Zastosowanie teorii uczenia się w terapii małych dzieci z autyzmem
na przykładzie Projektu Wczesnej Interwencji O. I. Lovaasa
Jacek Kozłowski
Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański
Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej
Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynającym się we wczesnym dzieciństwie (przed 3 rokiem życia). Występuje - w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych - u około 5-20 dzieci na 10.000 urodzin, trzy razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Przyczyny powstawania zaburzenia nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione, jednakże wyniki wielu badań zdają się potwierdzać hipotezę o jego organicznym podłożu. Ponieważ jednak nie zidentyfikowano jak dotąd specyficznego, wspólnego dla wszystkich przypadków zestawu biologicznych czynników etiologicznych, dlatego też diagnoza autyzmu opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zachowań związanych z tym zaburzeniem. Taki właśnie behawioralny charakter mają definicje autyzmu zamieszczone w obowiązujących na świecie zestawach kryteriów diagnostycznych: ICD-10 (World Health Organization, 1992) i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Według nich autyzm charakteryzuje się obecnością głębokich, jakościowych zaburzeń w interakcjach społecznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), a także występowaniem ograniczonych, powtarzających się i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i aktywności.
Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996). Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno-edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:
systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii są to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smakołyków lub preferowanych przez dziecko aktywności, w tym również zachowań autostymulacyjnych. Później, co również jest wynikiem uczenia się, coraz większego znaczenia nabierają wzmocnienia społeczne.
ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne, oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). Temu samemu celowi służy wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.
Pracę z małymi dziećmi charakteryzuje konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie. Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących (opanowanych). Z tego powodu nauczanie dzieci z autyzmem często porównuje się do budowania piramid (Lovaas i Smith, 1989, Lovaas i inni, 1981/1993). Tempo uczenia się poszczególnych dzieci jest bardzo zróżnicowane, jednakże większość z nich wymaga bardzo wielu powtórzeń dla opanowania nowych umiejętności. Umiejętności te muszą być następnie ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku. Idealnym rozwiązaniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w małej, a następnie w dużej grupie rówieśników. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie konsekwentnie przynosił pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom (Maurice i inni, 1996).
Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem zainicjował w latach 60. amerykański psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najważniejszych programów badawczych Lovaasa - Young Autism Project - poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia). W 1987 roku Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazują one, że po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osiągnęło jedynie 2% dzieci (Lovaas, 1987). Lovaas był pierwszym badaczem, który udokumentował tak istotną poprawę funkcjonowania u tak dużej części dzieci poddanych terapii. Co więcej, efekty terapii okazały się być trwałe, co wykazały badania przeprowadzone przez niezależnych ekspertów w kilka lat po jej zakończeniu (McEachin i inni, 1993). W 1994 roku Lovaas zainicjował międzynarodowy program badawczy - Multi-Site Young Autism Project - którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mogą zostać powtórzone w innych ośrodkach badawczych. Wstępne raporty z badań, publikowane w literaturze fachowej, zdają się potwierdzać tę hipotezę (Birnbauer i inni, 1993; Sallows i Graupner, 1999). Warto dodać, że badania Lovaasa znalazły swój oddźwięk także w Polsce, czego przykładem jest tworzony obecnie Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.
Oczywiście aby program intensywnej terapii behawioralnej przyniósł oczekiwane rezultaty muszą być spełnione określone warunki. Pierwszym warunkiem jest odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które mają go realizować. Terapeuci powinni przejść przynajmniej podstawowe szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (współczesnej teorii uczenia się), a także szkolenie praktyczne - w formie warsztatowej - poświęcone stosowaniu poszczególnych technik modyfikacji zachowania. Organizowaniem tego rodzaju szkoleń zajmuje się m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej. Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawować superwizor. Superwizorem może zostać osoba z wyższym wykształceniem psychologicznym lub pedagogicznym, posiadająca gruntowną wiedzę z zakresu analizy behawioralnej, oraz co najmniej kilkuletnie doświadczenie bezpośredniej pracy z dziećmi z autyzmem.
Ponieważ na każdym etapie terapii ogromną rolę odgrywają rodzice dziecka, dlatego też niezwykle ważnym zadaniem superwizora jest bieżące informowanie ich o tym, w jaki sposób rozwija się program terapeutyczny. Służą temu cotygodniowe spotkania zespołu składającego się z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Podczas tych spotkań rodzice biorą czynny udział w podsumowaniu mijającego tygodnia, a także w wytyczaniu kolejnych celów terapii. Innym ważnym zadaniem superwizora jest zapewnienie rodzicom możliwości ciągłego poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych. Służy temu organizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców, a także zapewnienie im dostępu do aktualnej literatury. Sporym problemem jest niestety bardzo ograniczona ilość książek i artykułów w języku polskim, zawierających konkretne wskazówki dotyczące tego, co i w jaki sposób należy robić. Szczególnie godny polecenia jest tu podręcznik Lovaasa „Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo” (Lovaas, 1981/1993). Podobny - czysto praktyczny cel - stawia przed sobą niniejszy rozdział. W dalszej jego części omówione zostaną wybrane zagadnienia dotyczące sposobu realizacji trzech zasadniczych celów terapii behawioralnej:
rozwijania zachowań deficytowych,
redukowania zachowań niepożądanych,
generalizowania i utrzymywania efektów terapii.
Na zakończenie przedstawiony zostanie sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.
Rozwijanie zachowań deficytowych
Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub nie występują wcale (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa zabawkami, itd.). Podstawową procedurą służącą rozwijaniu zachowań deficytowych jest kształtowanie. Spróbujmy przyjrzeć się nieco bliżej poszczególnym jego elementom.
Pierwszym krokiem w kierunku rozwijania zachowań deficytowych u dzieci z autyzmem jest zidentyfikowanie wzmocnień, dzięki którym dzieci te będą rzeczywiście zmotywowane do pracy. Często niesłusznie sądzi się, że wybór takich wzmocnień jest zadaniem łatwym. „Czyż po prostu nie dajesz dziecku kawałka cukierka i nie mówisz: `Dobrze'?” - pada pytanie. Jednakże proces ten rzadko bywa taki prosty.
Zgodnie z definicją wzmocnieniem jest każdy bodziec, który następuje po reakcji i zwiększa prawdopodobieństwo ponownego jej wystąpienia. Oznacza to, że bodźce wzmacniające identyfikowane są w sposób funkcjonalny, nie racjonalny. Nie możemy bowiem z góry założyć, że dany bodziec będzie miał charakter wzmacniający - przekonamy się o tym dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy, że zachowanie po którym on następuje faktycznie zaczyna pojawiać się częściej. Właściwości wzmacniające nie leżą bowiem w samym bodźcu, ale w jego - chwilowym niekiedy - wpływie na zachowanie. Dla dziecka ten sam bodziec może mieć w jednej chwili charakter wzmacniający, by po pewnym czasie stać się bodźcem obojętnym, czy wręcz awersyjnym. Przykładem może być dziecko uwielbiające słodycze, które zazwyczaj zrobiłoby dużo, aby dostać coś pysznego. Jednakże te same słodycze stracą swe właściwości wzmacniające w momencie, gdy dziecko zje ich za dużo i pojawią się nudności. Warto więc pamiętać, że stany deprywacji i nasycenia grają istotną rolę w determinowaniu siły potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.
Z przytoczonej wyżej definicji wzmocnienia można wysnuć jeszcze jeden oczywisty wniosek - nie istnieją wzmocnienia uniwersalne, czyli takie, które są skuteczne w przypadku wszystkich dzieci. To, że dany bodziec „działa” wzmacniająco w przypadku 90% dzieci wcale nie oznacza, że będzie równie skuteczny w przypadku dziecka z którym pracujemy. Dlatego niezbędna jest uważna obserwacja zachowania dziecka, a także przeprowadzenie wywiadu z rodzicami w celu zebrania informacji na temat potencjalnych wzmocnień (preferowanych przez dziecko smakołyków, napojów, zabawek czy aktywności). Znalezienie bodźców będących wzmocnieniami dla dzieci z autyzmem wydaje się zadaniem szczególnie trudnym. Powodem jest tu swoisty brak podatności na wzmocnienia konwencjonalne, a w szczególności na wzmocnienia społeczne, takie jak aprobata ze strony otoczenia. Tak więc jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniającego tego rodzaju bodźcom. Wykorzystuje się w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania, polegający na kojarzeniu bodźców początkowo obojętnych (np. pochwał) ze wzmocnieniami pierwotnymi (np. z jedzeniem). Wzmocnienia społeczne mogą być następnie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowań, jak komunikowanie się czy zabawa z innymi dziećmi (Favell, 1983).
