Linie orientacji klatki piersiowej

Pionowe linie określające okolice klatki piersiowej są pomocne przy określaniu położenia narządów wewnętrznych lub struktur powierzchownych (np. brodawka sutkowa u mężczyzny). Wyróżniamy :

1. linię pośrodkową przednią (linea mediana anterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z przodu (przez środek czoła, wierzchołek nosa, środek mostka, pępek, środek spojenia łonowego; kończy się między piętami).

2. linię mostkową (linea sternalis) - biegnie wzdłuż brzegu bocznego (trzonu) mostka.

3. linię przymostkową (linea parasternalis) - w połowie odległości między linią mostkową

a środkowoobojczykową.

4. linię sutkową (środkowoobojczykową) (linea mammillaris s. medioclavicularis) - biegnie przez połowę obojczyka (brodawkę sutkową).

5. linie pachową przednią (linea axillaris anterior) - biegnie przez fałd pachowy przedni (dolny brzeg mięśnia piersiowego większego).

6. linię pachową środkową (linea axillaris media) - biegnie przez najwyższy punkt dołu pachowego.

7. linię pachową tylną (linea axillaris posterior) - biegnie przez fałd pachowy tylny (boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu).

8. linię łopatkową (linea scapularis) - biegnie przez dolny kąt łopatki (przy opuszczonym ramieniu).

9. linię przykręgową (linea paravertebralis) - biegnie wzdłuż wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych.

10. linię pośrodkową tylną (linea mediana posterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z tyłu.

Warstwy ścian klatki piersiowej

W ścianie klatki piersiowej wyróżnia się trzy warstwy :

a). warstwę powierzchowną

b). warstwę środkową

c). warstwę głęboką

WARSTWA POWIERZCHOWNA

Warstwę powierzchowną tworzy skóra (cutis) i tkanka podskórna (tela subcutanea). Na skórze u dzieci i dorosłych płci męskiej widoczna jest brodawka sutkowa (papilla mammae) (u fizjologicznego mężczyzny leży w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej). U kobiet, począwszy od okresu pokwitania tkanka podskórna zawiera gruczoł sutkowy. Pod skórą znajduje się powięź powierzchowna klatki piersiowej

i tkanka podskórna zawierająca zmienną ilość tkanki tłuszczowej. W tkance podskórnej przebiegają powierzchowne żyły, naczynia chłonne i nerwy.

Sutek :

Gruczoł sutkowy (glandula mammaria), czyli sutek (mamma) albo gruczoł mlekowy, jest największym gruczołem skórnym. Rozwija się z zawiązków gruczołów apokrynowych (kuliste zgrubienia naskórka, wrastające w głąb podłoża począwszy od 4 miesiąca życia płodowego. Sutek składa się z tkanki gruczołowej - ciała sutka (corpus mammae) i otaczającego je ciała tłuszczowego (corpus adiposum mammae). Nieco poniżej środka każdego z sutków na jego szczycie wystaje brodawka sutkowa (papilla mammae), dokoła której leży otoczka brodawki sutkowej (areola mammae).

Gruczoł sutkowy dorosłej kobiety leży na wysokości III do VI lub VII żebra, a w kierunku poprzecznym sięga od linii przymostkowej prawie do pachowej środkowej. Spoczywa głównie na mięśniu piersiowym większym, jedynie niewielka część boczna spoczywa na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Między sutkami leży zmiennej szerokości podłużna szczelina - zatoka sutkowa (sinus mammarum).

Gruczoł sutkowy składa się z 15 - 20 płatów (lobi glandulae mammariae). Jest otoczony torebką z tkanki włóknistej łącznej, która wnika w miąższ gruczołu dzieląc płaty na płaciki (lobuli glandulae mammariae). Z każdego płata wychodzi przewód mleczny (ductus lactiferus), który przed swoim ujściem na brodawce sutkowej rozszerza się w zatokę mleczną (sinus lactiferus). Ściana przewodu mlecznego jest otoczona przez pasma włókien mięsnych gładkich o przebiegu okrężnym tzw. wielojednostkowych (nie posiadających własnego automatyzmu, uruchamianych na drodze łuku odruchowego).

Dość często (ok. 17,5% w populacji polskiej) istnieje dodatkowy płat gruczołu sutkowego zlokalizowany w dole pachowym, tzw. ogon Spence`a.

Unaczynienie tętnicze :

1. gałęzie sutkowe boczne od tętnicy piersiowej bocznej (rami mammarii laterales arteriae thoracicae lateralis)

2. gałęzie sutkowe wewnętrzne od tętnicy piersiowej wewnętrznej (rami mammarii interni arteriae thoracicae internae)

3. gałęzie sutkowe od gałęzi bocznych tętnic międzyżebrowych III - VII.

