PŁYN W OPŁUCNEJ

Dr n. med. Rafał Krenke
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med Ryszarda Chazan

Słowa kluczowe: toracenteza, przesięk, wysięk, zamknięta biopsja opłucnej, torakoskopia.

WSTĘP

Obecność płynu w jamie opłucnej można podejrzewać już na podstawie objawów klinicznych. Samo pojawienie się znaczącej ilości płynu w opłucnej, niezależnie od jego etiologii, może powodować duszność, ból w klatce piersiowej oraz kaszel. Mogą być obecne także inne objawy, które zależą od etiologii płynu, np. gorączka, dreszcze, wykrztuszanie ropnej plwociny mogą towarzyszyć wysiękowi stanowiącemu powikłanie zapalenia płuc. Typowa triada objawów stwierdzana w badaniu przedmiotowym obejmuje: osłabienie lub zniesienie drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego. Najważniejszym badaniem dodatkowym pozwalającym potwierdzić obecność płynu w opłucnej jest badanie radiologiczne klatki piersiowej.

BADANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ

W wykrywaniu płynu w jamie opłucnej badanie rtg klatki piersiowej cechuje się większą czułością niż badanie przedmiotowe. Stwierdzenie płynu w opłucnej metodą opukiwania jest możliwe dopiero wówczas, gdy jego objętość jest większa niż 300-400 ml. Badanie rtg klatki piersiowej w projekcji PA umożliwia wykrycie płynu przy jego objętości wynoszącej około 200 ml. Najniżej położonym miejscem jamy opłucnej jest tylny zachyłek przeponowo-żebrowy i tam też pojawia się płyn najwcześniej. Dlatego rtg klatki piersiowej w projekcji bocznej potrafi uwidocznić płyn w tej okolicy już przy jego objętości wynoszącej około 100 ml. Jeszcze mniejsze objętości płynu możliwe są do rozpoznania w badaniu rtg klatki piersiowej wykonanym poziomym promieniem w ułożeniu na boku (płyn lokalizuje się wówczas przy leżącej na stole bocznej ścianie klatki piersiowej) (1). W przypadku wolnego płynu w jamie opłucnej daje on najczęściej charakterystyczny obraz radiologiczny zacienienia dolnego pola płucnego, którego granica wznosi się łukowato ku górze w kierunku bocznej ściany klatki piersiowej (Ryc. 1a). Rzadko wolny płyn w jamie opłucnej może układać się ściśle w przestrzeni pomiędzy dolną granicą płuca a kopułą przepony (tzw. płyn podpłucny - subpulmonic effusion) i wówczas różnicowanie pomiędzy płynem w jamie opłucnej a wysokim ustawieniem przepony może nastręczać trudności (Ryc. 1a).

Płyn gromadzący się w jamie opłucnej wykazuje często tendencję do tworzenia ograniczonych przestrzeni, co w praktyce określa się jako "otarbianie" się płynu. Obraz radiologiczny otorbionego płynu w jamie opłucnej może być dość różnorodny i zależy od wielkości zbiornika, jego lokalizacji i kształtu. Niektóre częściej spotykane obrazy rtg otorbionego płynu w jamie opłucnej przedstawiono na Ryc. 1 b.

