Bóle głowy (CEPHALEA)

Powstają wskutek podrażnienia:

1. tkanki pokrywające czaszkę

2. zatoki żylne

3. napięcie opony twardej (tylko na podstawie mózgu)

4. tętnice oponowe

5. duże tętnice na podstawie mózgu

6. nn. V, IX, X, C1-C3

7. zawartość oczodołu, zębodołu, jamy nosowej

Epidemiologia

Sporadycznie miewa bóle głowy 80-90% populacji, przewlekłe lub nawracające - 20%.

Przyczyny

1. 
   Przemęczenie

2. Zatrucia - gł. alkohol

3. 
   Infekcje

4. Stres

5. Zdenerwowanie

6. Depresja

7. Nerwica

1. Przemieszczenie i napięcie tętnic lub żył

2. Rozszerzenie tętnic

3. Proces zapalny w obrębie powyższych struktur

4. Bezpośredni ucisk na nn. czaszkowe

Podział

1. Świadczące o zagrożeniu życia

2. Nie świadczące o zagrożeniu życia

3. SAMOISTNE (90%)

1. Migrena

2. Napięciowy ból głowy

3. Klasterowy ból głowy

4. Przewlekła napadowa hemikrania

5. Inne

1. Samoistny kłujący ból głowy kilkusekundowe, punktowe, klujące bóle głowy

2. Ból powysiłkowy, kaszlowy - krótkotrwały ból głowy po kaszlu lub wysiłku

3. Ból po zjedzeniu lodów

4. Ból po stosunku płciowym - postacie:

1. Tępy, narastający w trakcie stosunku, ustępuje po orgazmie

2. Ostry, w trakcie orgazmu

3. Pojawiający się po stosunku

4. OBJAWOWE (10%)

1. Pourazowe

2. Encefalopatia

3. Wzgórzyce

4. Na tle naczyniowym

1. Krwotok mózgowy (śródmózgowy lub podpajęczynówkowy)

2. Udar niedokrwienny, TIA - są objawem korzystnie rokującym jeśli występują ~1 godzinę przed niedowładem (bo świadczą o uruchomieniu krążenia obocznego)

3. Tętniaki, naczyniaki

4. Zakrzepica żył mózgowych

5. Nadciśnienie tętnicze (encefalopatia nadciśnieniowa) - często bóle poranne w okolicy potylicy, patomechanizm: ↑ BP → przechodzenie wody z naczyń do tkanek → obrzęk

5. Na tle chorób śródczaszkowych innych niż naczyniowe

1. Zapalenie opon MR - podrażnienie opon i naczyń przez wysięk zapalny lub wynaczynioną krew

2. Guzy mózgu - ZWCS, napięcie naczyń, opon

3. Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, rzekomy guz mózgu

4. Popunkcyjny ból głowy - pojawia się 1-3 dni po punkcji, mogą mu towarzyszyć wymioty i objawy oponowe, ustępuje po kilku dniach. Leczenie:

1. leżenie na płaskim podłożu

2. dożylne podanie 10-20ml wody destylowanej

3. wstrzyknięcie nadoponowe 10-20ml krwi chorego - przy dolegliwościach przewlekłych

5. Samoistne podciśnienie śródczaszkowe (zespół Schaltenbranda) - dolegliwości ustępują całkowicie po położeniu na plecach, pojawiają się po wstaniu

6. Toksyczne - wskutek rozszerzenia naczyń

7. Bóle głowy w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych (np. grypa)

8. Bóle głowy w przebiegu zaburzeń metabolicznych

1. Hiperkapnia

2. Hipoglikemia

3. Po dializie

4. Mocznica

9. Bóle głowy w przebiegu chorób kości czaszki, kręgosłupa szyjnego, uszu, oczu (jaskra), zatok, zębów, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego (zespół Costena)

10. Nerwobóle

1. Nerwoból n. V

2. Nerwoból n. IX

3. Nerwoból potyliczny

4. Półpasiec oczny, twarzowy, potyliczny

11. Ból głowy w przebiegu nerwicy, depresji

12. Piorunujący ból głowy - nagły, bardzo silny ból, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, utratą przytomności, brak zmian w badaniach laboratoryjnych

Zasady postępowania

1. Określić czy ból jest samoistny czy objawowy

2. Dynamika bólu - ostry czy przewlekły

3. Czy ból jest typowy dla jakiejś choroby

4. Dolegliwości towarzyszące

Chorzy z bólami ostrymi powinni być hospitalizowani (chyba, że przyczyna bólu jest znana i nie stanowi zagrożenia dla zdrowi lub życia).

