650. Łagodne nowotwory kostne

Osteoma

Epidemiologia: w obrębie twarzoczaszki, głównie zatoki przynosowe, wiek 21-30 rż, w zespole Gardenera jest ich więcej niż jeden, może być w tkankach pozakostnych, np. w wątrobie

Budowa: uważany za zmianę dysplastyczną, w RTG dobrze odgraniczony, jasny cień, wzrasta egzofitycznie,

• wg wykładu: gęsta, dojrzała kość

• wg Robbinsa: histologicznie przypomina prawidłową kość (zawiera kość niedojrzałą i blaszkowatą)

• wg prelekcji istnieją dwa typy:

• I - postać zbita - zbudowana z kości blaszkowatej

• II - postać gąbczasta - ma zewnętrzną kość zbitą prawidłową, wewnętrzną gąbczastą i tk. tłuszczową

Przebieg kliniczny: bardzo powolny wzrost, nie nacieka, nie złośliwieje, ALE „kliniczna złośliwość” - może być wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ucisk na struktury czaszki, ból, z powodu lokalizacji często niemożliwa operacja,

Osteoid osteoma

Epidemiologia: kości kończyny dolnej; udo, podudzie - część bliższa w/w kości, kręgosłup, wiek 11-20 rż (wg Robbinsa 2-3 dekada, 2x częściej mężczyźni)

Budowa: zmiana dorastająca do 1 cm (Robbins - do 2 cm), zlokalizowana w korze (trzon, przynasada), ostro ograniczona, osteoblasty, osteoid, bogato unaczynione podścielisko z beleczek kostnych, w RTG „halo” - jasna otoczka wokół ciemnego guzka („guzek w trumience” - rozpoznanie: radiolog)

Przebieg kliniczny: bóle nocne, ustępują po NLPZ (guz wytwarza prostaglandyny)

Osteoblastoma

Epidemiologia: głównie kości kręgosłupa (wyrostki kolczyste i poprzeczne), wiek 11-20 rż.

Budowa: zmiana ok. 1-1,5 cm, nie dorasta do 7cm, zwykle w części gąbczastej, buduje go w całości kość nieprawidłowa - ogniskowa kostnina otoczona osteoblastami, mylony z osteosarcoma - ale: nie nacieka tkanek, brak części centralnej, nie ma charakterystycznych cech w RTG

Przebieg kliniczny: może boleć - ból nie ustępuje po NLPZ, daje wznowy, nie daje przerzutów, zdarza się forma agresywna

Diagnostyka guzów (z prelekcji):

• Wywiad

• Biochemia (fosfataza alkaliczna kostna)

• RTG: topografia guza, ocena złośliwości, zdjęcie PRZED biopsją

• Biopsja: gruboigłowa w guzach bogatokomórkowych, cienkoigłowa - lepszy materiał z zachowaniem struktury histologicznej, badanie punktowe, większe guzy = kilka nakłuć

• Materiał z operacji

• Guz + tkanki otaczające = najlepszy materiał

• Kość musi być odwapniona - ubogokomórkowa w kwasach organicznych, przy pomocy prądu w roztworze, w dwuwersenianie sodu (zachowanie struktury komórkowej)

• Immunohistochemia - też wymaga odwapnienia.

651. Kostniakomięsak - budowa, epidemiologia, cechy kliniczne

Definicja: złośliwy nowotwór mezenchymalny w którym komórka nowotworowa produkuje osteoid.

Epidemiologia: najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy kości; dzieli się na typy pierwotny - częstszy i wtórny - rzadszy. Wśród osteosarcoma pierwotnych najczęstszy jest typ klasyczny (75% przypadków), występujący najczęściej w 2. dekadzie życia, u mężczyzn M:K = 1,5:1), w okolicy stawu kolanowego - w części dalszej kości udowej i w części bliższej piszczeli, wg prelekcji rzadziej miednica, twarzoczaszka. Częstość występowania:

• Kość udowa 34%

• Kość piszczelowa 18%

• Kość ramienna, okol. przynasadowa 9%

Kostniakomięsaki wtórne powstają najczęściej u starszych pacjentów, najczęściej na podłożu choroby Pageta lub po napromienianiu, rzadziej na podłożu martwicy kości lub dysplazji włóknistej, osteochondroma, enchondromatosis. Cechują się gorszym rokowaniem, ponieważ nie reagują na standardowe metody leczenia.

Rzadkie typy kostniakomięsaków:

• przykostny - pochodzi z okostnej, gł. kość udowa, wiek 21-30 rż, grzybiasta masa idąca z trzonu do tkanki, może naciekać jamę szpikową, dobrze zróżnicowany, bez atypii, lepsze rokowanie

• okostnowy - pochodzi z okostnej, przykostny, rośnie na powierzchni, nie nacieka do wewnątrz kości, po leczeniu radykalnym dobre rokowanie

• teleangiektatyczny - zmiana lityczna w RTG, odczyn okostnowy, cechy niszczenia kory, może nie być osteoidu

• wewnątrzkostny o niskim potencjale złośliwości - rzadki, przypomina dysplazję włóknistą, zwykle w przynasadach kończyn dolnych, po 20 rż, śródkostnie, tworzy osteoid, nie nacieka sąsiednich struktur, w RTG obraz guza złośliwego, po leczeniu radykalnym dobre rokowanie

