Obrażenia kończyn

• Obrażenia kończyn w żadnym wypadku nie powinny odwracać naszej uwagi od obrażeń zagrażających życiu chorego; ok łatwo zauważyć przy pierwszym kontakcie z chorym ale rzadko stanowią one zagrożenie dla życia; należy pamiętać, że pierwszeństwo przed unieruchomieniem złamań mają: drożność dróg oddechowych, prawidłowa wentylacja, utrzymanie objętości krwi krążącej i prawidłowe leczenie wstrząsu; ryzyko wystąpienia wstrząsu krwotocznego towarzyszy niewielkiej liczbie obrażeń mięśniowo-szkieletowych;

• Z krwawieniem tak znacznym, że może ono spowodować wstrząs, związane są jedynie towarzyszące złamaniom obrażenia tętnic oraz złamania miednicy czy kości udowych; do najczęstszych powikłań złamań i zwichnięć zalicza się obrażenia nerwów i naczyń zaopatrujących rękę lub stopę; dlatego tak ważne jest badanie czucia i krążenia dystalnie od miejsca złamania (PMS: puls, funkcja motoryczna i sensoryczna);

Ok. - złamania

• Złamania dzieli się na otwarte (powikłane) gdy fragment kostny wystaje przez ranę lub przebił skórę, ale nie wystaje z rany i zamknięte (proste) bez komunikacji szpary złamania ze środowiskiem zewnętrznym; złamane fragmenty kostne są bardzo ostre i stanowią zagrożenie dla tkanek miękkich okolicy złamania; nerwy i tętnice często biegną w pobliżu kości po zgięciowej stronie stawów lub tuż pod skórą i w związku z tym stosunkowo często ulegają obrażeniom;

• Uraz pęczka naczyniowo-nerwowego może wynikać z jego uszkodzenia przez fragmenty kostne albo z ucisku przez obrzęknięte tkanki lub krwiak; złamania zamknięte mogą być tak samo groźne jak otwarte, bowiem uszkodzone tkanki miękkie często obficie krwawią; każde przerwanie ciągłości skóry w okolicy złamania trzeba traktować jako wrota zakażenia; zamknięte złamanie jednej kości udowej może powodować utratę nawet litra krwi; złamanie obu kości udowych może więc być przyczyną krwotoku zagrażającego życiu chorego;

• Złamanie miednicy może spowodować krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej; miednica zwykle ulega złamaniu w kilku miejscach; każde z tych miejsc może być przyczyną utraty do 500 ml krwi; odłamy kostne złamanej miednicy mogą uszkodzić pęcherz moczowy lub duże naczynia miednicy; może to powodować śmiertelny krwotok do jamy brzusznej; należy pamiętać, że wielomiejscowe złamania mogą być przyczyną zagrażającego życiu krwotoku bez zewnętrznej utraty krwi;

• W przypadku złamania otwartego chory jest dodatkowo narażony na zakażenie i na utratę krwi na zewnątrz; jeśli wystające fragmenty kostne podczas nastawiania złamania do pozycji osiowej wciągnie się z powrotem pod skórę, do rany wprowadza się zainfekowane zmiażdżone tkanki i zanieczyszczenia; może to wywołać zakażenie, które uniemożliwi prawidłowe gojenie złamania, a nawet może prowadzić do powikłań septycznych, ze zgonem włącznie;

ok. - zwichnięcia

• Zwichnięcia są bardzo bolesne; zwykle łatwo je rozpoznać, ponieważ powodują widoczne zmiany prawidłowych obrysów stawów; zwichnięcia dużych stawów, choć nie stanowią zagrożenia życia, wymagają natychmiastowego leczenia z powodu zagrażających obrażeń naczyniowo-nerwowych; na podstawie badania przedmiotowego nie można stwierdzić, czy zwichnięciu towarzyszy złamanie , czy nie;

• Bardzo ważne jest badanie PMS(puls, funkcja motoryczna i sensoryczna) dystalnie od zwichniętego dużego stawu; zwykle unieruchamia się zwichniętą kończynę w pozycji, w jakiej się ją zastało; od tej zasady istnieje jednak kilka wyjątków; generalnie rzecz ujmując, w celu nastawienia zwichniętej kończyny można zastosować jedynie delikatny wyciąg; nie wolno stosować siły większej niż 5 kg; w większości przypadków najlepiej unieruchomić kończynę za pomocą poduszek i zapewnić szybki transport do SOR-u;

ok. - amputacje

• Są to obrażenia okaleczające i niekiedy stanowiące zagrożenie dla życia chorego; mogą być źródłem masywnego krwawienia, ale najczęściej krwawienie daje się kontrolować poprzez zastosowanie ucisku na kikut; sam kikut owija się jałowym, wilgotnym opatrunkiem uciskowym z równomiernie rozłożonym naciskiem; jeżeli nie udaje się powstrzymać krwawienia uciskiem, można użyć opaski uciskowej, należy jednak tego unikać;

• Należy dołożyć wszelkich starań, aby znaleźć amputowaną część kończyny i przywieźć ją do szpitala; ten często zaniedbywany element postępowania jest bardzo istotny, bowiem amputowane części ciała mogą posłużyć jako materiał do przeszczepów; amputowana część może być także replantowana, przy zaistnieniu wskazań do wykonania tej procedury; amputowane części ciała umieszcza się plastikowej torebce a tę ostatnią w większym worku wypełnionym wodą z lodem;

• Nie wolno dopuścić do bezpośredniego kontaktu amputowanej części z lodem; bezwzględnie nie stosować suchego lodu; ochłodzenie amputowanej części zwalnia procesy metaboliczne i przedłuża jej żywotność z 4-6-ciu do 18-tu godzin; amputowane części ciała należy zabrać ze sobą również wtedy, gdy replantacja wydaje się niemożliwa;

ok. - otwarte rany

• Ranę należy przykryć jałowym opatrunkiem i zabandażować; większe zanieczyszczenia, takie jak liście czy gruz, usuwa się z rany, mniejsze zmywa się roztworem soli fizjologicznej; krwawienie niemal zawsze udaje się opanować za pomocą opatrunku uciskowego lub unieruchomienia pneumatycznego; opaski uciskowej praktycznie nie stosuje się w celu zatrzymania krwawienia, z wyjątkiem amputacji; jeśli to konieczne, można zastosować mankiet ciśnieniomierza lub ucisk na tętnicę proksymalnie od rany;

ok. - obrażenia nerwowo-naczyniowe

• Nerwy i naczynia zwykle biegną razem, umiejscawiając się po stronie zgięciowej dużych stawów; mogą ulec równoczesnemu uszkodzeniu a do zaburzeń krążenia i (lub) czucia może dojść na skutek przerwania ich ciągłości, zakrzepu (stłuczenie ściany naczynia) lub ucisku przez odłamy kostne albo krwiaki; ciała obce lub odłamy kostne mogą uciskać delikatne struktury tkankowe i powodować zaburzenia ich czynności (np.nerwy); należy badać PMS przed każdą manipulacją kończyną i po takiej manipulacji;

ok. - skręcenia i ciała obce

• Nie można odróżnić skręcenia od innych tego typu obrażeń w warunkach przedszpitalnych; na miejscu wypadku należy je traktować jak złamania;

• Nie należy usuwać ciał obcych - unieruchamia się je dużą ilością gazy, tak by utrzymać tkwiący w ranie przedmiot w miarę nieruchomo i tak przetransportować chorego do SOR-u; skóra stanowi punkt obrotu ciała obcego a każdy ruch jego zewnętrznej części przenosi się, zwykle nasilony do wnętrza kończyny;