Inną szeroko stosowaną strategią wzmacniania, jest używanie zachowań często występujących u dzieci jako wzmocnień pozytywnych. Użycie zachowań wysoko prawdopodobnych jako wzmocnień dla zachowań mało prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka (Premack, 1959). Typowym przykładem zastosowania tej zasady jest pozwalanie dzieciom na zabawę zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zakończenia odrabiania lekcji (mało prawdopodobne zachowanie). Tak więc pozwolenie dzieciom z autyzmem na wykonywanie preferowanych aktywności, takich jak oglądanie telewizji, rysowanie czy słuchanie muzyki, jako wzmocnienie za angażowanie się w prawidłowe zachowania, jest oczywiście strategią obiecującą. Wątpliwości pojawiają się w momencie, gdy preferowane aktywności same w sobie są niepożądane. Kiedy zachowania niepożądane okazują się być dominujące w hierarchii zachowań prezentowanych przez dziecko z autyzmem, koncepcja wzmacniania Premacka może wydawać się niemożliwa do zaakceptowania. Pozwolenie dziecku na angażowanie się w bujanie ciałem, trzepotanie rękami, czy zachowania hiperaktywne, jako wzmocnienie za prawidłowe zachowanie, może wydawać się antyterapeutyczne dla dziecka. Sprawia to wrażenie aprobowania zachowań, które często same są przedmiotem terapii. Większość terapeutów behawioralnych uważa, że jeżeli bardziej konwencjonalne wzmocnienia, takie jak pochwała, jedzenie czy zabawa zabawkami są możliwe do zidentyfikowania, to z pewnością one powinny być użyte do wzmacniania zachowań pożądanych. Jednakże gdy nie można zidentyfikować konwencjonalnych wzmocnień pozytywnych i jeśli dziecko demonstruje silne preferencje dla niedestrukcyjnych, choć anormalnych wzmocnień, powinny być one użyte jako wzmocnienia pozytywne zachowań pożądanych (Favell, 1983). Tak więc jeśli dziecko siedzi na krześle, prawidłowo wykonuje polecenia, okazuje uczucia i powstrzymuje się od agresji - możemy pozwolić mu na zaangażowanie się przez krótki czas w bujanie się, trzepotanie rękami lub bieganie i krzyczenie. W miarę jak prawidłowe zachowania dziecka rozwijają się i przybierają na sile, liczba pożądanych zachowań wymaganych dla osiągnięcia pozytywnego wzmocnienia może być stopniowo zwiększana, a okres przeznaczony na angażowanie się w anormalne wzmocnienie może być sukcesywnie skracany. W ten sposób względny czas prawidłowego funkcjonowania dziecka jest coraz dłuższy, przy coraz krótszym czasie poświęconym na zachowania anormalne.
Ponieważ wzmocnienia stanowią jeden z kluczowych elementów terapii, warto przytoczyć nieco praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego ich stosowania: (Martin i Pear, 1996):
Wytyczając cele terapii wybieraj konkretne zachowania (np. uśmiechanie się), a nie ogólne kategorie zachowań (np. uspołecznienie) - nikt nie będzie miał wątpliwości co należy wzmacniać.
Jeśli to możliwe ucz takich zachowań, które przejdą pod kontrolę wzmocnień naturalnych (obecnych w naturalnym środowisku dziecka).
Aby ocenić efektywność wzmocnienia, musisz określić jak często zachowanie pojawiało się przed rozpoczęciem programu, a jak często po jego wprowadzeniu.
Wybieraj wzmocnienia praktyczne - łatwe w użyciu, łatwo dostępne i niezbyt kosztowne.
Wybieraj wzmocnienia, które mogą być dostarczone natychmiast po zachowaniu.
Wybieraj wzmocnienia, które mogą być zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.
Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagają dużej ilości czasu na „skonsumowanie”.
Używaj tak wielu różnorodnych wzmocnień, jak to tylko możliwe.
Staraj się dawać dziecku możliwość wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkową „Listę wzmocnień”).
Przed rozpoczęciem pracy powiedz lub pokaż dziecku jak będzie wzmacniane.
Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu się zachowania pożądanego.
Wzmacniaj często, lecz po trochu (unikaj nasycenia).
Dając dziecku wzmocnienie opisz zachowanie, które wzmacniasz (np. „Pięknie posprzątałeś pokój!”).
Łącz wzmocnienia rzeczowe z pochwałami i kontaktem fizycznym (głaskaniem, łaskotaniem, itp.). Aby uniknąć nasycenia zmieniaj zwroty, których używasz jako wzmocnień społecznych („dobrze!”, „świetnie!”, „super!”, „pięknie!”, itp.). Bądź spontaniczny!
Jeśli w ciągu 10 prób zachowanie pojawiało się na pożądanym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywać wzmocnienia rzeczowe, podtrzymując zachowanie przy użyciu wzmocnień społecznych.
Poszukuj naturalnych wzmocnień w środowisku dziecka, które będą podtrzymywać zachowanie po zakończeniu programu.
Żeby upewnić się, że zachowanie jest wzmacniane okazjonalnie i utrzymuje się na pożądanym poziomie, zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzających po zakończeniu programu.
Przypuśćmy, że dziecko nigdy lub bardzo rzadko angażuje się w pożądane zachowanie. Jeśli wynika to bardziej z nieznajomości tego zachowania, niż z braku motywacji do jego wykonania, wówczas wymagane jest odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi.
Wydając instrukcję słowną terapeuta powinien pamiętać o kilku podstawowych zasadach (Gelfand i Hartmann, 1984):
Po pierwsze, musi być pewien, że dziecko koncentruje na nim swoją uwagę. Powinien więc wypowiedzieć imię dziecka i poczekać, aż nawiąże ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby może użyć podpowiedzi werbalnej („Popatrz na mnie”) lub manualnej (ręką nakierować głowę dziecka).
Po drugie, terapeuta musi być pewien, że dziecko jest w stanie zrobić to, o co on je prosi. Musi więc dobrze znać zakres umiejętności dziecka, a w przypadku uczenia zachowań nowych, powinien umiejętnie stosować procedury podpowiadania, aby nie powodować u dziecka frustracji.
Po trzecie, terapeuta musi być pewien, że instrukcja, którą wydaje, jest dla dziecka zrozumiała. Powinien to ocenić obserwując zachowanie dziecka po wydaniu polecenia, aby w razie potrzeby wprowadzić do programu nauczanie jego znaczenia przy użyciu podpowiedzi manualnych. Ponieważ dziecko uczy się znaczenia poleceń poprzez ich konsekwencje, dlatego po wydaniu każdego polecenia terapeuta powinien doprowadzić do jego wykonania. Polecenia - szczególnie w pierwszej fazie terapii - powinny być krótkie i precyzyjne.
Po czwarte, terapeuta powinien wzmocnić każde prawidłowe wykonanie polecenia. W razie niepowodzenia dziecka, terapeuta może powtórzyć polecenie nieco inaczej sformułowane. Na przykład, rozpoczyna mówiąc: „Znajdź żółty kwadrat”, a gdy nie przynosi to oczekiwanego efektu może powiedzieć: „Pokaż żółty”. Terapeuta powinien jednak zostawić wystarczająco dużo czasu między poleceniami, aby nie przerywać żadnej próby prawidłowego wykonania zadania. Niektóre dzieci reagują wolniej niż inne, dlatego trzeba dopasować instrukcje do ich naturalnego stylu reagowania, jednakże bez tolerowania przesadnych opóźnień.
Co jednak zrobić, gdy powtarzane instrukcje słowne nie powodują oczekiwanych reakcji? W takim przypadku istnieje potrzeba użycia dyskretnych podpowiedzi manualnych. Terapeuta może wziąć rękę dziecka, położyć ją na żółtym kwadracie i powiedzieć: „Dobrze, to jest żółty kwadrat”. Po czym natychmiast prosi dziecko, aby pokazało żółty kwadrat jeszcze raz, w razie potrzeby pomagając manualnie.