• drobnokomórkowy - drobne komórki produkujące kostninę (cecha różnicująca z Ewingiem), typy:

• komórki jak w Ewingu

• komórki większe z jąderkami

• komórki wrzecionowate

Komórki zawierają glikogen, rokowanie gorsze od klasycznego kostniakomięsaka

• high grade surface osteosarcoma - rośnie na powierzchni kości, histologicznie - jak klasyczny, rokowanie j.w

• intracortical osteosarcoma - dobrze zróżnicowany, w trzonie, w RTG brak cech złośliwości

Budowa makro: duży guz o zatartych granicach, znajdujący się w przynasadzie zajętej kości; niszczy warstwę korową, rozszerza się do jamy szpikowej oraz na zewnątrz, do okolicznych tkanek miękkich, rzadko nacieka nasadę.

Obraz RTG: Guz przynasady, nacieka tkanki tworząc tzw. trójkąt Codmana - kąt zawarty między uniesioną okostną a powierzchnią zajętej kości, niejednorodny gęstościowo, rzadko osteoliza.

Budowa mikro: cecha charakterystyczna, - komórki nowotworowe wytwarzają ciemno barwiący się, czyli uwapniony osteoid - tworzy on wyspy niedojrzałych beleczek kostnych ściśnięte przez nowotworowe osteoblasty. Ilość osteoidu może być zmienna, ale w celu postawienia diagnozy osteosarcoma konieczne jest jego odnalezienie. Czasami obok kości w guzie znajdują się inne elementy mezenchymalne, najczęściej chrząstka. Nowotworowe komórki mezenchymalne występujące między osteoidem a chrząstką mogą mieć wrzecionowaty kształt i jednorodną populację, chociaż spotyka się także postacie z utkaniem o znacznym polimorfizmie, zawierające komórki o dużych, hiperchromatycznych jądrach i licznych figurach podziału. Mogą być obecne także komórki olbrzymie, podobne do osteoklastów. Te elementy morfologiczne sprawiają, że kostniakomięsaka należy różnicować z procesami naprawczymi oraz chondroblastoma.

Cechy kliniczne: ujawniają się jako szybko rosnące i często bolesne guzy. Pierwszym objawem jest często złamanie patologiczne zajętej kości. Rozpoznanie kliniczne zawsze należy potwierdzić badaniem hist-pat. Klasyczny kostniakomięsak jest nowotworem agresywnym, szybko przerzutującym drogą krwionośną, najczęściej do płuc (zajęte u 20% pacjentów w chwili rozpoznania), jednak ukryte przerzuty mogą manifestować się dopiero po znacznym czasie. Inne lokalizacje przerzutów - kości, węzły chłonne. Schemat leczenia: chemioterapia neoadiuwantowa - chirurgia - chemioterapia pooperacyjna. Przeżycie 5-letnie 35-55%.

Genetyka: często spotyka się mutacje genu supresorowego TP53 oraz nadekspresję genu MDM2 - białka będące produktem obu genów wiążą się co powoduje inaktywację TP53; inne stany predysponujące to mutacje w obrębie genu RB oraz utrata heterozygotyczności w obrębie 3p (gen supresorowy nowotworu), 13q, 17p, 18q. W wypadku osób leczonych z powodu siatkówczaka dodatkową rolę odgrywają leki alkilujące stosowane w chemioterapii tego guza.

Immunohistochemia:

• positive stains Ki-67/MIB-2, niekiedy dodatnie S-100

• inne markery rzadko dodatnie, ale może być CK+

652. Nowotwory tworzące chrząstkę

Wyrośl kostno-chrzęstna (osteochondroma, exostosis)

• 1/3 wszystkich łagodnych nowotworów kości

• lokalizacja jak osteosarcoma - w okolicach stawów, w pobliżu płytki wzrostowej długich kości beleczkowych

• najczęściej pojedynczo, czasem mnogie w postaci rodzinnej

• zmiana łagodna, traktowana jako zaburzenie rozwojowe

• narośla o szerokiej podstawie, mocno zakotwiczone w warstwie korowej otaczającej kości

• tkanka kostna pokryta „czapeczką” - chrząstką wzrostową, w środku część kość gąbczasta, kostnienie na podłożu chrzęstnym (stare zmiany czysto kostne), czasem szpik

• RTG: okolice wzrostowe kości długich, masa kalafiorowata na szypule

• rzadko złośliwieje

Chrzęstniak

Epidemiologia: wiek: najczęściej 3-5 dekada życia; lokalizacja: małe kości rąk i stóp, rzadziej wątroba, tk. chrzęstna, układ oddechowy; pojedyncze lub mnogie;

Budowa: dobrze odgraniczone zmiany, makroskopowo ze względu na sposób wzrastania wyróżnia się dwa typy:

Enchondroma

• palce i żebra

• nastolatkowie i 30-40 rż

• łagodny nowotwór chrzęstny

• rośnie do środka kości

• leczenie - wyłuszczenie kości

Periosteal chondroma

• zewnątrzkostny

• łagodny

• 10-30 rż

• bad. palpacyjne

• objawy uciskowo-bólowe

Budowa mikro: dojrzała tkanka chrzęstna z niewielką ilością pękatych chondrocytów

Cechy kliniczne: zmiany pojedyncze są zawsze łagodne, zmiany mnogie - mogą wykazywać atypię, wskazują na dwa zespoły wrodzone:

• Choroba Olliera - mnogie chrzęstniaki po jednej stronie ciała

• Zespół Maffuciego - mnogie chrzęstniaki + naczyniaki

W obu tych zespołachu 1/3 pacjentów rozwijają się chrzęstniakomięsaki.

