Załącznik nr 9.1.3.1

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

OD INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ DO INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

(1_) Wniosek za okres: od... do....
Instytucja przyjmująca wniosek:
Nr wniosku:	Data wpływu wniosku:
Osoba przyjmująca wniosek:	Podpis i pieczęć:

NAZWA FUNDUSZU: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

NAZWA PROGRAMU : Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

NAZWA PRIORYTETU: Priorytet 1. Rozbudowa i modernizacja infrastruktury

służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów

Priorytet 3. Rozwój lokalny

(2_) WOJEWÓDZTWO:

(3_) Ja, niżej podpisany działając w imieniu Instytucji Pośredniczącej na podstawie umowy/ pełnomocnictwa z dnia .............., oświadczam, że wszelkie kwalifikujące się wydatki wykazane w załączonym zestawieniu, przedstawiające wkład Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz krajowych środków publicznych i/lub prywatnych, realizowane w ramach Programu, zostały poniesione

(4_)

po:

01

01

2004 r.

i wynoszą:

PLN

Dołączone zestawienie wydatków w podziale na Działania zostało sporządzone na podstawie kwot zaksięgowanych do dnia

(5_)

20____

i stanowi nieodłączną część niniejszego poświadczenia.

Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z celami ustanowionymi w Decyzji Komisji Europejskiej
i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999 z dnia 21 czerwca 1999 r. (Dz.U. L161/1 z 26.06.1999 r.) ustanawiającego przepisy ogólne w sprawie funduszy strukturalnych, ze szczególnym uwzględnieniem:

1) zgodności z postanowieniami Traktatu i przepisów przyjętych na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z przepisami dotyczącymi konkurencji, przyznawania kontraktów publicznych, ochrony środowiska oraz usuwania nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 ww. rozporządzenia);

2) zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do Programu, które zostały wdrożone w instytucjach biorących udział w realizacji programu oraz zaakceptowane w formie podręczników przez odpowiednie organy, zgodnie
z postanowieniami Porozumienia podpisanego z Instytucją Płatniczą dla realizacji Programu, w szczególności w celu kontroli dostarczania dofinansowanych towarów i usług oraz realności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania
i korygowania nieprawidłowości, wykrywania nadużyć oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot
(art. 38 i 39 ww. rozporządzenia).

Zgodnie z art. 38 ust. 6 ww. rozporządzenia, dokumenty źródłowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat po dokonaniu płatności końcowej przez Instytucję Płatniczą.

Oświadczam, że:

1) niniejsze zestawienie wydatków jest dokładne, a wyniki zostały uzyskane z ewidencji księgowej na podstawie dokumentów księgowych;

2) niniejsze zestawienie wydatków i wniosek o refundację uwzględnia wszelkie dokonane zwroty i, jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach Programu oraz przychody z odsetek;

3) szczegóły stanowiące podstawę transakcji są zarejestrowane w informatycznym systemie księgowym i są dostępne
na żądanie Instytucji Płatniczej i właściwych służb Komisji.

EUR

Niniejszym wnioskiem proszę o przekazanie refundacji w kwocie (6_)

(7_)

Data:

20____

(8_) Imię i nazwisko, pieczęć, podpis

Informacja finansowa dotycząca wniosku

Tabela nr 1. Zestawienie wydatków poświadczonych i zrefundowanych przez Instytucję Pośredniczącą w ramach ZPORR 2004-2006 w województwie ...................... wg Działania
za okres (9_) od ......... do ...........

Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

Priorytet/ Działanie

Nazwa Beneficjenta/ Instytucji Wdrażającej

Numer wniosku o płatność Beneficjenta/ Instytucji Wdrażającej

Rodzaj płatności (P - płatność pośrednia, K - płatność końcowa)

Wydatki kwalifikowalne* w PLN

Środki publiczne w PLN

Pozostałe źródła w PLN

EBI***

Data dokonania refundacji przez Instytucję Pośredniczącą (DD/MM/RRRR)

Kurs EUR z dnia dokonania refundacji przez Instytucję Pośredniczącą

Środki UE w EUR

Ogółem

w tym

Środki UE

Krajowe środki publiczne

Ogółem

w tym

Ogółem

w tym

VAT**

Ogółem

w tym

Ogółem

w tym

Środki prywatne wliczane do wspólfinansowania krajowego

Inne

VAT**

VAT**

Budżet państwa

Budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

Budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

Inne krajowe środki publiczne

1

2

3

4

5=7+9+14

6

7

8

9=10+11+12+13

10

11

12

13

14=15+16

15

16

17

18

19

20=7/19

21=8/19

P 1

D 1.1

D 1.1

Beneficjent A

…

D 1.1

Beneficjent A

….

D 1.1

Beneficjent A

D 1.1

Beneficjent B

D 1.1

.....

.....

D 1.2

D 1.3

Pd 1.3.1

Pd 1.3.2

D 1.4

D 1.5

D 1.6

P 3

D 3.1

D 3.2

D 3.3

D 3.4

D 3.5

Pd 3.5.1

Pd 3.5.2

Ogółem

* kwota wydatków kwalifikowalnych pomniejszona o przychód wygenerowany w trakcie realizacji projektów w ramach Priorytetu 1, 3 ZPORR

** w przypadku, gdy podatek VAT jest kwalifikowalny

*** wartości wykazane w kolumnie 17 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 9-16