CHIRURGIA-RANY

Uszkodzenia powstałe wskutek urazu mechanicznego:\

• obrażenia zamknięte - stłuczenia, rozciągania, skręcenia

• obrażenia otwarte

Stłuczenie - objawy:

• obrzęk i krwawe podbiegnięcia (sińce)- pochodzą z krwi wylewającej się z przerwanych , drobnych naczyń krwionośnych - widoczne najbardziej w kilka godzin po urazie, gdy wynaczyniona krew przenika do powierzchownych warstw skóry

• obrzęk powstaje wskutek przepojenia tkanek wynaczynioną krwią i chłonką

• wzmożone ucieplenie skóry, ból i bolesność uciskowa

• krwiak- ograniczone zbiorowisko krwi wśród tkanek- krew powoduje rozwarstwienie tkanek na różnej głębokości

Stłuczenie tkanki

• uszkodzeniu ulega struktura tkanki- zgniecione zostają komórki, zerwane zostają włókna przestrzeni międzykomórkowych, naczynia krwionośne i włókna nerwowe są zgniecione i rozerwane

• stłuczona tkanka staje się bezładną masą , niezdolną do wykonywania swoich czynności

• stłuczenie niszczy organizację tkanki

• różna wytrzymałość poszczególnych tkanek na zgniecenie i rozerwanie

napięcie wpływa na stopień uszkodzenia tkanek i narządów

Leczenie stłuczenia:

• opatrunek uciskowy- najlepiej opaska elastyczna na okres pierwszych 24 godzin, oraz w tym okresie również zimno w postaci okładów

• zimno działa szczególnie korzystnie we wczesnym okresie po urazie - zapobiega powstawaniu dużych krwiaków

• po 24 godz. rozpoczynamy stosowanie ciepła - ma to na celu przyspieszenie wchłonięcia i przebudowy stłuczonych tkanek i wynaczynionej krwi

• ciepło stosujemy w postaci suchej- worek gumowy z ciepłą wodą lub naświetlanie - nie stosujemy go w postaci kompresów (powodują one rozpulchnienie skóry, która staje się bardziej podatna na zakażenie, zwłaszcza w przypadku otarć naskórka)

• ucisk okolicy stłuczenia bandażem elastycznym przyspiesza proces zdrowienia

• unieruchomienie nie jest konieczne, ale istotne jest unikanie ruchu tej okolicy i przypadkowe urazy

• opróżnienie krwiaka (nakłucie lub nacięcie) przyspiesza leczenie

• krwiaki nieopróżnione mogą utrzymywać się nawet kilka miesięcy

opróżnianie krwiaków jest najbardziej skuteczne w pierwszej dobie od urazu - później krew penetruje tkanki i staje się trudna do ewakuacji- wówczas najlepszym leczeniem jest czekanie na jego samoistną resorpcję

• skóra rany nad ewakuowanym krwiakiem jest bardzo podatna na zakażenie, a spóźnione opróżnienie krwiaka prowadzi do wytworzenia zniekształcającej i wciągającej mięśnie blizny

• maści zawierające heparynę nie przynoszą korzyści w leczeniu stłuczeń i siniaków

Rodzaje ran:

• otarcie

• rany kłute

• rany cięte

• rany tłuczone

• rany rąbane

• rany miażdżone

• rany szarpane

• rany kąsane

• rany postrzałowe

1.Otarcie

• otarcie - powierzchowne uszkodzenie skóry, powstałe na skutek siły działającej stycznie do jej powierzchni

• uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega wyłącznie naskórek, odsłonięte zostają brodawki skóry właściwej

• miejsce otarcia pokrywa się drobnymi kropelkami krwi , które wkrótce krzepną

2.Rany kłute

• powstają na skutek zranienia wąskim, długim przedmiotem np. nadepnięcia ostrza sterczącego gwoździa

• rana nie zieje , a jej brzegi zrastają się szybko

• wnętrze rany może być zakażone i może zawierać ciała obce

• wymagają obserwacji, objawy zakażenia mogą wystąpić po pewnym czasie

• rany kłute tułowia mogą dotyczyć również narządów wewnętrznych

3.Rany cięte

• powstają wskutek przecięcia tkanek ostrymi przedmiotami np. nóż , szkło

• brzegi rany są równe, zieją mniej lub bardziej szeroko i na ogół krwawią obficie

• uraz powoduje rozdzielenie tkanek, natomiast nie niszczy ich żywotności ani tkanek tworzących ściany rany

• świeże rany cięte goją się łatwo po zbliżeniu ich brzegów

4.Rany tłuczone

• pęknięcie skóry i tkanek leżących głębiej spowodowane urazem zadanym tępym przedmiotem

• uraz powoduje zgniecenie tkanek, a skóra ponad nimi ulega pęknięciu

• brzegi rany są nierówne i obrzęknięte, w jej otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia

• naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów - krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż z rany ciętej- krew natomiast wnika do tkanek otaczających ranę