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

• 31-60 rż, wzrost częstości z wiekiem, po 40 rż - niesłychanie rzadki u dzieci, M:K = 2:1

• głównie centralny szkielet, ale i łopatka/bark, część bliższa kości udowej, żebra

• rzadszy niż osteosarcoma, ale drugi po nim co do częstości wśród niehematopoetycznych guzów kości

• może się ujawnić jako przerzut, guz wtórny z innych zmian (enchondroma, osteochondroma) lub pierwotny

• markoskopowo ekspansywny guz w jamie szpikowej kości, często niszczy warstwę korową, czasem na zewnątrz kości

• mikroskopowo - zróżnicowany obraz, od wysoko dojrzałego z dojrzałą chrząstką i małą atypią po bardzo polimorficzny z licznymi figurami podziału; komórki wielojądrowe, zatoki zawierające dwa i więcej chondrocytów; możliwa progresja postaci wysokodojrzałej do nisko zróżnicowanej (chrzęstniakomięsak odróżnicowany); mogą być elementy kostniakomięsaka czy włókniakomięsaka

• rzadkie postacie: mezenchymalny, jasnokomórkowy

• nie może być osteoidu, gdy obecny - to osteochondrosarcoma

• komórki mogą produkować w miarę dojrzałą, zasadochłonną chrząstkę

• objawy: szybko rosnący guz w centralnej części szkieletu, czasem ból

• przerzuty drogą krwionośną, często do płuc

• grading G1-G3

• rokowanie - zależy od typu histologicznego i stopnia dojrzałości

• leczenie wycięcie / amputacja, chemioterapia

Chondroblastoma

• głównie 1-3 dekada życia

• lokalizacja - jak osteosarcoma

• nie ma dojrzałej chrząstki

• leczenie - wyłyżeczkowanie

Chondromyxoid fibroma

• z reguły łagodny

• daje wznowy

• lokalizacja - przynasada kości długich, może być w kościach płaskich

• daje dolegliwości bólowe

653. Guz olbrzymiokomórkowy kości

Definicja: łagodny (wg Robbinsa) guz kości zawierający dużą liczbę komórek olbrzymich podobnych do osteoklastów, przemieszanych z komórkami jednojądrowymi. Wywodzi się ze struktur szpiku (wg prelekcji).

Epidemiologia: stanowi 20% wszystkich zmian łagodnych kości, rozwija się najczęściej w części dalszej kości udowej, części bliższej piszczeli, części bliższej kości ramiennej oraz części dalszej kości promieniowej, rzadziej szkielet osiowy, głównie 20-40 rż, z nieznaczną przewagą kobiet, prawie zawsze guz pojedynczy

Budowa makro: długotrwałe zmiany mogą zniszczyć warstwę korową, a nawet przekraczać okostną. Guz barwy ciemnobrązowej ze względu na obfite unaczynienie, może zawierać ogniska martwicy i zmiany torbielowate.

Obraz RTG: guz częściowo przepuszcza promienie X

Budowa mikro: guz składa się z dwóch populacji komórek - nowotworowych jednojądrowych oraz reaktywnych wielojądrowych. Komórki jednojądrowe mają kształt okrągły lub wrzecionowaty, zawierają liczne, choć prawidłowe mitozy, w zmianach złośliwych wykazują cechy anaplazji. Komórki wielojądrowe pochodzą z układu monocytarno-makrofagowego, morfologicznie przypominają osteoklasty.

Cechy kliniczne: pierwszym objawem jest zazwyczaj ból, często mylony z zapaleniem stawu ze względu na jego bliskość. Rozpoznanie - badanie hist-pat., z koniecznym różnicowaniem z innymi chorobami dającymi obraz komórek wielojądrowych (zapalenia kości, guzy brunatne kości, torbiele kości). Jest to nowotwór o nieprzewidywalnej biologii; mimo braku cech złośliwości może dawać wznowy po wycięciu, transformacja złośliwa łagodnej zmiany jest rzadka i zazwyczaj jatrogenna, po napromienianiu. Zmiany złośliwe najczęściej powstają de novo. Czasem histologicznie łagodne guzy dają przerzuty do płuc.

654. PNET i mięsak Ewinga - cechy kliniczne, morfologia, rokowanie

PNET - Primitive NeuroEctodermal Tumors, zaliczają się do nich:

• Rdzeniak (medulloblastoma)

• Szyszyniak zarodkowy (pinealoblastoma)

• Wyściółczak zarodkowy (ependymoblastoma)

• Nabłoniak rdzeniakowy (medulloepithelioma)

• Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)

• Mięsak Ewinga

Są zbudowane z małych, prymitywnych komórek, niezróżnicowanych lub różnicujących się w kierunku gleju, neuronów lub mezenchymy.