• tam koniec ostrego przedmiotu może uszkadzać tkanki miękkie; wyjątek od tej reguły stanowi policzek, bowiem w tym przypadku można zastosować ucisk od wewnątrz jamy ustnej na krwawiące miejsce;

ok. - zespół przedziałów powięziowych kończyny

• Tkanka mięśniowa kończyn otoczona jest twardymi, nierozciągliwymi błonami tworzącymi zamknięte przestrzenie; uraz (taki jak: zmiażdżenie, złamanie zamknięte lub otwarte, utrzymujący się ucisk) tych okolic (najczęściej przedramienia lub podudzia) może powodować krwawienie i obrzęk we wnętrzu tych zamkniętych przestrzeni; wraz z narastaniem obrzęku ciśnienie przenosi się na naczynia i nerwy i może narastać do wartości powodujących zaburzenia przepływu krwi; może dojść także do zaburzeń funkcji nerwów;

• Powikłania w/w zwykle rozwijają się w ciągu kilku godzin; późne objawy zespołu przedziałów powięziowych określa się w piśmiennictwie traumatologicznym jako pięć P: pain-ból, pallor-bladość, pulslessnes-brak tętna, paresthesia-zaburzenia czucia i paralysis-porażenie ruchowe; do wczesnych objawów zespołu należą: ból i zaburzenia czucia; należy przewidywać możliwość wystąpienia zespołu zanim wystąpią późne objawy;

ok. - ocena miejsca zdarzenia i wywiad

• Niezmiernie ważne jest zebranie wywiadu, bowiem ewidentny mechanizm urazu i stan kończyny po pierwszym kontakcie z chorym mogą dostarczyć istotnych informacji na temat stopnia ciężkości obrażeń; jeśli w skład zespołu ratowniczego wchodzi wystarczająca liczba osób, jedna z nich może zbierać wywiad a druga prowadzi wstępne badanie BTLS; jeśli nie ma wystarczającej liczby ratowników, nie należy zbierać dokładnego wywiadu, zanim nie oceni się stanu dróg oddechowych, oddechu i krążenia;

• Jeśli chory jest przytomny, należy uzupełnić wywiad po zakończeniu badania wstępnego; obrażeniom stóp spowodowanym skokami i upadkami z wysokości często towarzyszą obrażenia kręgosłupa lędźwiowego (jeśli poszkodowany ląduje na nogach); uraz kolana, do którego doszło u osoby siedzącej, może współistnieć z obrażeniami biodra; obrażenia biodra mogą również rzutować ból w okolicę kolana, dlatego biodro i kolano należy oceniać łącznie;

• w wyniku upadku na nadgarstek uszkodzeniu ulec może staw łokciowy, dlatego badając nadgarstek należy zwrócić uwagę na ten staw; to samo dotyczy okolicy kostek i bliższego odcinka kości strzałkowej; w przypadku obrażeń okolicy barkowej należy dokładnie poszukiwać objawów obrażeń szyi i klatki piersiowej; złamaniom miednicy zwykle towarzyszy duża utrata krwi, dlatego w takich przypadkach należy liczyć się z prawdopodobieństwem wystąpienia wstrząsu hypowolemicznego i rozpocząć jego leczenie;

ok. - badanie poszkodowanego

• Podczas badania wstępnego BTLS należy zaopatrzyć większe krwotoki z ran kończyn i skoncentrować uwagę na złamaniach miednicy i dużych kości kończyn;

• Podczas badania szczegółowego należy szybko zbadać każdą kończynę, poszukując zniekształceń, stłuczeń, ran przenikających a także ciał obcych, oparzeń, tkliwości, laceracji i obrzęków; obmacywaniem poszukuje się niestabilności stawów i kości oraz trzeszczeń spowdowanych tarciem odłamów kostnych o siebie;

• Kolejno należy zbadać stawy: zakres ruchów i bolesność a następnie zbadać i zanotować obecność tętna oraz czucia a także możliwość poruszania dystalnymi częściami kończyn (PMS); podczas oceny tętna miejsce badania można oznaczyć długopisem - ułatwi to późniejszą identyfikację punktu, w którym jest najlepiej wyczuwalne;

• Trzeszczenia i wyczuwalne przesuwanie się fragmentów kostnych są dowodem na złamanie kości; po ich stwierdzeniu należy niezwłocznie unieruchomić kończynę w celu uniknięcia dalszych uszkodzeń tkanek miękkich; w czasie badania miednicy, obmacywanie w poszukiwaniu trzeszczeń należy prowadzić bardzo delikatnie; stwierdzenie trzeszczenia oznacza, że fragmenty kostne ocierają się o siebie, a to z kolei oznacza, że następują dodatkowe szkody w tkankach miękkich;

ok. - postępowanie

• Prawidłowe zaopatrywanie złamań i zwichnięć zmniejsza dolegliwości bólowe, późniejsze kalectwo pourazowe i ryzyko wystąpienia powikłań; leczenie przedszpitalne polega głównie na prawidłowym unieruchomieniu złamanej lub zwichniętej części ciała;

• Cel unieruchamiania złamań: unieruchomienie ma na celu zapobieżenie poruszaniu się odłamów kostnych; zakończenia nerwowe odpowiedzialne za ból złamanej kończyny znajdują się w okostnej; ich drażnienie przez fragmenty kostne powoduje silny ból;

• Unieruchomienie złamania lub zwichnięcia nie tylko zmniejsza dolegliwości bólowe, zapobiega także dalszemu uszkadzaniu mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych;

• Kiedy należy stosować unieruchomienie - nie ma reguły, która określałaby prawidłową sekwencję postępowania u każdego chorego z obrażeniami ciała; generalnie u chorego w ciężkim stanie najlepiej unieruchomić przed transportem tylko kręgosłup; w przypadku chorego podlegającego kategorii „załaduj i jedź” wystarczające jest de-

• -likatne, ale dokładne unieruchomienie na sztywnych noszach ortopedycznych; nie oznacza to, że należy rezygnować z rozpoznawania i zaopatrywania złamań kończyn, ale ich zaopatrywanie powinno się odbywać w drodze do szpitala; nigdy nie należy poświęcać cennego czasu na unieruchomienie w celu zapobieżenia kalectwu, jeśli ten czas może mieć wpływ na przeżycie chorego; jeśli stan chorego jest stabilny złamania unieruchamia się przed przeniesieniem chorego do środka transportu;

ok. - zasady unieruchamiania

• 1)uwidocznić uszkodzoną kończynę; odzież należy przeciąć i zdjąć a nie zsuwać; wyjątek stanowi izolowane uszkodzenie, które nie utrudnia utrzymania unieruchomienia podczas rozbierania poszkodowanego;

• 2)przed podjęciem jakichkolwiek działań sprawdzić obecność tętna i czucie na dystalnych częściach kończyny; w miarę możliwości należy sprawdzić obecność ruchów obwodowej części kończyny; miejsce badania tętna oznaczyć;

• 3)jeśli kończyna jest ustawiona kątowo i nie....