• w obrębie rany obecne są skrzepy krwi oraz ciała obce

• tkanki tworzące ściany rany są niezdolne do życia, zanieczyszczenie i obecność ciał obcych sprzyjają powstaniu zakażenia, zalegające skrzepy stanowią dobrą pożywkę dla bakterii

• stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie

• jeśli uraz zadany tępym narzędziem trafia w miejsce, gdzie tkanki miękki pokrywają cienką warstwą elementy kostne ( sklepienie czaszki, krawędź kości łokciowej lub piszczelowej, rzepka), to pęknięcie skóry ma brzegi równe, podobne do rany ciętej - jednak obrzęk brzegów rany oraz krwawe podbiegnięcia umożliwiają rozpoznanie rany tłuczonej

5.Rany kąsane

• są to rany zadane zębami zwierząt i ludzi

• mają charakter ran tłuczonych lub szarpanych

• zmiażdżenie tkanek szczękami obecne jest na znacznie większym obszarze niż samo miejsce zranienia - mały otwór rany przebity kłami jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia

• rany kąsane goją się źle i łatwo ulegają zakażeniu, a ślina wielu zwierząt ma działanie trawiące

6.Rany zatrute

• powstają , gdy z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny

• rany takie zadają - żmije, skorpiony, pszczoły, osy, szerszenie, niektóre ryby, pająki

• rany zatrute to także rany przez które przenikają szkodliwe związki chemiczne

7.Rany kąsane a zakażenie wścieklizną

• w przypadku każdego pokąsania należy rozważyć możliwość zakażenia wścieklizną

• dążymy do odszukania zwierzęcia, które pokąsało, aby obserwować stan jego zdrowia przez najbliższe dni oraz przedstawić je lekarzowi weterynarii

• jeśli zwierzę padło lub zostało zabite, należy w zakładzie weterynaryjnym wykonać sekcję z badaniem mózgu w kierunku wścieklizny

• w razie stwierdzenia wścieklizny lub gdy nie uda się ustalić stanu zdrowia zwierzęcia ( należy wówczas podejrzewać zwierzę o zakażenie wirusem wścieklizny) należy pokąsanego skierować na szczepienia

• ranę zadaną przez zwierzę podejrzane o wściekliznę należy jak najszybciej rozszerzyć , aby ułatwić odpływ wydzieliny i krwi z rany (rany te zwykle słabo krwawią samoistnie)

• po rozchyleniu brzegów rany wprowadza się do niej dreny gumowe lub jałową gazę w celu utrzymania rozwarcia rany i umożliwienia odpływu wydzieliny

8.Rany postrzałowe

• powstają wskutek działania różnego rodzaju pocisków lub ich części

• od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek

• nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległym strukturalnym oraz czynnościowym uszkodzeniem otaczających tkanek- jest to spowodowane dużą prędkością pocisku, która sprawia, że w najbliższym sąsiedztwie kanału rany tkanki ulegają martwicy, a dalsze warstwy wokół rany doznają wstrząsu, powodującego zaburzenia ukrwienia, unerwienia i odżywienia tkanki

Gojenie rany- komórki i funkcja skóry właściwej : skład komórkowy

• komórki stałe - fibroblasty, komórki śródbłonkowe naczyń krwionośnych i limfatycznych

• komórki apływowe - makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne

• komórki recyrkulujące - limfocyty

Skład substancji podstawowej:

• kolagen

• fibronektyna

• tenascyna

• laminina

• glikozaminoglikany

• kwas hialuronowy

• czynniki wzrostu

Funkcje skóry właściwej:

• ochrona tkanek i narządów przed urazami

• umożliwienie utrzymania równowagi wodnej poprzez regulację przepływu krwi

• termoregulacja

• produkcja czynników wzrostu, cytokin i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających zakażenie i podczas gojenia się ran

Fazy gojenia się rany:

• faza zapalna

• wytwarzanie tkanki łącznej

• obkurczanie rany

• przebudowa rany

Faza zapalna:

• zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach, wynaczynienie płytek i czynników płytkowych, granulocytów i prekursorów makrofagów, aktywacja makrofagów tkankowych, wytwarzanie cytokin i chemokin , wynaczynienie przeciwciał z osocza

Wytwarzanie tkanki łącznej:

• synteza kolagenu i związków substancji podstawowej; w procesie tym niezbędne są : aminokwasy, jony żelaza, cynk, witamina A iC, miedź

• synteza trwa 1-2 tygodni, zaś przywrócenie struktury mechanicznej 3-4 tygodni

Obkurczanie rany:

• polega na obkurczaniu fibroblastów poprzez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany

Przebudowywanie rany:

• polega na tworzeniu krzyżowych połączeń kolagenu

• trwa od 3 tygodni do wielu lat

• w fazie tej następuje degradacja nadmiaru kolagenu, zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej, zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów i nacieków komórkowych

