……………………………… ………………………………… , ………………

data złożenia wniosku * miejscowość data

........................

nr wniosku *

Wniosek należy złożyć w Centrum Aktywizacji Zawodowej PUP Prezydent w Punkcie Wspierania Samozatrudnienia Miasta Bydgoszczy w Bydgoszczy, ul. Mennica 6 Bud. Centrum Pracy i Przedsiębiorczości parter, pok. 1 tel. 052 - 58 - 59 - 105

W N I O S E K

o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie

działalności gospodarczej, w tym kosztów pomocy prawnej,
konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności

przedmiot działalności gospodarczej, którą bezrobotny zamierza podjąć:

……………………………………………………………..………………………………….…

planowany termin rozpoczęcia prowadzenia działalności:

......…………………………………………………………………………………...................

miejsce prowadzenia działalności:

…………………………………………………………………………………………………….

Podstawa Prawna:

1. art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
   (Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.).

2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.).

3. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5).

4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa
   i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r., str. 6).

5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311)

* - wypełnia pracownik PUP w Bydgoszczy

- 2 -

UWAGA:

W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie.

Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia oraz podjęcia przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy właściwej decyzji.

Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji.

Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek może być złożony tylko w jednym Urzędzie.

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej może być uwzględniony w przypadku spełnienia łącznie następujących warunków, jeżeli:

- bezrobotny w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej „ustawą”,

- bezrobotny w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie;

- bezrobotny w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjął szkolenie,
przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie,

- bezrobotny nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,

- bezrobotny nie posiadał wpisu do ewidencji i nie prowadził działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub
w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, w przypadku wnioskowania o środki na prowadzenie tożsamej działalności, z tą którą uprzednio bezrobotny zlikwidował,

- bezrobotny w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie był karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), zwanej w dalszej części wniosku „Kodeksem karnym”,

- bezrobotny zrezygnował z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, dołączając do wniosku oświadczenie o tej treści,

- bezrobotny spełnia warunki do otrzymania pomocy de minimis,

- bezrobotny złożył kompletny i prawidłowo wypełniony wniosek.

Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.

O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku decyduje Prezydent Miasta Bydgoszczy, z którego upoważnienia działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Bydgoszczy, który powiadomi o tym bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo wypełnionego wniosku oraz innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. W przypadku nieuwzględnienia wniosku Prezydent Miasta Bydgoszczy podaje przyczynę odmowy.

Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy z bezrobotnym na piśmie pod rygorem nieważności.

Od negatywnego stanowiska Prezydenta Miasta Bydgoszczy nie przysługuje odwołanie.

- 3 -

I. Dane dotyczące bezrobotnego.

1. Imię i nazwisko ........................................................................... imię ojca .....................................

2. Data urodzenia .................................................................................... wiek ...................................

3. ………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….

( adres zamieszkania z kodem, telefon )

4. ………………………………………………………………………………………………………………

( seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany )

5. PESEL ……………………………………………….. NIP……………………………………………..

6. Wykształcenie:

1. podstawowe, zawodowe, średnie, policealne, wyższe - nazwa szkoły i rok ukończenia

........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. stopień (tytuł zawodowy - naukowy) ................................................................................. ............................................................................................................................................

7. Stan cywilny ....................................................................................................................................

8. Zawód i staż pracy:

1. wyuczony ...........................................................................................................................

staż pracy w zawodzie wyuczonym ............................. lat

2. staż pracy ogółem ................................. lat

3. specjalność wyuczona .......................................................................................................

4. dodatkowe kwalifikacje i doświadczenie zawodowe ..........................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

e) ukończone szkolenia niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej ………………

……………………………………………………………………………………………………….

f) ukończone szkolenie ABC Biznesu/Moja Firma - data egzaminu - ………....…………....…
………....………………, ocena końcowa ……………...………… .

- 4 -

9. Stosunek do powszechnego obowiązku obrony …………………………………………………..

10. Ostatnie miejsce pracy .................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

zatrudnienie od .............................. do ............................ na stanowisku ......................................

forma rozwiązania umowy o pracę ..................................................................................................

.........................................................................................................................................................

^{(Załącznik: Kserokopia świadectwa pracy z ostatniego miejsca pracy)}

11. Bezrobotna(y) od dnia ................................................ pobierająca(y) zasiłek - nie pobierająca(y)

zasiłku od dnia ................................................ , rejestracja jako bezrobotna(y) po raz pierwszy,

po raz kolejny* - podać który ………………………………………………………

12. Wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą na własny rachunek i uzyskał wpis do rejestru

działalności gospodarczej - nr rejestru .................................. z dnia ...................................

i wyrejestrował działalność gospodarczą dnia ................................... Nr rejestru .........................