4. gałęzie piersiowe tętnicy piersiowo-barkowej (zaopatrujące głównie ogon Spence`a)

Odpływ krwi żylnej :

1. Odpływ krwi żylnej głęboki jest analogiczny do unaczynienia tętniczego.

2. Odpływ powierzchowny rozpoczyna się splotem żylnym otoczki brodawkowej (plexus venosus areolaris). Krew stąd odpływa częściowo do naczyń głębokich, a częściowo do żyły piersiowo-nabrzusznej (vena thoracoepigastrica). Żyła ta zespala sieć naczyń drenujących warstwy powierzchowne klatki piersiowej (żyła piersiowa boczna) i brzucha (żyłą nabrzuszna powierzchowna). Stanowi jedno z licznych zespoleń między dorzeczami żyły głównej górnej i dolnej.

Odpływ chłonki :

Naczynia chłonne sutka rozpoczynają się w splocie limfatycznym położonym w przestrzeniach międzyzrazikowych gruczołu oraz w ścianie przewodów mlekowych. Naczynia chłonne ze środkowych części gruczołu wytwarzają podskórny splot chłonny otoczki brodawki sutkowej (plexus lymphaticus subareolaris).

Odpływ chłonki z gruczołu sutkowego jest wielokierunkowy :

1. z bocznej części gruczołu do węzłów chłonnych pachowych piersiowych i węzłów chłonnych międzyżebrowych tylnych.

2. z dolnej części sutka poprzez węzły chłonne piersiowo-nabrzuszne do węzłów chłonnych pachowych centralnych.

3. z przyśrodkowej części gruczołu do węzłów chłonnych międzyżebrowych przednich (mostkowych) - z nich w niewielkim % do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub do naczyń chłonnych strony przeciwległej.

4. z górnej części gruczołu poprzez węzły chłonne międzypiersiowe do węzłów chłonnych pachowych centralnych lub szczytowych (podobojczykowych).

Unerwienie :

1. zaopatrzenie czuciowe sutka pochodzi od gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych,

a także (wg. podręcznika) od nerwów nadobojczykowych.

2. unerwienie wydzielnicze jest prowadzone drogą włókien zazwojowych długich naczyniowych oplatających naczynia (głównie międzyżebrowe) dochodzące do sutka.

WARSTWA ŚRODKOWA

W skład warstwy środkowej ścian klatki piersiowej wchodzą :

a). mięśnie powierzchowne klatki piersiowej :

- musculus pectoralis major (mięsień piersiowy większy) - składa się z trzech części. Część obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowej połowy obojczyka; część mostkowo-żebrowa przyczepia się na błonie przedniej mostka i do chrząstek żeber I-VI; część brzuszna dochodzi do blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Przyczep końcowy leży na crista tuberculi majoris humeri (grzebieniu guzka większego kości ramiennej). Czynność : przywodzi, zgina

i obraca do wewnątrz w stawie ramiennym; opuszcza podniesione ramię; pociąga łopatkę do przodu; jest także dodatkowym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anterio­res (medialis et lateralis).

- musculus pectoralis minor (mięsień piersiowy mniejszy) - przyczepia się do żeber kostnych

II - V oraz do wyrostka kruczego łopatki. Czynność : ob­niża i przywodzi obręcz kończyny górnej; obraca łopatkę obniżając panewkę; jest dodatko­wym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anteriores (w zasadzie medialis).

- musculus serratus anterior (m. zębaty przedni) - posiada 10 zębów przyczepiających się do 9 górnych żeber i do brzegu przyśrodkowego łopatki. Składa się z 3 części : górna przy­czepia się do żeber I i II, środkowa do żeber II i III, dolna do żeber od IV do IX. Czynność : przesuwa obręcz do przodu i w dół ; współpracuje z mięśniem czworobocznym odwodząc ramię do poziomu; przyciska łopatkę do klatki piersiowej; jest pomocniczym mię­śniem wdechowym. Unerwienie : nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus).