• wartość siły potrzebnej do rozerwania rany po 3 tygodniach gojenia wynosi 20% wartości siły niezbędnej do rozerwania zdrowej skóry, natomiast po pełnym zagojeniu nie przekracza 70% tej siły

Tkankowa reakcja pourazowa:

• przecięcie lub uszkodzenie tkanki w inny sposób wywołuje odczyn substancji międzykomórkowej, reagującej na uraz uczynnieniem szeregu reakcji

• uszkodzone naczynia początkowo krwawią, później obkurczają się

• płytki uwolnione do otaczających tkanek przylegają do obnażonych włókien kolagenowych- następstwem tego jest uczynnienie zarówno zewnętrznych jak i wewnętrznych mechanizmów krzepnięcia - w reakcjach tych bierze udział wiele enzymów, a każdy z nich jest uczynniany przez produkt wytwarzany wskutek aktywności jego poprzednika ( reakcja kaskadowa)

• uraz zamienia się w sygnał chemiczny, który wywołuje inwazję komórek nacieku zapalnego

• w ciągu kilku godzin do obszaru objętego procesem zapalnym napływają granulocyty obojętnochłonne, limfocyty i komórki żerne (makrofagi)

• w tym samym czasie proces zakrzepowy zamyka naczynia krwionośne, aż do najbliżej leżących czynnościowo połączeń - warunki krążenia , które wystarczały do ukrwienia nie uszkodzonych tkanek pogorszone są przez uraz i dodatkową liczbę zużywających tlen komórek nacieku zapalnego - następują niedobory energetyczne i rana dość szybko ulega zakwaszeniu

• po kilku dniach liczba granulocytów i limfocytów zmniejsza sie, a wędrujące tkankowe monocyty przeważają wśród krwinek białych w obszarze uszkodzenia

• równocześnie fibroblasty, które pojawiły się około 2 dnia po zranieniu, stają się drugą dominującą grupą komórek

• to współuczestnictwo monocytów i fibroblastów trwa do końca procesu gojenia

• czwartego lub piątego dnia powstaje dużo nowych , małych naczyń, które odżywiają niedokrwione części rany

• w reakcji na uraz biorą udział : granulocyty obojętnochłonne, płytki krwi, limfocyty, komórki żerne, monocyty, fibroblasty, i komórki śródbłonka naczyń - komórki te stanowią jednostkę sieci tkankowej, którą strukturalnie podtrzymuje nowo powstały kolagen wytwarzany przez fibroblasty

• nowe naczynia odżywiają tkankę i umożliwiają migrację fibroblastów

• sygnalizacją i postępem procesu zapalnego kierują komórki żerne, natomiast granulocyty i limfocyty stanowią obronę przeciwko zakażeniu i oczyszczają ranę z uszkodzonych tkanek oraz ciał obcych

• fibroblasty wytwarzają kolagen, podstawowe włókno nadające tkance łącznej wytrzymałość

• rana wypełnia się kolagenem między 4 a 21 dniem gojenia

Sposoby gojenia się ran :

• gojenie doraźne - przez rychłozrost- per primam intentionem

• gojenie pod strupem - sub crustam

• gojenie opóźniowe - przez ziarninowanie - per secundam intentionem

1.Gojenie przez rychłozrost:

• w ranach czystych, o zdrowych ścianach, a więc ranach ciętych okres oczyszczania rany jest bardzo krótki i prawie niewidoczny

• jeśli brzegi takiej rany zostają zbliżone, to goi się ona w ciągu tygodnia

• po tym czasie można zdjąć szwy, choć wytrzymałość rany na rozciąganie nie jest jeszcze dostateczna i należy unikać naciągania skóry w tej okolicy

• gojenie pod strupem- wnikanie naczyń od dna rany, wewnątrz strupa migracja elementów komórkowych, napełzanie naskórka od brzegu rany - strupa nie należy odrywać, czekamy na samoistne odpadnięcie

2.Gojenie przez ziarninowanie:

• występuje w ranach z ubytkiem tkanek , lub gdy w ranie znajdują się tkanki martwicze lub ciała obce

• gojenie polega najpierw na oczyszczaniu się rany, a następnie na wypełnieniu ubytku młodą tkanką łączną zwaną ziarniną

• w przebiegu gojenia rany przez ziarninowanie można zaobserwować zmiany wyglądu rany

• dwa okresy gojenia: 1 1) okres oczyszczania - brzegi rany są obrzęknięte, zaczerwienione i cieplejsze, okolica rany jest bolesna, w ranie wypełnionej początkowo skrzepłą krwią pojawi się płynna wydzielina, która stopniowo zamienia się w żółtą ropę ; zmiażdżone i obumarłe tkanki czernieją, następnie żółkną; ulegając stopniowo rozpadowi i upłynnieniu, martwe tkanki oddzielają się stopniowo od zdrowych i zostają wydzielone z rany 2) okres odbudowy - po okresie oczyszczania znika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany; jej ściany i dno zaczynają pokrywać się ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę ( ziarnina jest to młoda , żywoczerwona i łatwo krwawiąca tkanka o ziarnistej powierzchni ), jednocześnie stwierdza się zmniejszenie powierzchni rany dzięki kurczeniu się głębszych warstw ziarniny - z brzegów rany napełza naskórek - ziarnina ulega zwłóknieniu, twardnieje, a przede wszystkim kurczy się wielokrotnie i przemienia się w bliznę

