Przykurcz Düpuytrena.

Przykurcz rozcięgna dłoniowego - choroba Düpuytrena - zbliznowacenie rozcięgna dłoniowego prowadzące do postępowego przykurczu zgięciowego palców.

Rozcięgno dłoniowe prawe ( aponeurosis palmaris)

Opis Kliniczny:

- przebieg choroby - długotrwały, około 49 - 54 roku życia,

- 8-10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

- występowanie przykurczu Düpuytrena łaczy się ze złamaniem Collesa,

- na początku delikatne zgrubienie lub drobny guzek w obrębie dłoni,

- w 6 miesięcy do 1 roku pojawiają się przykurczenia palców, najczęściej serdecznego i małego.

W dalszej kolejności: zajęcie palców strony promieniowej lub spoidła kciuk - wskaziciel, przykurcz jednego palca.

Długotrwałe utrzymywanie się przykurczu prowadzi do utrwalenia zmian w aparacie więzadłowo- stawowym.

często zmiany towarzyszące:

• zmniejszenie czucia w obrębie poduszek palców;

• parestezje;

• zaburzenia ukrwienia.

Podział kliniczny przykurczu wg M.Iselina:

I° - guzki na dłoniowej powierzchni ręki lub na grzbietach palców bez ich przykurczu,

II° - przykurcze palców w stawach śródręczno- paliczkowych,

III° - zmiany jak w stopniu I i II z dodatkowym przykurczem w bliższych stawach międzypaliczkowych,

IV° - rozległe przykurcze palców z przeprostem w stawach międzypaliczkowych dalszych oraz znacznym zwłóknieniem miękkich tkanek ręki.

Różne fazy przykurczu Düpuytrena

Podział wg. Tubiany, Dickanna i Iselina.

Stadium 0 - Faza proliferacji - wciągnięcie skóry, wyczuwalne pasmo podskórne, brak przykurczu palców.

Stadium I - Faza inwolucji ( czyli przerost rozcięgna), - zajęte włókna podłużne rozcięgna - przykurcz w stawie śródręczno- paliczkowym do 30%. Stawy międzypaliczkowe wolne.

Stadium II - zgięciowy przykurcz w stawach śródręczno- paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Suma kątów przykurczu mniejsza niż 90%.

Stadium III - przykurcz warstw głębszych rozcięgna. Suma kątów powyżej 90%. Ręka zwężona, ograniczenie odwodzenia palców.

Stadium IV - Faza rezydualna (końcowa, czyli zbliznowacenia) - przykurcze, objawy zajęcia procesem bliznowatym więzadła Landsmera oraz rozcięgna prostowników, przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym.

Etiologia

Teoria genetycznego uwarunkowania

rodzinne występowanie tej choroby w 25% - 60 % przypadkach,

Teoria powinowactwa nerwowego

- zmiany w obrębie palca małego i serdecznego mają związek z nerwem łokciowym.

- choroby w ośrodkowym układzie nerwowym,

- zmiany w korzeniach C8 -Th1,

- duże ciałka Vater-Pacciniego,

Teoria urazowa

- urazu zawodowego.

- przeciążenia i mikrourazy w czasie pracy,

- wylewy krwawe do rozcięgna,

- w 60% przypadków związek między przykurczami a rodzajem wykonywanej

pracy.

Teoria niedotlenienia tkanek

- znaczny wzrost zawartości kwasów tłuszczowych prowadzący do niedotlenienia tkanek rozcięgna dłoniowego,

- bezpośrednim uszkodzeniem naczyń,

- zaburzeniami ukrwienia pochodzenia neurowegetatywnego,

Teoria czynników toksycznych

- działania substancji toksycznych: alkohol, leki przeciwdrgawkowe,

Teoria immunologiczna

- teorią „zakazanego klonu”, poliferacja niedojrzałej tkanki łącznej jest wynikiem autoagresji immunologicznej, wywołanej przez zmutowane limfocyty,

- podwyższony poziom immunoglobulin w surowicy pacjentów z przykurczem Düpuytrena,

Czynniki ryzyka zachorowań.

