ANKIETA EWALUACYJNA PROGRAMU PFRON pn. „Pegaz 2003” - moduł I
(wypełnia Oddział PFRON) Obszar: B C Numer umowy dofinansowania .................................................................................................................... Informacje beneficjenta według stanu na dzień 31 grudnia .................... r. Nr Oddziału: .............

Uwaga:

• W pytaniach, przy których podana jest lista odpowiedzi proszę wstawiać znak „x” w odpowiedniej kratce.

• W pytaniach z podaną skalą odpowiedzi (od 1 do 5), 1 jest oceną najniższą a 5 oceną najwyższą.

• Ilekroć w ankiecie, dotyczącej niepełnoletniego beneficjenta programu, występuje pytanie z formą osobową Pan/Pani, oznacza to, że należy przedstawić informacje dotyczące niepełnosprawnego dziecka, w imieniu którego rodzic lub opiekun prawny podpisał umowę w ramach programu.

INFORMACJE O BENEFICJENCIE PROGRAMU

(przez Beneficjenta programu rozumie się adresata programu, tj. pełnoletnią lub niepełnoletnią osobę niepełnosprawną, która spełniając warunki uczestnictwa w programie uzyskała pomoc ze środków PFRON)

Dane adresowe Imię i nazwisko:

└──┴──┘-└──┴──┴──┘

Województwo

Powiat

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr posesji

Nr lokalu

Miejscowość miasto wieś Płeć: mężczyzna kobieta

Rok urodzenia, w latach: do 1940 od 1941 do 1950 roku od 1951 do 1960 roku od 1961 do 1970 roku od 1971 do 1980 roku od 1981 do 1990 roku powyżej 1991

Aktualny stopień niepełnosprawności (lub orzeczenie równoważne):

orzeczenie o niepełnosprawności (dzieci do 16 r.ż) znaczny stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności

lekki stopień niepełnosprawności brak orzeczenia

PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON:

Zakup sprzętu komputerowego: (można zakreślić kilka odpowiedzi)

jednostka centralna monitor klawiatura

mysz drukarka laptop skaner

urządzenia       specjalistyczne inne nie dotyczy

Zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym:

nazwa wózka ................................................ nazwa producenta .........................................

kraj produkcji .................................. nie dotyczy

Czy przedmiot dofinansowania ze środków PFRON      funkcjonuje bezawaryjnie?

tak nie

Jakie ma Pani/Pan/podopieczny problemy z      użytkowaniem przedmiotu dofinansowania?

wady techniczne zużycie

niedostosowanie do          potrzeb inne

Jak często używa Pani/Pan/podopieczny przedmioty dofinansowania?

codziennie co dwa/trzy dni

raz w tygodniu raz na dwa tygodnie

raz w miesiącu rzadziej niż raz w miesiącu

REHABILITACJA ZAWODOWA ADRESATA PROGRAMU

W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu: (można zakreślić kilka odpowiedzi). .

byłam zatrudniona/byłem zatrudniony         na etacie/części etatu byłam zatrudniona/byłem zatrudniony         sezonowo lub okazjonalnie    nie byłam/ nie byłem zatrudniona/y

poszukiwałam/poszukiwałem pracy prowadziłam/prowadziłem działalność           gospodarczą byłam/byłem/podopieczny był w innej sytuacji nie dotyczy

Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Pani/Panu: (można zakreślić kilka odpowiedzi)

kontynuowanie pracy podjęcie stałej pracy rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej zwiększenie wydajności pracy wykonywanie pracy okresowej

podniesienie kwalifikacji zawodowych zmianę kwalifikacji zawodowych podjęcie lepszej pracy nie dotyczy

Obecnie:

pracuję na etacie/części etatu pracuję sezonowo lub okazjonalnie nie pracuję ze względów zdrowotnych

nie pracuję ale poszukuję pracy prowadzę działalność gospodarczą nie dotyczy

Czy przed uzyskaniem pomocy ze środków PFRON, podejmowała Pani/Pan próby poszukiwania pracy?

tak

nie nie dotyczy ⇒ proszę przejść do rozdziału IV

Jeżeli tak, to jakie Pani/Pana zdaniem wystąpiły trudności/przeszkody: (można zakreślić kilka odpowiedzi)?