- musculus subclavius (m. podobojczykowy) - przyczepia się do powierzchni górnej I że­bra, bocznie od przyczepu ligamentum costoclaviculare oraz do powierzchni dolnej końca barkowego obojczyka. Czynność : obniża obojczyk, poszerza światło żyły podobojczykowej (dzięki połączeniu z przydanką żyły). Unerwienie : n. subclavius (nerw podobojczykowy).

b). mięśnie powierzchowne grzbietu :

- musculus trapezius (m. czworoboczny) - przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, do ligamentum nuchae, wyrostków kolczystych C7 i Th1-12 oraz do ligamentum supraspinatum. Włókna górne (część zstępująca) dochodzą do końca barkowego obojczyka; środkowe (część poprzeczna) do wyrostka barko­wego i grzebienia łopatki; dolne (część wstępująca) przechodzą nad trigonum spinae ( trójką­tem grzebienia) i dochodzą do części przyśrodkowej górnej powierzchni grzebienia łopatki. Czynność : część górna dźwiga bark ku górze (powątpiewanie), zgina kręgosłup szyjny do tyłu. Część dolna opuszcza bark, lub podnosi tułów do góry. Części górna i dolna podnoszą ramię ponad poziom. Cały mięsień cofa barki, zbliżając łopatki. Unerwienie :

gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (XI nerw czaszkowy) oraz ramus trapezius ze splotu szyjnego.

- musculus latissimus dorsi (m.najszerszy grzbietu) - przyczepia się do wyrostków kol­czystych Th5 lub Th6 do Th12, L1-5 i crista sacralis mediana, do tylnej 1/3 wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego, do powierzchni zewnętrznej IX lub X-XII żebra, wchodząc między pasma m. skośnego brzucha zewnętrznego oraz do dolnego kąta łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi ramię, zgina, obraca do wewnątrz. Unerwienie : nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbie­towy).

- musculus rhomboideus ( m. czworokątny) - przyczepia się do dolnego odcinka lig. nu­chae, wyrostków kolczystych C6-7, Th1-4 i do lig. supraspinatum, do brzegu przyśrodko­wego łopatki (na przestrzeni od trigonum spinae do dolnego kąta). Między pęczkami piersio­wymi i szyjnymi znajduje się szczelina dzieląca mięsień na m. rhomboideus major et minor.

Czynność : pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki).

- musculus levator scapulae (m. dźwigacz łopatki) - przyczepia się do wyrostków po­przecznych C1-4 i do brzegu przyśrodkowego łopatki (na odcinku od kąta górnego do trigo­num spinae). Czynność : zgina kręgosłup szyjny do boku, przy obustronnym skurczu zgina kręgosłup szyjny ku tyłowi, pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae oraz gałęzie ze splotu szyjnego.

- musculus semispinalis (mięsień półkolcowy) - w jego skład wchodzą :

Mięsień półkolcowy klatki piersiowej i szyi (musculus semispinalis thoracis et cervicis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych wszystkich kręgów piersiowych i kończy się na wyrostkach kolczystych 5 lub 6 górnych kręgów piersiowych oraz C2 - C7. Górne włókna m. półkolcowego klatki piersiowej kończą się na kręgu Th1; górne włókna mięśnia półkolcowego szyi kończą się na kręgu obrotowym.

Mięsień półkolcowy głowy (musculus semispinalis capitis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych Th1 do Th6 oraz na wyrostkach poprzecznych i stawowych C4 - C7. Kończy się na łusce kości potylicznej między kresą karkową górną i dolną. Czynność : zgina kręgosłup w odcinku szyjnym i piersiowym bocznie i obraca w stronę przeciwną. Przy obustronnym skurczu prostuje kręgosłup w odcinku szyjnym i ustala go. Obraca twarz w stronę przeciwległą. Unerwienie : odgałęzienia przyśrodkowe od gałęzi tylnych nerwów rdzeniowych C1 - C5 i Th4 - Th12.

- mięśnie zębate tylne : górny i dolny (musculi serrati posteriores : superior et inferior) - górny przyczepia się do dolnej części więzadła karkowego oraz wyrostków kolczystych C6, C7, Th1, Th2 i dochodzi do brzegów górnych i powierzchni zewnętrznych żeber II - V. Dolny rozpoczyna się od blaszki tylnej powięzi piersiowo-lędźwiowej na wysokości od Th10 - L2

i dochodzi do brzegów dolnych żeber IX - XII. Czynność : Tylny górny jest pomocniczym mięśniem wdechowym; tylny dolny jest pomocniczym mięśniem wydechowym. Unerwienie : nerwy międzyżebrowe : odpowiednio I - IV i IX - XI.

- ścięgna mięśni przedniej ściany jamy brzusznej.

c). mięśnie głębokie grzbietu :

- musculus longissimus (mięsień najdłuższy) - stanowi przyśrodkowe pasmo mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między wyrostkami poprzecznymi); składa się z trzech części : części klatki piersiowej, szyjnej i głowowej.

- musculus iliocostalis (mięsień biodrowo-żebrowy) - stanowi część boczną mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między żebrami). Dzieli się na część lędźwiową, część klatki piersiowej i część szyjną.

