-->
[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]-->Załącznik nr 9.1.2.2[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
][Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]-->[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]
-->
[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]-->Załącznik nr 9.1.2.2[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
][Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]-->[Author ID1: at Fri Sep 30 13:42:00 2005
]
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ
OD INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ DO INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ
(1_) Wniosek za okres: od... do....
|
|
Instytucja przyjmująca wniosek: |
|
Nr wniosku: |
Data wpłynięcia wniosku: |
Osoba przyjmująca wniosek: |
Podpis i pieczęć:
|
NAZWA FUNDUSZU: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
NAZWA PROGRAMU : ZPORR
NAZWA PRIORYTETU: Rozwój lokalny
NUMER I NAZWA DZIAŁANIA: 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa
(2_)
Ja, niżej podpisany działając w imieniu Instytucji Wdrażającej na podstawie umowy finansowania Działania nr ........ z dnia ..........., poświadczam, że wszelkie wydatki kwalifikowalne ujęte w załączonym zestawieniu stanowiące udział funduszy strukturalnych i krajowego finansowania publicznego i/lub prywatnego, ponoszone w miarę postępu pomocy, zostały zapłacone po ..........[Author ID2: at Thu Jun 9 14:02:00 2005
]01/01/2004[Author ID2: at Thu Jun 9 14:02:00 2005
]r.[Author ID2: at Thu Jun 9 14:02:00 2005
]
[Author ID2: at Thu Jun 9 14:02:00 2005
]i wynoszą (kwota) .........PLN.
Integralną część niniejszego poświadczenia stanowią kopie faktur i/lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej
Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z umową finansowania Działania i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999, ze szczególnym uwzględnieniem:
1) zgodności z postanowieniami Traktatu i instrumentami przyjętymi na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z zasadami konkurencji, przyznawania zamówień publicznych, ochrony środowiska oraz znoszenia nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 rozporządzenia);
2) zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do pomocy, w szczególności w celu weryfikacji dostaw współfinansowanych towarów i usług oraz faktyczności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania i naprawy nieprawidłowości, ścigania nadużyć finansowych oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot (art. 38 i 39 rozporządzenia).
Zgodnie z art. 38 ust. 6 rozporządzenia, dokumenty dodatkowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat następujących po płatności salda końcowego przez Komisję Europejską.
Oświadczam, że
1) niniejsza deklaracja wydatków jest prawidłowa a wyniki zostały uzyskane z systemów księgowania na podstawie sprawdzalnych dokumentów księgowych;
2) niniejsza deklaracja wydatków i wniosek o płatność uwzględnia wszelkie kwoty odzyskane, jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach pomocy;
3) szczegóły transakcji podstawowych są zapisywane, jeżeli to możliwe, w plikach komputerowych i są dostępne na żądanie właściwych służb Komisji Europejskiej.
Data 20____
Imię i nazwisko (wielki literami), pieczęć, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania właściwej INSTYTUCJI / [Author ID3: at Mon May 30 12:28:00 2005
]podpisania wniosku o płatność.[Author ID3: at Mon May 30 12:32:00 2005
]
(3_) ŹRÓDŁA Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI KWALIFIKOWALNE DLA DZIAŁANIA
Źródło |
Kwota wydatków kwalifikowalnych |
|
|
Ogółem |
w tym VAT |
Krajowe środki publiczne: |
|
|
- budżet państwa |
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego |
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego |
|
|
- inne środki publiczne |
|
|
Pozostałe źródła: |
|
|
- prywatne |
|
|
- inne |
|
|
suma ogółem w PLN:
|
|
|
w tym: |
|
|
- EBI |
|
|
- prefinansowanie na podstawie art. 30g ust. 1 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148, z późn. zm.) |
|
|
- inne |
|
|
|
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
|
||
(4_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji[Author ID2: at Thu Jun 9 14:03:00 2005
]
[Author ID2: at Thu Jun 9 14:03:00 2005
]o dofinansowanieu[Author ID2: at Thu Jun 9 14:03:00 2005
])
1 |
||||
Lp. |
Rodzaj przychodu |