• ....wyczuwa się tętna na obwodzie, zastosować należy delikatny wyciąg, probując ją wyprostować; siła ciągnąca nie powinna przekraczać 5,0 kg; jeśli napotyka się opór, unieruchomić należy kończynę w pozycji kątowej (w jakiej się ją zastało); podczas próby nastawienia kończyny do pozycji osiowej należy postępować bardzo delikatnie;

• 4)na otwarte rany przed unieruchomieniem należy założyć jałowy opatrunek; szynę unieruchamiającą zakłada się po stronie przeciwnej do rany, aby uniknąć ryzyka martwicy skóry spowodowanej uciskiem;

• 5)szyna powinna unieruchamiać dwa stawy sąsiadujące ze złamaniem;

• 6)należy obficie wyłożyć szynę watą; jest to szczególnie ważne, jeśli współistnieją obrażenia skóry lub stwierdza się ucisk odłamów kostnych od wewnątrz na nieuszkodzoną skórę;

• 7)nie należy podejmować prób umieszczenia z powrotem pod skórą wystających fragmentów kostnych; jeśli odłam kostny schowa się pod skórę podczas stosowania wyciągu nie należy zwiększać jego siły; oczywiście nie wolno starać się wyciągać odłamu ponownie na zewnątrz; należy powiadomić lekarza w SOR, że kości znajdowały się na zewnątrz; odłamy kostne przed założeniem szyny pneumatycznej należy dokładnie obłożyć opatrunkiem; gojenie złamania przebiega lepiej jeśli zachowa się wilgotność tkanki kostnej;

• 8)w przypadku zagrożenia życia złamania należy stabilizować podczas transportu; u chorego w stanie stabilnym wszystkie złamania trzeba unieruchomić przed przeniesieniem do karetki;

• 9)w przypadku wątpliwości należy unieruchomić kończynę;

ok. - rodzaje unieruchomień

• Szyna sztywna - szyny są wykonane z różnych materiałów, takich jak twardy plastik, metal czy drewno; do szyn twardych zalicza się także szyny próżniowe, usztywniające się w wyniku wypompowania z nich powietrza; szyny sztywne należy dokładnie wyściełać watą; powinny one unieruchamiać dwa sąsiadujące ze złamaniem stawy;

• Unieruchomienia miękkie - do tej kategorii zalicza się szyny powietrzne, poduszki, temblaki itp. Szyny powietrzne wykorzystuje się do unieruchamiania złamań podudzi i przedramienia; spodnie przeciwwstrząsowe doskonale nadają się do stosowania jako miękka szyna unieruchamiająca(pompuje się ją do ciśnienia usztywniającego); zaletą szyn powietrznych jest ucisk jaki wywierają na kończynę - ma on działanie hemostatyczne; wadę stanowi zwiększanie się ciśnienia wewnątrz szyny przy....

• ....wzroście temperatury powietrza lub wzroście wysokości bezwzględnej; wadą szyn powietrznych jest uniemożliwienie badania tętna na kończynie; szyny często przywierają do skóry i powodują ból podczas zdejmowania; szynę powietrzną pompuje się ustami, pompką ręczną lub nożną(nie wolno tego robić sprężonym powietrzem) aż do ciśnienia, które gwarantuje skuteczne unieruchomienie, ale umożliwia łatwe uciśnięcie szyny opuszką palca; należy często sprawdzać, czy szyna nie staje się zbyt twarda lub zbyt miękka(może przepuszczać powietrze);

• Należy pamiętać, że jeśli szynę zakłada się przy niskiej temperaturze zewnętrznej a następnie przenosi chorego do nagrzanej karetki, ciśnienie w szynie wzrośnie po nagrzaniu się znajdującego się w niej powietrza; w transporcie lotniczym należy pamiętać, że jeśli szynę zakłada się na ziemi to podczas lotu ciśnienie w niej wzrasta; jeśli podczas lotu upuści się powietrza to po wylądowaniu będzie ono zbyt niskie;

• Poduszki z powodzeniem można stosować do unieruchomienia złamań kostek goleni i stopy, pomocne są one także (wraz z temblakiem) do unieruchomienia zwichniętego barku; temblaka używa się do unieruchomienia kończyny w przypadku złamania obojczyka, barku, ramienia, łokcia i czasami przedramienia;ścianę klatki piersiowej traktuje się jak twarde podłoże i względem niej unieruchamia kończynę;

• Szyna wyciągowa - jest to urządzenie do unieruchomień kości udowej; utrzymuje złamaną kość nieruchomo poprzez przyłożenie siły ciągnącej do kostek uszkodzonej kończyny i opierając się o kość kulszową i pachwinę; taka stała siła ciągnąca zapobiega skurczowi bardzo silnych mięśni uda; jeśli nie stosuje się wyciągu, ból narasta, bowiem odłamy kostne trą o siebie podczas skurczu mięśni; trakcja zapobiega także ruchom odłamów, które mogłyby uszkodzić nerw, tętnicę lub żyłę udową;

• Istnieje wiele różnych typów szyn wyciągowych wykorzystywanych do stabilizacji kończyny dolnej, w każdym przypadku należy jednak dokładnie wyłożyć je watą i zakładać ostrożnie, by nie wywierać zbyt dużego nacisku na tkanki miękkie miednicy; ostrożnie należy też zakładać część kostkową, aby nie spowodować zaburzeń ukrwienia stopy;

ok. - zastosowanie szyn wyciągowych

• Szyny wyciągowe przeznaczone są do stosowania w złamaniach kości udowej; ne należy ich stosować w złamaniach biodra, kolana ani goleni; zastosowanie silnego wyciągu w złamaniach lub zwichnięciach stawu kolanowego może doprowadzić do przerwania naczyń podkolanowych; nie można zakładać szyny wyciągowej w przypadku podejrzenia złamania miednicy, bowiem grozi to dalszymi przemieszczeniami odłamów kostnych, które mogą kaleczyć leżące w ich pobliżu tkanki miękkie (sploty żylne);

• Szynę wyciągową podpiera się na tylnej części miednicy(kości kulszowej) lub w okolicy pachwinowej a następnie zakłada się kostkową część szyny; siłę rozciągającą przykłada się pomiędzy częścią proksymalną i dystalną szyny, aż do osiągnięcia osiowego ustawienia kończyny i jej bezpiecznej stabilizacji; część miedniczną należy zakładać z dużą ostrożnością, aby unknąć uszkodzenia narządów płciowych; podobnie, zakładając część kostkową, należy uważać, aby nie spowodować zaburzeń krążenia w obrębie stopy;

• W celu uniknięcia zbędnych ruchów szynę wyciągową zakłada się dopiero po ułożeniu chorego na desce ortopedycznej; jeśli koniec szyny sięga poza nosze, należy pamiętać o ostrożnym manewrowaniu nimi i uważać przy zamykaniu drzwi karetki; zawsze trzeba sprawdzić tętno na uszkodzonej kończynie; w tym celu przed założeniem wyciągu kostkowego trzeba zdjąć choremu but; szynę powinno zakładać dwóch ratowników; jeden z nich utrzymuje stale delikatny ręczny wyciąg za kostki chorego....

• ....a drugi zakłada szynę; w sytuacji typu „załaduj i jedź” szynę zakłada się dopiero w karetce; można ją także założyć w czasie oczekiwania na przyjazd karetki;

• Zakładanie szyny Hare`a (jest to nowoczesna odmiana szyny Thomasa):

• 1)ułożyć chorego na noszach,

• 2)podtrzymać uszkodzoną kończynę rekami, utrzymując delikatny ręczny wyciąg (w tym samym czasie drugi ratownik przecina ubranie, zdejmuje but skarpetkę w celu zbadania tętna i czucia na stopie),

• 3)ustawić odpowiednią długość szyny, używając zdrowej kończyny jako wzorca,

• 4)ułożyć szynę pod uszkodzoną kończyną(koł-...