Czynność : zginają bocznie kręgosłup; są prostownikami tułowia (pozwalają na utrzymanie równowagi tułowia). Unerwienie : gałązki boczne tylnych gałęzi nerwów rdzeniowych C2 - L5 oraz C4-L3.

Uwaga !!! Warstwa powierzchowna i głęboka ścian klatki piersiowej posiada własne unerwienie i częściowo unaczynienie.

WARSTWA GŁĘBOKA

Warstwę głęboką ścian klatki piersiowej tworzą :

- mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej

- układ kostno-stawowy

- powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endothoracica).

Mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej :

1. mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne (musculi intercostales externi) - leżą w przestrzeniach międzyżebrowych na odcinku między guzkiem żebra aż do miejsca połączenia żebra chrzęstnego z kostnym. Ku tyłowi łączą się z mm. dźwigaczami żeber. Ku przodowi przedłużają się w błony międzyżebrowe zewnętrzne (membranae intercostales externae). Przyczepiają się do brzegu zewnętrznego bruzdy żebra leżącego wyżej i do brzegu górnego żebra leżącego bezpośrednio niżej. Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i tyłu do przodu i dołu.

2. mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (musculi intercostales interni) - leżą do wewnątrz od mm. międzyżebrowych zewnętrznych. Rozpościerają się na przestrzeni od kątów żeber do brzegu bocznego mostka. Rozpoczynają się na brzegu dolnym żebra leżącego wyżej, do wewnątrz od bruzdy żebra; kończą się na brzegu górnym żebra leżącego niżej. (wg. podręcznika : prawie na całej długości mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne są podzielone na dwie warstwy : zewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe pośrednie (mm. intercostales intermedii), które ściśle przylegają do mm. międzyżebrowych zewnętrznych i tak jak one rozpoczynają się na zewnątrz od bruzdy żebra, ale za to sięgają do brzegu bocznego mostka; wewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe najgłębsze (mm. intercostales intimi), kończące się na granicy chrzęstno-kostnej żebra). W przedłużeniu mięśni międzyżebrowych pośrednich ku tyłowi aż do kręgosłupa biegną błony międzyżebrowe wewnętrzne (membranae intercostales internae). Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i przodu do dołu i tyłu.

3. mięśnie podżebrowe (mm. subcostales) - rozpoczynają się na powierzchni wewnętrznej dolnych żeber, mijają jedno lub dwa żebra, kończąc się na brzegu górnym następnego żebra.

Czynność mięśni 1, 2, 3 : Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne unoszą żebra - są głównymi mięśniami wdechowymi. Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne oraz mięśnie podżebrowe opuszczają żebra - są dodatkowymi mięśniami wydechowymi.

Unerwienie mięśni 1, 2, 3 : nerwy międzyżebrowe I - IX (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych piersiowych Th1 - Th9).

4. mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thoracis) - rozpoczyna się na powierzchni tylnej wyrostka mieczykowatego i dolnej części trzonu mostka. Kończy się przeważnie pięcioma zębami na granicy chrzęstno-kostnej szóstego do drugiego żebra.

Czynność : bardzo nieznacznie zmniejsza kąt przyczepu chrząstek żebrowych do mostka - działa jako dodatkowy mięsień wydechowy.

Unerwienie : nerwy międzyżebrowe II - VI.

PRZEPONA (Diaphragma)

Stanowi naturalne odgraniczenie jamy brzusznej od jamy klatki piersiowej. Jest mięśniem płaskim. Wyróżniamy w niej część mięśniową i część ścięgnistą (środek ścięgnisty przepony - centrum tendineum diaphragmae). W części mięśniowej wyróżniamy 5 składowych :

- jedną mostkową (pars sternalis)

- dwie żebrowe (pars costalis)

- dwie lędźwiowe (pars lumbalis) - tzw. odnogi

Pochodzenie : Przepona należy rozwojowo do mięśni szyi (stąd jej unerwienie przez nerwy przeponowe wychodzące ze splotów szyjnych). Wywodzi się z pięciu zawiązków :

1. z miotomów szyjnych III - V wywodzi się część mięśniowa.

2. z przegrody poprzecznej (septum transversum) wywodzi się środek ścięgnisty oraz przedni odcinek części mięśniowej.

3. z somatopleury wywodzi się fragment błony surowiczej (opłucnej ściennej przeponowej) pokrywający przeponę od strony jamy klatki piersiowej.

4. z krezki grzbietowej przełyku powstaje błona surowicza pokrywająca przeponę od strony jamy brzusznej (otrzewna ścienna).

5. z przegrody osierdziowo-przeponowej powstają trójkąty mostkowo-żebrowe i żebrowo-lędźwiowe (pozbawione tkanki mięsnej).

