|
|
||||||||||
Nazwisko i imię |
|
||||||||||
|
|
Wydział Oświaty, Sportu i Rekreacji |
|||||||||
adres - telefon |
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
telefon - jaka placówka |
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
Numer emerytury |
|
|
|||||||||
Ostatnie przyznanie świadczenie, o które występuję: |
|||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
wysokość i rok przyznania |
|
||||||||||
WNIOSEK Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH |
|||||||||||
UZASADNIENIE: |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
Wysokość dochodu na jednego członka rodziny (brutto - ze wszystkich źródeł) - wynosi: |
|||||||||||
|
zł. |
||||||||||
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. W przypadku otrzymania zapomogi proszę o przekazanie na konto: |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||
(nazwa banku) |
|
(nr konta) |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
(data i podpis nauczyciela) |
|||||||||
Stanowisko Komisji: |
|||||||||||
Komisja przyznała w dniu |
|
zapomogę w wysokości: |
|
zł |
|||||||
słownie: |
|
zł |
|||||||||
Komisja postanowiła nie przyznać zapomogi z powodu: |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||