Schorzenia układu oddechowego

1. Zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli to jedna z najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego, której głównym objawem jest kaszel, trwający nie dłużej niż 3 tygodnie.

Szczytowy okres zapadalności przypada na zimę.

Etiologia

• W ponad 90% choroba wywołana jest przez wirusy:

• RSV,

• adeno,

• grypy

• paragrypy,

• metapneumowirusy i inne.

• Rzadkim czynnikiem etiologicznym są bakterie atypowe i pałeczka krztuśca.

• Do nadkażeń bakteryjnych dochodzi sporadycznie, najczęściej :

- Streptococcus pneumoniae,

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

Objawy

• 3-4-dniowym okresem nieżytu górnych dróg oddechowych z uczuciem rozbicia, stanem podgorączkowym, niekiedy zapaleniem spojówek.

• W tej fazie choroby w grudkach chłonnych nabłonka dróg oddechowych namnażają się wirusy, co prowadzi do wystąpienia gorączki.

• suchy, męczący kaszel, stopniowo zmieniający charakter na wilgotny.

• Dzieci w pierwszych latach życia rzadko odkrztuszają plwocinę; najczęściej ją połykają, co może prowadzić do wymiotów.

W badaniu przedmiotowym klatki piersiowej

• w początkowej fazie choroby - b.z., ewentualnie zaostrzeniem szmeru oddechowego.

• Wraz ze zwiększaniem ilości wydzieliny w drogach oddechowych - furczenia

• Czasem świsty - obturacyjne zapalenie oskrzeli (efekt obrzęku śluzówek lub skurczu oskrzeli, powodowanego infekcją).

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli :

• może rozwinąć się znaczna duszność z tachypnoe,

• zaciąganiem międzyżebrzy i przyczepu przepony,

• postękiwaniem.

• Wskutek niedodmy miąższu płucnego - trzeszczenia.

Diagnostyka

• Z reguły nie wymaga przeprowadzenia żadnych dodatkowych badań.

• W różnicowaniu - wykluczenie zapalenia płuc.

• W razie wątpliwości: rtg klatki piersiowej.

Leczenie

• leki przeciwkaszlowe,

• mukolityki,

• leki przeciwhistaminowe,

• pochodne efedryny

• leki przeciwgorączkowe,

• obfita podaż płynów i nawilżanie powietrza w otoczeniu pacjenta

• wypoczynek

• W późnej fazie choroby pomocna może być fizykoterapia układu oddechowego, ułatwiająca ewakuację wydzieliny.

• Antybiotykoterapię rozważyć w przypadku przedłużania się objawów powyżej 14 dni (nadkażenie bakteryjne, etiologia mykoplazmatyczna lub krztuścowa).

• W razie obturacji - leki rozkurczające oskrzela

Powikłania

• nadreaktywność oskrzeli (zniszczenie nabłonka oddechowego, którego odbudowa trwa około trzech miesięcy). nadreaktywność : suchy kaszel, nasilający się najczęściej po wysiłku lub przy zmianie temperatury otoczenia, a nawet skurcz oskrzeli. objawy poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli mogą się utrzymywać 8-12 tygodni.

• nadkażenia bakteryjne - rzadko, a wyhodowanie z plwociny takich bakterii, jak Streptococcus pneumoniae czy Haemophilus influenzae świadczy raczej o kolonizacji niż o nadkażeniu.

• najczęstszym bakteryjnym powikłaniem zapalenia oskrzeli, zwłaszcza o etiologii RS, jest ostre zapalenie ucha środkowego.

4. Zapalenie oskrzelików Bronchiolitis

Infekcyjny stan zapalny obejmujący obwodowe odcinki dróg oddechowych (oskrzeliki), prowadzący do zróżnicowanego stopnia ich obturacji.

• 50-80 % - zakażenie wirusem syncytium nabłonka oddechowego (respiratory syncytial virus, wirus RS);

• do końca 2 rż przechorowuje 90 % dzieci

• hospitalizacji wymaga 2-3 % dzieci z ostrym zakażeniem RSV

• u 1% przebieg bezobjawowy

• przechorowanie nie daje trwałej odporności, choć reinfekcja u starszych dzieci ma z reguły łagodniejszy przebieg

• sezonowość zachorowania

• Inny patogen:

• ludzki metapneumowirus (hMPV),

• wirusy grypy,

• paragrypy,

• adenowirus,

• ludzki wirus boca (HBoV)

• Możliwe koinfekcje: RSV + hMPV lub rynowirusem, bakteriami

ZO najczęściej występuje u dzieci w 3-6 mż

szczyt zachorowania 6 mż - 12/100 dzieci/rok

W Europie szczyt od listopada do marca, w okresie nasilenia w populacji ogólnej infekcji wirusowej

• 1-2 dniowy okres prodromalny:

• nieżyt nosa,

• zapalenie gardła,

• czasem gorączka (mierna, czasem do 40 st C)

• U 60 % stan zapalny ogranicza się tylko do g.d.o., u pozostałych rozszerza się na d.d.o.

• Następnie:

• kaszel

• nasilona duszność z wyraźnym zaciąganiem międzyżebrzy,

• tachypnoe z postękiwaniem

• świszczącym oddechem.

• Przy ciężkim przebiegu:

• trudności w karmieniu,

• bezdechy,

• hipoksemia

• odwodnienie

• stały nasilony wysiłek oddechowy (tachypnoe > 70/min, poruszanie skrzydełkami nosa)

• patologiczna senność

• sinica

Przez dłuższy czas (13-17 tyg) pozostaje zwiększona wrażliwość na czynniki infekcyjne spowodowana stopniową regeneracją urzęsionego nabłonka oddechowego.