Innym przykładem użycia podpowiedzi jest następująca procedura, w której terapeuta stosujący jedzenie jako wzmocnienie, chce nauczyć dziecko nawiązywania kontaktu wzrokowego. Terapeuta trzyma łyżkę z ulubionym przysmakiem dziecka blisko swej twarzy, na wysokości oczu, i wydaje polecenie: „Popatrz na mnie”. Ponieważ jedzenie jest atrakcyjne dla dziecka, więc patrzy ono na nie, a przy okazji patrzy w oczy terapeuty. Jak tylko dziecko zaczyna reagować prawidłowo na polecenie „popatrz na mnie”, podpowiedź w postaci trzymania łyżki jest wycofywana, a reakcja jest pod prawidłową kontrolą werbalną.
Podpowiedzi można używać również do rozwijania mowy dziecka. Przyjrzyjmy się temu na przykładzie uczenia artykulacji dźwięku „pu”. Na wstępie terapeuta demonstruje sposób artykulacji, mówiąc kilkakrotnie „pu”. Następnie może podpowiedzieć dziecku przez przytrzymanie jego warg razem, podczas gdy ono próbuje dmuchnąć, wzmacniając przy tym każdą prawidłową próbę. Kiedy dziecko zaczyna niezawodnie mówić „pu” z pomocą podpowiedzi, należy zacząć stopniowo ją wycofywać. Najpierw zamiast trzymać wargi dziecka terapeuta lekko je dotyka. Kiedy dziecko osiągnie ten etap, terapeuta dotyka palcami jedynie jego podbródka. W końcu terapeuta może wycofać rękę, a dziecko będzie nadal prawidłowo mówiło „pu”.
Podpowiedzi mogą mieć niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawidłowa reakcja dziecka - powodująca wycofanie nieprzyjemnego bodźca - jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mieć jednak charakteru przymusu. Ich jedynym celem jest zainicjowanie prawidłowej reakcji. Wystarczające więc powinno być lekkie dotykanie dziecka, pokierowanie jego ręką czy ustami, bądź też naprowadzanie wzroku przez poruszanie jego głową lub ograniczanie dłonią pola widzenia. Podpowiedzi należy wycofywać tak szybko, jak to tylko możliwe, aby reakcje dziecka nie stały się od nich zależne.
Kiedy zidentyfikowaliśmy już potencjalne wzmocnienia, dzięki którym będziemy motywować dziecko do pracy, a także gdy opanowaliśmy już odpowiedni sposób wydawania poleceń, oraz technikę efektywnego wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, stajemy przed kolejnym ważnym zadaniem - musimy dokonać wyboru zachowań docelowych. Celem ogólnym, który sformułowaliśmy na wstępie, jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych. Pierwszym krokiem na drodze do realizacji tego celu jest tzw. trening umiejętności podstawowych. Nabycie tych umiejętności spowoduje zdecydowane przyśpieszenie nabywania bardziej złożonych zachowań funkcjonalnych.
Pierwszą z umiejętności podstawowych jest posłuszeństwo, które uważa się za kluczowy komponent każdej sytuacji treningowej. Dziecko powinno zwracać uwagę na istotne cechy takiej sytuacji i prawidłowo reagować na wymagania, bez angażowania się w zachowania zakłócające, takie jak agresja czy autostymulacja. W przypadku dzieci autystycznych terapia behawioralna niemal zawsze rozpoczyna się od programu budowania posłuszeństwa. Etap ten Lovaas nazywa „przygotowaniem do uczenia się” (Lovaas i inni, 1981/1993). Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych poleceń (np. „usiądź”, „połóż ręce”, „popatrz na mnie”), które mogą być łatwo podpowiedziane manualnie, oraz - jeśli zachodzi taka konieczność - na eliminowaniu zachowań zakłócających naukę.
Drugą umiejętnością podstawową jest różnicowanie, które stanowi podstawę uczenia się wielu zachowań. Pomaga ono także w funkcjonalnym wykorzystaniu nabytych umiejętności w zmieniającym się środowisku. W skład treningu różnicowania wchodzą dwa elementy: naśladowanie i dopasowywanie do wzoru.
Naśladowanie jest podstawą nabywania umiejętności komunikacji werbalnej oraz wielu innych złożonych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie (Young i inni, 1994). Pierwszym celem edukacyjnym jest zazwyczaj nauczenie dziecka naśladowania ruchów motoryki dużej na polecenie „Zrób tak”. Terapeuta może prezentować (modelować) proste ruchy motoryki dużej, a następnie podpowiadać manualnie dziecku sposób ich naśladowania. Kiedy dziecko opanuje umiejętność naśladowania całej klasy zachowań motorycznych i posiądzie tzw. uogólnioną umiejętność naśladowania (czyli mówiąc inaczej zrozumie zasadę naśladowania), może wówczas nauczyć się naśladowania zachowań wokalnych już bez użycia podpowiedzi. W ten sposób niemówiące dziecko z autyzmem można stopniowo nauczyć naśladowania artykulacji słów. Dzieci można także uczyć naśladowania zachowań rówieśników w sytuacjach społecznych. Edukacyjna wartość rówieśników jako modeli jest w tym kontekście oczywista.
Ćwiczenia związane z dopasowywaniem do wzoru są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z pominięciem innych wymiarów. Nadselektywność bodźców została wskazana jako możliwe wyjaśnienie różnic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudności w uczeniu się nowych zachowań (Lovaas i inni, 1979). Mówiąc ściśle, była ona łączona z trudnościami w uczeniu się różnicowania bodźców. Terapeuci behawioralni opracowali techniki pomagające dzieciom w przezwyciężaniu tego typu trudności. Polegają one na stopniowym komplikowaniu bodźców, które dzieci mają do siebie dopasowywać, oraz na umiejętnym stosowaniu podpowiedzi. Często jako podpowiedzi używa się bodźców dodatkowych, takich jak wskazywanie prawidłowego wyboru, podkreślanie, czy stosowanie różnych kolorów. Bodźce te są następnie stopniowo wycofywane aż do momentu, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować pod ich nieobecność. Niestety, całkowite wycofanie tego typu podpowiedzi może być trudne w przypadku niektórych dzieci, ponieważ mogą one reagować tylko na podpowiedź, nie zwracając uwagi na bodziec podstawowy. Aby zaradzić temu problemowi opracowano specjalny rodzaj podpowiedzi, pozwalający dzieciom z tego typu trudnościami na czerpanie korzyści z procedury podpowiadania. Polega to na wyolbrzymieniu istotnego komponentu bodźca, a następnie, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować na ten komponent, stopniowo wycofuje się to wyolbrzymienie aż do chwili, kiedy bodziec powróci do swego normalnego stanu. Przykładem może tu być uczenie różnicowania liter „E” i „F”. Najpierw wyolbrzymia się (np. pogrubia) dolną linię w „E”, a następnie stopniowo wraca się do jej normalnej grubości. Procedurę tę określa się mianem „podpowiedzi wewnątrz bodźca”, a jej mocną stroną jest to, że nigdy nie wymaga od dziecka reagowania równocześnie na różne wskazówki.
Kolejną niezwykle ważną umiejętnością jest umiejętność komunikowania się. Wielu zachowaniom niepożądanym prezentowanym przez dzieci - np. agresji - można przypisać funkcję komunikacyjną. Dlatego wyposażenie dziecka w umiejętności językowe, które mogą być użyte efektywnie w tym samym celu, co wcześniej zachowania niepożądane, może spowodować ogromną jakościową zmianę w obrazie funkcjonowania dziecka. Zasadniczą kwestią jest uczenie języka w naturalnym środowisku dziecka, a także aby był to język dla tego środowiska typowy. Dziecko musi artykułować mowę na tyle dobrze, lub musi używać takich środków pomocniczych, aby było rozumiane przez rówieśników. Najczęściej stosowanymi środkami pomocniczymi są znaki języka migowego i tablice komunikacyjne zawierające symbole. Zawsze jednak powinno się stosować zasadę „totalnej komunikacji”, która zaleca łączenie symboli z językiem mówionym, w celu uczenia dzieci słów i fraz najbardziej przydatnych dla efektywnego funkcjonowania w środowisku. Terapeuta powinien przy tym stale kształtować wokalne umiejętności dziecka, w celu rozwijania najbardziej funkcjonalnego sposobu komunikacji - języka mówionego. Szansy na rozwój funkcjonalnej komunikacji werbalnej u dziecka nie można wykluczyć prawie nigdy. Szczególnie w przypadku małych dzieci, u których pewien rozwój mowy nastąpił do 48 miesiąca życia, skupienie się na uczeniu języka mówionego poprzez naśladowanie jest wartą wysiłku inwestycją w przyszłość.