Przyczepy : Część mostkowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznej wyrostka mieczykowatego mostka.

Część żebrowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznych chrząstek VII - XII żeber.

Część lędźwiowa - składa się z dwóch odnóg przepony : prawej i lewej i przyczepia się do więzadeł łukowatych : pośrodkowego, przyśrodkowych i bocznych.

Odnoga prawa : przyczepia się do powierzchni przedniej kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (konkretnie do więzadła podłużnego przedniego) na wysokości L1 - L3.

Odnoga prawa : przyczepia się analogicznie na wysokości L1 - L2.

Na wysokości Th12 obie odnogi wzajemnie przechodzą jedna w drugą (wg. niektórych źródeł - krzyżują się) ograniczając otwór dla aorty - rozwór aortowy (hiatus aorticus). W przednim ograniczeniu rozworu aortowego biorą udział włókna przyśrodkowych ścięgnistych brzegów obu odnóg przepony wytwarzające tzw. więzadło łukowate pośrodkowe (ligamentum arcuatum medianum). W każdej z odnóg przepony wyróżniamy części (pasma) - boczną, pośrednią i przyśrodkową. Między tymi częściami znajdują się szczeliny : przyśrodkowa i boczna.

Ku górze i nieco na lewo pęczki mięśniowe części lędźwiowej rozstępują się i tworzą otwór dla przejścia przełyku i obu pni błędnych : rozwór przełykowy (hiatus esophageus) na wysokości Th10.

Więzadło łukowate przyśrodkowe (ligamentum arcuatum mediale) przyczepia się do przednio-bocznych powierzchni trzonów L1 i L2 oraz do wyrostka żebrowego L1. Biegnie nad mięśniem lędźwiowym większym (m. psoas major).

Więzadło łukowate boczne (ligamentum arcuatum laterale) przyczepia się do wyrostka żebrowego L1 i dwunastego żebra; biegnie nad m. czworobocznym lędźwi (m. quadratus lumborum).

Graniczące ze sobą części mięśniowe przepony nigdy się ze sobą ściśle nie łączą; między początkami części (odnóg) lędźwiowych i żebrowych znajdują się trójkąty lędźwiowo-żebrowe (trigonum lumbocostale), zaś między brzegami bocznymi części mostkowej, a brzegami przyśrodkowymi części żebrowych znajdują się trójkąty mostkowo-żebrowe (trigonum sternocostale). Są to miejsca zbudowane z tkanki łącznej włóknistej, będące miejscami zmniejszonej oporności (locus minoris resistentiae).

Środek ścięgnisty przepony (centrum tendineum diaphragmae) stanowi wspólne ścięgno końcowe wszystkich części mięśniowych przepony. Składa się z trzech płatków : przedniego, na którym spoczywa worek osierdziowy oraz dwóch bocznych, na których leżą części przyśrodkowe powierzchni podstawnych płuc. Na granicy płatka prawego i przedniego znajduje się otwór żyły głównej (foramen venae cavae) na wysokości Th8.

Twory przechodzące przez przeponę :

1. przez rozwór aortowy (hiatus aorticus) - Th12 :

- aorta zstępująca (aorta descendens) (aorta piersiowa przechodzi w aortę brzuszną).

- splot aortowy piersiowy (plexus articus thoracicus)

- przewód piersiowy (ductus thoracicus) - do tyłu i na lewo od aorty

2. przez rozwór przełykowy (hiatus esophageus) - Th 10 :

- przełyk (esophagus)

- pnie błędne przednie i tylny (trunci vagales anterius et posterius)

- gałęzie przełykowe naczyń żołądkowych lewych

- wg. podręcznika czasem gałąź przeponowo-brzuszna tylna lewego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici sinistri)

3. przez otwór żyły głównej (foramen venae cavae) - Th8 :

- żyła główna dolna (vena cava inferior)

- gałąź przeponowo-brzuszna tylna prawego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici dextri)

4. przez trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale) :

- naczynia (tętnica, dwie żyły i naczynia chłonne) nabrzuszne górne (vasa epigastrica superiores)

5. pod więzadłem łukowatym bocznym (ligamentum arcuatum laterale) :

- nerw podżebrowy (nervus subcostalis)

- naczynia podżebrowe (vasa subcostales)

6. przez szczelinę przyśrodkową w odnodze przepony - po stronie prawej :

- żyła nieparzysta (vena azygos)

- nerw trzewny większy (nervus splanchnicus major)

- czasem nerw trzewny mniejszy (nervus splanchnicus minor) (źródła podają, że może przechodzić też samodzielnie między włóknami odnogi części lędźwiowej przepony)

Po stronie lewej :

- żyła nieparzysta krótka (vena hemiazygos)

- nerw trzewny większy, a czasem też mniejszy.