• ....kołnierz szyny układa się na dole a krótszą część szyny po wewnętrznej stronie kończyny; następnie podsuwa się delikatnie kołnierz pod biodro i opiera o guz kulszowy),

• 5)założyć dwie taśmy mocujące powyżej kolana i dwie poniżej niego,

• 6)założyć podpórkę pietową,

• 7)założyć górny pasek,

• 8)założyć wyłożoną watą część kostkową,

• 9)cały czas utrzymywać delikatny ręczny wyciąg,

• 10)przymocować część kostkową do kołowrotka wyciągowego za pomocą haka,

• 11)obracając koło zapadkowe zastosować odpowiednią siłę wyciągu,

• 12zwolnić wyciąg ręczny i ponownie zbadać tętno oraz czucie na kończynie,

• 13)zapiąć na rzepy pasy mocujące,

• 14)w celu zwolnienia wyciągu należy pociągnąć na zewnątrz dźwignię zapadni a następnie powoli przekręcić;

ok. - przykłady obrażeń układu szkieletowego

• Kość udowa ulega złamaniom zarówno w obrębie jej trzonu jak i w obrębie nasady bliższej; znacznie rzadziej występują złamania nasady dystalnej; wokół kości udowej znajduje się dużo tkanki mięśniowej i co za tym idzie złamaniom tym może towarzyszyć znaczne krwawienie do tkanek uda; obustronne złamanie uda może prowadzić do utraty 50% krwi krążącej;

Urazy kręgosłupa

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• Uszkodzenia rdzenia kręgowego są dewastującym wynikiem współczesnych urazów, stanowiących zagrożenie życia; jeśli chory z uszkodzeniem rdzenia kręgowego przeżyje jego utrzymanie do końca życia będzie kosztować średnio ponad 1,5 mln dolarów; postępowanie z chorymi z obrażeniami ciała wymaga dużej ostrożności, ponieważ w czasie wypadku mogło dojść do uszkodzeń kręgosłupa; unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest pozbawione możliwych powikłań; ratownik musi dokładnie...

• ....ocenić mechanizm urazu i stan chorego, aby prawidłowo i bezpiecznie go

unieruchomić;

Anatomia kręgosłupa - kręgosłup jest strukturą kostną podobną do rury, złożoną 33 kręgów, stanowi podporę dla ciała w pozycji stojącej, umożliwia ruchy kończyn i ochrania delikatną strukturę rdzenia kręgowego;33 kręgi ułożone są jeden nad drugim, tworzą linię w kształcie litery S nazywane są zgodnie z położeniem: 7 kręgów szyjnych (C), 12 piersiowych (T),

• ....5 lędźwiowych (L) i pozostałe, połączone ze sobą, stanowiące równocześnie tylną część miednicy (kość krzyżowa i ogonowa); kręgi są numerowane w każdej części kręgosłupa od głowy do miednicy (trzeci od głowy krąg szyjny oznaczamy jako C3 a szósty jako C6); kręgi piersiowe oznacza się jako T1 do T12; każdy z nich połączony jest z jedną z dwunastu par żeber; kręgi lędźwiowe oznacza się od L1 do L5;

• Kręgi są od siebie oddzielone włóknistymi krążkami, które mają tłumić wstrząsy; ułożenie kręgów utrzymywane jest dzięki silnym więzadłom międzykręgowym oraz mięśniom, które biegną wzdłuż kręgosłupa od głowy do miednicy; u osoby dorosłej wygięcie w kształcie litery S jest najwyraźniejsze w odcinku C5-C6 i T12-L1 w związku z czym okolice te są najbardziej narażone na uszkodzenia urazowe;

• Rdzeń kręgowy stanowi przedłużenie pnia mózgu i rozciąga się aż do poziomu pierwszego kręgu lędźwiowego; ma średnicę 10-13 mm i jest zawieszony w środku kanału kręgowego; zanurzony jest w płynie mózgowo-rdzeniowym; płyn i elastyczność rdzenia stanowią jego ochronę przed obrażeniami; rdzeń kręgowy składa się z pęczków dróg nerwowych, podobnie jak sznurek składa się z włókien bawełnianych, ułożonych w określony sposób; biegnąc w dół kanału kręgowego, rdzeń oddaje pary korzeni nerwowych

• Korzenie nerwowe opuszczają kanał kręgowy na wysokości każdego z kręgów i leżą obok krążków międzykręgowych i bocznych części kręgów, co sprawia że są podatne na obrażenia; przez korzenie nerwowe biegną impulsy czuciowe z obwodu do rdzenia kręgowego i dalej do mózgu, przewodzą one także impulsy z mózgu do poszczególnych mięśni, powodując ich ruch; rdzeń kręgowy stanowi również centrum integracji autonomicznego systemu nerwowego, który współdziała w kontroli pracy serca, naczyń itd..

• Uszkodzenie tej części rdzenia powoduje wstrząs rdzeniowy;

• Tępe uszkodzenia rdzenia kręgowego - prawidłowy, zdrowy kręgosłup może zostać poddany silnym naprężeniom i nadal utrzymać swą integralność bez uszkodzenia rdzenia kręgowego; niektóre typy urazów mogą jednak pokonać mechanizmy obronne, powodując obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego;

• Aby doszło do obrażeń kręgosłupa, podobnie jak w obrażeniach innych kości, muszą zadziałać duże siły, chyba że niewielka siła nakłada się na wcześniej istniejący defekt czy osłabienie struktury kostnej; dlatego na uszkodzenia kręgosłupa bardziej narażone są osoby w starszym wieku lub z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów; tylko w 14% przypadków uszkodzeń kręgosłupa dochodzi do uszkodzeń rdzenia kręgowego;

Uszkodzenia rdzenia kręgowego

• Najczęściej do obrażeń rdzenia kręgowego dochodzi w grupie chorych w wieku 16-35 lat; 56% obrażeń rdzenia kręgowego powstaje w wypadkach komunikacyjnych, 19% po upadkach z wysokości, 12% w wyniku ran przenikających a 6% w innych okolicznościach; uszkodzenia pierwotne rdzenia kręgowego to przecięcie, przerwanie, zmiażdżenie lub przerwanie jego ukrwienia; są one zwykle nieodwracalne pomimo najlepszej opieki pourazowej; uszkodzenia wtórne stanowią wynik hipotonii, niedotlenienia.....

Uszkodzenia rdzenia kręgowego i wstrząs rdzeniowy

• ...organizmu, uszkodzenia naczyń krwionośnych, obrzęku, czy wreszcie ucisku rdzenia przez zbierającą się wynaczynioną krew; postępowanie doraźne polega na zapobieganiu powstawania zmian wtórnych;

• Wstrząs rdzeniowy jest wynikiem zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego w regulacji napięcia ścian naczyń krwionośnych i rzutu serca; ponieważ w uszkodzonym rdzeniu kręgowym brak pobudzeń biegnących do rdzenia nadnerczy, nie są wydzielane katecholaminy;

• ....następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, nagromadzenie się w nich znacznej ilości krwi oraz obniżenie ciśnienia krwi, mimo że nie stwierdza się znaczącej utraty krwi; mózg nie może skorygować takiego stanu, ponieważ sygnały nie przechodzą z niego do nadnerczy; u chorego we wstrząsie rdzeniowym skóra nie staje się blada i spocona, nie występuje również tachykardia, ponieważ obrażenia rdzenia uniemożliwiają prawidłowe uwalnianie katecholamin;

• Ponieważ wstrząs rdzeniowy spowodowany jest rozszerzeniem naczyń, stan chorego może się znacznie poprawić po założeniu spodni przeciwwstrząsowych, które uciskają naczynia dolnej połowy ciała; obrażenia wewnątrzbrzuszne i towarzyszące im krwawienie mogą być trudne do wykrycia, bowiem chory z uszkodzonym rdzeniem zwykle nie odczuwa dolegliwości bólowych z okolicy jamy brzusznej; chory z mnogimi obrażeniami ciała może mieć równocześnie wstrząs rdzeniowy i krwotoczny;

• Rozpoznanie wstrząsu rdzeniowego można ustalić po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wstrząsu; w warunkach przedszpitalnych wstrząs rdzeniowy leczy się tak samo jak krwotoczny;

Uszkodzenia rdzenia kręgowego - badanie chorego

• Wszystkich chorych po urazach bada się w ten sam sposób: zgodnie z listą priorytetów, której część stanowi ocena funkcji rdzenia kręgowego;

• Cechy wskazujące na uszkodzenie rdzenia kręgowego są następujące:

• 1)mechanizm urazu - tępy uraz powyżej obojczyków, skok do wody, wypadek motocyklowy lub rowerowy, upadek, pchnięcie nożem lub inna rana przenikająca w jakiejkolwiek okolicy kręgosłupa, postrzał lub wybuch powodujący obrażenia tułowia, jakikolwiek.....