Rozwijanie umiejętności społecznych jest kolejnym kluczowym elementem terapii. Nawet dziecko o dość zaawansowanym rozwoju języka musi być uczone spontanicznego używania go w kontaktach z rówieśnikami i opiekunami. Wartość treningu integracyjnego jest w tym przypadku oczywista. Umiejętności społeczne, takie jak współdziałanie w zabawie i w pracy, dzielenie się, inicjowanie i podtrzymywanie konwersacji, zadawanie pytań i naśladowanie rówieśników - mogą stać się przedmiotem uczenia. W nauce tej pomocne może być wykorzystanie rówieśników jako „nauczycieli”, zachęcanie dziecka autystycznego do zadawania pytań i udzielania odpowiedzi, oraz zapewnianie dziecku warunków, w których wielu rówieśników służyłoby jako „bodźce” dla pożądanych zachowań.
W kontekście ogólnego celu terapii, jakim jest budowanie niezależności dziecka, niezwykle istotna jest jego umiejętność angażowania się w samodzielne aktywności. Niektóre dzieci domagają się ciągłej uwagi ze strony rodziców, co zaburza ich codzienne życie, inne zaś są tak zależne od podpowiedzi, że wymagają stałego nadzoru w czasie wykonywania swoich obowiązków. W takich przypadkach stosuje się procedury pozwalające stopniowo wydłużać czas, w którym dziecko samodzielnie angażuje się w zachowania prawidłowe, nie angażując się jednocześnie w zachowania niepożądane, takie jak autostymulacja. Dokonuje się tego poprzez stopniowe wydłużanie czasu trwania i ilości pracy wymaganej dla otrzymania konkretnego wzmocnienia. Dodatkowe procedury pozwalają na wycofanie obecności terapeuty lub rodzica podczas zajęć dziecka. Stosuje się w tym celu tzw. plany aktywności, zawierające symbole lub fotografie mówiące dziecku jakie czynności i w jakiej kolejności ma ono wykonać, aby uzyskać wzmocnienie. Plany aktywności mogą regulować zarówno przebieg sesji edukacyjnych, jak i rozkład zajęć w ciągu całego lub części dnia, włączając w to czynności związane z samoobsługą i ze spędzaniem czasu wolnego (Kranz i inni, 1993; MacDuff i inni, 1993).
Zakres deficytów rozwojowych u dzieci z autyzmem jest zazwyczaj bardzo duży i dotyczy niemalże wszystkich sfer funkcjonowania. W konsekwencji ilość celów terapii jest ogromna, a zadanie polegające na konstruowaniu efektywnego programu terapeutycznego jest dość skomplikowane. Bardzo pomocne przy wytyczaniu kolejnych celów terapii mogą okazać się tzw. ramowe programy nauczania, zawierające szczegółowe listy umiejętności, ułożone zazwyczaj w porządku rozwojowym (np. Romanczyk i inni, 1994; Maurice i inni, 1996; Leaf i McEachin, 1999). Przykład tego rodzaju programu czytelnik znajdzie w załączniku do niniejszego rozdziału. Oczywiście programów takich nie można stosować w sposób schematyczny. Wytyczają one jedynie ogólne kierunki terapii poprzez wskazanie umiejętności, które należy rozwijać. Dla każdego dziecka musimy jednak opracować program indywidualny, dostosowany do jego specyficznych potrzeb. Zaczynamy zawsze od dokonania rzetelnej oceny poziomu funkcjonowania dziecka w poszczególnych sferach. W efekcie powinniśmy uzyskać szczegółową charakterystykę danego dziecka, zawierająca listę zachowań deficytowych, czyli nie występujących wcale lub występujących zbyt rzadko, listę zachowań niepożądanych, oraz listę zachowań prawidłowych znajdujących się w jego repertuarze. Dopiero na tej podstawie, a także na podstawie bieżącej oceny efektów naszej pracy, powinniśmy sukcesywnie dokonywać wyboru kolejnych celów terapii, nie zapominając przy tym o ogólnych prawach psychologii rozwojowej (Piaget i Inhelder, 1993):
Rozwój dziecka odbywa się stadiami według określonego liniowego porządku.
Porządek ten jest niezmienny.
Stadia wcześniejsze w rozwoju przygotowują stadia następne i są dla nich niezbędną podstawą.
Rozwój pojęć odbywa się zawsze w sposób ukierunkowany: od pojęć prostych do rozbudowanych oraz od konkretnych do abstrakcyjnych.
Wcześniejsze stadia nigdy nie są w całości wyparte przez następne, w jakichś fragmentach pozostają.
Rozwój dzieci z autyzmem, choć przebiega w sposób nietypowy i wymaga ukierunkowanej stymulacji ze strony otoczenia, nie przestaje podlegać ogólnym prawom natury. Dlatego powyższe uwagi zdają się być najlepszym podsumowaniem rozważań na temat dokonywania wyboru celów terapii.
Redukowanie zachowań niepożądanych
W terapii zachowań niepożądanych możemy wyszczególnić trzy główne etapy. Po pierwsze, musimy precyzyjnie zdefiniować zachowania, które mamy zamiar modyfikować. Polega to na opisaniu topografii zachowań (co dziecko konkretnie robi), względnej częstości ich występowania, czasu trwania oraz sytuacji, w których się one pojawiają. Po drugie, zachowania muszą być dokładnie zmierzone. Pozwala to na ilościowe określenie wstępnego nasilenia danego zachowania, zidentyfikowanie środowiskowych zmiennych kontrolujących to zachowanie (np. w jakich sytuacjach zachowanie najczęściej się pojawia) oraz na ciągłą ocenę efektów terapii. Etap trzeci bazuje na dwóch pierwszych i polega na zaplanowaniu i wprowadzeniu w życie programu terapeutycznego. Terapeuta decyduje się na zastosowanie określonych procedur, które wydają się być najodpowiedniejsze dla poszczególnych zachowań będących przedmiotem terapii. Na tym jednak nie kończy się zadanie terapeuty. Niezbędna jest stała ocena efektywności zastosowanych procedur. Jeśli terapia jest nieefektywna, wtedy opracowuje się i wprowadza w życie nowy program, oparty na ocenie wstępnej i dodatkowych informacjach wynikających z niepowodzenia programu pierwszego. Taka procedura pozwala na stałe ewoluowanie programu terapeutycznego, tak aby był on najodpowiedniejszy dla konkretnego dziecka (Schreibman, 1988).
Procedury redukujące zachowania niepożądane zawierają szeroką gamę technik, począwszy od wygaszania, wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych, wykluczania czy hiperkorekcji, aż do stosowania bodźców awersyjnych. Terapeuci behawioralni kładą jednak ostatnio coraz większy nacisk na stosowanie jak najmniej awersyjnych procedur redukujących (Green, 1990). Wynika to zarówno z przesłanek etycznych, jak i z wiedzy o wielu niekorzystnych efektach ubocznych, związanych ze stosowaniem tego rodzaju technik (Zimbardo i Ruch, 1988; Martin i Pear, 1996).
Szczególnie warta bliższego przyjrzenia się jest procedura wygaszania. Polega ona na systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniających, które dotychczas następowały po zachowaniu niepożądanym. Jeśli na przykład wzmocnieniem była uwaga ze strony otoczenia, to technika wygaszania polegać będzie na ignorowaniu zachowań, które chce się wyeliminować. Jeśli z kolei wzmocnieniem była ucieczka od niechcianej sytuacji, to wygaszanie polegać będzie na zapobieganiu możliwości ucieczki. Pamiętajmy, że zgodnie z definicją wzmocnieniem może być każde zdarzenie bodźcowe, które następuje po zachowaniu i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego występowania. Uwaga ta jest szczególnie istotna w przypadku zachowań niepożądanych u dzieci z autyzmem. Niektóre dzieci „lubią” na przykład, gdy się na nie krzyczy, inne gdy umieszcza się je same w pokoju, a jeszcze inne gdy przytrzymuje się je fizycznie. Dlatego w celu efektywnego wygaszania zachowań niepożądanych należy bardzo uważnie obserwować konsekwencje, jakie te zachowania powodują dla dziecka, i podjąć kroki w celu wycofania tego, co jest ich faktycznym wzmocnieniem.
