ROZWIĄZANIE UMOWY ZA POROZUMIENIEM

……………………………………….……...

Miejscowość, data

Millennium Dom Maklerski S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 123A, 02-017 Warszawa, wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIX Wydział Gospodarczy pod numerem 53322,

oraz

dane Inwestora

zwany dalej Inwestorem, reprezentowany przez:

*

imię i nazwisko PESEL/ NR DOWODU

*

imię i nazwisko PESEL/ NR DOWODU

zgodnie postanawiają rozwiązać z dniem

w drodze porozumienia stron:

(wypełnia pracownik Millennium DM)

........................................................................................................................................................

( wpisać nazwę Umowy/Aneksu)

zawartą w dniu

pomiędzy Millennium Domem Maklerskim S.A.,

(wypełnia pracownik Millennium DM)

a Inwestorem, dotyczącą rachunku inwestycyjnego:

STAN RACHUNKU INWESTYCYJNEGO NA DZIEŃ ..........................................

rachunek pieniężny rachunek papierów wartościowych

podpis Inwestora/ osób reprezentujących

data, pieczątka i podpis pracownika Millennium DM		data, pieczątka i podpis pracownika Millennium DM

pieczątka POK www.millenniumdm.pl; tel. [phone]; fax [phone]

* - wypełnić w przypadku, gdy oświadczenie o rozwiązaniu umowy/aneksu składa należycie umocowany pełnomocnik Inwestora