• cukrzyca,

• nikotyna,

• epilepsja,

• alkoholizm,

• wiek,

• płeć,

Rzadkie przypadki przykurczu Düpuytrena :

• obustronne występowanie przykurczu rozcięgna dłoniowego i podeszwowego,

• przykurcz dłoniowy u dzieci poniżej 13 roku życia,

Diagnostyka:

- wywiad,

- objawy: ból, upośledzenie sprawności ręki, zaburzenia czucia,

- badanie ręki: skóry, paznokci, układu naczyniowego, powięzi, mięśni zewnętrznych i wewnętrznych, ścięgien, nerwów czuciowych i ruchowych, kości i stawów.

- badanie palpacyjne guzków,

- badanie USG,

Metody leczenia

Najskuteczniejszy sposób - leczenie operacyjne, uzupełnione jest postępowaniem usprawniającym (leczeniem rehabilitacyjnym).

LECZENIE OPERACYJNE

1. fascjotomia podskórną,

2. fascjektomia częściową,

3. fascjektomia całkowita,

4. fascjektomia połączoną ze stosowaniem przeszczepiania skóry,

5. amputacje palców.

Fascjotomia - przecięcia zbliznowaciałego rozcięgna.

Fascjektomia - całkowite wycięcie rozcięgna.

Powikłania zabiegu:

• krwiak,

• infekcja,

• usztywnienie stawów,

• odruchowa dystrofia współczulna (przyczyny: nerwiak, wtórny zespół cieśni nadgarstka, wtórny palec trzaskający),

• nawrót schorzenia,

LECZENIE USPRAWNIAJĄCE

Rehabilitacja przedoperacyjna - zachowawcza

Cel:

- poprawa ruchomości, ukrwienia, ustawienia palców i nadgarstka.

- rozluźnienie przykurczonych tkanek,

- rozluźnienie i zmiękczenie blizny,

- poprawa siły chwytu ręki,

- poprawa sprawności manualnej ręki,

- poprawa unaczynienia ręki,

- pielęgnację skóry ręki,

Fizykoterapia:

Hydroterapia:

- masaż wodno-wirowy

Przygotowanie do masażu, kinezyterapii, ultradźwięków i zabiegów z zastosowaniem prądu.

Czas zabiegu: od 15-20 minut.

Światłolecznictwo:

- promieniowanie podczerwone IR

• lampa Sollux (filtr czerwony i niebieski).

Przygotowanie do masażu, kinezyterapii, ultradźwięków i zabiegów z zastosowaniem prądu.

Czas zabiegu: od 15-20 minut.

3. Ciepłolecznictwo:

1. częściowe kąpiele parafinowe,

2. okłady parafinowe,

3. zawijania parafinowe,

4. okłady parafango.

5. rękawiczki parafinowe,

Przygotowanie do masażu, kinezyterapii, ultradźwięków i zabiegów z zastosowaniem prądu.

4. Ultradźwięki miejscowo i w kąpieli wodnej (temp. wody 36 - 38° C)

bezpośrednio na rozcięgno dłoniowe.

biernie wyprostować palce.

Czas zabiegu: 6-8 minut.

W wodzie dawka: 0,1 - 0,2 - 0,5 W/cm², czas: 3 - 4 min. co 2-gi dzień 10 - 15 zab. w serii

Miejscowo dawka: 0,8 - 1,0 W/cm², czas: 6 - 8 - 10 - 15 min. co 2-gi dzień 15 - 20 zab. w serii.

Przykręgosłupowo - segmentarnie C3 - Th1, dawka: 0,1 - 0,2 W/cm²,

czas: 3 min.

5. Fonoforeza.

Środkiem sprzęgającym może być: hylaza, hialuronidaza lub borowina (żel fizjoaktywny kojący lub rozgrzewający), maśc jodowa, salicylowa, Cepan, Contractubex, dawka: 0,3 - 0,8 W/cm², czas; 2 - 3 min.

6. Elektroterapia:

1. galwanizacja anodowa,

2. jonoforeza z Hydrocortisonem i Hialuronidazą,

3. prądy diadynamiczne,

4. prądy interferencyjne,

5. prądy TENS [ przezskórne stymulacja elektryczna nerwów ],

6. prądy MENS [ makroamperowa stymulacja elektryczna nerwów ],

7. Laseroterapia.

punktowo wzdłuż przebiegu rozcięgna.