W porównaniu z innymi procedurami wygaszanie powoduje wolniejsze eliminowanie zachowań niepożądanych, a niekiedy może też spowodować krótki okres ich nasilenia („wybuch związany z wygaszaniem”). Dlatego niektóre formy wygaszania (np. ignorowanie) mogą być etycznie nie do zaakceptowania w przypadku zachowań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia dziecka, takich jak nasilona autoagresja lub agresja.
W przypadku zachowań autostymulacyjnych lub rytualistycznych stosuje się procedurę wygaszania sensorycznego. Polega ona na eliminowaniu wzrokowego, słuchowego lub kinestetycznego sprzężenia zwrotnego, które zachowania te przynoszą dziecku. Na przykład, Rincover (1978) wyeliminował u dziecka kręcenie talerzem poprzez przykrycie stołu materiałem eliminującym słuchowe sprzężenie zwrotne.
A oto kilka praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego stosowania procedury wygaszania :
Przeprowadź analizę funkcjonalną zachowania, tzn. postaraj się zidentyfikować konsekwencje, które faktycznie wzmacniają zachowanie niepożądane.
Bądź konsekwentny! Po rozpoczęciu procedury wygaszania wycofuj wzmocnienie za każdym razem, gdy zachowanie niepożądane się pojawi. Pamiętaj, że zachowania wzmacniane sporadycznie stają się jeszcze trudniejsze do wygaszania!
Poznanie historii wzmacniania zachowania niepożądanego da Ci orientację, jak długo wygaszanie może potrwać.
Pamiętaj, że problem może się nasilić zanim ulegnie poprawie („wybuch związany z wygaszaniem”). Mogą się również pojawić zachowania emocjonalne (np. agresja). Przygotuj się na to!
Wygaszanie będzie najbardziej efektywne jeśli połączysz je z pozytywnym wzmacnianiem pożądanych zachowań alternatywnych. Określ jakie to będą zachowania i jakich wzmocnień użyjesz.
Upewnij się, że wszystkie istotne osoby zostały poinformowane jakie zachowania będą wygaszane, a jakie będą wzmacniane.
Bądź przygotowany na możliwy „spontaniczny nawrót” po całkowitym wygaszeniu zachowania. Natychmiast powróć do procedury wygaszania!
Wiele technik stosowanych do eliminowania zachowań niepożądanych opiera się na zasadzie wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych. Polega ona na dawaniu relatywnie większej ilości wzmocnień za zachowania prawidłowe, przy jednoczesnym redukowaniu ilości wzmocnień (najlepiej do zera) za zachowania nieprawidłowe. W ten sposób zachowania niepożądane poddawane są procedurze wygaszania, podczas gdy zachowania dla nich alternatywne są wzmacniane. Pożądanym efektem byłoby uczynienie zachowań prawidłowych dominującym sposobem uzyskiwania wzmocnień.
Jedną ze specyficznych form wybiórczego wzmacniania, jest tzw. wybiórcze wzmacnianie innych zachowań (ang. Differential Reinforcement of Other behavior - DRO). W procedurze tej, dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie się przez określony czas od angażowania się w zachowania niepożądane. Jednocześnie pojawienie się w tym czasie zachowania niepożądanego powoduje opóźnienie otrzymania wzmocnienia. Odmianą tej procedury jest wybiórcze wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible behavior - DRI). W tym wypadku wzmacniane zachowania muszą być nie tylko prawidłowe, ale i niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, dziecko może być wzmacniane za mówienie spokojnym głosem, co jest nie do pogodzenia z przeszywającym uszy krzykiem, lub może być wzmacniane za trzymanie rąk w kieszeniach, czego z kolei nie może pogodzić z uderzaniem się pięściami w głowę.
Procedury wybiórczego wzmacniania były z powodzeniem stosowane do redukowania zarówno zachowań destrukcyjnych, jak i autostymulacji. W każdym jednak przypadku terapeuta musi indywidualnie zaplanować ich przebieg. Procedura DRO wymaga określenia, przez jaki okres u dziecka nie może pojawić się zachowanie niepożądane, aby mogło otrzymać ono wzmocnienie. W przypadku zachowań bardzo często pojawiających się może to być 5-10 sekund. W przypadku zachowań o średnim nasileniu od 1 do 10 minut, a w przypadku zachowań rzadkich, ale bardzo niepożądanych - nawet 30 minut. W miarę kontynuowania programu czas powinien być stopniowo wydłużany. Stosując procedurę DRO terapeuta może korzystać z timera. W przypadku procedury DRI należy określić, jakie zachowania niekompatybilne z zachowaniami niepożądanymi ma się zamiar wzmacniać.
Efektywną i stosunkowo łagodną formą kary jest tzw. wykluczenie. Polega ono na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniającej w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego. Stosowane jest przede wszystkim w przypadku ataków agresji i napadów złości. Może przybierać różne formy, na przykład przytrzymania fizycznego (przytrzymanie rąk, przytrzymanie na krześle), bądź umieszczenia dziecka w miejscu, które nie jest fizycznie niewygodne, ale jest za to stosunkowo mało wzmacniające (nudne). Niezależnie od formy, wykluczenie musi nastąpić natychmiast po każdym ataku agresji czy napadzie złości i powinno trwać przynajmniej do czasu, kiedy dziecko się uspokoi. Kolejnym krokiem powinno być zrekonstruowanie sytuacji, która została przerwana wystąpieniem zachowania niepożądanego. Jeśli na przykład atak agresji nastąpił w trakcie wykonywania jakiegoś zadania, wówczas natychmiast po zakończeniu procedury wykluczenia dziecko powinno powrócić do jego wykonywania. W ten sposób uczy się ono, że angażowanie się w zachowania niepożądane nie jest skutecznym sposobem unikania sytuacji zadaniowych. Warto też pamiętać, że skuteczność tej procedury opiera się na kontraście pomiędzy sytuacją przed wykluczeniem (wzmacniającą) i w czasie wykluczenia (maksymalnie pozbawioną wzmocnień). Jeśli przytrzymywanie lub zabieranie do innego pomieszczenia dostarcza dziecku więcej uwagi ze strony otoczenia niż sytuacja pozytywna, albo jeśli wykluczenie pozwala dziecku uciec od nieprzyjemnej dla niego sytuacji (w przypadku braku rekonstrukcji), wówczas procedura ta może bezpośrednio wzmacniać agresję. Jeśli jednak dziecko funkcjonuje na co dzień w prawdziwie wzmacniającym środowisku, wtedy nawet krótkie i łagodne wykluczenie w przypadku wystąpienia agresji, powinno efektywne redukować problem (Gelfand i Hartmann, 1984).
Wykluczenie jest często preferowaną procedurą karzącą, ponieważ pozwala na kształtowanie i utrzymywanie pożądanych zachowań, oraz na eliminowanie zachowań zakłócających bez użycia bodźców przynoszących dziecku ból. Wykluczenie w formie odizolowania nie jest natomiast zalecane do eliminowania zachowań autostymulacyjnych, ani też do eliminowania zachowań destrukcyjnych u dzieci o dużym nasileniu autostymulacji, ponieważ okres wykluczenia daje im możliwość niczym nie zakłóconego angażowania się w to niepożądane zachowanie.
Inna procedura - hiperkorekcja (Foxx i Azrin, 1973) - stosowana jest głównie w stosunku do dzieci, które angażują się w zachowania destrukcyjne. Natychmiast po wystąpieniu takiego zachowania, terapeuta może wymagać od dziecka dwóch rzeczy:
naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem,
wielokrotnego ćwiczenia zachowania pozytywnego.
Jeśli więc dziecko pobrudziło podłogę farbą, to wymaga się od niego nie tylko posprzątania po sobie, ale także umycia i wypastowania podłogi w całym pomieszczeniu. Procedurę rozpoczyna się natychmiast po wystąpieniu niepożądanego zachowania. W czasie jej realizacji terapeuta musi niejednokrotnie „popychać” dziecko manualnie (fizycznie poruszać jego rękami i nogami), by kontynuowało pracę. W trakcie trwania procedury minimalizuje się ilość wzmocnień dostępnych dla dziecka. Tej formy hiperkorekcji używa się tylko wtedy, gdy nastąpiły jakieś szkody w otoczeniu. Może być ona uzupełniona pozytywnym ćwiczeniem.
