Student: Wrocław, 05.09.2006

Opis pacjenta:

Nazwisko i imię: Janczyk Tadeusz

Wiek: 65 lata

Waga: kg

Wzrost: cm

Wykonywane zajęcie:

Wywiad internistyczny:

Pacjent przebył operację usunięcia wyrostka robaczkowego w 1948r. W 1949r. złamanie obojczyka prawego po upadku z drzewa. W 1984r. przebyta gruźlica płuc-wyleczona bez powikłań. Usunięcie kamienia z dróg żółciowych w 1990r. W wyniku uczestnictwa w wypadku komunikacyjnym w 1995r, doszło do złamania kości nadgarstka ręki prawej i złamania nasady dalszej kości piszczelowej lewej. Przebyty udar niedokrwienny mózgu w 2000r. z przejściowym niedowładem mięśni twarzy ,strony lewej. W 2004r. laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego.

Wywiad ortopedyczny:

Przyjęty do szpitala na Oddział Ortopedyczno - Urazowy w trybie ostrodyżurowym w celu leczenia złamania otwartego kończyny dolnej lewej.

Przeszczep kostny wykonano celem uzupełnienia ubytku po resekcji guza piszczeli. Dolegliwości pacjenta rozpoczęły się jesienią 2004 roku powysiłkowym bólem kolana prawego, początkowo ustępującym po odpoczynku. W miarę upływu czasu ból nasilał się i występował stale. W styczniu 2005 roku wykonano zdjęcie RTG wstępnie rozpoznając torbiel, weryfikacja w badaniu NMR wykazała obecność guza. W lutym 2005 roku pobrano wycinek do badania histopatologicznego, które wykazało zmianę łagodną. W okresie oczekiwania na zabieg pacjent został unieruchomiony opatrunkiem gipsowym stopowo- udowym. W maju 2005 roku wykonano zabieg usunięcia guza z jednoczesnym przeszczepem kostnym. Pod koniec lipca 2005 roku u pacjenta wystąpiło podwyższenie temperatury i pogorszenie samopoczucia, oraz samoistne otwarcie rany z jednoczesnym wyciekiem ropnym. Pacjenta leczono zachowawczo antybiotykami, co nie przyniosło poprawy. W sierpniu 2005 roku usunięto 1 śrubę. Pomimo to proces zapalny nie ustępował, co było wskazaniem do usunięcia pozostałych śrub 27.10.2005 roku.

Badanie ortopedyczne:

Budowa ciała :

Badanie wykonano na siedząco z powodu niemożności ustalenia miednicy w pozycji stojącej -pacjent nie może w pełni obciążać operowanej kończyny.

Budowa ciała atletyczna, zachowane prawidłowe proporcje ciała. Widoczna lekka asymetria klatki piersiowej z obniżeniem strony lewej. Kąty łopatek i bark po stronie lewej obniżone o ok. 1 cm. Symetria fałdów pośladkowych i dołów podkolanowych niemożliwa do oceny ze względu na badanie w pozycji siedzącej.

1. Kręgosłup :

1. Oglądanie:

- kręgosłup w osi ciała o prawidłowych krzywiznach fizjologicznych

b) Opukiwanie i obmacywanie:

- wyrostki kolczyste opukowo i palpacyjnie niebolesne

- objaw szczytowy niemożliwy do badania

- objawy korzeniowe obustronnie ujemne ( obj.Lasequa, Mackiewicza)

- odruchy ścięgniste obustronnie żwawe , symetryczne ( nie zbadano prawego odruchu kolanowego)

c) ruchomość:

odcinek szyjny:

- próba broda- mostek : zgięcie do przodu prawidłowe ( 0 cm)

- wyprost - 0 st.

- przeprost - 40 st.

- próba ucho- bark: lewa 70 st, prawa 60 st.

- rotacja: w lewo 60 st, w prawo 65 st.

odcinek piersiowo- lędźwiowy:

- próba palec- podłoga: 6 cm do podłogi

- wyprost- 0 st.

- przeprost - 30 st.

- pochył: w lewo 49 cm, w prawo 52,5 cm do podłogi

- rotacja: w lewo 70 st, w prawo 60 st.

- próba Schobera - 4 cm różnicy przy maksymalnym zgięciu

2. Kończyny górne

1. oglądanie

Kończyny ułożone swobodnie bez przykurczów, ruchomość czynna i bierna w stawach prawidłowa.

2. Obwody(cm)

	Kończyna prawa	Kończyna lewa
Pomiar przez bark	56	53
Pacha	35	33
Ramie-15cm powyżej łokcia	30	30
Łokieć	27,5	27,5
Najszersze miejsce przedramienia	27	27
nadgarstek	18	18

3. Długość kończyn (cm)

	Kończyna prawa	Kończyna lewa
Długość bezwzględna	55	55
Długość względna	80	80

d)stawy ramienne

-Stawy na jednym poziomie o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawami niezmieniona, prawidłowo ucieplona.

-ruchomość:( stopnie)

	Staw prawy	Staw lewy
Zgięcie do przodu	90	90
Zgięcie do tyłu	70	70
Odwodzenie	90	90
Odwodzenie z unoszeniem	180	180
Unoszenie ze zgięciem	180	180
Rotacja zewnętrzna	90	90
Rotacja wewnętrzna	90	90

e)stawy łokciowe:

-Stawy na jednym poziomie o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawami niezmieniona, prawidłowo ucieplona.