Podać rodzaj działalności prowadzonej i wyrejestrowanej oraz okres jej prowadzenia i przyczyny

wyrejestrowania.

(Kserokopia wyrejestrowania działalności gospodarczej - załącznik do wniosku)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12 a) Wnioskodawca oświadcza, że współmałżonek nie otrzymał / otrzymał* środki (ów) Funduszu Pracy/EFS/PFRON na rozpoczęcie działalności gospodarczej na podstawie umowy z dnia ..................... nr ........................ polegającej na ..................................................................................

^{(rodzaj działalności gospodarczej)}

12 b) Wnioskodawca oświadcza, że nikt z członków rodziny, nie prowadzi działalności gospodarczej - jeżeli prowadzi należy wymienić jaką: nr rejestru .................................. z dnia .......................................

rodzaj działalności..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

(Kserokopia zarejestrowania działalności gospodarczej - załącznik do wniosku)

13. Maksymalna wysokość środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Zgodnie z art. 46 ust 1 pkt 2 bezrobotnemu mogą być przyznane środki na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości nie przekraczającej 600% przeciętnego wynagrodzenia. W przypadku gdy działalność jest podejmowana na zasadach ogólnych dla spółdzielni socjalnych w rozumieniu przepisów prawa spółdzielczego, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków nie może przekraczać 400% przeciętnego wynagrodzenia
na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 300% przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka przystępującego do niej po założeniu spółdzielni.

* - niepotrzebne skreślić

- 5 -

14. Kwota wnioskowanych środków ..................................... zł

słownie: ........................................................................................................................................

15. Rodzaj działalności gospodarczej, którą bezrobotny zamierza podjąć oraz jej numer zgodnie
z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD 2007): ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16. Opis przedsięwzięcia oraz przesłanki skłaniające wnioskodawcę do podjęcia działalności

gospodarczej:

......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

17. Ryzyko związane z realizacją przedsięwzięcia:

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………… ........................................................................................................................................................

- 6 -

II. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności:

1. Łączne koszty związane z podjęciem działalności gospodarczej: .......................................... zł (suma z pkt. 2 i 3)

2. Zaangażowane środki własne na podjęcie działalności gospodarczej.

Lp.	Wyszczególnienie	Kwota
	RAZEM

- 7 -

3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków od dnia zawarcia umowy
do 30 dnia od podjęcia działalności gospodarczej w ramach wnioskowanych środków - dotyczy wyłącznie zakupów związanych z uruchomieniem działalności gospodarczej:

Lp.	Przedmiot zakupu	Cena zakupu brutto	Termin realizacji zakupu	Miejsce zakupu
RAZEM

Rozliczenie wydatkowania przez bezrobotnego otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane w kwocie brutto.

- 8 -

4. Planowane miejsce prowadzenia działalności gospodarczej - lokalizacja: ................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

^{(tytuł prawny do lokalu)}

5. Termin rozpoczęcia prac przygotowawczych: .............................................................................. .........................................................................................................................................................

6. Stan zaawansowania prac: .......................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Termin zakończenia prac związanych z uruchomieniem działalności gospodarczej: .................. ........................................................................................................................................................

8. Działania podjęte na rzecz uzyskania niezbędnych pozwoleń do prowadzenia działalności

gospodarczej: …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Deklaracja w zakresie terminu rozpoczęcia działalności gospodarczej.........................................

- 9 -

SPOSÓB FINANSOWANIA:

III. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (przez okres 12 miesięcy od dnia faktycznego uruchomienia działalności
w układzie kwartalnym).

	KOSZTY			DOCHODY
w okresie	tytuł	kwota		za okres	kwota
	wyszczególnienie
I kwartału				I kwartału

- 10 -

IV. Przewidywany rynek zbytu i konkurencja.

1. Rozmiary rynku (podaj obszar, który będzie rynkiem zbytu Twoich produktów, usług): ............... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Klienci (na ile oceniasz liczbę podstawowych klientów): .............................................................. ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Odbiorcy (kim będą Twoi odbiorcy): ............................................................................................. ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Dostawcy (czy znasz potencjalnych dostawców produktów i usług, którzy będą Ci potrzebni do prowadzenia przedsięwzięcia /surowce, transport, odbiór odpadów itp.) .................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5. Kim są Twoi najwięksi konkurenci ? Jaka jest konkurencja na Twoim rynku ? ............................ ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Czy zamierzasz reklamować swoją działalność, a jeżeli tak, to w jakiej formie ? .........................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

V. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków
otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej (właściwe podkreślić):
poręczenie osób fizycznych, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa,
zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

W przypadku poręczenia osób fizycznych proszę podać imiona, nazwiska, adresy zamieszkania, serie i numery dowodów osobistych poręczycieli:

1. .......................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................

