Okołooperacyjne leczenie płynami

Płyny ustrojowe:

Całkowita zawartość wody:

• Noworodek 70-80% wagi ciała

• Mężczyzna 55-65%

• Kobiety 45-50%

Im więcej tkanki tłuszczowej im starszy organizm tym mniej wody.

Przestrzenie wodne:

Przestrzeń wodna pozakomórkowa 30-40%

1. płyn śródmiąższowy /pozakomórkowa, pozanaczyniowa

2. osocze krwi- pozakomórkowa, śródnaczyniowa 5% m.c.

Krew 7,5% m.c -> 25% wody pozakom.

Przestrzeń wodna śródkomórkowa 20%

Przestrzeń wodna transcelularna ok. 3%

Skład jonowy płynów:

Kationy

Osocze p. śródmiąższowa p. śródkomórkowa

Na 142 144 10

K 4 4 150

Ca 5 3 150

Mg 3 2 40

Osmolarność płynów ustrojowych

Stężenie molowe rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu.

Osmolarność osocza wynosi 290-300 mosmol/l = /stęż. Na w mEq / +5 /x2

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn i elektrolity

Dostarczenie wody:

• Płyny ok. 2,5 litra na dobę w tym woda z pokarmów stałych

• Woda oksydacyjna ok. 300 ml/dobę

Utrata wody:

• Diureza 600-2000ml/dobę

• Parowanie niewidzialne ok. 900ml/dobę

• 200-400 ml skóra

• 400-600 ml płuca

Zapotrzebowanie:

• woda 25-40 ml/kg osoby dorosłe

• u dzieci zapotrzebowanie większe/ zależnie od wagi wieku dziecka (większa zawartość wody w organizmie)

Przelicznik:

Pierwsze 10 kg m.c. 100ml/kg/dobę

Drugie 10 kg m.c 50 ml/kg/dobę

Masa ciała > 20 kg 25ml/kg/dobę

50 kg - 2250ml/dobę

100 kg -3500 ml/dobę

wiek podstawowe zapotrzebowanie

1 dzień 30 - 60 ml/kg

2 dzień 60 ml/kg

3 dzień 90 ml/kg

4 dzień i więcej 100 - 110 ml/kg

Odwodnienie

Nadmierna utrata wody przez organizm

Odwodnienie izotoniczne- utrzymane stężenie Na, zachowana osmolarność, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej, w tym w osoczu.

Odwodnienie hypertoniczne- większa utrata wody niż Na, wzrost osmolarności, odwodnienie komórkowe.

Odwodnienie hypotoniczne- niskie stężenie na, utrata wody, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej.

Przewodnienie

Nadmierna podaż lub retencja wody.

Zaburzenia elektrolitowe

K +3,8 =5,6 mEq/l

Hypokaliemia <3,8

Najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych

Hyperkalliemia >5,8 mEq/l

Hypokaliemia:

• wzrost pobudzanie mięśnia sercowego

• zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu serca

• wydłużone działania leków zwiotczających

• powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego

spadek K o 1 mEq/l = niedobór ok. 200 mEq

uzupełnienie niedoboru

Niedobór K = /4,5 mEq/l - akt. stęż/ x 0,4 c.c.+ 50

Śródoperacyjne podawanie płynów:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego

• Uzupełnianie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym

Zapotrzebowanie podstawowe na płyny:

• Dorośli 1,5 ml/kg/ godz.

• Dzieci 2 ml/kg/ godz.

• Małe dzieci 4 ml/kg/ godz.

• Noworodki 3ml/kg/godz.

Podawanie płynów:

• Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej 500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 minut znieczulenia.

• Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno-elektolitowej powinni otrzymać 600-1000ml podczas 1-2 godz. operacji.