Mięsak Ewinga

Nowotwór ten jest przedstawicielem całej grupy guzów, do której należą: mięsak Ewinga kostny i pozakostny, PNET oraz guz Askina. W kościach mięsak Ewinga i PNET stanowią 6-10% pierwotnych nowotworów, i u dzieci są na 2. miejscu pod względem częstości występowania po osteosarcoma. Wspólne cechy tych guzów to pochodzenie neuroektodermalne i translokacje prowadzące do fuzji genów EWS z czynnikami transkrypcyjnymi ETS, FLI, ERG, przez co powstają chimeryczne białka, kompletnie rozregulowujące cykl komórkowy .Najważniejsze diagnostycznie translokacje to t(11;22)(q24;q12) i t(21;22)(q22;q12).

Epidemiologia: Głównie trzon i jama szpikowa kości, kość udowa, piszczel i miednica, gł. dzieci i młodzież, szczyt 2 dekada życia

Budowa: Miękki, rosnący ekspansywnie guz, może przechodzić poza jamę szpikową, wnikając w korę i okostną, powodując powstanie blaszek reaktywnej kości („obraz łupin cebuli”).

Obraz mikroskopowy: Małe pola prymitywnych komórek z jednorodnymi jądrami i wąskim rąbkiem cytoplazmy, zawierającej glikogen (wykrywanie - barwienie PAS), brak produkcji osteoidu (choć mogą go reaktywnie produkować komórki kości), komórki wykazują ekspresję antygenu MIC2 (CD99) - nie jest on swoisty dla mięsaka Ewinga, lecz bardzo pomocny w diagnostyce

Przebieg kliniczny: Jest niezwykle złośliwym guzem. Główne objawy to ból i reakcja zapalna, dość często występująca z gorączką. Rozpoznanie wymaga pobrania wycinka hist-pat i oceny cytogenetycznej. Obecne osiągnięcia terapeutyczne pozwoliły na osiągnięcie 75% przeżycia pięcioletniego.

Nerwiak zarodkowy

Epidemiologia:

• najczęstszy guz u dzieci (poza guzami OUN), 15% zgonów dzieci z powodu npl, w 80-90% przypadków poniżej 5 rż.; 25% przypadków - wrodzone (wg wykładu)

• możliwość remisji lub dojrzewania - samoistnie lub w wyniku leczenia

• lokalizacja - cała długość nerwowej struny grzbietowej

• jama brzuszna - 75%

• nadnercza - 50%

• brzuszne okołokręgosłupowe zwoje autonomiczne

• mózg - rzadko

• czynniki ryzyka

• większość - sporadyczna

• przypadki rodzinne - dziedziczone autosomalnie dominująco, lok. nadnercza, zwoje współczulne

Budowa makroskopowa:

- zróżnicowana wielkość - od małego guzka do masy zajmującej całą jamę brzuszną

- mniejsze guzy otorbione, większe mogą wrastać w narządy (nerki, wątroba, trzustka)

- zaawansowane guzy często atakują żyłę nerkową, rozrastając się do żyły głównej dolnej

- przekrój poprzeczny: guz szarobiały, miękki, kruchy, czasem - pola pokrwotoczne, zwyrodnienia torbielowate, zwapnienia

Budowa mikroskopowa:

- rozrastające się w skupiskach okrągłe lub owalne komórki o dużym hiperchromatycznym jądrze, bez wyraźnego różnicowania (guz drobnoniebieskokomórkowy)

- pseudorozetki Homera-Wrighta na obszarach peryferyjnych guza

- immunohistochemia - obecność enolazy specyficznej dla neuronów (NSE), ziarnistości zawierające katecholaminy

- może być dojrzewanie do form ganglioneuroblastoma i ganglioneuroma - pojawiają się wtedy dojrzałe komórki zwojowe i komórki Schwanna, co polepsza rokowanie

Klinika:

- u dzieci poniżej 2 rż objawy kliniczne: wypukły brzuch, gorączka, utrata masy ciała

- u starszych dzieci brak objawów, w zaawansowanych guzach: hepatomegalia, wodobrzusze, bóle kostne

- przerzuty przez krew i limfę: wątroba, płuca, kości, ogniska w szpiku kostnym

- w 90% produkcja katecholamin - objawy laboratoryjne: zwiększenie stężenia katecholamin we krwi oraz ich metabolitów (kwas wanilinomigdałowy VMA, kwas homowanilinowy HVA) w moczu

- nadciśnienie - rzadziej niż w przypadku pheochromocytoma

- rokowanie - zależne od wieku pacjenta i stopnia zaawansowania guza (zajęcie narządów, przekroczenie linii pośrodkowej ciała, przerzuty)

• stopień IV-S (specjalny) oznacza dobre rokowanie mimo zaawansowanej choroby - stopień I / II + przerzuty do wątroby, skóry i szpiku bez naruszenia samych kości; u niemowląt w tym stadium często dobre rokowanie przy minimalnej terapii, samoistne remisje

• dzieci poniżej 1 rż mają o wiele lepsze rokowanie niż starsze w każdym stadium choroby; u nich też częściej stadium IV-S; stadia zaawansowane u starszych dzieci nie odpowiadają na leczenie

- genetyczne czynniki prognostyczne:

• delecja fragmentu krótkiego ramienia chromosomu 1 de1(1p36) - pogarsza

• amplifikacja onkogenu MYCN - wg Robbinsa pogarsza, wg wykładu polepsza

• aneuploidia, hiperdiploidia - wg wykładu polepsza

Rdzeniak

Epidemiologia: móżdżek, dzieci - robak, starsi - półkule, wiek - do 20 rż.