Pozytywne ćwiczenie jest druga formą hiperkorekcji. Gdy dziecko pobrudziło farbą podłogę zamiast malować na odpowiedniej kartce papieru, wymaga się od niego wielokrotnego ćwiczenia malowania we właściwy sposób. Ta forma hiperkorekcji powinna zawsze odnosić się do niewłaściwego zachowania. Jeśli więc dziecko drze papier, można uczyć go kleić kartki papieru. Jeśli rozrzuca jedzenie po podłodze, uczy się sprzątać podłogę.
Hiperkorekcję stosuje się również w celu redukowania zachowań agresywnych i autostymulacyjnych. W takich przypadkach terapeuta przerywa niepożądaną aktywność dziecka i wymaga od niego wykonywania przez pewien czas zachowań niekompatybilnych z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, jeśli dziecko angażuje się w powtarzające się trzepotanie rękami, procedura „pozytywnego ćwiczenia” może polegać na wykonywaniu przez dziecko innych ruchów rąk, takich jak podnoszenie ich do góry, przed siebie, na bok, itd. przez kilka minut. W przypadku agresji można zastosować ćwiczenie w formie powtarzającego się przez pewien czas siadania i wstawania, bądź dotykania palców u stóp.
Hiperkorekcja jest procedurą karzącą, ponieważ dostarcza zachowaniu dziecka konsekwencji awersyjnych (np. w postaci wymuszonego fizycznie, a następnie słownie siadania i wstawania). Jednakże, jak zauważają Foxx i Azrin (1973), pozwala zminimalizować niektóre negatywne cechy innych procedur karzących. Nie pociąga za sobą użycia silnych bodźców awersyjnych i zawiera w sobie trening alternatywnych, prawidłowych zachowań.
Generalizacja i utrzymanie efektów terapii
Opisane wyżej procedury są skutecznym sposobem uczenia prawidłowych i redukowania niepożądanych zachowań u dzieci autystycznych. Niestety, pozytywne efekty terapii nie zawsze ulegają generalizacji. O zachowaniu mówimy, że jest zgeneralizowane, jeśli okazuje się trwałe w czasie („utrzymanie”), pojawia się w różnych środowiskach i w obecności różnych osób („generalizacja bodźca”) lub gdy rozszerza się na wiele pokrewnych zachowań („generalizacja reakcji”). Oczywiście kiedy generalizacja nie następuje, terapia ma ograniczoną wartość. Dlatego też terapeuci behawioralni dokładają wielu starań, by procedury terapeutyczne zawierały w sobie elementy ułatwiające generalizację i utrzymanie efektów terapii.
Jedną ze strategii ułatwiających generalizację jest upodabnianie środowiska, w którym odbywa się terapia do środowiska naturalnego (Stokes i Baer, 1977). I tak na przykład stopniowe przechodzenie podczas terapii od rozkładu wzmacniania ciągłego (wzmocnienie po każdej reakcji) do rozkładu wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach) stwarza warunki bardziej podobne do panujących w środowisku naturalnym. Wiele badań dowodzi, że zastosowanie rozkładu wzmocnień sporadycznych wpływa na utrzymanie efektów terapii, ponieważ zachowania wyuczone w ten sposób są dużo bardziej odporne na wygaszanie (Zimbardo i Ruch, 1988).
Użycie czynników naturalnie utrzymujących zachowanie (wzmocnień naturalnych) również upodabnia środowisko terapeutyczne do środowiska naturalnego. Tak więc wzmocnienia używane podczas terapii powinny być podobne do tych, które dziecko prawdopodobnie będzie spotykało w warunkach naturalnych. Uczyć natomiast powinno się takich zachowań, które pozwolą dziecku takie wzmocnienia osiągać. Na przykład, Carr (1980) uczył dzieci z autyzmem używania znaków języka migowego w celu uzyskania rzeczy, z którymi często spotykają się poza środowiskiem terapeutycznym. Dzieci uczone były spontanicznego proszenia za pomocą gestów o ich ulubione potrawy lub zabawki, które z dużym prawdopodobieństwem mogły otrzymać także w domu lub w szkole. Ponieważ samo otrzymanie pożądanej rzeczy wzmacnia reakcję spontanicznego proszenia o nią za pomocą gestu, dlatego sprzyja to utrzymaniu i generalizacji tej umiejętności.
Innym podejściem ułatwiającym generalizację, jest zastosowanie tak zwanej ciągłej modyfikacji (Schreibman i inni, 1990). Jeśli terapeuta chce zgeneralizować daną umiejętność (np. język) na inne sytuacje (np. dom lub szkołę) i na inne osoby (np. rodziców, nauczycieli, rodzeństwo), to musi trenować tę umiejętność we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami. Oczywiście procedura ta może wymagać dużego nakładu czasu i wysiłku, jednakże jest to skuteczny sposób zwiększania efektów terapii u tych dzieci, u których problemy z generalizacją nie mogą być rozwiązane w inny sposób.
Gdy umiejętność wymaga zgeneralizowania na bardzo dużo bodźców lub na bardzo wiele sytuacji, właściwszą do przeprowadzenia procedurą będzie trening wystarczającej liczby przykładów (modeli) (Stokes i Baer, 1977). Na przykład, kiedy uczono dzieci z autyzmem witania się, to nie generalizowały one tego zachowania na żadne inne osoby poza terapeutą. Jednakże kiedy dwie osoby (modele) pracowały jako terapeuci, zachowanie dzieci zgeneralizowało się na ponad 20 innych osób. Trudno niestety z góry przewidzieć, jak wiele przykładów będzie potrzebnych.
Ostatnio terapeuci behawioralni coraz częściej podejmują próby poprawienia efektów terapii poprzez prowadzenie jej w naturalnym środowisku dziecka. Opracowali w tym celu wiele obiecujących procedur. Należą do nich: opóźnienie czasowe, uczenie incydentalne (okazjonalne) i tzw. paradygmat naturalnego języka.
W opóźnieniu czasowym używa się naturalnych bodźców w naturalnych sytuacjach. Na przykład nauczyciel stosujący tę procedurę pokazuje dziecku pożądany przedmiot (np. ciastko) i prezentuje (modeluje) prawidłową reakcję: „Chcę ciastko”. Kiedy dziecko zaczyna naśladować modelowaną reakcję, czas pomiędzy prezentacją przedmiotu a modelowaniem reakcji jest wydłużany. W ten sposób bodźcem kontrolującym reakcję dziecka staje się przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela. Ostatecznie dziecko uczy się prosić o pożądany przedmiot przed modelowaniem nauczyciela. Okres czasu użyty na przeniesienie kontroli bodźcowej z modelowania nauczyciela na obecność przedmiotu, służy jako naturalna podpowiedź, która może pojawiać się w różnych miejscach i może być użyta dla różnych zachowań (Charlop i inni, 1985).
Uczenie incydentalne (okazjonalne) polega na aranżowaniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywności dziecka. Na przykład uczenie dzieci autystycznych biernego nazywania przedmiotów, używanych do przygotowywania posiłków, może odbywać się w kuchni, podczas przygotowywania posiłku razem z nauczycielem. Taki pozorny brak struktury podczas sytuacji uczenia się (podczas której dziecko może próbować wielu prawidłowych reakcji i wzmocnień) pomaga rozwijać generalizację (Stokes i Baer, 1977). Uczenie incydentalne może ułatwić generalizację wielu zachowań, takich jak język migowy, używanie przyimków czy umiejętność czytania.
Trzecią obiecującą procedurą, stosowaną głównie w celu rozwijania mowy, jest tzw. paradygmat naturalnego języka (ang. natural language paradigm). Podczas sesji terapeutycznych nauczyciel aranżuje interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajdują się różne zabawki. Na początku dziecko wybiera zabawkę, o której chciałoby „porozmawiać” i którą chciałoby się pobawić. Wówczas terapeuta modeluje prawidłową werbalizację (np. „Chcę samochód”), którą dziecko ma naśladować. Jeśli dziecko wykonuje jakiekolwiek próby komunikowania się (naśladuje frazę lub jej część, wykonuje gest w kierunku zabawki) - natychmiast dostaje zabawkę jako wzmocnienie. Po chwili przychodzi ponownie kolei terapeuty na zabawę zabawką. Terapeuta albo ponawia próbę pierwszej werbalizacji, albo modeluje inną (np. „Samochód jest niebieski”). Badania pokazały, że metoda ta ułatwiała nabywanie i generalizację języka w porównaniu z metodami tradycyjnymi (Koegel, O'Deel i Koegel, 1987). Zademonstrowano także skuteczność stosowania tej metody przez rodziców w domu (Laski, Charlop i Schreibman, 1988).