Obkurczanie się ran:

• jeśli rana stanowi ubytek skóry i leżących pod nią powięzi i mięśni lub jeśli goi się przez ziarninowanie, to po oczyszczeniu sie rany i wypełnieniu ziarniną rozpoczyna się proces samoistnego jej zmniejszania; biorą w tym udział dwa mechanizmy :

• obkurczanie rany

• 2) narastanie naskórka

• ad.1) obkurczanie rany = niezwykły proces biologiczny - bardzo duże rany zmniejszają swoją powierzchnię, nawet o połowę w ciągu jednej doby; wiotka , krwawliwa ziarnina kurczy się i zmienia w zbitą tkankę łączną, którą nazywamy blizną ; powierzchnia tej bladej blizny bywa po wygojeniu ponad 10-krotnie mniejsza niż powierzchnia istniejącej przedtem czerwonej ziarniny

• jednocześnie od brzegów rany na ziarninę napełza cienką warstwą naskórek

• jeśli ziarnina wyraźnie wystaje ponad poziom zdrowej skóry, proces ten może zostać zatrzymany- konieczne jest wówczas lapisowanie rany, co powoduje obkurczenie ziarniny umożliwiające przesunięcie się naskórka

• zdolność naskórka do pokrywania rany jest ograniczona - może on pokryć 1-2cm od brzegu zdrowej skóry na jej całym obwodzie

• obkurczanie ran jest w zasadzie korzystnym procesem, niekiedy jednak prowadzi do zniekształcenia skóry ( powieki, usta, odbyt ) , a czasami do ograniczenia ruchów w stawie - powstaje wówczas przykurcz

Czynniki wpływające na gojenie się ran:

Czynniki miejscowe:

• zakażenie rany - niszczy paczkujące naczynia i fibroblasty, brzegi rany nie mogą się zrastać dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane

• przedwczesne zamknięcie powierzchownej warstwy skóry, gdy głębiej toczy się proces ropny- może wówczas powstać ropień/ ropowica, a wydzielina zapalna , nie mając ujścia na zewnątrz , penetruje głębsze tkanki, rozszerzając zasięg procesu ropnego

• obecność tkanki martwiczej - uniemożliwia gojenie rany do czasu oddzielenia , usunięcia lub wchłonięcia takiej tkanki

• niedostateczne ukrwienie obszaru rany wynikające z przyczyn chorobowych , zbyt ciasnego opatrunku ( bandaż, gips), ciasno dociągniętych szwów, niewłaściwego ułożenia, nieprawidłowego zaopatrzenia rozległej rany w obrębie kończyn- szycie rany zamiast zastosowania przeszczepu

• ciało obce w ranie

• nieprawidłowa opieka rany - długotrwałe i częste stosowanie stężonych środków dezynfekujących- spirytus

• upośledzone gojenie w miejscu działania promieni jonizujących

• umiejscowienie rany - rany na głowie i szyi , czyste i urazowe ( niejałowe), goją się szybko i czysto - zrost występuje wcześnie, szwy można zdejmować już od 2-ej doby

• rany głowy i szyi , nawet zabrudzone goją się szybko i bez odczynu zapalnego, ale jeśli rozwinie się zakażenie to wówczas przebiega gwałtownie

• rany twarzy - powyżej linii łączącej kącik warg i płatek ucha - jeśli rozwinie się zakażenie, to może powstać stan zagrożenia życia, jeśli dojdzie do przejścia zakażenia do wnętrza czaszki poprzez żyłę kątową

• rany kończyn dolnych, a zwłaszcza podudzi goją się wolno - w przypadku zakażenia gojenie długotrwałe - korzystne leżenie i uniesienie kończyny - ok.20cm

• rany klatki piersiowej, brzucha, pachwin- okres zdjęcia szwów to 7 dni

• rany grzbietu - ze względu na zwiększone napięcie w czasie ruchów tułowia - szwy zdejmujemy po ok. 2 tyg.

• otwarta rana źle znosi wysychanie, natomiast skóra pokrywająca zeszytą ranę źle znosi wilgotne opatrunki

• Płukanie rany środkami dezynfekującymi, stężonymi antybiotykami lub lekami uszkadza obnażone tkanki, które są bardziej wrażliwe na czynniki zewnętrzne niż na obecność bakterii !!!!!