Budowa: zaburza prawidłową architekturę móżdżku, może wpuklać się do układu komorowego, przez co przypomina wyściółczaka, może rozsiewać się przez PMR, pokrywając przerzutami cały mózg i rdzeń kręgowy.

Obraz mikroskopowy: małe prymitywne komórki ze skąpą cytoplazmą, niekiedy formujące rozetki Homera-Wrighta dookoła włókienkowatego rdzenia, mogą być oznaki różnicowania neuronalnego, aż do obecności komórek zwojowych.

Przebieg kliniczny: U większości pacjentów - objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i zaburzenia chodu; przy kompleksowym leczeniu (chemio + radioterapia) większość pacjentów przeżywa 5 lat i więcej.

655. Borelioza - patogeneza, postacie

Inna nazwa - choroba z Lyme

Patogeneza:

• choroba zakaźna wywoływana przez krętki Borrelia burgdorferi

• przenoszona na ludzi z gryzoni przez kleszcze Ixodides dammini, Ixodides ricinus i inne

• jest to choroba wieloukładowa

Przebieg obejmuje trzy stadia (postacie):

1. ostra faza choroby

- krętki namnażają się w miejscu ukąszenia przez kleszcza powodując powstanie erythema chronicum migrans - zaczerwienienia ze stwardniałym lub bladym centrum

- może być gorączka, powiększenie węzłów chłonnych

- ustępuje w ciągu kilku tygodni

2. wczesny okres rozsiewu

- rozsiewanie krętków drogą krwionośną

- zmiany wtórne:

• obrączkowe zmiany skórne

• powiększenie węzłów chłonnych

• wędrujące zapalenie stawów

• bóle mięśni

• zaburzenia rytmu serca

• zapalenie opon mózgowych z zajęciem nerwów czaszkowych

- powstanie przeciwciał gdy choroba nie jest leczona - wykorzystanie w serodiagnostyce

- niektóre krętki ulegają sekwestracji w OUN lub stają się wewnątrzkomórkowymi pasożytami śródbłonka - nie wywołują odpowiedzi immunologicznej

3. późny okres rozsiewu - postać przewlekła

- 2-3 lata po ukąszeniu

- przewlekłe zapalenie stawów (80% pacjentów), często uszkodzenie dużych stawów, najczęściej zajęte stawy kolanowe, barkowe i łokciowe

- zapalenie mózgu o średnim nasileniu

- zdarza się postać wyniszczająca

Diagnostyka - badania serologiczne, testy PCR

Morfologia

- zmiany skórne - obrzęk, naciek limfocytarny i plazmatycznokomórkowy

- zmiany w maziówce (I stadium) - przypominają wczesne RZS, rozrosty brodawkowe, hiperplazja komórek nabłonka, obfite nacieki limfocytarno-plazmatycznokomórkowe

- zapalenie tętnic - obraz „łupiny cebuli”, podobne do nadciśnienia

- zmiany w stawach - znaczne ubytki chrząstki gdy choroba trwa dostatecznie długo

- zapalenie opon - wzrost komórkowości PMR, przewaga limfocytów i kom. plazmatycznych, p/ciała przeciwkrętkowe

656. Dystrofia mięśniowa Duchenne'a i Beckera

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a

Etiologia: dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X, mutacja genu DMD w miejscu 21 na krótkim ramieniu chromosomu X. Jest to jeden z największych ludzkich genów. Koduje on białko kotwiczące dystrofinę, a jego mutacja powoduje brak białka. Prawidłowo jest ono obecne w wielu tkankach, w tym w mózgu, nerwach obwodowych oraz wszelkiego rodzaju mięśniach. W tych ostatnich, a ściślej szkieletowych i sercowym, funkcją dystrofiny jest łączenie prążka I i M sarkomeru z błoną komórkową.

Częstość w polskiej populacji 1: 2 x 10^5

Objawy kliniczne:

- ujawnia się między 1 a 6 rż, z reguły powyżej 3-4 rż

- szybki postępujący przebieg, w wieku 10 lat z reguły unieruchomienie, śmierć najczęściej z powodu niewydolności oddechowej lub zapalenia płuc

- objawy kardiologiczne - zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu

- niewydolność mięśni obręczy barkowej i biodrowej

- kaczkowaty, niezręczny chód, chodzenie na palcach

- objaw Gowersa - wspinanie się po sobie podczas wstawania

- trudności z wchodzeniem po schodach

- przerost łydek

- duża lordoza lędźwiowa

- zanik odruchów głębokich

- u kobiet (matek) przerost łydek i lekkie zaburzenia chodu - dzięki mozaikowatości i populacji komórek w których aktywny jest niezmutowany chromosom X

Obraz mikroskopowy:

- obraz włókien - różnorodny, niesynchroniczny

• nierównomierna średnica włókien (równoczesny zanik i regeneracja)

• zanik

• regeneracja (wzrost zasadochłonności cytoplazmy, powiększenie jądra i jąderka)