7. przez szczelinę boczną w odnodze przepony -

- pień współczulny (truncus sympathicus)

Unaczynienie tętnicze :

1. tętnice osierdziowo-przeponowe (aa. pericardiacophrenicae) od tt. piersiowych wewnętrznych

2. tętnice mięśniowo-przeponowe (aa. musculophrenicae) od tt. piersiowych wewnętrznych

3. tętnice przeponowe górne (aa. phrenicae superiores) od aorty piersiowej

4. tętnice przeponowe dolne (aa. phrenicae inferiores) od aorty brzusznej

5. niektóre źródła podają również unaczynienie peryferyjnych części przepony od dolnych 6 par tt. międzyżebrowych tylnych od aorty piersiowej.

Odpływ krwi żylnej :

1. żż. osierdziowo-przeponowe do żył ramienno-głowowych

2. żż. mięśniowo-przeponowe do żył piersiowych wewnętrznych

3. żyła przeponowa górna prawa do ż. nieparzystej; lewa do ż. nieparzystej krótkiej.

4. żż. przeponowe dolne do żyły głównej dolnej.

5. żż. międzyżebrowe tylne prawe do ż. nieparzystej; lewe do ż. nieparzystej krótkiej.

Unerwienie :

- nerwy przeponowe ze splotów szyjnych (niosą głównie komponenty z segmentów C3 - C5).

Czynność przepony :

Przepona jest głównym (zasadniczym) mięśniem wdechowym. Skurcz przepony (jej obniżenie) powoduje powstanie ujemnego ciśnienia (podciśnienia) w jamie klatki piersiowej oraz rozprężenie płuc. Podczas rozkurczu ciśnienie wewnątrzbrzuszne przesuwa zwiotczałą przeponę w kierunku klatki piersiowej umożliwiając "wypchnięcie" powietrza z płuc.

Przepona jest czynna także przy wydawaniu głosu (fonacji).

JAMA KLATKI PIERSIOWEJ :

Jest to przestrzeń ograniczona ścianami klatki piersiowej, ku górze przedłużająca się w okolicę głęboką i częściowo powierzchowną szyi. Dzielimy ją na dwie jamy opłucnowe (cavitas pleurae), leżące bocznie oraz centralnie położone śródpiersie (mediastinum).

Jama opłucnej (cavitas pleurae) jest to potencjalna parzysta przestrzeń w jamie klatki piersiowej ograniczona opłucną ścienną, trzewną i krezkową.

Śródpiersie (mediastinum) jest to nieparzysta przestrzeń w klatce piersiowej ograniczona :

- od przodu : przez tylną powierzchnię mostka i przylegających chrząstek żebrowych; błonę tylną mostka; mięsień poprzeczny klatki piersiowej;

powięź wewnątrzpiersiową.

- od boków : przez opłucne ścienne śródpiersiowe

- od dołu : przez przeponę

- od tyłu : przez przednią powierzchnię kręgosłupa piersiowego; więzadło podłużne przednie.

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej.

Praktycznie śródpiersie dzielimy na górne i dolne.

Granicą między nimi jest umowna płaszczyzna przechodząca przez kąt mostka (miejsce połączenia trzonu i rękojeści mostka) oraz krążek międzykręgowy pomiędzy Th4 i Th5.

• śródpiersie górne dzielimy na przedtchawicze (mediastinum pretracheale) i zatchawicze (mediastinum retrotracheale).

Granicą jest czołowa płaszczyzna przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie.

• śródpiersie dolne dzielimy na przednie, środkowe i tylne.

• przednie - leży do przodu od worka osierdziowego

• środkowe - obejmuje worek osierdziowy wraz z zawartością

• tylne - leży do tyłu od worka osierdziowego.

Ograniczenia poszczególnych śródpiersi :

1). Śródpiersie przedtchawicze:

- od przodu : tylna powierzchnia rękojeści mostka wraz z przyległymi chrząstkami żeber; błona tylna mostka; powięź wewnątrzpiersiowa

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej

- od tyłu : umowna płaszczyzna czołowa przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie

- od dołu : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

2). Śródpiersie zatchawicze :

- od przodu : umowna płaszczyzna czołowa przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie

- od tyłu : przednia powierzchnia kręgosłupa piersiowego na odcinku od Th1 - Th4; więzadło podłużne przednie

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od dołu : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej

3). Śródpiersie dolne tylne :

- od dołu : przepona

- od tyłu : przednia powierzchnia kręgosłupa piersiowego na odcinku od Th5 do Th12; więzadło podłużne przednie

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od przodu : tylna powierzchnia worka osierdziowego

4). Śródpiersie dolne środkowe :

- od dołu : przepona

- od tyłu : tylna powierzchnia worka osierdziowego

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od przodu : przednia powierzchnia worka osierdziowego

5). Śródpiersie dolne przednie :

- od dołu : przepona

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od tyłu : przednia powierzchnia worka osierdziowego

- od przodu : tylna powierzchnia trzonu mostka i przylegających chrząstek żeber; błona tylna mostka; mięsień poprzeczny klatki piersiowej; powięź wewnątrzpiersiowa.