INNE BADANIA OBRAZOWE KLATKI PIERSIOWEJ

Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej

Umożliwia wykrycie bardzo niewielkiej ilości płynu. W doświadczonych rękach czułość tego badania przy objętości płynu około 100 ml wynosi 100%. Badanie usg jest bardzo pomocne przy diagnostyce i lokalizacji otorbionych zbiorników płynu stanowiąc w tych przypadkach cenną wskazówkę przed planowanym nakłuciem opłucnej. Badanie to potrafi czasem wnieść istotne informacje dotyczące etiologii płynu w opłucnej (odbicia tkankowe przy nowotworowym zajęciu opłucnej) jednak wnioskowanie o etiologii płynu na podstawie ocenionej w usg jego gęstości potrafi być zawodne.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK) i magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) cechują się podobną i wysoką czułością diagnostyczną w przypadku płynu w jamie opłucnej. W porównaniu z rtg klatki piersiowej i USG jamy opłucnej są to jednak badania znacznie bardziej kosztowne. W przypadkach przewlekającej się obecności płynu w jamie opłucnej badanie TK pozwala na ocenę powierzchni opłucnej i dzięki możliwości wykrycia zmian guzowatych, (które w zdjęciu rtg mogą być niewidoczne z powodu ich przesłonięcia przez płyn) ma wartość w rozpoznaniu etiologii płynu i ukierunkowaniu dalszej diagnostyki inwazyjnej.

TORACENTEZA

W większości przypadków dla ustalenia etiologii płynu w opłucnej konieczne jest wykonanie punkcji opłucnej (toracentezy) z pobraniem płynu do badań. Odstąpienie od punkcji opłucnej może mieć miejsce w sytuacji sugestywnego obrazu klinicznego wskazującego wyraźnie na etiologię płynu w opłucnej, np. na niewydolność serca (Ryc. 2). W tej sytuacji można rozpocząć postępowanie od intensywnego leczenia ukierunkowanego na przyczynę płynu w opłucnej. W przypadku gdy prowadzi ono do zmniejszenia się jego ilości lub nawet całkowitego ustąpienia można z dużym prawdopodobieństwem wnioskować o prawidłowo ustalonej etiologii płynu. W przypadku utrzymywania się niezmienionej ilości płynu lub zwiększenia się jego ilości wskazana jest punkcja opłucnej.

W przypadku znacznej ilości wolnego płynu w opłucnej diagnostyczna toracenteza jest zabiegiem stosunkowo prostym. Znacznie trudniejsze może być przeprowadzenie zabiegu w przypadku obecności jedynie niewielkiej ilości wolnego płynu, nietypowej jego lokalizacji lub obecności otorbionego płynu. Jako ogólną wskazówkę bezpiecznego wyboru miejsca toracentezy można zalecić jej wykonanie w linii łopatkowej, 1 międzyżebrze poniżej stwierdzonej opukiwaniem granicy stłumienia płynu. Można wybrać także miejsce położone niżej (bliżej kopuły przepony), co pozwala na skuteczniejsze opróżnienie jamy opłucnej z płynu, jednak niesie ze sobą większe niebezpieczeństwo nakłucia przepony i położonych poniżej narządów (2). W przypadku dostępności aparatu USG miejsce nakłucia można wybrać na podstawie ultrasonograficznej lokalizacji płynu. Po znieczuleniu skóry, tkanki podskórnej i tkanek międzyżebrza, po górnej krawędzi żebra wprowadza się w głąb klatki piersiowej igłę połączoną za pomocą kranika ze strzykawką aspirując kolejno na coraz większej głębokości. Ostatecznie, gdy w strzykawce pojawia się płyn, stabilizuje się igłę na danej głębokości i używając kranika aspiruje się płyn do odpowiednich pojemników. Należy pamiętać, że ze względu na panujące w jamie opłucnej ciśnienie niższe od atmosferycznego (tzw. ujemne ciśnienie opłucnowe) nie wolno dopuścić do kontaktu powietrza atmosferycznego z jamą opłucnej, ponieważ grozi to aspiracją powietrza do opłucnej i powstaniem odmy opłucnej. Zabezpieczeniem przed takim kontaktem jest kranik pomiędzy igłą i strzykawką, który w sytuacji odłączania strzykawki musi być każdorazowo zamknięty. W przypadku diagnostycznej toracentezy wystarczające jest pobranie od 50 do 300 ml płynu. Najczęściej jednak wskazania diagnostyczne łączy się ze wskazaniami terapeutycznymi i usuwa się z opłucnej znacznie większą jego ilość. Za bezpieczne uznaje się jednorazowe usunięcie objętości płynu nie przekraczającej 1000-1500 ml. W przypadkach usuwania większej ilości istnieje większe prawdopodobieństwo powikłań w postaci jednostronnego obrzęku płuca wywołanego nagłą i zbyt dużą dekompresją uciśniętego wcześniej przez płyn płuca. W Polsce toracenteza przeprowadzana jest zwykle w warunkach szpitalnych w oddziałach chorób wewnętrznych lub oddziałach chorób płuc.

