego pożywienia np. żółtego sera

• Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 min od spożycia kwaśnych pkarmów

3) ABRAZJA

Ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych

• Najliczniejsza grupa w abrazjach to ubytki klinowe

• abrazja klamrowa

• abrazja zawodowa

• abrazja nawykowa

• abrazja rytualna

Abrazja - etiologia

• Nadmierne i nieprawidłowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi)

• Czynniki chemiczne (początek demineralizacji)

• Niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów

Siły działające w okolicy szyjek zębów

• Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia, ze względu na jej większą elastyczność

• Szkliwo jest twarde więc nie odkształca się tylko ulega odłamaniu

• Zdolność szkliwa do przetrwania stresu napięciowego zależy głownie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów

• Przy zgryzie idealnym siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba

• tylko minimalnie odkształcają hydroksyapatyty szkliwa i zębiny

• Przy zgryzie nieprawidłowym wytwarzają się siły boczne, które mogą powodować „zgięcie” zęba i tworzyć dwa typy stresu:

• Stres ściskający - skierowany głównie na bok, w stronę, na którą ząb jest wygięty

• Stres rozciągliwy - siła napięcia, działająca na bok z dala od kierunku wygięcia

• Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie, natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona

• Może nastąpić przerwanie wiązań chemicznych między kryształami hydroksyapatytów

• Powstaną małe przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym

• Przerwana struktura krystaliczna będzie bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne

Ten typ abrazji nosi nazwę zgięcia zęba - abfrakcja

Inne przyczyny występowania ubytków przyszyjkowych

• Zaburzenia zwarcia

• Parafunkcje

• Nadmierna pobudliwość pacjentów

• Nieprawidłowe szczotkowania

• Niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba (10% przypadków - między szkliwem i cementem pozostaje odsłonięta zębina)

Obraz kliniczny

• Zawsze w okolicy szyjki zęba

• Często ubytkom towarzyszą festony McColla

• Zawsze występuje recesja dziąsła i obnażenie korzenia

• Ubytek na przekroju podłużnym ma kształt klina, wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67^o

• Płaszczyzny są gładkie, lśniące, jakby wypolerowane

• Płaszczyzna bliższa brzegu siecznego jest niemal prostopadła do długiej osi zęba

• Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia jest bardziej skośna

Fazy rozwoju ubytku abrazyjnego

• Aktywna - szybka utrata tkanek twardych, duża wrażliwość na bodźce, zwłaszcza mechaniczne i chemiczne

• Pasywna - powolne pogłębianie się ubytku, z brakiem wrażliwości na bodźce

Profilaktyka i leczenie

• Dokładny wywiad

• Analiza warunków zgryzowych

• Eliminacja parafunkcji i przeciążeń

• Leczenie ewentualnych zaburzeń w stawie skroniowo-żuchwowym

• Pouczenie pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów

• Stosowanie preparatów fluoru

• Wypełnienie ubytku (mikrohybrydy, kompomery, glass-jonomery, wypełnienia kanapkowe)