• Małe zabiegi operacyjne zapotrzebowanie na płyny- pokrycie tylko podstawowego zapotrzebowania

Rozległe zabiegi operacyjne:

Utrata płynów:

• Parowanie płynów/ otrzewna, jelito, opłucna

• Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach

• Utrata krwi

Im większy zabieg trzeba dodać 4; 6; 8 ml/kg/godz. (przy rozległych zabiegach np. resekcja jelita)

Kontrola leczenia płynami: u pacjenta odwodnionego

• 
  Częstość akcji serca tachykardia

• RR

• OCŻ

• wydalanie moczu

• Ht, Hb

• Na⁺, K⁺

Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym :

Krystaloidy:

• Roztwory niskocząsteczkowe

• przejrzyste

• Można przez wszystko przepuścić

• Łatwo przechodzą z łożyska do wnętrza komórki

• Nie wywołują reakcji uczuleniowych

• Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych

• Zazwyczaj izotoniczne

• Łatwe do podania

• W elektrolitowych- skład zbliżony do składu osocza

Wady:

• Szybko opuszczają łożysko naczyniowe

• Tylko około 1/3 pozostaje w łożysku

Zastosowanie:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie strat płynów

Krystaloidy:

• Sól fizjologiczna- 0,9% NaCl

• Płyn Ringera

• 5% glukoza w wodzie

• 0,45% NaCl

Koloidy:

• mętne

• Roztwory substancji wielocząsteczkowych

• Preparaty krwi

• Używane jako środki osoczozastępcze

• Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

• Wywierają efekt objętościowy/ dłużej pozostają w łożysku

• nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych

• wywierają ciśnienie onkotyczne

• ściągają wodę do łożyska naczyniowego

Koloidy:

Naturalne:

• Osocze

• Albuminy

Sztuczne:

• Pochodne skrobi

• Dekstrany

• Pochodne żelatyny

Zastosowanie:

• Wyrównywanie straty płynów w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie straty krwi

• Osiągnięcie hemodikcji- rozcieńczenie ukrwienia

• Z wyboru koloidy sztuczne

Dekstrany:

• Wielocukry wydalane przez nerki w ciągu około 10 dni

• Mogą wywoływać reakcje alergiczne

• Mogą powodować zaburzenia krzepnięcia

Preparaty:

• Dekstran 40000- 70000/ po 500 ml

Dawkowanie:

15ml/ kg/godz.; maks. 1500ml/24godz.

Hydroksyetylowana skrobia HAES:

• Pochodna amylopektyny ze zbóż kukurydzy + podstawione cząsteczki glukozy

• Czas działania od 4-6;8 godzin

• Powoduje efekt objętościowy

• Mniej zaburzeń krzepnięcia

• Reakcje alergiczne

• Może przejściowo zaburzać

Preparaty HAES:

• 6% roztwór HAES

• 10% roztwór

• 20 ml/kg/ 24 godz.

Żelatyn

• Pochodna kolagenu

Reakcje uczuleniowe

Leczenie bólu pooperacyjnego

Zagrożenia okresu pooperacyjnego:

• Niedotlenienie

• Hyperkapnia

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Hypotermia

Okres pooperacyjny:

1. Wzmożony nadzór nad pacjentem

2. Monitorowanie /RR, tętno ,sat O₂ ,diureza, temperatura ,ocena utraty krwi, drenażu

3. Zabezpieczenie możliwości tlenoterapii, podjęcia postępowania ratowniczego

• Sala budzeń

• Oddział pooperacyjny

• Sala wzmożonego nadzoru

Transport po zabiegu:

- Pod opieką personelu wyszkolonego

- Przy kontroli EKG, sat O₂

- Tlen

Ocena pacjenta po znieczuleniu:

1. Wydolność oddechowa, krążeniowa - możliwość przebywania w macierzystym oddziale.

2. Konieczność stosowania wzmożonego nadzoru, monitorowania.

3. Decyzja o przeniesieniu do Oddziału Intensywnej Terapii.

Nadzór fachowy

↓

Monitorowanie

↓

Postępowanie p/bólowe

↓

Uzupełnianie płynów, elektrolitów

↓

Fizykoterapia

Ból

• Nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne towarzyszące uszkodzeniu lub potencjalnie istniejącemu uszkodzeniu tkanek.