OCENA MAKROSKOPOWA PŁYNU:

Na podstawie makroskopowej oceny aspirowanego z jamy opłucnej płynu z bardzo dużym prawdopodobieństwem można wnioskować o niektórych jego przyczynach, np. gnilny zapach i ropny wygląd są charakterystyczne dla ropniaka opłucnej, mleczna barwa płynu dla chylothorax, znaczna lepkość może wskazywać na międzybłoniaka opłucnej.

BADANIE OGÓLNE PŁYNU

Podstawowym i pierwszym założeniem badań dodatkowych płynu jest zróżnicowanie charakteru płynu i zakwalifikowanie go jako płynu przesiękowego lub płynu wysiękowego. Płyn przesiękowy powstaje w sytuacji prawidłowej przepuszczalności naczyń opłucnej, a siłą napędową wymuszającą ruch płynu z naczyń do opłucnej są różnice ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych w tych przestrzeniach. Prawidłowa przepuszczalność naczyń opłucnej odpowiada sytuacji, gdy sama opłucna nie jest objęta procesem chorobowym, a gromadzenie płynu przesiękowego wywołane jest przyczynami ogólnoustrojowymi. Wypływa z tego ważny wniosek praktyczny: w przypadku płynu przesiękowego dalsza inwazyjna diagnostyka ukierunkowana na schorzenia samej opłucnej jest niecelowa (Ryc. 3), a rozważyć należy schorzenia stanowiące najczęstsze przyczyny występowania płynu przesiękowego (tabela I).

W odróżnieniu od płynu przesiękowego podstawową przyczyną gromadzenia się w opłucnej płynu wysiękowego jest zwiększenie przepuszczalności naczyń opłucnej - co odpowiada zapaleniu opłucnej o różnorakiej etiologii. Różnicowania pomiędzy płynem przesiękowym a wysiękowym dokonuje się najczęściej na podstawie wybranych parametrów biochemicznych samego płynu lub poprzez porównanie tego samego parametru w płynie z opłucnej i w osoczu. Dawniej podstawowym kryterium różnicującym stanowiło stężenie białka w płynie, a za wartość graniczną przyjęto 3 g/100 ml. Stężenie białka w płynie przekraczające tę wartość świadczyło o wysięku, niższe niż 3g/100 ml przemawiało za przesiękiem. Ponieważ podane wyżej kryterium ma niezadowalającą czułość i swoistość diagnostyczną wprowadzono także inne. Tzw. kryteria Lighta obejmują: pomiar aktywności LDH w płynie, stosunek aktywności LDH w płynie do aktywności LDH w osoczu oraz stosunek stężenia białka w płynie do stężenia białka w osoczu. Wartości graniczne kryteriów Lighta dla wysięku i przesięku podano w zacieniowanych rubrykach tabeli 2. Spełnienie jednego z tych kryteriów pozwala na rozpoznanie wysiękowego charakteru płynu. Inne stosowane przez niektórych autorów kryteria różnicowania pomiędzy wysiękiem a przesiękiem wraz z wartościami granicznymi podano w dalszej części tabeli 2.