• .....uraz z dużą energią urazową, mogący powodować działanie sił urazowych na kręgosłup lub rdzeń kręgowy;

• 2)skargi chorego na - ból szyi lub pleców, zaburzenia czucia - drętwienia, mrowienia, zaburzenia ruchowe - osłabienie lub brak ruchów czynnych;

• 3)objawy przedmiotowe - ból przy ruchach lub obmacywaniu okolicy kręgosłupa, wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa, napinanie....

• ....napinanie mięśni przy próbie ruchów kręgosłupa, ubytki czucia, osłabienie siły mięśniowej i porażenia wiotkie, brak kontroli pęcherza moczowego i/lub zwieraczy odbytu, erekcja (priapismus), wstrząs rdzeniowy;

• Część badania neurologicznego przeprowadza się podczas badania wstępnego (BTLS), resztę podczas szczegółowego badania, często po przeniesieniu chorego do karetki;

• Szczególny przypadek stanowią chorzy wymagający specjalnego wydobywania z miejsca wypadku; przed rozpoczęciem wydobywania poszkodowanego należy zbadać kończyny górne i dolne pod kątem czucia i czynności motorycznych oraz zapisać wynik badania; takie badanie nie tylko zwraca uwagę na ewentualne uszkodzenia, dostarcza również dowodu, że ewentualne ubytki funkcji rdzenia istniały już przed wydobyciem ofiary z pojazdu;

• Zdarzają się chorzy, którzy uważają że doznali uszkodzeń rdzenia kręgowego w wyniku prowadzonej akcji ratowniczej; badanie obwodowego układu powinno być krótkie i proste; jeśli przytomny chory może ruszać palcami rąk i stóp, czynność ruchowa jest prawidłowa; wszystkie objawy poza prawidłowym czuciem (np. mrowienia, pieczenia, osłabienie czucia) musi nasuwać podejrzenie uszkodzenia rdzenia kręgowego; chory nieprzytomny może odsunąć kończynę po uszczypnięciu w palec, jeśli tak......

• ....się stanie, wskazuje to na zachowaną funkcję czuciową i ruchową, a więc na nieuszkodzony rdzeń; nie oznacza to, że można zrezygnować z unieruchomienia takiego chorego; każdy nieprzytomny chory po urazie powinien zostać unieruchomiony; porażenie wiotkie, nawet u nieprzytomnych chorych po urazach czaszkowo-mózgowych, zwykle wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego; wynik badania należy zapisać;

Uszkodzenia rdzenia kręgowego - postępowanie

• Jeśli mechanizm wypadku jest znany, podczas pierwszej oceny chorego należy ułożyć jego głowę i szyję w pozycji pośredniej; stabilizację w pozycji pośreniej należy utrzymywać aż do pewnego przymocowania chorego do sztywnych noszy ortopedycznych; unieruchomienie kręgosłupa ma zmniejszyć ryzyko poszerzenia uszkodzeń rdzenia kręgowego lub samego kręgosłupa; przygotowania do unieruchomienia kręgosłupa należy zacząć w momencie wydania polecenia wyjazdu do wypadku komunikacyjnego, upadku z wysokości..

• ....eksplozji czy jakiegokolwiek wypadku z obrażeniami głowy i szyi; jeśli chory jest w stanie niestabilnym, koniczne może być szybkie wydobycie go z pojazdu czy zawalonej budowli; taki sposób wydobywania chorych stosuje się, gdy badanie wstępne wskazuje na stan krytyczny;

• Wskazania do szybkiego wydobycia chorego:

• 1)ocena miejsca zdarzenia wskazuje na bezpośrednie zagrożenie chorego lub ratownika ze strony czynnika uszkadzającego

• a)pożar lub bezpośrednie zagrożenie zapłonem,

• b)niebezpieczeństwo wybuchu,

• c)niebezpieczeństwo utonięcia,

• d)budowla mogąca się zawalić,

• e)trwająca ekspozycja na środki trujące;

• 2)wstępne badanie chorego wskazuje na stan wymagający niezwłocznej interwencji

• a)niedrożność dróg oddechowych, utrzymująca się pomimo zastosowania toalety jamy ustnej i zmodyfikowanego wysunięcia żuchwy,

• b)zatrzymanie krążenia lub oddechu,

• c)obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające niezwłocznego wspomagania oddechu,

• d)głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się kontrolować;

• Szybkie wydobycie chorego wymaga współpracy kilku ratowników, którzy wydobywają chorego w taki sposób, by utrzymać ciało w osi, stosując jednocześnie ręczną stabilizację kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego; najłatwiejsza i najbardziej dostępna metoda stabilizacji kręgosłupa szyjnego polega na zastosowaniu rąk ratownika; powinien on ułożyć ręce w taki sposób, aby stabilizować szyję poszkodowanego w osi długiej kręgosłupa(ryc 11)

• „Wyciągu” nie należy stosować w warunkach przedszpitalnych; zastosowanie wyciągu osiowego może pogorszyć stabilność istniejącego już złamania kręgosłupa; w warunkach przedszpitalnych należy ustabilizować kręgosłup bez pociągania za szyję; podczas unieruchamiania ciała poszkodowanego na sztywnych noszach ułożenie głowy w pozycji pośredniej w osi ciała zapewnia najwięcej miejsca dla rdzenia kręgowego w kanale kręgowym; podczas oceny dróg oddechowych można założyć kołnierz unieruchamiający w odpowiednim rozmiarze;

• Kołnierze składające się jednej lub dwóch części nie służą do definitywnego unieruchomienia kręgosłupa szyjnego; ratownik może zwolnić unieruchomienie ręczne tylko wtedy, gdy chory został unieruchomiony na sztywnych noszach zaopatrzonych w odpowiednie urządzenia stabilizujące; jeśli chory jest przytomny, może pomóc ułożyć głowę i szyję w najlepszej pozycji; po unieruchomieniu przystępuje się do kolejnych etapów oceny wstępnej i interwencji terapeutycznych;

• Stabilizację kręgosłupa szyjnego można uznać za wystarczającą, jeśli całe ciało wraz z głową zostało przymocowane do sztywnych noszy ortopedycznych; nieprawidłowe przymocowanie chorego taśmami może spowodować powstanie momentu obrotowego pomiędzy głową a tułowiem przy ruchach chorego lub gwałtownych ruchach noszy; po poprawnym umocowaniu chorego na noszach jeden z ratowników powinien stale przy nim przebywać, gotowy do obrócenia noszy wraz z chorym na bok, jeśli zacznie on wymiotować i tracić drożność dróg oddechowych

• Unieruchomienie chorego na sztywnych noszach skutecznie eliminuje zdolność chorego do obrony własnych dróg oddechowych, dlatego ratownik odpowiada za zachowanie ich drożności; o ostatecznym unieruchomieniu można mówić, gdy ciało poszkodowanego jest przymocowane do sztywnych noszy ortopedycznych taśmami, a głowa, szyja, tułów i miednica są dodatkowo stabilizowane odpowiednimi poduszkami albo rolkami z koców lub ręczników; unikać należy ciężkich worków z piaskiem bo mogą,.......