• martwica włókien z fagocytozą

- ogniskowy ubytek sarkolemmy

- rozrost tk. łącznej w obrębie pęczków

- w zaawansowanych stadiach obecność tk. tłuszczowej w mięśniach

- w sercu przerost włókien, włóknienie śródmiąższowe

- ujemna dystrofina - w przeciwieństwie do dziedziczonej autosomalnie recesywnie dystrofii kończonowo-obręczowej o najlepszym rokowaniu

Dystrofia mięśniowa Beckera

Etiologia: dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X, częstość 1:10^5

Objawy kliniczne:

- podobne, lecz mniej nasilone niż w dystrofii Duchenne'a - przerost łydek, zaniki i kurcze mięśniowe

- niekiedy pierwsze objawy ze strony serca

- ujawnia się najczęściej po 10-11 rż

Obraz mikroskopowy:

- jak w dystrofii Duchenne'a, zmiany mniej nasilone

- nieregularna, ścieńczała dystrofina - wg wykładu dystrofina ujemna lub mozaika, wg Robbinsa - dystrofina ma nieprawidłową formę, choć jest obecna.

657. Fibromatozy powierzchowne i głębokie - postacie, rokowanie

Wg wykładu:

Fibromatozy powierzchowne

- postacie palmar, plantar, penile

- mikroskopowo - guzkowe lub słabo odgraniczone pęczki dojrzałych fibroblastów

- palmar fibromatosis (przykurcz Dupuytren)

• nieregularne guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej jedno- lub obustronne (w połowie przypadków)

• przez lata postępuje zgięcie 4 i 5 palca

• w palmar fibromatosis przykurcze są rzadkie, ale zmiany często obustronne

• 20-25% fibromatoz ulega stabilizacji i nie postępuje, niektóre nawracają po wycięciu

- penile fibromatosis (choroba Peyronie)

• stwardnienie grzbietowo-bocznej zewnętrznej powierzchni prącia

• powikłania - nieprawidłowe wycięcie, zaciśnięcie cewki moczowej

Fibromatozy głębokie

- warianty

• extraabdominal f. (desmoid)

• abdominal f. (desmoid)

• pelvic

• mesenteric

• zespół Gardnera (polipowatość rodzinna związana z fibromatozą krezki, liczne kostniaki w kościach)

- epidemiologia, klinika

• głównie dorośli

• mięśnie głębokie, powięzie, rozcięgna

• najczęściej okolica barku, klatka piersiowa, udo, krezka

• postać brzuszna niemal wyłącznie u kobiet w ciąży lub wkrótce po porodzie

• postacie w krezce w 50% związane z operacją

• nawroty po wycięciu w 25-80%

- budowa

• słabo odgraniczone, naciekające otoczenie

• szerokie wiązkowe układy (postacie brzuszne)

• wrzecionowate jednopostaciowe fibroblasty

• rzadkie mitozy

• obfity kolagen

• macierz myksoidalna

• rzadko metaplazja chrzęstno-kostna lub zwapnienia

658. Wlókniakomięsak histiocytamy (MFH) - budowa, rokowanie

Wg wykładu

Epidemiologia: najczęstszy mięsak dorosłych, głównie 50-70 rż, lokalizacja kończyny, przestrzeń zaotrzewnowa

Klinika: nawroty 40-60%, przerzuty w 25-50%, do: płuc, węzłów chłonnych, wątroby, kości, rozpoznanie histopatologiczne - per exclusionem

Budowa:

• markoskopowa: szarobiały otorebkowany guz, pozornie odgraniczony, w przestrzeni zaotrzewnowej może osiągać bardzo duże rozmiary

• mikroskopowa:

• naciekający wzrost

• wiatrakowaty lub plecionkowaty układ komórek

• dziwaczne pleomorficzne komórki

• jednopostaciowe fibroblasty

• nieprawidłowe mitozy

Postacie:

• polimorficzno-plecionkowa

• angiomatyczna - liczne naczynia, głównie młodzi ludzie

• zapalna

• śluzowata

659. Tłuszczakomięsaki - postacie morfologiczne

Epidemiologia: jeden z najczęstszych mięsaków dorosłych, główny wiek 40-60 rż.

Lokalizacja: udo, przestrzeń zaotrzewnowa, okolica pachwinowa

Typy histologiczne:

• dobrze zróżnicowany

• myksoidalny - duża ilość macierzy pozakomórkowej

• okrągłokomórkowy

• pleomorficzny

• wrzecionowatokomórkowy

• dedifferentiated - odróżnicowany o obszarach lepszego i gorszego zróżnicowania

Budowa: komórką nowotworową jest lipoblast

Cechy kliniczne: rokowanie zależy od typu histologicznego:

• dobrze zróżnicowany i myksoidalny - lepsze, nisko stopień złośliwości, liczne nawroty, rzadko przerzuty

• pozostałe - gorsze, wznowy miejscowe, przerzuty przez krew, zwłaszcza do płuc

I od lokalizacji - guzy powierzchowne rokują lepiej niż położone głęboko.

W niektórych przypadkach tłuszczakomięsaka myksoidalnego i okrągłokomórkowego opisano translokacje t(12;16)(q13;p11) obejmujące czynniki transkrypcyjne biorące udział w prawidłowym różnicowaniu i dojrzewaniu adipocytów.

660. Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy - postacie morfologiczne,

Złośliwy nowotwór mezenchymalny różnicujący się w kierunku komórek mięśni szkieletowych.

Epidemiologia: głównie niemowlęta, dzieci i młodzież, szczyt zachorowań - 1. dekada życia; najczęstsza postać mięsaka tkanek miękkich w populacji dziecięcej.

Typy morfologiczne:

1. Zarodkowy - 66%

Lokalizacja: okolice głowy i szyi, drogi moczowo-płciowe, zaotrzewnowo, czasem kończyny

Makro: sarcoma botryoides, mięsak groniasty - określenie makroskopowe na guzy śluzówek okolic moczowo-płciowych oraz głowy i szyi - są one miękkie, galaretowate, przypominają kiść winogron; może też być szary, miękki guz.

Mikro: małe, prymitywne komórki, część o ekscentrycznie położonych, wstęgowatych, kwasochłonnych wypustkach - wykładnik różnicowania w kierunku mioblastów; komórki mają tendencję do skupiania się tuż pod powierzchnią śluzówki - tzw. warstwa kambialna. Obecne jednocześnie różne stadia rozwoju mięśni, płaty komórek okrągłych i wrzecionowatych, czasem z prążkowaniem.

Cechy genetyczne - postać zarodkowa często z translokacją t(2;13)(q35;q14), rzadziej t(1;13)(p36;q14). W pierwszym przypadku zachodzi fuzja genów PAX3 (odpowiada za różnicowanie w kierunku mięśni szkieletowych) i FKHR.

2. Pęcherzykowy

Wiek: okres dojrzewania

Lokalizacja: kończyny, przewody nosowe, zatoki

Mikro: rabdomioblasty porozdzielane łącznotkankowymi przegrodami - obraz podobny do pęcherzyków płucnych, 25% - poprzeczne prążkowanie.

3. Polimorficzny

Wiek: dorośli, rzadki

Lokalizacja: głęboko położone tkanki miękkie, różnicowanie z MFH

Mikro: wysoce polimorficzne kom. nowotworowe, dziwaczne komórki olbrzymie.

Cechy kliniczne:

Rozpoznanie - wykazanie różnicowania w kierunku mięśni poprzecznie prążkowanych. W przypadku postaci zarodkowej są to wypustki widoczne już w mikroskopie świetlnym, inne badania - mikroskopia elektronowa (struktury sarkomeru), immunohistochemia - markery mięśniowe desmina, aktyna swoista dla mięśni, wimentyna, mioglobina.

Leczenie - chirurgia + chemioterapia, ew. radioterapia

Rokowanie - zależy od typu histologicznego (najlepsze sarcoma botryoides, reszta - gorsze), rozmiaru i lokalizacji guza, u dzieci 60% wyleczeń, u dorosłych - gorzej

661. Maziówczak złośliwy - budowa, występowanie

Wg dawnych poglądów miał pochodzić z maziówki (stąd nazwa), ale prawdopodobnie wywodzi się z komórek mezenchymalnych, co tłumaczy jego pozastawową lokalizację.

Epidemiologia: stanowi 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich; 20-30 rż; lokalizacja:

• stawy i tkanka okołostawowa

• przednia ściana jamy brzusznej

• grube powięzie tkanki podskórnej

• narządy wewnętrzne (jajnik, wątroba)

• kończyny

Budowa:

Makroskopowo: różne rozmiary, od małych pozornie odgraniczonych guzów po duże, naciekające masy.

Mikroskopowo wyróżniamy 2 typy tego mięsaka:

• klasyczny (dwufazowy) - komórki wrzecionowate, pomiędzy nimi struktury gruczołowe, elementy pozornie nabłonkowe i mezenchymalne, podwójna koekspresja antygenów nabłonkowych, reakcja z cytokeratyną i wimentyną;

• monofazowy - tylko komórki wrzecionowate lub tylko układy gruczołowe

• kom. wrzecionowate - różnicowanie z fibrosarcoma

• kom. gruczołowe - różnicowanie z przerzutem raka gruczołowego do kości (wiek, immunohistochemia)

Cechy kliniczne: nowotwór wysoko agresywny. Cecha genetyczna mająca wpływ na biologię nowotworu - charakterystyczna translokacja t(X;18)(p11.2;a11.2)

662. Wskazanie i przeciwwskazania do gastroskopii

(wg prelekcji)

Wskazania:

- podejrzenie nowotworu złośliwego

- owrzodzenie

- negatywne badanie RTG

- śledzenie gojenia niszy wrzodowej

- dolegliwości po resekcji żołądka

- podejrzenie choroby wystawione przez radiologa lub internistę

- różnicowanie - polipy, ciała obce, bezoary

Przeciwwskazania:

- ostra angina

- ostre zapalenie żołądka

- oparzenie przełyku, żołądka

- stan astmatyczny

- poważna skaza krwotoczna

- ostra choroba wieńcowa

- objawy otrzewnowe, podejrzenie perforacji

663. Nowotwory łagodne ślinianek (głównie ślinianka przyuszna)

Najczęściej adenoma pleomorphum i guz Warthina - 75% wszystkich guzów ślinianek.