Inaczej niż w przypadku płynu przesiękowego, w sytuacji gdy płyn ma charakter wysiękowy, poszukując czynnika etiologicznego należy wziąć pod uwagę schorzenia dotyczące samej opłucnej. W tej sytuacji celowe są dodatkowe badania samego płynu, badania biopsyjne i endoskopowe opłucnej (Rys. 3). Lista możliwych przyczyn wysiękowego płynu w opłucnej jest o wiele dłuższa niż przyczyn przesięku (3). Najważniejsze schorzenia, w przebiegu których może dojść do wysięku w jamie opłucnej, podano w tabeli 3.

Jak już wspomniano wcześniej, w przypadku wysięku w opłucnej znaczenie diagnostyczne mają liczne dodatkowe badania biochemiczne płynu, badanie cytologiczne i badania bakteriologiczne.

Poniżej przedstawione zostaną niektóre badania płynu wraz z komentarzem co do ich wartości diagnostycznej.

PH PŁYNU

Wartość diagnostyczną ma stwierdzenie obniżonej wartości pH w wysięku. Częstość występowania niskiej wartości pH (poniżej 7,3) jest różna w różnych postaciach wysięku opłucnowego, jednak najbardziej charakterystyczna jest dla wysięku parapneumonicznego i ropniaka opłucnej oraz dla wysięku reumatoidalnego.

Najniższe wartości pH (często poniżej 7,0) spotyka się zwykle w ropniaku opłucnej. W tym przypadku niskim wartościom pH towarzyszą najczęściej niskie stężenia glukozy w wysięku (patrz dalej). Niska wartość pH w wysięku ropnym jak również w wysiękach nowotworowych odzwierciedla stopień zaawansowania zmian (zapalnych lub nowotworowych) w opłucnej. Stwierdzenie więc niskiego pH w wysięku ropnym wskazuje na prawdopodobieństwo powikłanego ropnego wysięku opłucnowego i nakazuje agresywne leczenie. W wysięku nowotworowym niskie pH jest złym wskaźnikiem rokowniczym i koreluje zwykle z krótkim czasem przeżycia chorych.

STĘŻENIE GLUKOZY W PŁYNIE

Podobnie jak w przypadku pH wartość diagnostyczną wykazuje niskie stężenie glukozy w płynie z opłucnej. Za niskie uważa się stężenie glukozy poniżej 60 mg% lub poniżej 2/3 stężenia glukozy w osoczu. Najczęstszymi przyczynami wysięku o niskim stężeniu glukozy są: powikłany wysięk parapneumoniczny lub ropniak opłucnej, reumatoidalne zapalenie opłucnej, gruźlicze i nowotworowe zapalenie opłucnej. Wynika z tego, że niskie stężenie glukozy towarzyszy najczęściej niskiej wartości pH (patrz wyżej). Najbardziej spektakularne obniżenie stężenia glukozy (poniżej 30 mg%, czasem nawet do wartości niemal nieoznaczalnych) spotyka się w ropniaku opłucnej. Obniżenie pH w powikłanym wysięku parapneumonicznym następuje wcześniej niż obniżenie stężenia glukozy.

AKTYWNOŚĆ LDH W PŁYNIE:

Wartość oznaczenia aktywności LDH w płynie opłucnowym dla różnicowania pomiędzy przesiękiem a wysiękiem omówiono już poprzednio. Nie jest to jedyna wskazówka diagnostyczna płynąca z badania LDH. W przypadkach wysięku opłucnowego aktywność LDH nie pozwala co prawda na rozpoznanie etiologii schorzenia, umożliwia jednak pośrednią ocenę stopnia nasilenia zmian zapalnych w opłucnej. Największą aktywność LDH spotyka się w powikłanych wysiękach parapneumonicznych i ropniakach opłucnej, a także w wysiękach nowotworowych. W sytuacji znanej etiologii wysięku oznaczenia aktywności LDH dokonane podczas kolejnych punkcji opłucnej pozwala śledzić dynamikę zapalenia. W przypadkach o etiologii nieustalonej aktywność LDH może być pomocą w podjęciu decyzji o dalszej diagnostyce. Obniżanie się aktywności LDH w kolejnych badaniach płynu wskazuje na cofanie się zmian opłucnowych i uzasadnia powściągliwość w podejmowaniu decyzji o rozszerzeniu inwazyjnych badań diagnostycznych. Odwrotnie, narastanie aktywności LDH w wysięku o nieznanej etiologii świadczy o postępie choroby i konieczności prowadzenia kolejnych badań diagnostycznych.