Diagnostyka

1. Badanie neurologiczne i internistyczne

2. Pomiar BP

3. Badanie dna oka

4. Badanie ciśnienia śródgałkowego

5. KT, MR

Dynamika

Ostre	Udar Krwotok Zapalenie opon MR Uraz Jaskra Migrena - pierwszy atak Zapalenie zatok Napady Brunsa - guz balotujący w komorze, przy pewnych ułożeniach głowy blokuje przepływ płynu MR Przełom nadciśnieniowy Zatrucia Piorunujący ból głowy Klasterowy ból głowy Samoistne podciśnienie śródczaszkowe
Przewlekłe	Napięciowy ból głowy Nerwoból n. V Guz (nowotwór, ropień, krwiak) Wodogłowie Samoistne nadciśnienie śródczaszkowe Przewlekłe zapalenie opon MR
Nawracające	Migrena Klasterowy ból głowy

Migrena

Okresowy, napadowy ból, jedno- lub obustronny z towarzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi i wzrokowymi.

Podłoże: zaburzenia naczynioruchowe spowodowane genetycznie uwarunkowanym defektem syntezy serotoniny (serotonina podwyższa próg pobudliwości nerwowej).

Występowanie: 12% populacji, 6x częściej chorują kobiety. W 80% obciążenie rodzinne, przenoszona przez kobiety.

Teorie:

1. Naczyniowa (Wolff)

1. skurcz naczyń → objawy niedokrwienia - AURA (tylko 15% chorych)

1. zaburzenia widzenia

2. parestezje

3. zaburzeni afatyczne

4. niedowłady

2. rozkurcz naczyń i uwalnianie z nich substancji bólotwórczych

3. obrzęk ściany tętnic i tkanek otaczających

2. Biochemiczna - ↓ poziomu 5-HT w około 20% w trakcie napadu → rozszerzenie naczyń (serotonina utrzymuje napięcie ścian naczyń)

3. Migrenę mogą powodować (bo obniżają [5-HT]):

1. żółty ser

2. czerwone wino

3. czekolada

4. Inne

1. Szerząca się depresja (spreading depression) - rozprzestrzeniające się hamowanie neuronów korowych (aura), a zaburzenia naczyniowe są wtórne

2. Neurogenna (Living) - niekontrolowane uwalnianie antydromowe mediatorów: substancji P, neurokiny, peptydu pochodnego genu kalcytoninowego, neuropeptydu z okołonaczyniowych zakończeń n. V - rozwija się jałowy proces zapalny

3. Napadowa dysfunkcja ośrodków autonomicznych

Podział:

1. Migrena z aurą (dawniej: wzrokowa)

2. Migrena bez aury (dawniej zwykła)

Postacie:

1. Oczna - najbardziej typowy przebieg

• przed aurą pojawiają się zaburzenia nastroju (pobudzenie lub depresja)

• aura - objawy wzrokowe (wskutek skurczu tt. siatkówki lub gałęzi t. mózgu tylnej (niedokrwienie okolicy potylicznej)): mroczek lśniący - jasne plamy, iskry, zygzaki, linie przemieszczające się ze środka pola widzenia na obwód, ubytki w polu widzenia

• po ustąpieniu zaburzeń wzrokowych pojawia się ból głowy - w okolicy czołowo-skroniowej lub oczodołowej i szerzy się na całą połowę lub całą czaszkę

• ból ma charakter pulsujący, synchroniczny z tętnem, jest bardzo silny, towarzyszy mu nadwrażliwość na bodźce (światło (fotofobia), hałas (sonofobia), zapachy)

• bóle zaczynają się zwykle rano i narastają w ciągu dnia

• towarzyszą mu zaburzenia wegetatywne - wymioty, biegunka, tachykardia, poty, wzmożone pragnienie, skąpomocz

• napad trwa 4-72 godzin (>72 godzin - stan migrenowy - podaje się Mg²⁺ i.v.)