• ....w razie konieczności przechylenia sztywnych noszy spowodować znaczny ruch głowy chorego; w okresie przedszpitalnym należy zatem preferować zrolowane ręczniki, koce lub specjalne lekkie poduszki do unieruchamiania głowy; jeśli zostaną one założone prawidłowo, można usunąć przednią część kołnierza szyjnego, co umożliwia dostęp do przedniej powierzchni szyi;

• Niektórzy chorzy (przestraszone dzieci, chorzy z zaburzeniami świadomości) walczą z unieruchomieniem tak mocno, że pokonują opór ratowników próbujacych unieruchomić ich kręgosłup; jedynym rozwiązaniem w takim wypadku może być próba unieruchomienia walczącego w rękawie Reevesa (ryc. 11-8a);

• Ostatnie badania wskazują, że u chorego dorosłego prawdziwie neutralną pozycję głowy i szyi uzyskuje się przez podłożenie pod potylicę 3-5 centymetrowych poduszek; niewielkie uniesienie głowy znacznie poprawia komfort chorego; u chorych w starszym wieku (mają mniej ruchomy kręgosłup) podłożenie poduszek może być wręcz konieczne; w niektórych przypadkach konieczne może się okazać przewrócenie chorego na bok po unieruchomieniu go na sztywnych noszach (ryc. 11-7);

• Kobiety ciężarne powyżej 20. tygodnia ciąży zawsze należy przewozić w pozycji przechylonej 20-30 stopni na lewy bok, tak aby macica ciężarna nie uciskała na żyłę główną dolną; niezaintubowanych chorych z obrażeniami dróg oddechowych bezpieczniej przewozić na boku; w takim ułożeniu siły grawitacyjne ułatwiają odpływ krwi oraz wydzieliny z dróg oddechowych i zmniejszają ryzyko zachłyśnięcia w przypadku wymiotów;

• Technika przetaczania na bok - służy do przekładania chorego na sztywne nosze ortopedyczne; wykorzystywana jest stosunkowo często, ponieważ jest łatwa i nie wymaga udziału wielu osób; prawidłowo wykonane przeniesienie chorego metodą przetaczania ogranicza do minimum ruchy ciała chorego; technika ta zakłada, że kręgosłup wraz z głową i miednicą stanowi jedną całość; można ją zastosować u chorego leżącego zarówno na plecach jak i na brzuchu;

• Trzech lub czterech ratowników przetacza chorego na nieuszkodzony bok i układa kończyny górne wzdłuż ciała; kierujący akcją ma za zadanie unieruchomić głowę chorego podczas przetaczania; następnie pod chorego wsuwa się sztywne nosze i przetacza go na nie twarzą do góry; akcję kończy się umocowaniem głowy, klatki piersiowej i miednicy chorego do noszy; strona, na którą przetacza się chorego, nie jest istotna; można ją zmieniać w zależności od sytuacji;

• Metodę przetaczania można zastosować u większości chorych z obrażeniami ciała, u chorych ze złamaniami miednicy wiąże się to z pewnym ryzykiem; jeśli złamana miednica wydaje się stabilna, można przełożyć chorego, przetaczając go delikatnie na nieuszkodzony bok; chorego z niestabilnym złamaniem miednicy nie należy przetaczać; powinien zostać delikatnie uniesiony i przeniesiony na nosze przez co najmniej czterech ratowników;

• Przyrządy do unieruchamiania kręgosłupa są różne (ryc. 11-8); żaden z tych przyrządów nie jest lepszy od pozostałych i nie wydaje się by istniała szansa na opracowanie takiego przyrządu, który można będzie zastosować do unieruchomienia każdego chorego po urazie; żaden przyrząd nie jest lepszy niż obsługujący go ludzie, co oznacza, że ogromne znaczenie mają ćwiczenia ze sprzętem dostępnym w danym ośrodku;

• Powikłania unieruchamiania kręgosłupa mają miejsce w praktyce ratowniczej; chory unieruchomiony na twardym podłożu często skarży się na bóle głowy oraz bóle okolicy lędźwiowej; głowa i drogi oddechowe ułożone są w ustalonej pozycji, co grozi ich niedrożnością i aspiracją przy wymiotach; chorzy mogą ulegać znacznemu niedotlenieniu; nierównomierny nacisk skóry na twarde podłoże może spowodować szybkie powstanie odleżyn; unieruchomienie należy zatem stosować przy istniejących wskazaniach;

• Wskazania do unieruchomienia kręgosłupa - ostatnie badania wskazują, że w niektórych sytuacjach obrażenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego są mało prawdopodobne i unieruchomienie kręgosłupa nie jest konieczne; badania te doprowadziły do powstania Protokołu Unieruchomienia Kręgosłupa Maine (ryc.11-9, autorstwa dr.Petera Gotha); należy ocenić mechanizm urazu, zebrać wywiad i zbadać chorego a następnie w oparciu o uzyskane informacje zdecydować, czy wymaga unieruchomienia;

• Wg. Protokołu Maine ratownik powinien najpierw ocenić mechanizm urazu; unieruchomienie nie jest potrzebne, jeśli mechanizm urazu nie wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa; jeśli wypadek obarczony jest dużym ryzykiem, chorego unieruchamia się niezależnie od pozostałych czynników; do takich przypadków zalicza się wypadki komunikacyjne związane z dużą szybkością, upadki z wysokości większej niż trzykrotny wzrost chorego, penetrujące obrażenia okolicy kręgosłupa, urazy sportowe głowy i szyi...

• .....skoki do wody oraz wszelkie sytuacje gdy chory jest nieprzytomny; jeśli ryzyko uszkodzenia kręgosłupa jest niewielkie (upadek „z poziomu ziemi”, wypadki komunikacyjne przy małej prędkości) jeden z ratowników unieruchamia ręcznie kręgosłup szyjny a drugi bada chorego, poszukując objawów uszkodzenia kręgosłupa; chory musi być więc przytomny i w dobrym kontakcie, tak by zrozumiał zadawane przez ratownika pytania; postępowanie takie nie dotyczy dzieci oraz chorych z zaburzeniami przytomności i świadomości oraz chorych pobudzonych;

• Ocenia się okoliczności mogące utrudniać odczuwanie przez chorego bólu związanego z uszkodzeniem kręgosłupa; chorego należy zapytać, czy odczuwa ból okolicy kręgosłupa; jeśli tylna powierzchnia szyi i okolica lędźwiowa są niebolesne i nie stwierdza się towarzyszących obrażeń, które mogłyby być na tyle bolesne, aby „odwrócić” uwagę chorego od bólu kręgosłupa, należy szczegółowo zbadać kręgosłup i przeprowadzić badanie neurologiczne;

• Jeśli stwierdza się jakąkolwiek tkliwość okolicy kręgosłupa lub chory odczuwa ból pleców przy delikatnych ruchach, należy zastosować unieruchomienie (również w razie jakichkolwiek zaburzeń czuciowych lub motorycznych); jeśli mechanizm urazu nie jest związany z dużym ryzykiem uszkodzenia kręgosłupa, nie obserwuje się zmian stanu przytomności i świadomości, towarzyszących obrażeń ciała (mogących odwrócić uwagę chorego od bólu kręgosłupa), bólu kręgosłupa ani ubytkowych objawów.....