Czynniki ogólne:

• w małym stopniu wpływają na czas i jakość gojenia rany

• niedożywienie, niedokrwistość, niedobór witamin i minerałów wpływają niekorzystnie; podeszły wiek nie ma szczególnego znaczenia, natomiast rany u dzieci goją się znacznie szybciej

• sterydy ( glikokortykoidy) hamują odrastanie naczyń, rozmnażanie fibroblastów, narastanie naskórka

• leki cytotoksyczne opóźniają proces gojenia

Rodzaje trudno gojących się ran:

• owrzodzenia żylne

• owrzodzenie niedokrwienne tętnicze

• stopa cukrzycowa z przetokami

• owrzodzenie kończyn w zapaleniu naczyń ( SLE, cryofibrinogenemia, polyarteritis nodosa)

• rany pourazowe

• rany brzucha i klatki piersiowej powstałe w przebiegu przetok żołądkowych, jelitowych lub oskrzelowych

• owrzodzenia kończyn dolnych o nieznanej etiologii

Kliniczna ocena trudno gojącej się rany:

1.brzegi rany

• płaskie , blade,( niedokrwienie tkanki, zapalenie naczyń, rana urazowa, zaburzenia neutroficzne)

• wypukłe, pionowo wnikające w ziarninę ( przewlekła rana z małym prawdopodobieństwem zagojenia)

• wypukłe, podminowane ( aktywny stan zapalny)

• czarne, martwicze ( zwykle zakażenie paciorkowcowe)

2.dno rany

• blade, niekrwawiące ( martwica niedokrwienna)

• pokryte włóknikiem, z płynną wydzieliną ( aktywny, bakteryjny stan zapalny)

• koloru niebiesko-żółtego ( zakażenie pałeczką ropy błękitnej)

• w dnie widoczna powięź lub kość ( minimalne prawdopodobieństwo zagojenia)

• różowa ziarnina (wskazanie do pokrycia przeszczepem, jeśli średnica rany nie przekracza 4 cm, w przypadku większych ran konieczne są liczne przeszczepy)

3.Tkanki wokół rany

• bez obrzęku, niebolesne

• obrzęk, rumień , bolesność ( stan zapalny, konieczność leczenia ogólnego antybiotykami)

• nadmierne rogowacenie, zwłóknienie ( małe prawdopodobieństwo zagojenia się rany, niemożność obkurczenia rany)

Podstawowe badania zalecane w przypadku trudno gojących się ran:

• glukoza we krwi

• mocznik, kreatynina (wydolność nerek)

• badania przepływów tętniczych i żylnych -ultrasonografia dopplerowska

• ocena flory bakteryjnej- wymaz

• wycinek z brzegu owrzodzenia:

możliwość zmian nowotworowych - wieloletnie płaskie owrzodzenia z niewielkim odczynem zapalnym

określenie typu kolonizujących bakterii- w przypadku długotrwałych, rozszerzających się zmian

Metody wspomagające gojenie się ran:

1.podawanie czynników wzrostu :

• płytkowy czynnik wzrostu - PDGF-BB

• czynnik wzrostu fibroblastów - FGF

• czynnik wzrostu keratynocytów - KGF-2

• nabłonkowy czynnik wzrostu - EGF

• transformujący czynnik wzrostu - TGF-B

• czynnik pobudzający wzrost kolonii granulocytów - GM-CSF

• czynnik wzrostu insulinopodobny - IGF

2.metody transformacji genów czynników w celu poprawy gojenia się ran:

• wektor wirusowy 1) retrowirus, 2) adenowirus

• metody fizyczne 1) wstrzyknięcie tzw. nagiego DNA 2) DNA w liposomach 3) „gene gun”- kompleks DNA-złoto, wstrzeliwany do tkanki 4) zasiewanie - DNA wprowadzane metodą tatuażu 5) elektroporacja

3.mechaniczne i fizyczne wspomaganie procesu gojenia

• irygacja rany- usunięcie masy bakteryjnej (0,9% NaCl, H2O2)

• dezynfekcja rany- jedynie częściowo, krótkotrwale ogranicza wzrost bakterii ( jodowany powidon, chlorheksydyna, alkohol, woda utleniona, podchloryn sodu, inne) - należy pamiętać , że środki te mogą uszkadzać ziarninę i nowe keratynocyty

• oczyszczanie z martwych tkanek = debridment

1) chirurgiczne

2) irygacja pod dużym ciśnieniem

3) zastosowanie detergentów

4) kolagenaza, fibrolizyna, DNA-za

5)larwy much - mady

• miejscowe podawanie środków antybakteryjnych rzadko przynosi efekty, dzieje się tak jedynie wtedy, gdy szczep jest wrażliwy na dany środek ( sulfadiazyna, gentamycyna, metronidazol, mupirocyna, polimyksyna B z bacytracyną i inne)

4.pożądane cechy opatrunku

• wchłanianie wysięku

• elastyczność materiału sprzyjająca przyleganiu do całej powierzchni rany

• utrzymywanie wilgotności

• ułatwianie enzymatycznego trawienia martwych tkanek

• likwidacja zapachu

5.zasady odżywiania sprzyjające korygowaniu zaburzeń gojenia się ran :