• trzeci etap (obrzęk) - rzadko występuje, tępy ból w okolicy skroniowej i potylicznej - może przejść w stan migrenowy (ból trwający >3 dni)

2. Pospolita - najczęstsza (~50%), brak zaburzeń wzrokowych

3. Oczno-porażenna - przebiega z porażeniem mm. gałkoruchowych (obrzęk ściany t. szyjnej wewnętrznej powoduje ucisk nerwów III, IV, VI)

4. Skojarzona - przebiega z ogniskowymi objawami ubytkowymi

Diagnostyka: należy wykluczyć objawowy ból głowy (KT lub MR)

Leczenie:

1. TRIPTANY - agoniści 5-HT, wysoka skuteczność

1. SUMATRIPTAN (IMIGRAM)

2. RIZATRIPTAN

2. MICPRIV - kw. acetylosalicylowy + kofeina - bardziej skuteczny od innych niesterydowych leków p-bólowych

3. TORECAN - p-wymiotnie

4. ERGOTAMINA

5. COFFECORN

6. ASPIRYNA

7. PIRAMIDON

8. DIVASCAN

9. Profilaktyka - gdy:

1. gdy w jednym miesiącu wystąpią 2 napady nie leczące się triptanami

2. gdy w jednym miesiącu wystąpią 4 napady (nawet jeśli idą na leczenie)

Leczenie:

1. DIHYDROKSYERGOTAMINA

2. METYSERGID

3. POLOMIGRAN (SANDOMIGRAN)

4. β-BLOKERY

5. ANTYDEPRESANTY

6. Ca²⁺-BLOKERY

	Migrena	Napad padaczkowy
Aura	+	+
Nagły początek	+	+
Niedowłady	+	+
Czas trwania	Długi	Krótki
	Stan migrenowy	Stan padaczkowy

Napięciowy ból głowy

Występuje u 90% kobiet i 75% mężczyzn, związany jest z labilnością emocjonalną.

Charakter bólu:

• tępy, rozlany

• brak objawów wegetatywnych, przeczulicy

• może być epizodyczny (do 15 dni w miesiącu) lub przewlekły (>15 dni)

• może towarzyszyć obniżenie nastroju i lęki

Przy częstych bólach - wskazane KT.

Leczenie:

1. NLPZ

2. KOFEINA

3. ANTYDEPRESANTY, NEUROLEPTYKI

4. AKUPUNKTURA

5. DIHYDROERGOTAMINA

Erytroprozopalgia = ból klasterowy, histaminowy = zespół Hortona

1. najczęściej u mężczyzn

2. jest to odmiana migreny, ale występująca wskutek rozszerzenia gałęzi tętnicy szyjnej wewnętrznej

Ból:

1. krótki (do 2 godzin), napadowy

2. w seriach (dlatego nazwa „klasterowy”) powtarzających się przez kilka dni z dłuższymi okresami remisji

3. towarzyszy mu wzmożona pobudliwość, łzawienie, zaczerwienienie spojówek i wyciek z nosa, zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki, osłabienie odruchu rogówkowego

4. zlokalizowany w okolicy skroni i oczodołu

5. bardzo silny

6. najczęściej w nocy, zwykle o tej samej porze

Leczenie:

1. Doraźne: oddychanie czystym tlenem przez 10 minut

2. TRIPTANY (b. skuteczny jest IMIGRAM)

3. Zapobiegawczo: STERYDY, WĘGLAN LITU, WERAPAMIL, POLOMIGRAN, WALPROINIAN SODU

Naczynioruchowy ból głowy

1. po zmęczeniu, duszności

2. jednostajny

3. nasila się przy ruchach, kaszlu, pochylaniu się (świadczy to o naczyniopochodnym charakterze bólu)

Leczenie:

1. jak migrena

2. BELLERGOT

Przewlekłą napadowa hemikrania (CPH)

Jest podobna do bólu klasterowego, częściej występuje u kobiet, ataki są krótsze (5-20 minut) i częstsze (~16 w ciągu doby), występują częściej w ciągu dnia.

Leczenie:

1. METINDOL (INDOMETACYNA) - stosowana też w diagnostyce (ustąpienie bólu po podaniu leku umożliwia rozpoznanie)

Guz rzekomy mózgu

Jest to przewlekłe nadciśnienie śródczaszkowe, nie spowodowane przez guz mózgu tylko przez obrzęk (prawdopodobnie wskutek zaburzeń wchłaniania płynu MR).

Objawy:

1. bóle głowy

2. nudności, wymioty

3. zawroty głowy

4. pogorszenie ostrości wzroku

5. tarcza zastoinowa na dnie oka

6. porażenie n. VI

7. brak innych deficytów neurologicznych

8. ciśnienie płynu MR > 300mm H₂O

Leczenie:

1. FUROSEMID lub SPIRONOLAKTON - pod kontrolą jonogramu

Nie stosuje się glikokortykosteroidów.

7/7

80-90%

---