U części dzieci przez dłuższy okres mogą utrzymywać się objawy nadreaktywności

Badanie przedmiotowe

• W ostrym okresie:

• tachypnoe

• zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, wcięcia szyjnego, miejsc przyczepu przepony

• postękiwanie wydechowe

• tachykardia

• rozlane rzężenia średnio-, drobnobańkowe

• trzeszczenia

• Świsty

• wydłużony wydech

• miernie nasilony stan zapalny nosogardła

• zapalenie ucha środkowego (do 60 %)

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia RSV:

• Wcześniactwo < 37 Hbd

• Wiek do ukończenia 6-12 tż

• Hemodynamicznie istotna wrodzona choroba serca

• Przewlekła choroba płuc (mukowiscydoza, wada wrodzona, dysplazja oskrzelowo - płucna)

• Niedobór odporności

• Bezdech w przebiegu zapalenia oskrzelików, który zwiększa ryzyko mechanicznej wentylacji, przedłużonej hospitalizacji i pobytu na OIT

Zapalenie oskrzelików Dgn

• Na podstawie obrazu klinicznego

• Badania dodatkowe służą wykluczeniu innych przyczyn choroby

• Pomocna pulsoksymetria (<94 % - 5 x zwiększało potrzebę hospitalizacji)

• Szybki test na antygen wirusa RS z aspiratu lub wymazu z nosogardła - wskazania do izolacji pacjenta. Czułość i swoistość testu 80-90%.

• Rtg klatki piersiowej - nie wykonywane rutynowo

• Gazometria - rozważyć u niemowląt z nasiloną dusznością lub oznakami zmęczenia i rozpoczynającej się niewydolności oddechowej. Wysokie pCO2 - OIOM

Zapalenie oskrzelików leczenie

• Większość przypadków ma łagodny przebieg i może być leczona w domu. Postępowanie jak w nieżycie nosa i zapaleniu oskrzeli.

• Przebywanie w chłodnym miejscu (18-20 stC), nawilżanie powietrza, głowa i klatka piersiowa ułożone wyżej

• Regularne oczyszczanie nosa

• Leki p/gorączkowe

Wskazania do hospitalizacji

• Trudności w karmieniu

• Patologiczna senność

• Bezdech w wywiadzie

• Tachypnoe > 70/min

• Poruszanie skrzydełkami nosa lub postękiwanie przy oddychaniu

• Silne zaciąganie międzyżebrzy

• Sinica

• Saturacja ≤ 92% (ew saturacja 92-94% po ocenie dodatkowych czynników)

• Brak pewności co do rozpoznania

• Duża odległość miejsca zamieszkania od ośrodka zdrowia, trudne warunki społeczne, wcześniactwo

Udowodniona skuteczność w leczeniu

• Tlenoterapia (wg AAP gdy <90%, podaż tlenu powinna zapewniać Sat 90%)

• Karmienie przez zgłębnik dożołądkowy w przypadku trudności z jedzeniem

• Właściwe dożylne nawadnianie pacjenta (ryzyko przewodnienia - zespół nadmiernego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH))

• Próba zastosowania β- mimetyków lub adrenaliny wziewnie

• Nebulizacje 3% roztworem NaCl

• Antybiotyk, gdy podejrzenie współistnienia infekcji bakteryjnej tzn bakteryjnego zapalenia płuc

Profilaktyka - metody nieswoiste

• Mycie rąk przed i po kontakcie z chorym i przedmiotami z jego otoczenia (RNA wirusa do 7 m)

• Izolacja dziecka

• Karmienie PM min 4 m-ce (3 x zmniejsza ryzyko zachorowania na i ddo)

• Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy

• Unikanie zatłoczonych miejsc i kontaktu dziecka z zakażonymi osobami

• Ograniczenie uczęszczania do żłobka w sezonie infekcyjnym

• Szczepienie na grypę niemowląt od 6 mż i osób w ich otoczeniu

• metody swoiste

• Paliwizumab - swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi RS.

• Comiesięczne domięśniowe podawanie zaleca się u dzieci z grup ryzyka do 24 mż w okresie sezonowego zwiększenia zachorowalności (listopad-marzec).

• Zmniejsza ryzyko hospitalizacji, ale nie zmniejsza śmiertelności

Zalecenia dotyczące zapobiegania zakażeniom RSV w polskiej populacji dzieci z grup wysokiego ryzyka

• < 28. Hbd profilaktyka przez cały pierwszy rok życia

• 29 - 32. Hbd przez pierwszych 6 miesięcy

• 32. -  35. Hbd gdy na początku sezonu zachorowania niemowlę nie ukończyło 6 m-cy i jest obciążone min 2 z poniższych:

• uczęszcza do żłobka

• ma rodzeństwo uczęszczające do szkoły

• jest eksponowane na zanieczyszczenia powietrza

• cierpi na wrodzoną wadę dróg oddechowych

• lub ciężką chorobę układu mięśniowo - szkieletowego

• Przewlekłe choroby płuc - u dzieci < 2 rż z przewlekłymi chorobami płuc, które w ciągu 6 miesięcy poprzedzających sezon zachorowań na zapalenie oskrzelików wymagały leczenia : tlenoterapia, leki moczopędne lub rozszerzające oskrzela, GKS

• Hemodynamiecznie istotne wrodzone choroby serca - dzieci < 2 rż z wrodzonymi wadami serca przebiegającymi z sinicą lub nadciśnieniem płucnym oraz wymagających farmakoterapii z powodu zastoinowej niewydolności serca