Kwota |
||
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
-->suma ogółem PLN:[Author ID0: at Thu Nov 30 01:06:00 1899 ] |
||||
(5_) INFORMACJA FINANSOWA DOTYCZĄCA WNIOSKU
Zestawienie wydatków kwalifikowalnych poniesionych i poświadczonych w ramach Działania 3.4 za okres [Author ID2: at Thu Jun 9 14:11:00 2005
]od [Author ID2: at Thu Jun 9 14:12:00 2005
]...................... do[Author ID2: at Thu Jun 9 14:12:00 2005
] [Author ID2: at Thu Jun 9 14:13:00 2005
]...................... według [Author ID2: at Thu Jun 9 14:14:00 2005
] [Author ID2: at Thu Jun 9 14:14:00 2005
]docelowego montażu finansowego, zgodnie z umową finansowania Działania[Author ID2: at Thu Jun 9 14:12:00 2005
]
* kwota wydatków kwalifikowalnych pomniejszona o przychód wygenerowany w trakcie realizacji projektów w ramach Priorytetu 1, 3 ZPORR
** w przypadku, gdy podatek VAT jest kwalifikowalny
***wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15
(5_) INFORMACJA FINANSOWA DOTYCZĄCA WNIOSKU[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]
Zestawienie wydatków kwalifikowalnych według [Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
]docelowego[Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
] montażu finansowego, zgodnie z umową finansowania Działania[Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
]
* kwota wydatków kwalifikowalnych pomniejszona o przychód wygenerowany w trakcie realizacji projektów w ramach Priorytetu 1, 3 ZPORR[Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
] [Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
]
** w przypadku, gdy podatek VAT jest kwalifikowalny[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]
***wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15[Author ID3: at Mon May 30 13:27:00 2005
]
(6_) WNIOSKOWANE WYDATKI KWALIFIKOWALNE WEDŁUG DZIEDZIN INTERWENCJI
Wydatek kwalifikowalny |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma ogółem |
PLN |
(7_) Zestawienie wydatków kwalifikowalnych zweryfikowanych pod względem merytorycznym i finansowym [Author ID2: at Thu Jun 9 14:45:00 2005
]przez Instytucję przyjmującą wniosek
Nazwa Beneficjenta |
Numer wniosku Beneficjenta o płatność |
Wydatki kwalifikowalne |
Wydatki kwalifikowalne poświadczone przez Instytucję przyjmującą wniosek |
|||
|
|
Ogółem |
VAT*) |
Ogółem |
VAT*) |
|
1 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpisy osób dokonujących weryfikacji merytorycznej:[Author ID2: at Thu Jun 9 14:44:00 2005 ] |
||||||
|
|
||||||
(8_) Numer rachunku bankowego Instytucji Wdrażającej na który należy dokonać płatności (zgodnie z zapisami umowy finansowania Działania):[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005
]
|
|
|
|
(8_) Numer rachunku bankowego Instytucji Wdrażającej na który należy dokonać płatności[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ]:[Author ID3: at Tue Jul 19 11:39:00 2005 ][Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ]
Samorząd Województwa* [Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Wnioskowana kwota refundacji z EFRR***:[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Nr rachunku[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
Samorząd Województwa* [Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Wnioskowana kwota refundacji z budżetu państwa****:[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Nr rachunku[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
Instytucja Wdrażająca** [Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Wnioskowana kwota refundacji z EFRR***:[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ] |
|
Nr rachunku[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
Instytucja Wdrażająca** [Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Wnioskowana kwota refundacji z budżetu państwa****:[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
|
Nr rachunku[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ] |
* tu należy wpisać odpowiednią Instytucję Wdrażającą zgodnie z Programem (Samorząd Województwa)[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]
** Instytucja, której Samorząd Województwa zlecił wdrażanie Działania [Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]
*** kwota identyczna z kwotą wykazaną w tab. w pkt (5_), kol. 6[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ]
-->**** kwota identyczna z kwotą wykazaną w tab. w pkt (5_), kol. 9[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Tue Jul 19 11:39:00 2005 ]-->[Author ID3: at Thu Jul 14 14:51:00 2005 ][Author ID3: at Tue Jul 19 11:39:00 2005 ]