• Jest uczuciem subiektywnym.

Ból pooperacyjny:

• Rodzaj operacji

• Premedykacja

• Rodzaj znieczulenia

• Osobowość pacjenta

• Operacje klatki piersiowej, nadbrzusza > ryzyko zaburzeń oddechowych

Skutki bólu:

• ↑ RR

• ↑ tętna

• ↓ oddychania /płytki, powierzchowny oddech/

• ↓ pO₂

• ↑ pCO₂

• Poty

• Nudności, wymioty

• Złe gojenie się ran

Leczenie p/bólowe:

• Zapewnienie pacjentowi odpowiednich warunków psychofizycznych

• Zahamowanie odruchów autonomicznych i somatycznych

Analgezja z wyprzedzeniem:

• Decyzja przed zabiegiem

• Podawanie leków przed bólem /nie sztywno, godzinowo/

Przed zabiegiem:

• Zapobieganie sensytyzacji

• Podawanie po: Ibuprofen 0,2 -0,4 g; Diklofenak 0,05 -0,1 g

PCA - analgezja kontrolowana przez pacjenta. Pacjent sam dawkuje sobie lek.

Leki p/bólowe:

• Leki hamujące syntezę prostagalndyn /działanie p/bólowe, p/zapalne, p/gorączkowe

• Leki o działaniu przez istniejące receptory opioidowe /leki narkotyczne/

Metamizol - Pyralgina

• Działa p/bólowo, p/gorączkowo

• Działanie niekorzystne:

1.uszkadza szpik kostny

2.daje odczyny uczuleniowe

3.drażni żołądek

• Podawany dożylnie /powoli, po rozcieńczeniu

• Domięśniowo - bolesne iniekcje

• Dawki 2,5- 3g/24 godz.

• Amp.1g/2ml 2,5 mg/5 ml

Ketonal /Ketoprofen:

• Silne działanie p/bólowe, p/gorączkowe

• Podawany dożylnie /we wlewie 5-10 min w 100ml 0,9% NaCl; 250 ml 0,9% NaCl

• Domięśniowo - bolesne iniekcje

• Rozkłada się pod wpływem światła

• Amp.50 mg 100 mg

• Dawkowanie: do 300 mg/24 godz.

Paracetamol /Codipar, Acenol/

• Działanie p/bólowe, p/gorączkowe

• Podawany doustnie, doodbytniczo

• Silnie uszkadza wątrobę /w połączeniu z alkoholem/

• Dawkowanie: 10 -15 mg/kg

• Dla dorosłych 500-1000 mg/24 godz. w dawkach podzielonych

Kwas acetylosalicylowy /Aspiryna, Polopiryna/

• Działanie p/zapalne, p/gorączkowe ,słabo p/bólowe

• Silnie drażni śluzówkę żołądka, dwunastnicy

• Może powodować skurcz oskrzeli /uwaga! astmatycy/

• Działa hamująco na płytki krwi

• Dawki p/płytkowe 75 -100 mg/24 godz.

• Dawki p/zapalne, p/gorączkowe 300 -1000mg/24 godz. w dawkach podzielonych

Dożylne opioidowe leki analgetyczne:

• Silne działanie przeciwbólowe, uspokajające

• Zwężenie źrenic

• Wywołują depresję oddechową /zwolnienie oddechu/

• Depresja ośrodka naczynioruchowego

• Bradykardia

Morfina

• Naturalna pochodna z maku

• Podawana doustnie, podskórnie, domięśniowo, dożylnie, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo

• Głównie dożylnie: 0,1 -0,15 mg/kg; dawki podzielone 1-3-5 mg

Morfina

• Skuteczna w bólach trzewnych

• Ostre bóle pourazowe

• Ból w przebiegu zawału

• Zmniejsza uczucie duszności /stosowana w obrzęku płuc/

• Wydalana przez nerki

Morfina-działania niepożądane:

• Nudności, wymioty

• Osłabienie perystaltyki Zaparcia

• Depresja oddechowa

• Hypotensja

• Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

• Zatrzymanie moczu /wzrost napięcia zwieraczy/

• Zahamowanie odruchu kaszlowego

Dolargan -Petydyna

• Dawkowana 1- 2mg/kg iv im

• Głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych

• Działa krócej niż morfina

• Powoduje nudności, wymioty, obniżenie RR

• Uzależnia

Tramadol, Tramal

• Kilka mechanizmów działania

• Słabsza depresja oddechowa

• 10% siły działania morfiny

• Podawany dożylnie iv, im 1-2 mg/kg

• Może wywoływać uporczywe wymioty

Analgezja u dzieci

• Leczenie bólu, uspokojenie

• Jeśli można: droga doustna, doodbytnicza

• Paracetamol, Naproksen, Ketonal

• Można morfinę 0,05 -0,1mg/kg w dawkach frakcjonowanych

Mieszanka

• Tramal 300- 400 mg

• Pyralgina 2 amp.

• Metoklopramid 1- 2 amp.

W 50 ml 0,9 %NaCl v = 3 -5 ml/godz.

ZOC

• Kontynuacja znieczulenia

• 0,125 -0,25% Marcaina v= 4-6 ml/godz.

• Do 50 ml +100 mikrogram Fentanylu

Kryteria wyboru dostępu dożylnego:

• odporność żył na działanie podawanych do niej płynów i leków (osmolarność płynów)

• przewidywany czas wlewu

• stan układu żylnego

• dostępność poszczególnych naczyń

• możliwość wystąpienia powikłań

• wygoda pacjenta

Wskazania do nakłucia żył obwodowych:

• rutynowe pobranie krwi

• rutynowe wstrzykniecie leków

• krótkotrwałe leczenie płynami

• podawanie leków i płynów osmolarnych poniżej 800 mosm/l

• szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

Wkłucie dożylne

żyły obwodowe żyły centralne

(wenflon)

Wskazania do założenia cewnika do żyły głównej:

1. Nagłe:

• zatrzymanie krążenia

• wstrząs

• brak żył obwodowych

Planowe:

• długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe

• pomiary hemodynamiczne

• pewniejszy i długotrwały dostęp żylny

Wskazania do różnych dostępów:

• Szyja:

żyła szyjna zewnętrzna- bezpieczna alternatywna do żył kończyny górnej

żyła szyjna wewnętrzna- podczas zabiegów kardiochirurgicznych i innych dużych zabiegów

• Kończyna dolna:

Żyła udowa- rzadko stosowana technika; przydatna w pediatrii

• Kończyna górna:

Żyła odłokciowa, odpromieniowa, pośrodkowa- do krótkich zabiegów

Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej:

• pisemna zgoda pacjenta

• ułożenie chorego

• zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgii

• kontrola położenia cewnika

• rtg, ekg, swobodny wypływ krwi

Zapobieganie powikłaniom związanym z cewnikowaniem:

• jasne i ścisłe wskazania

• cewnik z materiału dobrze tolerowanego przez chorego

• wybór dostępu o najmniejszej częstości powikłań

• otłuszczenie: ogólnie/ sterylność

• delikatne wprowadzenie

• kontrola położenia

• umocowanie cewnika

• staranna opieka nad cewnikiem

• częsta zmiana zestawów do przytoczeń

• jak najmniej połączeń (kraników)

• jak najmniej manipulacji przy cewniku a jeśli konieczne to w warunkach pełnej sterylności

Najczęstsze powikłania związane z cewnikowaniem:

• odma opłucnowa

• krwiak w okolicy ukłucia

• nieprawidłowe położenie cewnika

• nakłucie tętnicy szyjnej

• zakażenie w okolicy wkłucia

• zakrzep cewnikowanej żyły

Podaż dożylna





Bolus Wlew ciągły

Dawka jednorazowa

Dawka powtarzalna

Bolus- zastosowanie:

• premedykacja

• wprowadzenie do znieczulenia, kontynuowanie znieczulenia

• prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja

• reanimacja

• podawanie płynów uzupełniających

Ciągły wlew dożylny:

• podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw. strzykawki automatycznej

• stężenie leku we krwi zależy od szybkości podawania

Zastosowanie:

• indukcja, podtrzymywanie znieczulenia

• leczenie p/bólowe PCA

• podawanie leku silnie działających w leczeniu w intensywnej terapii

Płyny ustrojowe:

66% wody

Całkowita zawartość wody:

• noworodek 70-80% wagi ciała

• M 55-60%

• K 45-50%

Im więcej tkanki tłuszczowej, im starszy organizm tym mniej wody.

Przestrzeń wodna TBW:

• Płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej 30-40% c. ciała

• Płyn przestrzeni pozakomórkowej osocze/ płyn tkankowy, chłonka 20% c. ciała

• Płyn transkomórkowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn w jamach ciała ok. 3%

Osocze- składowa płynu pozakomórkowego 5% c. ciała

Krew- 7,5 5 c. ciała

Płyn śródmiąższowy- dużo Na⁺

Płyn śródkomórkowy- dużo K⁺

Osmolarność płynu ustrojowego:

Stężenie molarne rozpuszczonej cząsteczki w litrze roztworu

Osmolarność osocza wynosi 290-300 mosmol/l /=/stęż Na w mEq/ +5/ x2

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity:

Dostarczanie wody:

• Płyny 2,5l-3l/ 24godz. w tym woda z pokarmów stałych

• Woda oksydacyjna 300ml/24 godz.

Utrata wody:

• Diureza 600-2000ml /24 godz.

• Parowanie niewidzialne 900ml /24 godz.

• 200-400ml skóra (pot)

• 400-600ml płuca

Zapotrzebowanie:

• Woda 25-40ml /kg osoby dorosłe

• U dzieci zapotrzebowanie większe/ zależna od wagi, wieku dziecka

Pierwsze 10kg m. c. 100m/kg/doba

Drugie 10 kg m. c. 50ml/kg/doba

Masa ciała ponad 20kg 25ml/ kg/doba

Utrata wody bez elektrolitów:

75% skóra

25% płuca

Wchłanianie w jelicie:

wchłanianie wody





jelito cienkie jelito grube

6/7 1/7





jelito czcze jelito kręte

2/3 1/3

Na ⁺ 135/145 mEq/l

Odwodnienie: nadmierna utrata wody

Odwodnienie izotoniczne/ utrzymane stężenie

Na/ zachowane zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej w tym osocza

Hypertoniczne >145mEq/l

Hypotoniczne <135mEq/l

Izotoniczne Na = norma

Odwodnienie hypertoniczne większa utrata wody niż Na/ wzrost osmolarności- odwodnienie kom.

Zaburzenie elektrolitowe:

K⁺ 3,8-5,6 mEq/l

Hypokaliemia <3,8 mEq/l ; najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych

Hyperkaliemia > 5,6 mEq/l

Utrata:

Droga przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądka, wymioty)

Droga nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:

• Osłabienie mięsni

• Zaburzenie rytmu serca (skurcze dodatkowe, migotanie komór)

K⁺ o 1mEq/l- niedobór ok. 200mEq

Uzupełnienie niedoboru

Niedobór K=/4,5mEq/l akt. Stężenie x 0,4 c.c. +50

KCl we wlewie 20mEq KCl 500ml roztworu elektrolitowego; roztworu glukozy

10 mEq/ godz.