Otwór górny klatki piersiowej (ograniczenia)

- od przodu : górny brzeg rękojeści mostka (wcięcie szyjne); górne powierzchnie końców mostkowych obojczyków.

- od boków : brzegi wewnętrzne pierwszych żeber

- od tyłu : przednia powierzchnia trzonu kręgu Th1.

Zawartość : 1. Szczyty płuc (!!!) pokryte osklepkami opłucnych

2. Tchawica

3. Przełyk

4. Pień ramienno-głowowy

5. Tętnica podobojczykowa lewa

6. Tętnica szyjna wspólna lewa

7. Tętnica tarczowa najniższa (u 5 % populacji)

8. Tętnice piersiowe wewnętrzne

9. Żyły ramienno-głowowe prawa i lewa

10. Żyły tarczowe najniższe

11. Żyły kręgowe

12. Przewód piersiowy

13. Pień chłonny oskrzelowo-śródpiersiowy prawy

14. Pnie sympatyczne

15. Nerwy przeponowe

16. Nerwy błędne

17. Nerw krtaniowy wsteczny lewy

18. Nerwy sercowe szyjne górne, środkowe i dolne

19. Gałęzie sercowe górne i środkowe

20. Grasica (lub ciało tłuszczowe zamostkowe)

21. Sploty żylne kręgowe zewnętrzne

Zawartość śródpiersia przedtchawiczego (mediastinum pretracheale).

1. grasica (thymus) lub ciało tłuszczowe zamostkowe (corpus adiposum retrosternale)

2. łuk aorty (bez końcowego odcinka) z odgałęzieniami tj. pień ramienno-głowowy, t. szyjna wspólna lewa, t. podobojczykowa lewa, w 5% t. tarczowa najniższa, więzadło tętnicze Botalla, tt. oskrzelowe lewe.

3. żyły ramienno-głowowe z dopływami (np. połączenie vena hemiazygos accessoria z v. brachiocephalica sin.)

4. żyła główna górna z dopływami (np. ujście v. azygos, ż. tarczowa najniższa w 50 - 70%)

5. nerwy przeponowe z odgałęzieniami

6. nerwy błędne z odgałęzieniami

7. początkowy odcinek lewego nerwu krtaniowego wstecznego

8. nerwy sercowe szyjne górne, środkowe i dolne

9. nerwy sercowe piersiowe

10. gałęzie sercowe górne, środkowe i dolne

11. część powierzchowna splotu serca (także dochodzące do niego komponenty - pkt. 8 - 10)

12. węzły chłonne śródpiersiowe przednie

Zawartość śródpiersia dolnego przedniego (mediastinum inferius anterius).

1. więzadła osierdziowo-mostkowe (ligg. pericardiacosternalia)

2. węzły chłonne zamostkowe (nodi lymphatici retrosternales = międzyżebrowe przednie)

3. wiotka tkanka łączna

4. tkanka tłuszczowa

5. ewentualnie gałęzie mostkowe naczyń piersiowych wewnętrznych

Zawartość śródpiersia dolnego środkowego (mediastinum inferius medius).

1. odcinki nerwów przeponowych wraz z gałęziami

2. naczynia osierdziowo-przeponowe

3. worek osierdziowy wraz z zawartością (patrz dalej)

Zawartość śródpiersia zatchawiczego (mediastinum retrotracheale).

1. odcinek przełyku

2. żyła nieparzysta (vena azygos) z dopływami

3. żyła nieparzysta krótka dodatkowa (vena hemiazygos accessoria) z dopływami

4. końcowy odcinek łuku aorty

5. przewód piersiowy z dopływami

6. górne odcinki piersiowych części pni sympatycznych wraz z włóknami odchodzącymi (np. nerwy sercowe piersiowe)

7. nerw krtaniowy wsteczny lewy

8. węzły chłonne śródpiersiowe

9. tętnica międzyżebrowa najwyższa z żyłą

10. przewód chłonny prawy

11. naczynia chłonne

12. tkanka łączna

13. tkanka tłuszczowa

Zawartość śródpiersia dolnego tylnego (mediastinum inferius posterius).