-ruchomość:( stopnie)

	Staw prawy	Staw lewy
Zgięcie	130	135
Wyprost	0	0
Nawracanie	180	180
Odwracanie	90	90

f) nadgarstki:

-Stawy na jednym poziomie o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawami niezmieniona, prawidłowo ucieplona.

-ruchomość:( stopnie)

	Staw prawy	Stawy lewy
Zgięcie grzbietowo	60	60
Zgięcie dłoniowe	90	90
Odwodzenie	40	40
Przywodzenie	20	20

g)stawy rąk:

-Obrysy i ruchomość stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych prawidłowe.

-mięśnie rąk prawidłowo rozwinięte

-ucieplenie, kolor skóry prawidłowe

-funkcja chwytna rąk zachowana

-przeciwstawienie i odwodzenie kciuków prawidłowe

3. Kończyny dolne

a)wygląd (badany na stojąco):

-niesymetryczne, o różnej długości i obwodach(patrz tabele obwodów i długości)

-skóra o prawidłowym kolorze i uciepleniu za wyjątkiem skóry stawu kolanowego prawego( skóra napięta, zaczerwieniona, nadmiernie ucieplona)

-próba Trendelenburga : ujemna po stronie lewej, po stronie prawej nie możliwa do badania.

- kończyna lewa w ułożeniu swobodnym, kończyna prawa w przykurczu-20 stopni.

b) obwody(cm)

	Kończyna prawa	Kończyna lewa
Pachwina	65	69
20 cm nad rzepką	52	55
5 cm nad rzepką	43,5	47
Staw kolanowy	44,5	42
Najszersze miejsce podudzia	36,5	38
Staw skokowy	28	29

c)długość kończyn(cm)

	Kończyna praw	Kończyna lewa
Długość bezwzględna	88,5	90
Długość względna	93,5	96

d)stawy biodrowe:

-Stawy o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawami niezmieniona, prawidłowo ucieplona.

-chwyt Thomasa:

*po prawej nie badany

*po lewej :ujemny

-ruchomość:( stopnie)

	Staw prawy(badany na stojąco)	Staw lewy(badany na leżąco)
Zgięcie do przodu	70	120
Zgięcie do tyłu	45	45
Przywodzenie w wyproście	35	20
Odwodzenie w wyproście	45	45
Rotacja zewnętrzna	15	15
Rotacja wewnętrzna	20	35
Wyprost	5	0

4. stawy kolanowe:

-Staw prawy: rozmyty obrys stawu, obrzęknięty o poszerzonym obwodzie. Skóra nad stawem napięta, nadmiernie ocieplona, zaczerwieniona.

-Staw lewy o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawem niezmieniona, prawidłowo ocieplona.

Rodzaj badania	Staw prawy	Staw lewy(badany na leżąco)
Ruchomość rzepki	niebadana	Prawidłowa
Objaw balotowania	niebadana	Ujemny
Objaw szufladowy przedni	niebadana	Ujemny
Objaw szufladowy tylny	niebadana	Ujemny
Test niestabilności bocznej	niebadana	Ujemny
Objaw kompresyjno-rotacyjny	niebadana	Ujemny
Test kaczego chodu	niebadana	Niezbadana

-ruchomość(stopnie)

	Staw prawy(badany na stojąco)	Staw lewy(badany na leżąco i na siedząco)
Zgięcie	90	150
Wyprost(brak możliwości zbadania zaryglowania kolana)	20	0
Rotacja zewnętrzna	25	30
Rotacja wewnętrzna	4	5

5. stawy skokowe:

Stawy o prawidłowych obrysach. Skóra nad stawami niezmieniona, prawidłowo ucieplona.

-ruchomość(stopnie)

	Staw prawy(badany na stojąco)	Staw lewy(badany na siedząco)
Zgięcie grzbietowe	20	30
Zgięcie podeszwowe	40	40
Odwodzenie	40	40
Przywodzenie	30	25

g)stopy

-ruchomość w stawach sródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych prawidłowa.

-mięśnie stóp rozwinięte prawidłowo.

-wysklepienie stóp prawidłowe

-kości piętowe prawidłowe

4.Ocena chodu

Pacjent porusza się o kulach obciążając tylko kończynę lewą(zdrową).

5.Diagnostyka:

-badania laboratoryjne(morfologia, OB, białko CRP, poziom wapnia i fosforanów w surowicy i moczu, fosfataza zasadowa i kwaśna w surowicy ,badanie ogólne moczu)

-badania radiologiczne obu stawów kolanowych i podudzi(projekcja: a-p, boczna, zdjęcia celowane )

-tomografia komputerowa stawu kolanowego i nasad bliższych podudzi kończyny prawej

-rezonans magnetyczny jak wyżej

-biopsja( badanie histopatologiczne wycinka)

-scyntygrafia ( w razie stwierdzenia zmiany złośliwej)

6.Rozpoznanie:

Stan po usunięciu łagodnego nowotworu kości piszczelowej prawej i przeszczepie kostnym.

7.Leczenie

Chirurgiczne usunięcie guza i uzupełnienie powstałego ubytku przeszczepem kostnym. Długotrwała rehabilitacja kończyny prawej w celu poprawienia czynności. Usunięcie śrub i antybiotykoterapia w celu zwalczenia zaistniałego procesu zapalnego.

---