-->*sporządzone w okresie rozliczeniowym[Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 14:57:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]-->(9_) Środki odzyskane od beneficjentów ZPORR 2004-2006 w okresie[Author ID2: at Thu Jun 9 14:57:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]*--> od [Author ID2: at Thu Jun 9 14:57:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]........................ -->do [Author ID2: at Thu Jun 9 14:57:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]........................-->w PLN[Author ID2: at Thu Jun 9 14:57:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]-->[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
][Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
][Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]
-->**w przypadku, gdy wystąpi więcej wpłat niż jedna wpisujemy wszystkie daty wpływu środków na rachunek[Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 14:58:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]-->[Author ID2: at Thu Jun 9 14:58:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:05:00 2005
]
*sporządzone w okresie rozliczeniowym[Author ID2: at Thu Jun 9 14:56:00 2005 ], tj. w okresie wymienionym w pkt (1_)[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]
**w przypadku, gdy wystąpi więcej wpłat niż jedna wpisujemy wszystkie daty wpływu środków na rachunek[Author ID2: at Thu Jun 9 14:56:00 2005 ]
***w przypadku, gdy w danym okresie [Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005 ]rozliczeniowym[Author ID3: at Mon May 30 13:45:00 2005 ] wpłynie więcej niż jedna wpłata to odpowiednio w kolumnach od 12 do 16 należy wpisać sumę tych wpłat[Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005 ]
-->****z wyłączeniem środków stanowiących wkład własny be[Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005 ][Author ID3: at Mon May 30 13:07:00 2005 ]-->neficjenta[Author ID3: at Mon May 30 13:06:00 2005 ][Author ID3: at Mon May 30 13:07:00 2005 ]
Tabela sporządzona przez: data, podpis oraz pieczęć Tabela zatwierdzona przez: data, podpis oraz pieczęć osoby upoważnionej do podpisania wniosku
(9_) ZWROTY DOKONANE OD OSTATNIEGO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ[Author ID3: at Mon May 30 13:12:00 2005
]
INNA TABELA!!![Author ID3: at Mon May 30 13:11:00 2005
]
|
|
|
|
|
(10_) ZAŁĄCZNIKI:
potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej;
potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających odbiór urządzeń lub wykonanie prac;
w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane - potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie protokołów odbioru urządzeń lub przyjęcia materiałów (z podaniem ich miejsca składowania);
oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, potwierdzające poniesienie wydatków przez Beneficjenta;
oznaczone datą i potwierdzone przez osobę upoważnioną do reprezentowania Instytucji Wdrażającej za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, potwierdzające poniesienie wydatków przez Instytucję Wdrażającą;
potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie innych dokumentów potwierdzających i uzasadniających prawidłową realizację projektów, w przypadku gdy takie dokumenty są wymagane dla potwierdzenia prawidłowej realizacji projektu;
poświadczone za zgodność z oryginałem kopie innych dokumentów potwierdzających i uzasadniających prawidłową realizację Projektów w ramach Działania;[Author ID3: at Mon May 30 13:13:00 2005
][Author ID3: at Mon May 30 13:31:00 2005
]
zaktualizowany harmonogram płatności dla Działania na dwa kolejne kwartały, w podziale na miesiące;[Author ID3: at Tue Jul 19 11:33:00 2005
]
7[Author ID3: at Tue Jul 19 11:33:00 2005
]8[Author ID3: at Tue Jul 19 11:33:00 2005
]. w przypadku uzyskania interpretacji od Instytucji Zarządzającej kopia tej interpretacj[Author ID2: at Thu Jun 9 15:07:00 2005
]i..[Author ID2: at Thu Jun 9 15:06:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:06:00 2005
]w przypadku uzyskania interpretacji od Instytucji Zarządzającej kopia tej interpretacji.[Author ID2: at Thu Jun 9 15:07:00 2005
][Author ID2: at Thu Jun 9 15:06:00 2005
]
Strona 1 z 6
Strona 3 z 3
Strona 6 z 6