Reasumując należy stwierdzić, że idea kładzenia większego nacisku na generalizację i utrzymanie efektów terapii, a także rozszerzania środowiska terapeutycznego na miejsca najbardziej funkcjonalne dla normalnych dzieci, czyli dom i szkołę, wydaje się być niezwykle racjonalna. Zgodnie z jej założeniami, terapia dziecka autystycznego prowadzona jest niemal bez przerwy. Dokonuje się tego poprzez uczenie osób z naturalnego otoczenia dziecka (rodziców, nauczycieli, rodzeństwa) w jaki sposób mają kontynuować terapię w czasie, gdy z dzieckiem przebywają. Poprzez szkolenie rodziców i nauczycieli terapeuta kreuje środowisko w którym terapia dziecka pozostanie efektywna (McClannahan i inni, 1982, Schreibman, 1988).
Organizacja terapii
Na zakończenie warto przybliżyć nieco sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.
W pierwszej fazie większość sesji terapeutycznych przeprowadzanych jest w domu dziecka przez zespół 3-5 studentów-terapeutów, którzy przeszli wcześniej odpowiednie przeszkolenie teoretyczne i praktyczne. Na co dzień studenci-terapeuci pracują pod kierunkiem starszego terapeuty, który uczestniczy także w ich szkoleniu. Starszym terapeutą zostaje zazwyczaj student, który w swojej dotychczasowej pracy wykazał się szczególnymi zdolnościami terapeutycznymi. Postępy dziecka są analizowane na cotygodniowych spotkaniach (superwizjach). Uczestniczą w nich wszyscy studenci-terapeuci, starszy terapeuta, superwizor, rodzice i dziecko. Superwizor jest odpowiedzialny za program terapeutyczny dziecka, a także za nadzorowanie pracy studentów-terapeutów. Rodzice są w pełni informowani o wszystkich aspektach terapii, mają także prawo proponować i przerywać procedury. Ich rolą jest także rozszerzanie terapii na codzienne środowisko dziecka.
Dziecko jest uczone indywidualnie (1:1) przez 5-7 godzin dziennie, 5-7 dni w tygodniu (około 30-40 godzin tygodniowo). Aby dziecko mogło łatwiej poradzić sobie z tak intensywnym programem, dzień dzielony jest na sesje. Jedna sesja trwa zazwyczaj 2-3 godziny, jednakże w czasie jej trwania dziecko ma wiele przerw poświęconych na zabawę. Zazwyczaj nad jednym zadaniem pracuje się przez 2-5 minut, po czym następuje krótka przerwa (1-2 minuty). Co godzinę robi się dłuższą przerwę (10-20 minut), podczas której dziecko możne wyjść na spacer, zagrać w grę lub coś zjeść. Przerwy są dla dziecka czasem wolnym od ustrukturowanego nauczania, dają jednak możliwość generalizowania nowych umiejętności na codzienne środowisko dziecka. Przerwy na zabawę są wliczane w ogólną, tygodniową liczbę godzin terapii. Plan zajęć jest oczywiście dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka i może na przykład przewidywać czas na popołudniową drzemkę.
Dziecko potrzebuje około 6-12 miesięcy terapii indywidualnej w domu w celu opanowania podstawowych umiejętności samoobsługi, języka i zabawy. Dopiero wówczas będzie mogło czerpać korzyści z uczestniczenia w zajęciach w grupie. Na tym etapie procedury nauczania stają się coraz mniej ustrukturowane - pod warunkiem oczywiście, że dziecko osiąga postępy, i że nowe umiejętności są przenoszone do jego codziennego środowiska. Wyboru przedszkola lub ośrodka dokonuje się na podstawie poziomu funkcjonowania dziecka. Studenci-terapeuci towarzyszą dziecku w nowym miejscu, ułatwiając przystosowanie się do reguł obowiązujących w grupie i zachęcając do interakcji z rówieśnikami. Czas spędzany w przedszkolu jest stopniowo wydłużany, zaczynając od 30 minut w ciągu dnia, a kończąc na kilku godzinach. Obecność terapeuty jest stopniowo wycofywana. Godziny spędzone w przedszkolu wliczane są do ogólnej liczby 30-40 godzin terapii tygodniowo. Rodzice, nauczyciele i superwizor utrzymują ścisły nadzór nad postępami dziecka w przedszkolu, w celu zmaksymalizowania jego sukcesów i zminimalizowane ryzyka niepowodzenia.
Z pewnością opisany wyżej model jest interesującą propozycją, która łączy w sobie kilka ważnych zalet. Po pierwsze, jak dowodzą obiektywne badania, daje on obecnie największą szansę na bardzo znaczącą poprawę funkcjonowania dziecka poddanego terapii. Po drugie, prowadzenie terapii przez studentów-terapeutów, którzy uczestniczą w programie w ramach swoich studiów, pozwala znacznie obniżyć jej koszty. Po trzecie, model ten ma ogromną wartość edukacyjną, gdyż staje się on miejscem zdobywania wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych dla dużej liczby studentów psychologii i pedagogiki. Po tego typu doświadczeniach będą oni z pewnością dużo lepiej przygotowani do podjęcia pracy zawodowej po studiach.
Na zakończenie warto dodać, że umiejscowienie Projektu Wczesnej Interwencji przy wyższej uczelni jest oczywiście tylko jedną z możliwości. Po odpowiednim przeszkoleniu funkcję terapeutów wspomagających mogą pełnić wolontariusze, czy nawet członkowie dalszej rodziny. Ponieważ jednak czynimy w Polsce dopiero pierwsze kroki na tym polu i brakuje nam odpowiednio przygotowanych superwizorów i starszych terapeutów, dlatego też połączenie dwóch elementów - wysokiej jakości terapii dla dzieci i edukacji nowych specjalistów - wydaje się być sensowną inwestycją w przyszłość.
Załącznik
RAMOWY PROGRAM NAUCZANIA∗
Umiejętności podstawowe
nauka wykonywania prostych poleceń - „usiądź”, „wstań”, „wrzuć klocek”, „połóż ręce”, „przerwa”, „chodź”, itp.
koncentrowanie i utrzymywanie uwagi - nawiązywanie kontaktu wzrokowego na dźwięk imienia, nawiązywanie kontaktu wzrokowego na polecenie „popatrz na mnie”, koncentrowanie i utrzymywanie uwagi na nauczycielu i pomocach edukacyjnych
eliminowanie zachowań niepożądanych (np. wygaszanie) i wzmacnianie prawidłowych zachowań alternatywnych, itp.
Naśladowanie niewerbalne
naśladowanie ruchów motoryki dużej
naśladowanie użycia przedmiotów - budowanie z klocków, użycie przedmiotów codziennego użytku, itp.
naśladowanie ruchów motoryki małej
naśladowanie ruchów twarzy i ust
naśladowanie ruchów motoryki dużej w pozycji stojącej
naśladowanie sekwencji ruchów motoryki dużej
naśladowanie sekwencji działań z przedmiotami
naśladowanie działań połączonych z dźwiękami
kopiowanie prostych rysunków
naśladowanie złożonych sekwencji
naśladowanie zabawy rówieśników
Dopasowywanie i sortowanie
dopasowywanie identycznych przedmiotów
dopasowywanie identycznych obrazków
dopasowywanie przedmiotów do obrazków i obrazków do przedmiotów
dopasowywanie kolorów, kształtów, liter, cyfr
dopasowywanie przedmiotów nieidentycznych z tej samej kategorii
dopasowywanie przedmiotów przez skojarzenia
sortowanie
Język recepcyjny (rozumienie języka)
wykonywanie poleceń jednoetapowych
wskazywanie części ciała na polecenie
wskazywanie przedmiotów i obrazków na polecenie
wskazywanie znajomych osób
wskazywanie czynności na obrazkach
wskazywanie przedmiotów w otoczeniu
pokazywanie obrazków w książce
identyfikowanie przedmiotów po ich funkcji
identyfikowanie co kto posiada
identyfikowanie dźwięków środowiskowych
identyfikowanie pomieszczeń
identyfikowanie emocji
identyfikowanie miejsc
wykonywanie poleceń dwuetapowych
podawanie dwóch przedmiotów
przynoszenie przedmiotów nie będących w polu widzenia
identyfikowanie cech
identyfikowanie przedstawicieli różnych zawodów
zabawa w udawanie
identyfikowanie kategorii
identyfikowanie zaimków
wykonywanie poleceń z przyimkami
identyfikowanie widzianych przedmiotów po opisie
układanie sekwencji obrazków w kolejności
identyfikowanie płci
identyfikowanie brakującego elementu
odpowiadanie tak/nie na pytania dotyczące przedmiotów i czynności
wskazywanie w odpowiedzi na pytania „co...?”, gdzie...?”, itp.