AKTYWNOŚĆ AMYLAZY W PŁYNIE

Wśród chorób o przebiegu ostrym najczęstszymi przyczynami podwyższonego stężenia amylazy w płynie z opłucnej są: ostre zapalenie trzustki i perforacja przełyku. W obu tych przypadkach inne jest pochodzenie amylazy w wysięku (sok trzustkowy lub ślina). Oprócz objawów klinicznych różnicowanie pomiędzy tymi stanami umożliwia właśnie oznaczenie typu amylazy (trzustkowa lub ślinowa).

W chorobach o przewlekłym przebiegu podwyższony poziom amylazy w wysięku opłucnowym stwierdza się u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki lub zejściem ostrego zapalenia trzustki, w przebiegu którego doszło do wytworzenia przetoki trzustkowo-śródpiersiowej lub trzustkowo-opłucnowej, jak również u niektórych chorych z nowotworowym zapaleniem opłucnej. Najczęściej sytuacja taka zdarza się w przypadkach przerzutów raka gruczołowego do opłucnej.

STĘŻENIE TRIGLICERYDÓW W PŁYNIE

Wysokie stężenie triglicerydów w płynie z opłucnej wskazuje na wysięk chłonkowy (chylothorax). Wartości graniczne zawartości triglicerydów w diagnostyce wysieku chłonkowego zostały ustalone na poziomie 50 mg% i 110 mg%. Stężenie triglicerydów powyżej 110 mg% potwierdza rozpoznanie chylothorax, podczas gdy stężenie poniżej 50 mg% pozwala to rozpoznanie wykluczyć. W przypadku stwierdzenia wartości pośrednich należy wykonać badanie elektroforetyczne lipidów wysięku. Obecność chylomikronów potwierdza rozpoznanie chylothorax. Wartościowym testem diagnostycznym może być w tych wypadkach również dojelitowe podanie bogatego w tłuszcze posiłku zawierającego lipofilny barwnik. W przypadku uszkodzenia ciągłości układu chłonnego transportującego lipidy wykonana po 30-60 min punkcja opłucnej pozwala stwierdzić odpowiednią do koloru barwnika zmianę zabarwienia wysięku w opłucnej.

AKTYWNOŚĆ DEAMINAZY ADENOZYNY (ADA) W PŁYNIE

Uważa się, że jakkolwiek z pewnymi zastrzeżeniami to jednak oznaczenie aktywności ADA w wysięku może odgrywać znaczącą rolę w rozpoznaniu gruźlicy opłucnej. Owe zastrzeżenia dotyczą charakterystyki populacji, w jakiej wykonywane są badania oraz innych biochemicznych i cytologicznych cech badanego płynu opłucnowego. W populacji o znaczącym ryzyku zakażeń prątkami gruźlicy za wartość diagnostyczną potwierdzającą gruźliczą etiologię wysięku uważa się aktywność ADA przekraczającą 45 U/l. W takiej populacji chorych czułość badania osiąga 95%, a specyficzność 90%. W populacjach o niewielkim ryzyku zakażeń gruźliczych próg ten bywa ustalany wyżej (70 U/l), co przyczynia się wówczas do poprawy specyficzności metody (4). Niektórzy autorzy uważają nawet, że samo stwierdzenie aktywności ADA powyżej 45 U/l u młodej osoby z limfocytarnym wysiękiem w opłucnej uzasadnia podjęcie leczenia p-prątkowego nawet bez wykonywania dodatkowych badań.