• hamowanie katabolizmu

• podaż białek i składników będących źródłem energii

• zwiększenie podaży kalorii o 50% ponad normalne zapotrzebowanie (min.30kcal/kg mc/d), w tym 60% węglowodanów i 25% tłuszczu

• podaż białka co najmniej 1,5g/kg mc/dobę

• ewentualne poddawanie hormonów metabolicznych

Leczenie ran urazowych:

• podstawowe zadanie- niedopuszczenie do rozwoju zakażenia w ranie, a jeśli zakażenie jest nieuniknione, to niedopuszczenie do rozprzestrzenienia się tego zakażenia na sąsiednie tkanki, co mogłoby doprowadzić do ciężkich powikłań

• anatoksyna lub surowica przeciwtężcowa

• antybiotyk- o ile są wskazania

• przemycie skóry wokół rany śr. dezynfekcyjnym - od rany na zewnątrz, samą ranę chronimy gazą

• oczyszczenie rany - rozchylenie brzegów rany kleszczykami, usunięcie skrzeplin pęsetą, usunięcie ciał obcych

• kurz, piasek, inne substancje oczyszczamy przepłukiwaniem jałowym roztworem fizjologicznym- najlepiej silnym strumieniem ze strzykawki

• nie przepłukujemy ran środkami dezynfekcyjnymi

• dokładne obejrzenie dna rany umożliwia rozpoznanie uszkodzeń wymagających naprawy chirurgicznej - np. przecięte ścięgno, pień nerwowy, naczynia krwionośne lub otwarcie jam ciała

• szwy rany pierwotne - dopuszczalne w ranach zadanych czystym nożem lub spowodowanych tłuczoną szybą nie później niż 6 godz. od wypadku

• w ranie można pozostawić dren

• szwy pierwotne odroczone - w ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny- szwy wiążemy po stwierdzeniu prawidłowego wygajania się dna rany; w dnie rany pozostawiamy dren

• rany zabrudzone :

1) gojenie na otwarto przez ziarninowanie

2) wycięcie martwych zakażonych brzegów rany + zeszycie rany z pozostawieniem drenu

• wycięcie rany jest celowe tylko wówczas , gdy uzyskujemy rzeczywiście czysta ranę , którą można bez ryzyka zamknąć- wycięte musi być dno rany, nie tylko warstwy powierzchowne

Tężec:

• następstwo zakażenia rany bakteriami beztlenowymi - Clostridium tetani;, ich przetrwalniki obecne są w ziemi, kurzu ulicznym, kale zwierząt domowych (zwł. koni), kale ludzkim

• do wywołania zakażenia nie wystarczy obecność laseczek w ranie- potrzebne są sprzyjające warunki- dodatkowe zakażenie innymi bakteriami oraz rana o specyficznym charakterze - rany tłuczone lub posiadające liczne zachyłki z utrudnionym odpływem wydzieliny i utrudnionym dostępem tlenu

• laseczki rozwijają się w ranie, nie przenikają do krwioobiegu, na ustrój działają toksyny uszkadzające układ nerwowy

• objawy- okres inkubacji choroby wynosi od 2 do 50 dni. Najczęściej około 7 -14 dni; pierwsze objawy to skurcze mięśni szyi i karku, następnie mięśni żuchwy, powodując charakterystyczny szczękościsk (trismus); w następnym etapie skurcze obejmują inne partie mięśni szkieletowych; skurcz mięśni mimicznych twarzy wywołuje charakterystyczny grymas, tzw. uśmiech sardoniczny (risus sardonicus); napięcie mięśni karku i tułowia powoduje łukowate wyprężenie ciała; niewielkie bodźce słuchowe lub wzrokowe mogą wywołać skurcze wielu mięśni i drgawki; występują zaburzenia połykania, kurcze mięśni oddechowych i zapalenie płuc

• tężec jest chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i w ponad 50% przypadków prowadzi do śmierci

• rozpoznanie - musi opierać się na obrazie klinicznym, ponieważ wyhodowanie drobnoustroju jest trudne, a czasem w ogóle niemożliwe

• Leczenie - w odróżnieniu od zapobiegania nie daje dobrych wyników

• w okresie oczekiwania na przewóz do szpitala chorego należy umieścić w przyciemnionym pomieszczeniu, z dala od hałasu, gdy każdy bodziec może wywołać ponowny tężcowy skurcz mięśni

• surowica działa słabo, korzystne jest otwarcie i wycięcie rany, płukanie wodą utlenioną, penicylina oraz leki uspokajające i nasenne

• leczenie prowadzi się na oddziałach chorób zakaźnych lub intensywnej terapii - konieczność prowadzenia sztucznego oddychania

• ze względu na trudne leczenie istotne jest zapobieganie

• anatoksyna tężcowa - odzjadliwiona toksyna tężcowa - uzyskujemy czynną, trwałą, wieloletnią odporność przeciw jadowi tężca- stosuje się 2 wstrzyknięcia domięśniowe w odstępie 4 tygodni oraz kolejne po roku