• ....neurologicznych, można zrezygnować z unieruchamiania kręgosłupa;

• Udrażnianie dróg oddechowych - po unieruchomieniu kręgosłupa chory nie jest w stanie chronić swoich dróg oddechowych, dlatego ich drożność musi zapewnić ratownik, aż do chwili uwolnienia kręgosłupa w SOR; jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci, które częściej reagują wymiotami na uraz;

• Wszelkie zabiegi na drogach oddechowych chorego po urazie należy wykonywać z dużą ostrożnością; badania wykazują, że każda manipulacja powoduje ruch kręgosłupa; najlepszą metodą zapobiegania ruchom przy udrażnianiu dróg oddechowych jest ręczne utrzymywanie kręgosłupa w osi ciała; szyjne kołnierze unieruchamiające stanowią tylko częściowe zabezpieczenie;

• Unieruchamianie kręgosłupa w sytuacjach szczególnych dotyczy:

• 1)chorych przebywających w przestrzeniach zamkniętych,

• 2)chorych zanurzonych w wodzie,

• 3)chorych leżących na brzuchu lub znajdujących się w pozycji pionowej,

• 4)dzieci,

• 5)osób w podeszłym wieku,

• 6)chorych w kaskach ochronnych,

• 7)chorych otyłych,

• 8)chorych z penetrującymi lub „zniekształcającymi” obrażeniami szyi;

• Pierwsza pomoc w przestrzeniach zamkniętych zależy od stanu klinicznego chorego; zasady, których należy przestrzegać, to unikanie większych ruchów kręgosłupa szyjnego oraz przenoszenie chorych w kierunku długiej osi ciała; bardzo ważne jest zadbanie o bezpieczeństwo ratownika (trujące gazy, „utknięcie” w małej przestrzeni) (ryc.11-11);

• Akcję ratowniczą w wodzie można przeprowadzić, poruszając chorego w osi ciała i unikając większych ruchów kręgosłupa szyjnego; kiedy ratownicy znajdują się w stabilnej pozycji i są w stanie unieruchomić chorego, sztywne nosze podsuwa się pod poszkodowanego w wodzie; następnie unieruchamia się chorego na noszach i wyjmuje z wody (ryc.11-12); należy pamiętać o zapewnieniu bezpieczeństwa choremu i ratownikom;

• Chorych leżących na brzuchu lub znajdujących się w pozycji pionowej unieruchamia się tak, by zminimalizować ruchy kręgosłupa; leżącego na brzuchu przetacza się na nosze ostrożnie, koordynując ruchy głowy i klatki piersiowej; chorych siedzących można unieruchomić za pomocą krótkich desek usztywniających lub ich komercyjnych odpowiedników; przyrządy te wstępnie stabilizują kręgosłup szyjny i piersiowy i później ułatwiają przeniesienie chorego na sztywne nosze ortopedyczne; kiedy chory.....

• .....pozostaje w pozycji stojącej, można przymocować go do pionowo ustawionych noszy, a następnie, zabezpieczając głowę i tors, przenieść nosze z chorym do pozycji poziomej i ostatecznie unieruchomić chorego;

• Dziecko najlepiej unieruchomić ręcznie a następnie za pomocą poduszek, zwiniętych ręczników lub koców przymocować do odpowiednich noszy; niektórzy specjaliści traumatologii dziecięcej zalecają podkładanie poduszek pod plecy i ramiona dziecka (<3lata);

• Dziecko w wieku poniżej 3 lat ma stosunkowo dużą głowę, co powoduje wygięcie szyi, gdy położy się je na płaskich noszach; podkładanie poduszek ma na celu zapobieżenie temu wygięciu i dodatkowo zwiększa komfort małego pacjenta; dzieci, które podczas wypadku znajdowały się w specjalnych fotelikach można transportować w tych fotelikach; za pomocą zwiniętych koców i taśm można je dodatkowo zabezpieczyć a fotelik zamocować pasami w karetce (ryc.11-14);

• W ten sposób minimalizuje się ruchy dziecka i zapewnia bezpieczny transport; niektóre samochody są wyposażone w foteliki, których nie można wyjąć; dzieci zapięte w takich fotelikach należy przenieść na sztywne nosze ortopedyczne lub inne urządzenie unieruchamiające; jeśli dziecka jest przestraszone i walczy z ratownikami, dobre unieruchomienie może okazać się niemożliwe; przyjęcie postawy opiekuńczej, obecność członka rodziny i delikatne postępowanie pomogą zapobiec powikłaniom......

• ....i dalszym niespokojnym ruchom dziecka;

• W przypadku osób w podeszłym wieku konieczne jest zachowanie rozwagi przy przenoszeniu do karetki; wiele starszych osób ma zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i cienką skórę; chorzy tacy będą się wyjątkowo niewygodnie czuli na sztywnych noszach; część ma tak zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, że ułożenie ich płasko na noszach nie będzie możliwe; niektórzy mają utrwalone zgięcie kręgosłupa szyjnego, tak że po ułożeniu na noszach powstaje przerwa pomiędzy...

• ....głową a noszami; aby zapewnić choremu większy komfort oraz uniknąć dodatkowych ruchów, można podłożyć pod głowę poduszki i koce (ryc. 11-15); w takiej sytuacji bardzo przydatne są nosze próżniowe, dostosowujące się do kształtu kręgosłupa chorego;

• Kolejną specjalną grupę chorych tworzą rowerzyści i motocykliści noszący kaski ochronne; duże kaski należy zdjąć, aby umożliwić pełną ocenę chorego; kaski używane przez zawodników futbolu amerykańskiego i hokeja są indywidualnie dopasowywane do głowy i poza szczególnymi sytuacjami nie należy ich zdejmować w warunkach przedszpitalnych; kaski atletów zwykle pozwalają na dostęp do dróg oddechowych po zdjęciu przedniej części; można ją usunąć przez odkręcenie śrubokrętem lub odcięcie nożyczkami (ryc. 11-16);

• Sportowiec ubrany w kask i ochronne naramienniki położony w ubraniu na sztywnych noszach ma głowę i szyję w pozycji neutralnej; jeśli zdejmie się kask, pozostawiając naramienniki, należy podłożyć pod głowę poduszki, aby zapobiec nadmiernemu wyprostowi szyi (ryc. 11-17); po dotarciu do szpitala zdjęcia kręgosłupa szyjnego można zrobić przez kask; po radiologicznej ocenie kręgosłupa kask można zdjąć, stabilizując szyję ręcznie, wyjmując poduszki policzkowe, zwalniając system poduszek powietrznych i następnie zsunąć kask;

• Kaski motocyklowe często trzeba zdjąć w warunkach przedszpitalnych; technikę zdejmowania należy dostosować do typu kasku; kaski motocyklowe często mają część chroniącą twarz, stanowiącą integralną część kasku i blokującą dostęp do dróg oddechowych chorego; kaski te często nie są dopasowane do ciała chorego i po ułożeniu na noszach powodują wygięcie szyi poszkodowanego (ryc. 11-18);

• Kask motocyklowy znacznie utrudnia unieruchomienie szyi w pozycji neutralnej, może blokować dostęp do dróg oddechowych oraz ukrywać obrażenia głowy i szyi, dlatego należy go zdjąć w warunkach przedszpitalnych;

• Chorzy wysocy lub bardzo otyli mogą nie mieścić się do standardowego sprzętu unieruchamiającego, trzeba więc stosować dodatkowe deski, koce, poduszki itp.chorych ubranych w grubą odzież należy mocno przymocować, aby zapobieć ruchom wewnątrz obszernego ubioru;

• Chorych ze zniekształcającymi lub penetrującymi ranami szyi i dolnej części twarzy należy uważnie obserwować; założenie kołnierza unieruchamiającego może utrudniać powtarzanie badania chorego oraz spowodować niedrożność dróg oddechowych w przypadku ran z narastającym krwiakiem lub odmą podskórną; u chorego ze złamaną żuchwą kołnierz może spowodować niedrożność dróg oddechowych;