Objaw - bryłowata masa wywołująca obrzmienie w kącie żuchwy

Adenoma pleomorphum (tumor mixtus)

• 60% npl ślinianek, 80% z nich lokalizuje się w przyusznicy

• wolno rosnący, może dorastać do kilkunastu cm (wg Robbinsa rzadko przekracza 6 cm)

• dobrze odgraniczony, wyraźnie otorebkowany, ale tworzy guzki satelitarne

• często z powierzchownych warstw ślinianki przyusznej

• komórki nowotworowe tworzą przewody, gronka, cewki, pasma lub płaty

• tkanka mezenchymalna i nabłonkowa

• podścielisko myxoidalne / kostne / chrzęstne / tłuszczowe

• nabłonek gruczołowy i płaski, może złośliwieć (wtedy tumor mixtus malignus vel rak w gruczolaku), komórki nabłonka małe, ciemne, kształt prostopadłościanu / wrzeciona

• wszystkie komórki wywodzą się z kom. mioepitelialnych

• objawy - bolesne obrzmienie, palpacyjnie wyczuwalna oddzielna zmiana guzowata

• istotne badanie biopsja cienkoigłowa - muszą być 2 w/w elementy - oglądać pod małym powiększeniem ! laryngolog usuwa całość ślinianki z powodu w/w guzków satelitarnych, co często wymaga poświęcenia nerwu twarzowego biegnącego przez tą śliniankę

• w 10% przypadków wznowa po operacji

Cystadenolymphoma (guz Warthina)

• występuje j.w. głównie w przyusznicy

• dobrze odgraniczony, łatwo przesuwalny

• może być wieloogniskowy

• chłonne podścielisko z zatopionymi torbielowatymi przestrzeniami wysłanymi komórkami oksyfilnymi - dwie warstwy, duża, obfita, różowa cytoplazma, okrągłe jądro - może być z metaplazją

• tkanka chłonna pochodzi z heterotopii tkanki okolicznych węzłów chłonnych przemieszczonej w okresie embriogenezy

• w przekroju często zawierające śluz szczelinowate lub torbielowate przestrzenie wśród miękkiego, szarego podłoża

• można go wyłuszczyć (diagnostyka j.w. BAC), częstość wznów 10% - po niecałkowitej resekcji, w postaci wieloogniskowej, lub de novo

• bardzo rzadko przemiana złośliwa, głównie po napromienianiu zmiany łagodnej

Myoepithelioma

• nieduży, wolno rosnący (do 3 cm)

• dobrze odgraniczony

• duża różnorodność komórek (wrzecionowate, nabłonkowate, plazmocytoidalne, jasne)

Adenoma basocellulare

• u starszych ludzi, częściej u kobiet

• głównie przyusznice

• komórki ułożone w „wyspy”

Oncocytoma (oxyphilic adenoma)

• brak komponentu chłonnego Warthina

• często po radioterapii

• otorebkowany do 4 cm

Papilloma ductale

664. Nowotwory złośliwe ślinianek - objawy kliniczne, diagnostyka, rokowanie (z reguły w śliniance podjęzykowej)

Ca mucoepidermale

• każdy wiek, 45% w przyusznicach, reszta w śliniance podjęzykowej

• 2 komponenty - rak płaskonabłonkowy i komórki kubkowe śluzowe

• 2 rodzaje komórek - w/w i pośrednie

• stopień złośliwości low / intermediate / high

Acinic cell carcinoma

• w każdym wieku

• 80% przyusznice

• mały, wolno rosnący guz, do 3 cm

• komórki monomorficzne

Adenoid cystic carcinoma

• każdy wiek, ale częściej średni i starszy

• lity, dobrze odgraniczony, bez torebki, nacieka otoczenie

• układ pseudogruczołowy

• komórki nabłonkowe i mioepitelialne, “wysepki” z pseudogruczołami

• nacieka pnie nerwowe i szerzy się po nich

Polymorphous low grade carcinoma

• często drobne gruczoły ślinowe jamy ustnej

• postacie zrazikowy, brodawkowaty, sitowaty, beleczkowaty

• niski index mitotyczny, powolny wzrost i naciekanie

Salivary ductal ca

• głównie mężczyźni

• bardzo agresywny !!!

• z nabłonkowych przewodów wyprowadzających

• wygląda jak nisko zróżnicowany rak przewodowy piersi

Adenoca N.O.S.

Ca mioepitheliale (to co łagodny, w wersji złośliwej)

Tu mixtus malignus (gdy zezłośliwieje łagodny)

665. Nowotwór miejscowo złośliwy - objawy kliniczne, przykłady

Miejscowa złośliwość - obejmuje co najmniej jedną z trzech cech:

• duża masa tkankowa uciskająca otoczenie (np. guzy OUN)

• zdolność naciekania i niszczenia otoczenia (np. rak podstawnokomórkowy skóry)

• zdolność wszczepiania się

Nowotwory miejscowo złośliwe zasadniczo nie dają przerzutów, ale dają nawroty po zabiegach operacyjnych, nawet uznawanych za radykalne. Dlatego też nowotwory półzłośliwe wymagają starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich granic wycięcia. Obraz mikroskopowy może być typowy dla nowotworu złośliwego.

---