• antytoksyna = surowica przeciwtężcowa - z krwi bydła i koni uodpornionych anatoksyną tężcową - korzystamy biernie z przeciwciał zwierzęcych - znosi szkodliwość toksyny tężcowej tylko w okresie 2 tyg. po wstrzyknięciu

• postępowanie zapobiegające tężcowi wskazane jest w każdym przypadku zranienia

• osoby wcześniej uodpornione otrzymują dawką przypominającą 1 ml w ciągu 24 godz. po zranieniu

• osoby nie szczepione, szczepione tylko jednorazowo lub gdy od szczepienia minęło ponad 5 lat lub po upływie 24 godz. od zranienia- podajemy surowicę i anatoksynę w różnych miejscach ciała - dawka surowicy wynosi 3000jm- 0,4ml, a po godzinie 1,6ml

Zgorzel gazowa :

• rzadkie powikłanie ciężkich urazów spowodowana przez laseczki- Clostridium perfringens

• zakażenie , którego wiodącą cechą rozpoznawczą jest wytwarzanie gazu w tkankach

• zakażenie rozwija się w stłuczonych mięśniach po miażdżących obrażeniach kończyn, pośladków lub tułowia

• objawy- ból, spadek ciśnienia tętniczego, bladość i wstrząs septyczny-gorączka nie przekracza 39st.C,

• trzeszczenie gazu pod skórą obecne w większości przypadków- gaz może być obecny na zdjęciach rtg

• rana jest obrzęknięta, wycieka z niej brunatna, wodnista wydzielina

• bóle brzucha, krwista biegunka, wymioty

• zapobieganie - oczyszczanie rany z tkanek martwiczych i profilaktyczne podanie antybiotyków

• leczenie:

antybiotyki z grupy penicylin w dużych dawkach

szerokie rozcięcie i wycięcie tkanek martwiczych

duże dawki antytoksyny

leczenie hiperbaryczne tlenem

izolacja i środki zapobiegające przeniesieniu zakażenia na rany innych pacjentów

Zapalne choroby powłok:

• czyrak

• zastrzał

• zanokcica

• róża

• różyca

• ropień

• ropowica

• zapalenie naczyń chłonnych

Czyrak:

• zakażenie gronkowcami, wnikającymi z zewnątrz poprzez mieszek włosa i ujścia przyległych gruczołów łojowych

• szczególnie podatne kark i plecy

• zapalenie może być ograniczone do mieszka włosowego (folliculitis), otaczającej skóry (perifolliculitis); gdy osiąga wielkość wiśni nazywany jest czyrakiem - furunculus - skóra wokół staje się zaczerwieniona i obrzęknięta, czyrak jest żywobolesny, w środkowej części obecny jest czop ropny z tkanki, która uległa martwicy

• czop po kilku dniach wydziela się na zewnątrz i pozostaje po nim kraterowate zagłębienie , które goi się w ciągu kilku dni

• małe czyraki często nie wydzielają się, a ich zawartość ulega wchłonięciu

• czyraczność to jednoczesne występowanie wielu czyraków

• zapobieganie- utrzymywanie czystości- kąpiele, świeża bielizna

• leczenie - szeroka dezynfekcja skóry wokół czyraka, suchy, szeroko ochraniający opatrunek gazowy (maść lub wilgotne opatrunki są niekorzystne - rozpulchniając skórę stwarzają warunki do powstania nowych czyraków)

• antybiotyki- wskazane gdy współistnieje odczyn zapalny w postaci gorączki lub grozi przeniesienie infekcji na narządy, w których mogą powstać powikłania (np.t warz)

• rozcinanie czyraków nie przynosi korzyści, nie przyspiesza leczenia , natomiast wprowadza dodatkową florę bakteryjną oraz pozostawia bliznę

• czyraków nie wolno wyciskać - powoduje to głębszą penetrację bakterii i poszerzenie procesu zapalnego

• szczególne niebezpieczeństwo czyraków w obrębie twarzy- możliwość przeniesienia zakażenia do wnętrza czaszki

Zastrzał:

• ropne zapalenie dłoniowej strony palców i śródręcza - infekcja mogąca prowadzić do upośledzenia funkcji ręki

• tkanki dłoniowej powierzchni są nierozciągliwe, przebiegają tu naczynia, nerwy, pochewki ścięgniste otaczające ściegna

• obrzęk przemieszcza się na stronę grzbietową , gdzie tkanki są wiotkie- może to stanowić podstawę błędnej oceny stanu miejscowego

Rodzaje zastrzału :

1. zastrzał ścięgnisty -spowodowany ukłuciem, występuje bolesność na przebiegu pochewki ścięgnistej, przykurcz palca i ostry ból w trakcie próby jego prostowania;