• u takich chorych lepiej unikać zakładania kołnierzy, a zamiast tego stosować unieruchomienie ręczne, które po ułożeniu na noszach zastępuje się odpowiednio domodelowanymi poduszkami i kocami unieruchamiającymi kręgosłup szyjny; chorzy z obrażeniami ciała i z towarzyszącymi porażeniami lub we wstrząsie rdzeniowym tracą kontrolę nad naczyniami obwodowymi (skórnymi); może powodować to szybką utratę ciepła, dlatego zapobiegać trzeba hipotermii;

• Unieruchomienie kręgosłupa z zastosowaniem krótkiej deski stabilizującej; krótką deskę służącą do stabilizacji kręgosłupa stosuje się do unieruchomiania chorych, którzy znajdują się w pozycji uniemożliwiającej zastosowanie długiej deski ortopedycznej (np. siedzący w samochodzie); istnieje kilka rodzajów takich desek; różnią się rodzajem taśm mocujących; należy przestrzegać następujących zasad:

• 1)nie wolno zapominać, że przed zastosowaniem jakichkolwiek przyrządów unieruchamiających należy wykonać priorytetowe czynności oceny i leczenia chorego;

• 2)jeden ratownik powinien ustawić się za chorym, ułożyć ręce po obu stronach głowy i ustabilizować ją w pozycji pośredniej; etap ten stanowi część oceny ABC; realizuje się go podczas oceny i zaopatrywania dróg oddechowych;

• 3)po uzyskaniu w miarę stabilnej pozycji chorego zakłada się kołnierz usztywniający; jeśli w zespole znajduje się wystarczająca liczba ratowników, jeden z nich może założyć kołnierz, podczas gdy inny prowadzi ocenę ABC; w przeciwnym razie należy zakładać kołnierz po zakończeniu szybkiego badania urazowego a przed przeniesieniem chorego na sztywne nosze ortopedyczne;

• 4)ułożyć krótką deskę za chorym; podczas układania jeden z ratowników ciągle stabilizuje...

• ....szyję rękoma; czasami konieczne może być przesunięcie chorego nieco do przodu; należy w taki sposób koordynować ruchy, aby ciągle podtrzymywać szyję i plecy;

• 5)przymocować chorego do szyny; zwykle używa się w tym celu trzech pasów; krótki pas mocujący zakłada się pod pachami chorego, w poprzek klatki piersiowej; każdy długi pas przeprowadza się nad udem chorego a następnie między nogami, owijając go pod udem i wokół tego samego uda na zewnątrz a następnie w poprzek klatki piersiowej..

• ... ku górze i przyczepia się do przeciwległego krótkiego pasa, który przeprowadzono nad barkiem chorego;

• 6)zacisnąć należy pasy tak, aby pewnie przymocować chorego do deski;

• 7)zabezpieczyć głowę szeroką taśmą lub opaską elastyczną założoną poprzez czoło; podłożyć poduszki wokół szyi aby uzyskać pozycję pośrednią głowy;

• 8)przenieść chorego na długie twarde nosze; przekręcić go tak, aby jego plecy były ułożone w kierunku wyjścia z pojazdu (otworu, przez który będzie wydobywany); jeden z ratowników musi stabilizować kończyny dolne tak, aby uda były ułożone pod kątem prostym w stosunku do tułowia;wsunąć do wyjścia długie nosze, tak aby znalazły się pod chorym; przesunąć chorego do tyłu na długie nosze i dalej wraz z krótką szyną do właściwej pozycji na długich noszach; poluzować pasy krótkiej deski i wyprostować kończyny....

• ...dolne chorego do pozycji poziomej, a następnie znów zaciągnąć pasy; przymocować chorego do deski ortopedycznej pasami i zabezpieczyć głowę poduszkami unieruchamiającymi; po unieruchomieniu w taki sposób chorego można przechylić na bok wraz z noszami jeśli wymiotuje; chory przez cały czas powinien pozostawać pewnie unieruchomiony;

• Szybkie wydobywanie chorego - chorych znajdujących się po wypadku wewnątrz pojazdu zwykle unieruchamia się za pomocą krótkiej deski (lub innego przyrządu do stabilizacji kręgosłupa), a następnie przenosi na sztywne nosze ortopedyczne; mimo że jest to najlepszy sposób wydobywania chorych z podejrzeniem obrażeń kręgosłupa, czasami należy zastosować metodę szybkiego wydobycia poszkodowanego;

• Procedurę tę stosuje się tylko w tych przypadkach, gdy bezpośrednio zagrożone jest życie chorego a wstępne badanie wskazuje na stan wymagający natychmiastowej interwencji terapeutycznej, której nie można przeprowadzić w pojeździe; przykłady takich sytuacji są następujące:

• 1)niedrożność dróg oddechowych utrzymująca się pomimo zastosowania wysunięcia żuchwy i toalety jamy ustnej,

• 2)zatrzymanie krążenia lub oddechu,

• 3)obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające wspomagania wentylacji,

• 4)głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się zatrzymać;

• Technika szybkiego wydobycia chorego:

• 1)jeden ratownik ustawia się w miarę możliwości za chorym, układa ręce po obu stronach jego szyi i stabilizuje ją w pozycji pośredniej(etap ten stanowi część oceny ABC - drogi oddechowe),

• 2)w tym momencie należy przeprowadzić szybkie badanie a następnie sprawnie założyć kołnierz stabilizujący,

• 3)jeśli podczas badania wstępnego stwierdzi się jedną z powyżej przedstawionych sytuacji, należy niezwłocznie przystąpić do szybkiego wydobycia chorego; szybkie wydobycie wymaga zaangażowania co najmniej czterech, a najlepiej pięciu lub sześciu ratowników;

• 4)natychmiast wsunąć długie sztywne nosze na siedzenie samochodowe, starając się w miarę możliwości choć częściowo podsunąć je pod pośladki chorego;

• 5)drugi ratownik powinien ustawić się obok drzwi pojazdu i przejąć kontrolę nad unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego podczas wydobywania;

• 6)kolejny ratownik ustawia się po drugiej stronie chorego w celu przekręcenia kończyn dolnych chorego przy wydobywaniu;

• 7)następny ratownik zajmuje się stabilizacją tułowia chorego przy jego przekręcaniu, współpracując z ratownikiem przekręcającym kończyny dolne;

• 8)chorego należy przekręcić plecami w kierunku noszy; podnosi się kończyny dolne jednocześnie opuszczając plecy na nosze (nie zginać szyi ani pleców chorego);

• 9)przy współpracy wszystkich ratowników należy ostrożnie przesunąć chorego na nosze i wyprostować mu nogi;

• 10)chorego należy niezwłocznie przenieść na pewną odległość od pojazdu (jeśli to możliwe - przenieść do karetki) i rozpocząć resuscytację; jak najwcześniej należy go przymocować pasami do noszy;

• Należy szybko wydobyć poszkodowanego, jeśli wstępna ocena miejsca zdarzenia wskazuje na istnienie bezpośredniego zagrożenia;

• W niektórych przypadkach nie ma czasu na zastosowanie żadnej profesjonalnej metody wydobycia ofiary wypadku poza prostym wyciągnięciem jej w bezpieczne miejsce; wyjątkowe sytuacje mogą wymagać podjęcia wyjątkowych kroków; nigdy nie wolno narażać życia ratownika; trzeba kierować się zdrowym rozsądkiem;

• Przykłady wyjątkowych sytuacji: pożar lub bezpośrednie zagrożenie zapłonem, ryzyko wybuchu, szybko wzbierająca woda, budowla zagrożona zawaleniem, narażenie na trucizny;

12