- 11 -

VI. Istniejące zadłużenie wnioskodawcy.

Zadłużenie wobec banków, podmiotów gospodarczych, budżetu państwa, ZUS, osób fizycznych oraz zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń, gwarancji wnioskodawcy i jego współmałżonka jest następujące:

	Podmiot wobec którego istnieje zobowiązanie	Kwota zobowiązania	Kwota pozostała do spłaty	Data powstania zobowiązania	Forma prawnego zabezpieczenia	Data wygaśnięcia zobowiązania
1.
2.
3.

Wnioskodawca pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego, oświadcza, że:

1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

2) nie był karany sądownie za przestępstwo lub wykroczenie w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia
6 czerwca 1997r. - Kodeks karny.

3) wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
w zakresie związanym z realizacją wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.

4) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z wymogami prawa dotyczącymi pomocy publicznej, w tym zgodnie z art. 37 ust. 1 pkt 2 lit. g ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz. 1240) na podanie do publicznej wiadomości przez zarząd jednostki samorządu terytorialnego w drodze obwieszczenia informacji obejmującej wykaz osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, którym udzielono pomocy publicznej.

5) zapoznał się z kryteriami przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie

działalności gospodarczej.

Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że:

1. w przypadku podania nieprawdziwych danych Prezydent Miasta Bydgoszczy odmówi przyznania środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

2. o uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej zostanie powiadomiony przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy
   w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku.

3. Prezydentowi Miasta Bydgoszczy służy prawo kontroli wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku, w szczególności wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie wizytacji przed przyznaniem środków.

Uwagi wnioskodawcy:

………………………………………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………..……………………………………………………………

................................................................ ................................................................

^{(podpis współmałżonka wnioskodawcy) (podpis wnioskodawcy)}

- 12 -

Załączniki do wniosku:

1. Oświadczenie wnioskodawcy o: korzystaniu lub niekorzystaniu z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nieprowadzeniu działalności gospodarczej i nieposiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; niepodejmowaniu zatrudnienia oraz rezygnacji z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; niezłożeniu wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty.

2. Kwestionariusz osobowy.

3. Dokument stwierdzający kwalifikacje zawodowe (kserokopia - oryginał do wglądu).

4. Świadectwa pracy z całego przebiegu pracy zawodowej (do wglądu).

5. Kserokopia ostatniego świadectwa pracy (oryginał do wglądu).

6. Zaświadczenie o wyrejestrowaniu działalności gospodarczej (oryginał do wglądu) - dotyczy osób prowadzących/mających zarejestrowaną wcześniej działalność gospodarczą.

7. Tytuł prawny do lokalu (kserokopia - oryginał do wglądu).

8. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy wyrażające zgodę na ubieganie się przez wnioskodawcę o środki z Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego.

9. Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej.

10. Oświadczenie wnioskodawcy co do sposobu zabezpieczenia dotacji.

11. Oświadczenie poręczycieli o sytuacji majątkowej lub inne dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej.

12. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej.

13. Zaświadczenie stwierdzające uczestnictwo w kursie ABC Biznesu/Moja Firma (lub zwolnienie
    z niego).

14. Inne dokumenty mające związek z podjęciem działalności gospodarczej (kserokopie - oryginały
    do wglądu).

................................................................... .................................................................

^{(data i podpis pracownika PUP) (podpis wnioskodawcy)}

Opinia komisji egzaminacyjnej kursu małej przedsiębiorczości organizowanego przez Centrum Aktywizacji Zawodowej PUP w Bydgoszczy.

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- 13 -

ROZPATRZENIE WNIOSKU

PRZEZ DYREKTORA PUP W BYDGOSZCZY

pozytywne negatywne

kwota: ................................................... - uzasadnienie:

termin: .................................................. ...........................................................

inne uwagi: ........................................... ...........................................................

.............................................................. ...........................................................

.............................................................. ...........................................................

forma zabezpieczenia:………………… …………………………………………. ……………………………………………. ………………………………………….

……………………………………………. ………………………………………….

……………………………………………. ………………………………………….

..................................................................... .................................................................

^{(data i podpis) (data i podpis)}

---