LICZBA KOMÓREK W PŁYNIE ORAZ ICH WZÓR ODSETKOWY

Badanie liczby komórek w płynie oraz ich składu odsetkowego stanowić może niekiedy ważną wskazówkę diagnostyczną. Jako ogólną zasadę można podać, że w ostrej fazie wysięku, niezależnie od jego etiologii, dominują granulocyty obojętnochłonne, podczas gdy w wysiękach przewlekłych przeważają limfocyty. Praktyczne wnioski płynące z opisywanego badania są następujące:

1. Duża liczba komórek w wysięku i przewaga granulocytów obojętnochłonnych budzą podejrzenie nieswoistego zakażenia opłucnej, tj. ropniaka opłucnej.

2. Odsetek komórek międzybłonka przekraczający 5% wszystkich komórek czyni etiologię gruźliczą małą prawdopodobną.

3. Umiarkowanie podwyższona liczba komórek oraz przewaga limfocytów (wysięk limfocytarny), w sytuacji gdzie nie stwierdzono jednoznacznego czynnika etiologicznego wysięku, stanowią wskazanie do przezskórnej biopsji opłucnej (prawdopodobna etiologia nowotworowa lub gruźlicza).

BADANIE CYTOLOGICZNE

Ma na celu wykrycie komórek nowotworowych w wysięku. Należy podkreślić, że czułość badania cytologicznego waha się w szerokich granicach od ok. 20% do ponad 80% i zależy od typu nowotworu, stopnia jego miejscowego zaawansowania, ale także od sposobu opracowania płynu oraz umiejętności oceniającego cytologa. Nieobecność komórek nowotworowych w wysięku nie wyklucza nowotworowej etiologii płynu.

BADANIE BAKTERIOLOGICZNE

Najszybszym sposobem wykazania obecności drobnoustrojów w płynie jest stwierdzenie ich obecności w odpowiednio zabarwionym preparacie bezpośrednim z płynu. W przypadku zakażeń nieswoistych chodzi tutaj o barwienie metodą Grama, natomiast w zakażeniach prątkami gruźlicy wykorzystuje się barwienie metoda Ziehl-Neelsena. Metoda ta zyskuje na czułości, gdy preparat wykonuje się nie z płynu, lecz z osadu pozostałego po jego odwirowaniu. Czułość badania mikroskopowego zależy w znaczącym stopniu od czynnika zakażającego. Podkreślenia wymaga niewielki odsetek dodatnich wyników zarówno bakterioskopii, jak i badań hodowlanych w kierunku prątków gruźlicy (20-30%). Praktyczny wniosek wynikający z tej obserwacji: ujemny wynik badania mikroskopowego oraz posiewu płynu absolutnie nie wyklucza gruźliczej etiologii wysięku. Dla rozpoznania tejże etiologii płynu konieczne są inne metody badań bakteriologicznych.

ZAMKNIĘTA BIOPSJA OPŁUCNEJ

Jest to zabieg podobny do punkcji opłucnej (toracentezy), jednak dzięki zastosowaniu specjalnie skonstruowanej igły pozwala na pobranie niewielkich bioptatów opłucnej ściennej. Ich badanie histologiczne oraz bakteriologiczne znajduje praktyczne zastosowanie w diagnostyce nowotworowej oraz gruźliczej etiologii wysięku, przy czym ważniejsze jest to drugie zastosowanie. Rozpoznanie gruźliczej etiologii wysięku umożliwia zarówno badanie histologiczne (ziarnina gruźlicza), jak i bakteriologiczne badanie bioptatu (hodowla prątków gruźlicy z bioptatu cechuje się około 2-krotnie większą czułością niż hodowla z płynu). Biopsja opłucnej wykonywana jest w oddziałach chorób płuc dysponujących odpowiednim wyposażeniem (5).