1. aorta piersiowa z rozgałęzieniami

2. żyła nieparzysta z dopływami

3. żyła nieparzysta krótka (vena hemiazygos) z dopływami

4. odcinek żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej z dopływami

5. przewód piersiowy

6. odcinek przełyku

7. dolne odcinki piersiowych części pni sympatycznych oraz włókna od nich odchodzące

8. nerwy trzewne większe, mniejsze i najmniejsze (najniższe)

9. pnie błędne

10. węzły chłonne śródpiersiowe

11. tkanka łączna

12. tkanka tłuszczowa

W klinicznych podziałach śródpiersie zatchawicze i dolne tylne traktuje się jako całość i określa jako śródpiersie tylne.

Topografia i podział aorty w klatce piersiowej

Aorta dzieli się na kilka odcinków : odróżnia się aortę wstępującą (aorta ascendens), łuk aorty (arcus aortae) i aortę zstępującą (aorta descendens), w której wyróżniamy dwie części :

• aortę piersiową (aorta thoracica)

• ­aortę brzuszną (aorta abdominalis)

1. Aorta wstępująca : wychodzi z lewej komory serca (jej ujście rzutujemy za mostkiem na wysokości III przestrzeni międzyżebrowej. Stąd biegnie do góry na prawo i do tyłu do wysokości II stawu mostkowo-żebrowego, gdzie przechodzi w łuk aorty. Jest całkowicie pokryta workiem osierdziowym. Oddaje :

• tętnicę wieńcową prawą

• tętnicę wieńcową lewą

Od tyłu sąsiaduje z lewym przedsionkiem, oddzielona od niego zatoką poprzeczną osierdzia ; z przodu pokrywa ją pień płucny i prawe uszko (wyżej : osierdzie, opłucna prawa, przedni brzeg prawego płuca, pozostałości grasicy i tkanka tłuszczowa). Z prawej strony sąsiaduje z żyła główną górną i prawym uszkiem, a z lewej z pniem płucnym.

2. Łuk aorty : łączy aortę wstępującą ze zstępującą. Rozpoczyna się na poziomie II stawu mostkowo-żebrowego po stronie prawej i biegnie ku górze, ku tyłowi i w stronę lewą do przodu od tchawicy oraz lewego obwodu przełyku i wreszcie kieruje się ku dołowi, kończąc się na stronie lewej trzonu Th₃ lub Th₄ (wg. podręcznika), gdzie przedłuża się w aortę zstępującą. Najwyższy punkt górnego wypukłego brzegu łuku leży ok. 2 - 3 cm poniżej górnego brzegu mostka. Z przodu i po lewej łuk aorty sąsiaduje z : lewą żyłą ramienno-głowową, lewym nerwem błędnym; z tyłu i po prawej sąsiaduje z tchawicą, lewym brzegiem przełyku, przewodem piersiowym i splotem sercowym. Pozostałe informacje : patrz rozdział płaszczyzna tętnic.

3. Część piersiowa aorty zstępującej : przebiega w śródpiersiu tylnym. Rozpoczyna się na wysokości Th_3/4 (lub nawet Th₅ wg. podręcznika), a kończy przy przejściu przez rozwór aortowy na wysokości Th₁₂, przechodząc w aortę brzuszną. Począwszy od wysokości Th₈ leży przed kręgosłupem, do przodu od przełyku. Stosunek aorty piersiowej do przełyku jest zmienny : w górnej części aorta przylega do lewego obwodu przełyku, biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo, wsuwając się między przełyk i kręgosłup; przy przejściu przez przeponę aorta leży do tyłu i nieco po prawej od przełyku.

Z przodu, idąc od góry aorta piersiowa sąsiaduje z : korzeniem lewego płuca, osierdziem, przełykiem oraz przeponą; z tyłu : do kręgosłupa, żyły nieparzystej krótkiej i ż. nieparzystej krótkiej dodatkowej; po prawej sąsiaduje z ż. nieparzystą i przewodem piersiowym; po lewej z lewym płucem i opłucną ścienną śródpiersiową lewą. Gałęzie :

a). gałęzie trzewne :

• gg. (tętnice) oskrzelowe (lewe) (rami bronchiales) (Uwaga ! wg. podręcznika gałęzie oskrzelowe od aorty piersiowej odchodzą do obu płuc)

• gg. przełykowe (rami esophageales)

• gg. środpiersiowe (rami mediastinales)

• gg. osierdziowe (rami pericardiaci)

b). gałęzie ścienne :

• tętnice przeponowe górne (aa. phrenicae superiores)

• tętnice międzyżebrowe tylne III - XI (aa. intercostales posteriores)

tętnice podżebrowe (aa. subcostales)

---