identyfikowanie przedmiotów po dotyku
wykonywanie poleceń trzyetapowych
wykonywanie złożony poleceń z dystansu
identyfikowanie osób, miejsc i rzeczy po ich opisie
identyfikowanie przedmiotu, kiedy widoczna jest tylko jego część
identyfikowanie rzeczy, które są takie same
identyfikowanie rzeczy, które są różne
identyfikowanie co nie pasuje w oparciu o cechę lub kategorię
identyfikowanie liczby pojedynczej i mnogiej
odpowiadanie na pytania dotyczące krótkiej historii
odpowiadanie na pytania dotyczące danego tematu
wykonywanie poleceń: „Spytaj...” i „Powiedz...”
znajdowanie ukrytego przedmiotu na podstawie wskazówek dotyczących miejsca
różnicowanie kiedy zadać pytanie a kiedy udzielić informacji
Mowa
naśladowanie niewerbalne - w tym naśladowanie specyficznych ruchów twarzy i ust
wzmacnianie wszelkich wokalizacji
naśladowanie pojedynczych dźwięków (głosek), różnicowanie głosek
łączenie głosek w sylaby, naśladowanie sylab
łączenie sylab w słowa, naśladowanie słów dwusylabowych
naśladowanie słów wielosylabowych
naśladowanie zdań
ćwiczenie artykulacji, głośności, intonacji, modulacji, wysokości, tempa, rytmu mowy
Język ekspresyjny (komunikowanie się)
wskazywanie pożądanych rzeczy w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”
spontaniczne wskazywanie pożądanych rzeczy
nazywanie przedmiotów
nazywanie przedmiotów na obrazkach
werbalne proszenie o pożądane rzeczy
mówienie „tak” i „nie” w reakcji na preferowane i niepreferowane rzeczy
nazywanie znajomych osób
dokonywanie wyboru
wymienianie pozdrowień
odpowiadanie na pytania społeczne
nazywanie czynności na obrazkach, na innych osobach i na sobie
nazywanie przedmiotu po jego funkcji (np. „Czym czeszesz włosy?”)
określanie czyja jest rzecz
proszenie o pożądaną rzecz w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”
spontaniczne proszenie całym zdaniem o pożądaną rzecz
wołanie rodzica z odległości
określanie funkcji przedmiotów
nazywanie i wskazywanie części ciała zgodnie z ich funkcją
nazywanie funkcji części ciała
nazywanie miejsc
nazywanie emocji
nazywanie kategorii
pojęcia abstrakcyjne: kolory, kształty, wielkości, przyimki, zaimki osobowe i dzierżawcze, taki sam - różny, mniej - więcej, najpierw - potem, pojęcia czasu, prawo - lewo, itp.
określanie płci
proste zdania - „To jest...”, „Mam...”, „Chcę...”, „Widzę...”, itp.
mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na pytanie o nazwę nieznanego przedmiotu
zadawanie pytań: „Co to jest?” i „Gdzie jest...?”
odpowiadanie na pytania - „kto?”, „co?”, „gdzie?”, „kiedy?”, „dlaczego?”
używanie kombinacji dwóch słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń - rzeczownik z czasownikiem, zaimek z czasownikiem, przymiotnik z rzeczownikiem, czasownik z przysłówkiem, negacje, itp.
używanie kombinacji trzech i więcej słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń
zadawanie pytań
przypominanie wydarzeń sprzed chwili - czas przeszły
czas przyszły
opisywanie sekwencji obrazków
przekazywanie wiadomości
odrywanie ról z kukiełkami
oferowanie pomocy
mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na nieznane pytania
określanie kategorii do której należy przedmiot
nazywanie rzeczy w danej kategorii
powtarzanie historii
opisywanie cech przedmiotów nie będących w polu widzenia
słuchanie historii i odpowiadanie na pytania
przypominanie przeszłych zdarzeń
opowiadanie własnej historii
wyrażanie zakłopotania i proszenie o wyjaśnienie
zaawansowane opowiadanie i opisywanie zdarzeń
zaawansowana składnia
słuchanie konwersacji i odpowiadanie na pytania na jej temat
odpowiadanie na pytania dotyczące wiedzy ogólnej
opisywanie jak coś zrobić
opisywanie podobieństw i różnic pomiędzy przedmiotami
język abstrakcyjny - „Dlaczego...?”, „Jeśli...”, przewidywanie zakończenia, przyjmowanie cudzej perspektywy, określanie głównego tematu historii lub konwersacji, itp.
Umiejętności szkolne
arytmetyka - identyfikowanie cyfr, liczenie, dopasowywanie cyfry do ilości, identyfikowanie mniej i więcej, dodawanie, odejmowanie, posługiwanie się pieniędzmi, posługiwanie się zegarem, itp.
czytanie - dopasowywanie liter, wskazywanie liter, identyfikowanie dźwięków liter, literowanie, dopasowywanie podpisanych obrazków, dopasowywanie słów, rozpoznawanie całych słów, itp.
pisanie - ćwiczenia rozwijające sprawność motoryki małej, prawidłowe trzymanie kredki i długopisu, kolorowanie, rysowanie po śladzie, łączenie punktów, przerysowywanie figur, samodzielne rysowanie figur, przepisywanie liter drukowanych, samodzielne pisanie liter drukowanych, pisanie imienia, pismo pochyłe, komunikacja za pomocą pisma
Umiejętności społeczne
tolerowanie obecności innych osób
praca w grupie - umiejętność koncentrowania i utrzymywania uwagi w grupie, czekanie na swoją kolej, wykonywanie poleceń indywidualnych kierowanych przez nauczyciela w grupie, wykonywanie poleceń kierowanych przez nauczyciela do grupy, podnoszenie ręki, aby odpowiedzieć na pytanie, wykonywanie poleceń wydawanych przez rówieśnika, proszenie rówieśnika o pomoc, oferowanie pomocy
nawiązywanie kontaktów niewerbalnych, poprzez gesty, mimikę, itp.
nawiązywanie kontaktów werbalnych
odpowiadanie na pytania w sytuacjach społecznych
zdobywanie informacji - zadawanie pytań
używanie zwrotów grzecznościowych - „proszę”, „dziękuję”, itp.
prowadzenie rozmowy
rozpoznawanie stanów emocjonalnych innych osób
Umiejętności samoobsługi
samodzielne picie i jedzenie, posługiwanie się sztućcami
samodzielne rozbieranie się i ubieranie
wiązanie butów, zapinanie guzików, zapinanie zamków
samodzielne korzystanie z toalety
higiena osobista - mycie się, wycieranie, czesanie, używanie chustki do nosa, itp.
umiejętności domowe - przygotowywanie posiłków, nakrywanie do stołu, zmywanie naczyń, sprzątanie, itp.
umiejętność radzenia sobie w środowisku - robienie prostych zakupów, korzystanie ze środków komunikacji publicznej, korzystanie z barów i restauracji itp.
Umiejętność zabawy i spędzania czasu wolnego
proste zabawy zabawkami
układanie puzzli
zabawa piłką
zabawy w udawanie
zabawy z rówieśnikami
granie w gry planszowe z rówieśnikami
odgrywanie ról
zajęcia plastyczne - wydzieranie, wycinanie, wyklejanie, malowanie palcami kolorowanie, itp.
muzyka i taniec
∗ Opracowano na podstawie programu zamieszczonego w książce Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals (Maurice i inni, 1996).
1
1