Zmiany w zapisie EKG- fala U- potwierdzenie hyperpotasemii

Hiperkaliemia >5,6 mEq/l

Możliwość zaburzenia rytmu serca, migotanie komór, zatrzymanie krążenia

Przyczyny:

• przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

• utrudnione wydzielanie przez nerki

Śródoperacyjne podawanie płynów:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego

• Uzupełnianie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym

Zapotrzebowanie podstawowe na płyny:

• Dorośli 1,5 ml/kg/ godz.

• Dzieci 2 ml/kg/ godz.

• Małe dzieci 4 ml/kg/ godz.

• Noworodki 3ml/kg/godz.

Podawanie płynów:

• Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej 500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 minut znieczulenia.

• Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno-elektolitowej powinni otrzymać 600-1000ml podczas 1-2 godz. operacji

• Małe zabiegi operacyjne zapotrzebowanie na płyny- pokrycie tylko podstawowego zapotrzebowania

Rozległe zabiegi operacyjne:

Utrata płynów:

• Parowanie płynów/ otrzewna, jelito, opłucna

• Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach

• Utrata krwi

Im większy zabieg trzeba dodać 4; 6; 8 ml/kg/godz. (przy rozległych zabiegach np. resekcja jelita)

Kontrola leczenia płynami: u pacjenta odwodnionego

• 
  Częstość akcji serca tachykardia

• RR

• OCŻ

• wydalanie moczu

• Ht, Hb

• Na⁺, K⁺

Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym:

Krystaloidy:

• Roztwory niskocząsteczkowe

• przejrzyste

• Można przez wszystko przepuścić

• Łatwo przechodzą z łożyska do wnętrza komórki

• Nie wywołują reakcji uczuleniowych

• Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych

• Zazwyczaj izotoniczne

• Łatwe do podania

• W elektrolitowych- skład zbliżony do składu osocza

Wady:

• Szybko opuszczają łożysko naczyniowe

• Tylko około 1/3 pozostaje w łożysku

Zastosowanie:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie strat płynów

Krystaloidy:

• Sól fizjologiczna- 0,9% NaCl

• Płyn Ringera

• 5% glukoza w wodzie

• 0,45% NaCl

Koloidy:

• mętne

• Roztwory substancji wielocząsteczkowych

• Preparaty krwi

• Używane jako środki osoczozastępcze

• Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

• Wywierają efekt objętościowy/ dłużej pozostają w łożysku

• nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych

• wywierają ciśnienie onkotyczne

• ściągają wodę do łożyska naczyniowego

Koloidy:

Naturalne:

• Osocze

• Albuminy

Sztuczne:

• Pochodne skrobi

• Dekstrany

• Pochodne żelatyny

Zastosowanie:

• Wyrównywanie straty płynów w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie straty krwi

• Osiągnięcie hemodikcji- rozcieńczenie ukrwienia

• Z wyboru koloidy sztuczne

Dekstrany:

• Wielocukry wydalane przez nerki w ciągu około 10 dni

• Mogą wywoływać reakcje alergiczne

• Mogą powodować zaburzenia krzepnięcia

Preparaty:

• Dekstran 40000- 70000/ po 500 ml

Dawkowanie:

15ml/ kg/godz.; maks. 1500ml/24godz.

Hydroksyetylowana skrobia HAES:

• Pochodna amylopektyny ze zbóż kukurydzy + podstawione cząsteczki glukozy

• Czas działania od 4-6;8 godzin

• Powoduje efekt objętościowy

• Mniej zaburzeń krzepnięcia

• Reakcje alergiczne

• Może przejściowo zaburzać

Preparaty HAES:

• 6% roztwór HAES

• 10% roztwór

• 20 ml/kg/ 24 godz.

Żelatyna:

• Pochodna kolagenu

• Reakcje uczuleniowe

---