niechęć/obawa pracodawców względem pracy        osób niepełnosprawnych brak odpowiednich kwalifikacji zawodowych stanowisko pracy nieprzystosowane do rodzaju        schorzenia

warunki pracy i płacy inne nie dotyczy bariery architektoniczne, komunikacyjne       i inne

Jak Pani/Pan ocenia wpływ udzielonej pomocy ze środków PFRON na swoją rehabilitację zawodową, w skali od 1 do 5:  1 2 3 4 5

REHABILITACJA SPOŁECZNA ADRESATA PROGRAMU
W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu byłam/byłem/podopieczny            był uczniem/studentem szkoły:
podstawowej gimnazjum szkoły zawodowej szkoły średniej	szkoły pomaturalnej lub policealnej wyższej innej nie dotyczy
2. Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Pani/Panu/podopiecznemu: (można zakreślić kilka odpowiedzi)
podjęcie nauki na wyższym poziomie kontynuowanie nauki polepszenie warunków nauki usamodzielnienie się	rozwijanie własnych zainteresowań  nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów       z innymi ludźmi zaangażowanie się w pracę społeczną nic się nie zmieniło
Obecnie pobieram/podopieczny pobiera naukę w:
szkole podstawowej gimnazjum szkole zawodowej szkole średniej	szkole pomaturalnej lub policealnej wyższej innej nie dotyczy
Jak Pani/Pan ocenia wpływ udzielonej pomocy ze środków PFRON na swoją/podopiecznego rehabilitację społeczną, w skali od 1 do 5:
1 2 3 4 5
V. UWAGI DO PROGRAMU
Otrzymana pomoc finansowa ze środków PFRON była:
za mała odpowiednia za duża
Czy Pani/Pana zdaniem pomoc z tego zakresu powinna być kontynuowana w przyszłości?
tak nie
Po jakim okresie, Pani/Pana zdaniem powinno być możliwe ponowne ubieganie się o pomoc ze środków PFRON?
po 3latach po 4latach po 5latach wcześniej niż po 3latach później niż po 5latach
Czy zakres dofinansowania powinien być poszerzony o inne rodzaje pomocy?
tak - jakie? .................................................................................................................		nie
Jak ocenia Pani/Pan obsługę programu przez pracowników PFRON w skali od 1 do 5:
1 2 3 4 5

PYTANIA RÓŻNE
Czy napotkała Pani/napotkał Pan na poważne uchybienia ze strony dostawcy przedmiotu dofinansowania?      (można zakreślić kilka odpowiedzi)
tak - proszę podać jakie: dostawa po wyznaczonym terminie dostarczenie wadliwego przedmiotu dofinansowania dostarczenie przedmiotu dofinansowania niezgodnego ze specyfikacją na fakturze brak właściwego serwisu posprzedażnego inne						nie
Dzięki pomocy otrzymanej ze środków PFRON w ramach programu Pani/Pana stopa życiowa:
podniosła się obniżyła się pozostała bez zmian
W ramach ilu obszarów programu uzyskała Pani/Pan/podopieczny dofinansowanie ze środków PFRON?
w jednym w dwóch w trzech
Czy oprócz Pani/Pana z tego samego gospodarstwa domowego jeszcze ktoś otrzymał pomoc ze środków PFRON w ramach programu?
tak nie
Kto jeszcze oprócz Pani/Pana/podopiecznego używa zakupionego przez Panią/Pana w ramach programu przedmiotu dofinansowania (można zakreślić kilka odpowiedzi)?
dzieci rodzice	współmałżonek rodzeństwo		znajomi inne osoby	nikt
Czy posiada Pani/Pan dostęp do internetu?
tak, rodzaj podłączenia do internetu: nie modem telefoniczny łącze stałe
Jakie było Pani/Pana źródło informacji o możliwości dofinansowania w ramach programu? (można zakreślić kilka odpowiedzi)
prasa radio telewizja		PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ośrodek pomocy społecznej			znajomi internet inne

26. Inne uwagi do programu i jakiej pomocy ze środków PFRON oczekuje Pani/Pan w przyszłości:

Dziękujemy za poświęcony czas i wypełnienie ankiety!

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PFRON, dla potrzeb niezbędnych do ewaluacji programu pn. "Pegaz 2003", zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity z 2002 r.: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).




(Podpis Wnioskodawcy)

Data, (dzień - miesiąc - rok)

Załącznik nr 2 do umowy dofinansowania (obszar C)

1

---