8. Pole magnetyczne niskiej częstotliwości.

9. Pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości.

10. Masaż klasyczny.

11. Masaż punktowy.

12. Masaż wibracyjny.

Kinezyterapia:

• ćwiczenia bierne ręki i palców,

• ruchy zgięcia w stawach międzypaliczkowych,

• ćwiczenia czynne palców ręki i przedramienia,

• ćwiczenia czynne mięśni prostowników celem antagonistycznego rozluźnienia mięśni zginaczy;

• ćwiczenia manualne,

• ćwiczenia dnia codziennego,

• ćwiczenia rozciągające przykurcz,

• ćwiczenia czynne wspomagane,

• ćwiczenia czynne wspomagane we wszystkich stawach ręki,

• ćwiczenia w wodzie,

Rehabilitacja pooperacyjna

Kinezyterapia

Po zabiegu operacyjnym:

- opatrunek gipsowy,

• przez 14 dni ćwiczenia izometryczne ręki i przedramienia,

• wspomaganie redresyjną szyną gipsową w godzinach nocnych,

• ustawienie ręki w pozycji czynnościowej,

- ćwiczenia czynne zgięciowe, przestrzegając przed wyprostem,

• ruchy zgięcia w stawach międzypaliczkowych,

• ćwiczenia czynne palców ręki i przedramienia,

• ćwiczenia czynne mięśni prostowników celem antagonistycznego rozluźnienia mięśni zginaczy;

Kinezyterapia, dwa etapy:

I . do czasu zagojenia się rany,

2. po zagojeniu się rany.

I etap:

• ćwiczenia czynne przedramienia i nadgarstka (głównie mięśni prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka),

• ćwiczenia czynne mięśni długich i krótkich prostowników palców oraz mięśni międzykostnych,

• ćwiczenia czynne i wspomagane zginaczy palców,

• ćwiczenia rozluźniające całej ręki,

• redresje czy aparaty typu Capenera stosujemy nie wcześniej niż po 6 tygodniach od operacji i to zakładając je czasowo i kontrolując stopień redresji,

Zbyt wczesny wyprost lub redresja powoduje opóźnienie gojenia, wylewy, bliznowacenie i wtórne przykurcze co w konsekwencji może zniweczyć wynik operacji.

II etap, po zagojeniu się rany:

• ćwiczenia czynne z oporem mięśni prostowników palców,

• ćwiczenia czynne we wszystkich stawach ręki,

• ćwiczenia w wodzie.

Fizykoterapia po zagojeniu rany:

- masaż wirowy,

- masaż klasyczny,

- promieniowanie podczerwone (IR),

- naświetlanie lampą Sollux,

- światło spolaryzowane,

- parafinoterapia,

- ultradźwięki,

- galwanizacja anodowa,

- jonoforeza:

- prądy diadynamiczne,

- prądy interferencyjne,

- prądy Tens,

- prąd mikroamperowy MENS,

- laseroterapia:

- impulsowe pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości - Terapuls,

- pole magnetyczne małej częstotliwości.

Leki stosowane do jonoforezy w przykurczu Düpuytrena:

• Hialuronidaza (biegun wyprowadzający +), działanie: przeciwzapalne, resorpcyjne, zwiększające przepuszczalność tkanek, zmiękczające blizny i bliznowce.

• Hydrocortisonum ( biegun wyprowadzający -), działanie: przeciwzapalne.

• Jodek potasu wodny roztwór 1-2% ( biegun wyprowadzający -), działanie: zmiękczające blizny, bliznowce i naskórek.

• Contractubex comp., Kinetin 150 IE (biegun wyprowadzający +), działanie: zmiękczające blizny i bliznowce.

• Heparyna żel 1000j/1g (biegun wyprowadzający -), działanie: przeciwzakrzepowe, blizny, bliznowce.

Rozcięgno dłoniowe objęte chorobą Düpuytrena

Podział kliniczny przykurczu Düpuytrena.

Rozcięgno dłoniowe objęte chorobą Düpuytrena.

---