2. leczenie - wskazane jest natychmiastowe nacięcie , aby zapobiec zniszczeniu ścięgien i postępowi zakażenia wzdłuż pochewek ścięgnistych aż do przedramienia, po nacięciu wprowadzenie sączków i unieruchomienie palca szyną

2) zastrzał kostny - najczęściej dotyczy paliczka dalszego; leczenie- kilkumiesięczne unieruchomienie + antybiotykoterapia

3) zastrzał śródskórny

Zanokcica:

• ropne zapalenie wału paznokciowego

• często powoduje powstanie pęcherza naskórkowego

• leczenie- nacięcie

• w przypadku powstania ropnia podpaznokciowego konieczne jest usunięcie paznokcia

Ropień:

• jest to ograniczone zbiorowisko ropy w tkankach

• objawy- zaczerwienienie, bolesność, uwypuklenie, nadmierne ucieplenie, może być wyczuwalne chełbotanie

• ropnie głęboko umiejscowione mogą nie powodować w/w objawów- np. ropnie pośladków, kulszowe, okołonerkowe

• leczenie - nacięcie, opróżnienie, zapewnienie stałego odpływu wydzieliny - dreny, sączki

• Antybiotykoterapia - wg posiewu, najczęstsze zakażenia - gronkowce, ale również bakterie beztlenowe

Ropowica:

• ropne zapalenie rozwijające się w przestrzeniach międzytkankowych, wolnych jamach ciała

• objawy - ból, bolesność, obrzęk , zaczerwienienie

• po kilku dniach często wytwarza się ropień

• Leczenie - nacięcie, sączkowanie, antybiotykoterapia

Róża:

• ostra choroba zakaźna skóry wywołana przez paciorkowce - konieczny jest reżym sanitarny - obowiązuje zgłoszenie choroby zakaźnej

• najczęściej rozwija się u dzieci i osób starszych

• umiejscawia się na twarzy, ale jeśli punktem wyjścia jest zakażenie rany urazowej może umiejscawiać się w każdym miejscy skóry

• objawy- nagły początek choroby, dreszcze, wysoka gorączka, wymioty, osłabienie, bóle głowy, charakterystyczne jest czerwone zabarwienie pewnego obszaru skóry ostro odgraniczone od otaczającej zdrowej skóry

• zmieniony obszar skóry może mieć lekko uniesione brzegi, mogą powstać pęcherze i strupy

• obwód zmian jest żywoczerwony, natomiast środek może blednąć

• choroba trwa około tygodnia, przed erą antybiotyków była często śmiertelną

• leczenie- antybiotyki, najczęściej penicyliny

• z różą często mylone są ropowice i zapalenia tkanko podskórnej powodujące rozległe zaczerwienienia skóry, szczególnie często obecne na podudziach- objawem wyróżniającym różę jest wysoka gorączka (40st.C) i poważne objawy ogólne

Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych:

• dość częste po drobnym skaleczeniu w obrębie kończyn

• przebiega pod postacią bladoczerwonego, wąskiego pasma, ciągnącego się na skórze w kierunku pachy lub pachwiny, budząc zaniepokojenie pacjentów

• zazwyczaj mija bez leczenia w ciągu kilku dni

• antybiotyk i okłady z antyseptyku (np. rivanolu) przyspieszają ustąpienie procesu zapalnego

• w pachwinie lub pasze może dojść do bolesnego powiększenia węzłów chłonnych

• leczenie- antybiotykoterapia , ewentualnie nacięcie i sączkowanie w przypadku zropienia węzłów

• powiększenie węzłów w różnych okolicach może występić w przypadku każdego procesu zapalnego obecnego w jakimkolwiek miejscu - leczenie polega na podaniu antybiotyku i leczeniu choroby wyjściowej np, zębów, zranień palców

• powiększenie węzłów chłonnych ( zwłaszcza niebolesnych) może być objawem wielu chorób systemowych oraz chorób nowotworowych i zawsze wymaga wnikliwej analizy przyczyny jego wystąpienia

Martwiak kostny:

• martwica kości (osteonecrosis) najczęściej spowodowana jest niedostatecznym ukrwieniem kości wskutek miażdżycy tętnic, zapalenia tętnic i urazów uszkadzających naczynia, zdarz się również w przypadkach zapalenia szpiku, kości i okostnej

• martwicę kości mogą powodować toksyny bakteryjne, zatrucie rtęcią i ołowiem, ultradźwięki, energia promienista i elektryczna

• inne przyczyny-oparzenia czwartego stopnia, ciężkie odmrożenia

• martwicy ulega część kości lub cała kość

• wokół tkanki martwiczej, zwanej martwakiem, tworzy się odczyn zapalny

• z czasem martwak oddziela się od żywej kości i leży luźno w jamie wysłanej zbitą warstwą kostną - taki stan może utrzymać się latami, dopóki młoda tkanka kostna nie wypełni rany

• zmiany takie spotyka się najczęściej w przypadkach zapalenia kości i szpiku oraz w zapaleniu okostnej

---