Sprawozdanie rozliczające ratę I i II /całość środków

Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach.

1. Numer umowy: 287/2013/71/OW/ot/P

1. Data zawarcia umowy: 20.12.2013

2. Kwota rozliczanej I i II raty 812.000 zł słownie: osiemset dwanaście tysięcy złotych

1. Nazwa zadania: „Przebudowa sieci kanalizacji ogólnospławnej w ulicy Legionów i 1-go Maja w Sosnowcu”

1. Okres realizacji zadania zapisany w umowie: od 16.10.2013 do 31.10.2014 ^{(Należy wpisać okres realizacji zadania od rozpoczęcia do jego planowanego zakończenia według umowy).}

1. Rzeczywisty okres realizacji zadania: od ............... do ............... ^{(Dla zadań zakończonych należy wpisać rzeczywistą datę rozpoczęcia i zakończenia zadania - rozumianych zgodnie z definicją zawartą w treści umowy. Natomiast dla zadań realizowanych, terminem do ……., winna być data, do której bilansuje się nakłady poniesione na realizację zadania, które wynikają z zestawień w pkt.7 i 10).}

1. Koszt realizacji zadania na dzień złożenia rozliczenia: ^{(Należy wpisać całkowity koszt realizacji zadania począwszy od czasu jej rozpoczęcia do dnia sporządzenia rozliczenia - wyłącznie w zakresie wynikającym z harmonogramu rzeczowo finansowego stanowiącego integralną część umowy z WFOŚiGW).}

Lp.	Źródła finansowania zadania	Wartość zaangażowanych środków
1.
2.
3.
	Razem:

8. Zrealizowany zakres rzeczowy: ^{(Należy przedstawić zakres rzeczowy w ujęciu zbieżnym z przedstawionym w harmonogramie rzeczowo-finansowym, a każdemu punktowi należy przypisać stopień realizacji wyrażony procentem).}

Punkt harmonogramu	Opis zrealizowanego zakresu rzeczowego	Stopień realizacji [%]
		%

8. Uzyskane efekty ekologiczne: ^{(Należy zestawić uzyskane efekty ekologiczne i porównać je z założonymi zapisanymi w umowie - wypisać tylko w przypadku ich osiągnięcia).}

Lp.	Efekt ekologiczny zaplanowany	Efekt ekologiczny osiągnięty
1.
2.

10. Wykaz wszystkich faktur związanych z realizacją dofinansowanego zadania, którego zakres przedstawiono w harmonogramie rzeczowo-finansowym:

Lp.	Nr i data faktury	Wystawca faktury	Całkowita wartość faktur (netto)	Data przelewu bankowego	Treść faktury	Punkt harmonogramu	Kwota rozliczająca punkt harmonogramu	Kwota rozliczająca środki WFOŚiGW	Dodatkowe wyjaśnienia
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	^Faktura VAT NR 12/13 z dnia^04.03.2013	^Zespół Projektowy AMD Jaworzno	^20.000	^02.04.2013	^Opracowanie dokumentacji projektowej	^I.1	^20.000	^0,00	^Zgodnie z harmonogramem
2.	^Faktura VAT NR 20/13 z dnia 23.04.2013	^Zespół Projektowy AMD Jaworzno	^20.000	^22.05.2013	^Opracowanie dokumentacji p^rojektowej	^I.^1	^20.000	^0,00	^Zgodnie z harmonogramem
3.	^Faktura VAT NR 39/13 z dnia 15.07.2013	^Zespół Projektowy AMD Jaworzno	^16,000	^13.08.2013	^Opracowanie dokumentacji projektowej	^I.^1	^16.000	^0,00	^Zgodnie z harmonogramem
4.	^Faktura VAT SPU20130000070 z dni^a 29.10.2013	^Tauron Ciepło	^50,00	^08.11.2013	^nadzór branżowy				^poza harmonogramem ^50,00
5.	^Faktura VAT NR TKS/2013/543/33035	^TKS Spółka z^o.o. Katowice	^212.689,27	^07.01.2014	^Przebudowa sieci kanal. ogólnospł.	^I.2 rob. pom ^I.3.^rozbiórka n^a^w^. ^II.1 rob.^ziemne ^II.2. rob. montaż^kam ^III.2 organiz. ruchu	^396,96 ^5.276,80 ^49.178,85 ^131.831,51 ^26005,14	^0,00 ^0,00 ^39.343,08 ^105.465,21 ^0,00	^Zgodnie z harmonogramem
		Razem:	200,00zł	Wartość zadania / środków WFOŚiGW razem:

^{Faktury należy zestawiać narastająco, wg. załączonego powyżej wzoru, wpisując do poszczególnych kolumn:}

1. ^{kolejny numer wykazu,}

1. ^{numer i datę wystawienia faktury,}

1. ^{nazwę wystawcy faktury,}

1. ^{należy podać całkowitą kwotę na jaką została wystawiona faktura (netto lub brutto - zgodnie z oświadczeniem Pożyczkobiorcy lub Dotowanego zawartym w treści umowy).}

1. ^{datę uregulowania należności, np. datę przelewu bankowego, a w przypadku więcej niż jednej płatności, każdej przypisać należy datę i wartość przelanych środków,}

1. ^{treść faktury określającą tytuł należności,}

1. ^{numer pozycji w harmonogramie rzeczowo-finansowym, który rozliczany jest daną fakturą. W przypadku, w którym ujęta w zestawieniu faktura rozlicza więcej niż jeden punkt harmonogramu rzeczowo-finansowego, należy je wymienić jeden pod drugim,}

1. ^{każdej z wymienionych w kol. 7 pozycji w harmonogramie rzeczowo-finansowym, należy przypisać kwotę środków, które rozliczane są daną fakturą bez względu na źródło finansowania. Suma kwot wykazanych w tej kolumnie winna odzwierciedlać rzeczywistą wartość zadania określonego w harmonogramie rzeczowo-finansowym do zawartej umowy i winna być również ujęta w podsumowaniu w tabeli w punkcie 7,}

1. ^{każdej z wymienionych w kol. 7 pozycji w harmonogramie rzeczowo-finansowym, należy przypisać kwotę środków WFOŚiGW, które rozliczane są daną fakturą. Suma środków WFOŚiGW wykazana w tej kolumnie winna być również ujęta w tabeli w punkcie 7,}

2. ^{ewentualne dodatkowe wyjaśnienia.}

11. Załączniki:

• Uwierzytelnione kserokopie oryginałów faktur płatnych w całości lub w części ze środków WFOŚiGW, a w przypadku faktur za roboty budowlano-montażowe, należy załączyć również protokoły częściowego odbioru robót, które winny szczegółowo określać odebrany zakres rzeczowy, stanowiący podstawę wystawienia poszczególnych faktur.

• Potwierdzenia zapłaty (wyciągi bankowe, przelewy itp.) za faktury płatne w całości lub w części ze środków WFOŚiGW.

• Uwierzytelnione kserokopie: protokołu odbioru końcowego, dokumentów przekazania/ przyjęcia na majątek Pożyczkobiorcy / Dotowanego zrealizowanego zadania.

• Dokumentacja zdjęciowa potwierdzająca oznakowanie zadania dofinansowanego przez WFOŚiGW w Katowicach - wzory dostępne są na stronie internetowej Funduszu: www.wfosigw.katowice.pl .

• Inne wymienione w umowie.

Oświadczenie:

Niniejszym oświadczamy, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i stanowią podstawę sprawozdawczości GUS.

............................................................ Osoba wypełniająca: (Imię i nazwisko, nr tel.)		............................................................ Główny księgowy: (Imię i nazwisko, nr tel.)
	............................................................ Kierownik jednostki:	Pieczęć firmowa

UWAGA !

Kserokopie dokumentów, które stanowią rozliczenie pożyczki / dotacji / umorzenia - winny być uwierzytelnione przez co najmniej jedną z osób, która podpisywała umowę ze strony Pożyczkobiorcy / Dotowanego: „Za zgodność z oryginałem” oryginalną pieczątką i podpisem.

W przypadku faktur, zanim zostaną sporządzone z nich kserokopie i nastąpi ich uwierzytelnienie, w sposób opisany powyżej, na ich oryginały należy nanieść adnotację o płatnościach ze środków Funduszu w formie: „Faktura płatna ze środków WFOŚiGW w Katowicach w wysokości ....... zł” lub w przypadku finansowania danej faktury z więcej niż jednego źródła: „Faktura płatna ze środków WFOŚiGW w Katowicach w wysokości ....... zł, ze środków (np.) własnych w wysokości ....... zł”.

Przed wydrukowaniem sprawozdania rozliczającego, prosimy o usunięcie instrukcji wypełniania poszczególnych jego punktów.

IO-7.01/11-Z03 .................................. dnia 24.02.2014r.

F:\Kontrola\Pliki_WFOS-Word\96-ISO-dokumenty\IO_7.01_11_Z03_Rozliczenie_środkow_2010_10.doc

Strona 1 z 3

---