TORAKOSKOPIA

Jest najbardziej inwazyjną metodą diagnostyczną spośród opisanych powyżej. Jednocześnie jednak w sytuacji nawracającego wysięku w opłucnej o nieustalonej etiologii jest metodą o najwyższej skuteczności diagnostycznej. Jako zabieg diagnostyczny torakoskopia wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym i polega na wprowadzeniu do jamy opłucnej endoskopu o średnicy od 7 do 11 mm. Endoskop wprowadzany jest poprzez międzyżebrze, a wraz z nim odpowiednie instrumentarium pozwalające na pobranie pod kontrolą wzroku bioptatów z różnych regionów opłucnej, płuca i tkanek śródpiersia. Czułość torakoskopii w diagnostyce nowotworowego wysięku w opłucnej wynosi około 95%, a w przypadku wysięku o etiologii gruźliczej jest jeszcze wyższa i zbliża się do 100% (6). Podkreślić należy, że zabieg diagnostycznej torakoskopii może być połączony z działaniami o charakterze terapeutycznym jak np. usuwanie zrostów i oczyszczenie jamy opłucnej ze złogów ropy i włóknika w przypadku ropniaka opłucnej czy pleurodeza jamy opłucnej w przypadku sugestii nowotworowej etiologii wysięku. Zabiegi torakoskopowe przeprowadzane są w wyspecjalizowanych oddziałach chorób płuc i/lub oddziałach torakochirurgicznych.

W przypadku nawracającego wysięku w opłucnej wskazane jest przeprowadzenie pleurodezy opłucnej (Ryc. 4). Jest to zabieg mający na celu wytworzenie zrostu pomiędzy opłucną ścienną a trzewną, tak aby wyeliminować przestrzeń, w której gromadzi się płyn. Najbardziej obecnie polecanym środkiem do pleurodezy jest doopłucnowo podawany talk. Technikę zabiegu opisano w osobnych opracowaniach (7).

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny przesięku w opłucnej

Niewydolność serca Marskość wątroby Zespół nerczycowy Dializy otrzewnowe Zespół żyły głównej górnej Zator płucny

Tabela 3. Najważniejsze przyczyny wysiękowego płynu w opłucnej

Choroby nowotworowe Międzybłoniak Wtórne nowotwory opłucnej Zakażenia Bakteryjne Gruźlicze Grzybicze Wirusowe Zator płucny Układowe choroby tkanki łącznej Reumatoidalne zapalenie stawów Toczeń rumieniowaty Choroby przewodu pokarmowego Ostre zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki Perforacja przełyku Ropień podprzeponowy Leki Nitrofurantoina Amiodaron Metotreksat Operacje kardiochirurgiczne i zespół pozawałowy (Dresslera) Krwawienie do jamy opłucnej (hemothorax) Chylothorax Obrzęk śluzowaty Przewlekła niewydolność nerek Zespół Meigsa

PIŚMIENNICTWO:

1. Loddenkemper R. Pleural effusion. W: Albert RK, Spiri SG, Jett JR (red). Comprehensive respiratory medicine. London, Mosby, 1999: 66.1-66.10.

2. Droszcz W. Nakłucie jamy opłucnej. W: Droszcz W: Choroby opłucnej (red). Warszawa, PZWL, 1997: 44-50.

3. Light RW. Pleural diseases. Pleural effusions. W: Khan MG, Lynch JP (red). Pulmonary disease - diagnosis and therapy. Baltimore, Williams & Wilkins 1997: 451-475.

4. Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur. J. Respir. Dis. 1997, 10: 942-947.

5. Krenke R, Rybus L, Droszcz W. Wartość zamkniętej biopsji opłucnej w diagnostyce chorób przebiegających z płynem w opłucnej. Pneumonol. Alergol. Pol. 1994, 62, supl. 4, 74 - 79.

6. Krenke R. Torakoskopia. Terapia 1997, V, 24 - 30.

7. Krenke R. Obliteracja opłucnej - wskazania, technika, wyniki. Klinika 2000, 7.

---