Leczenie ostrej niewydolności nerek

i zaburzeń krzepnięcia

Ostra niewydolność nerek to …

… zespół kliniczny rozwijający się zazwyczaj w przebiegu ostrego uszkodzenia nerek prowadząc do upośledzenia ich czynności

Kryteria rozpoznania ONN

• Wzrost kreatyniny o > 25 µmol/l w ciągu 48 h lub o ≥ 50% wartości wyjściowej

lub

• Zmniejszenie objętości moczu < 0,5 ml/kg/h przez > 6 h

Klasyfikacja RIFLE

Kategoria	Kreatynina	Diureza
CIĘŻKOŚĆ
Zagrożenie (Risk)	wzrost 1,5-krotny	< 0,5 ml/kg/h przez 6 h
Uszkodzenie (Injury)	wzrost 2-krotny	< 0,5 ml/kg/h przez 12 h
Niewydolność (Failure)	wzrost 3-krotny lub kreatyninemia > 355 µmol/l gdy wystąpił wzrost o > 44 µmol/l	< 0,3 ml/kg/h przez 24 h lub bezmocz przez 12 h
ROKOWANIE
Utrata czynności (Loss)	przetrwała ONN - całkowita utrata czynności nerek utrzymująca się > 4 tygodni
Schyłkowa choroba nerek (End-stage renal disease)	schyłkowa niewydolność nerek utrzymująca się > 3 miesięcy

Przyczyny ONN

• Przednerkowe

• Nerkowe

• Pozanerkowe

Przyczyny przednerkowe

• mniejsza efektywna objętość krwi krążącej,

• mały rzut serca,

• zaburzenia napięcia naczyń nerkowych i innych

• noradrenalina, adrenalina, cyklosporyna, takrolimus, amfoterycyna B,

• hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji

• NSLPZ, ACE-I, ARB,

• zespół wzmożonej lepkości krwi,

• niedrożność naczyń nerkowych,

Przyczyny nerkowe

• choroby kłębuszków i małych naczyń nerkowych,

• ostre uszkodzenie cewek nerkowych

• aminoglikozydy, cisplatyna, NSLPZ, glikol etylenowy, metanol,

• cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

• β-laktamy, sulfonamidy, trimetoprim, kaptopryl, diuretyki, NSLPZ, ryfampicyna,

• krystalizacja wewnątrzcewkowa

• sulfonamidy, metotreksat, indinawir,

• ostre odrzucanie przeszczepionej nerki,

Przyczyny zanerkowe

• niedrożność moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki,

• choroby pęcherza moczowego,

• choroby gruczołu krokowego,

• choroby cewki moczowej.

Obraz kliniczny

• Objawy ogólne:

• osłabienie

• utrata łaknienia

• nudności i wymioty

• Zmniejszenie objętości wydalanego moczu

• Objawy związane z przyczyną ONN

Leczenie farmakologiczne ONN

ONN przednerkowa

• Leczenie przyczynowe:

• przetaczanie 0,9% NaCl, a w masywnym krwotoku preparatów krwi lub krwiopochodnych,

• szybko uzupełniać płyny,

• NIE WOLNO stosować diuretyków, NSLPZ, ACE-I, ARB,

• leczenie niewydolności serca i wstrząsu.

• Leczenie hiperkaliemii, kwasicy, hiperfosfatemii, niedokrwistości i zapobieganie krwawieniom.

ONN nerkowa

• ograniczenie podaży soli płynów,

• diuretyk pętlowy np. furosemid i.v. 40 mg, a w razie braku efektu diuretycznego we wlewie i.v. 200-300 mg (maks. 500 mg) w ciągu ½ - 1 h

• gdy hipotensja oporna na uzupełnienie płynów podać dopaminę

• wyrównanie kwasicy metabolicznej 8,4% NaHCO₃ zwłaszcza gdy:

• pH < 7,2 ,

• hiperkaliemia,

• stężenie HCO₃^- we krwi < 15 mmol/l,

• leczenie hiperfosfatemii: podanie CaCo₃ lub AlOH (zahamowanie wchłaniania fosforanów w przewodzie pokarmowym)

• w przypadku znacznej niedokrwistości :

• KKCz,

• brak skuteczności erytropoetyny,

• powrót czynności nerek wiąże się z odzyskaniem zdolności do wytwarzania EPO,

• zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego:

• IPP

• H₂-blokery,

• środki zobojętniające kwaśną treść żołądkową,

• leczenie skazy krwotocznej:

• desmopresyna 0,3 µg/kg we wlewie i.v. w 15 - 30 min lub s.c. ; 3 µg/kg donosowo (można powtórzyć po 6h) działanie krótkotrwałe,

• krioprecypitat 10 j. i.v. co 12-24 h ,

• naturalnie zestryfikowane estrogeny 0,6 mg/kg przez 5 dni (działanie utrzymuje się do 2 tygodni).

ONN zanerkowa

• usunięcie przeszkodyw odpływie moczu

• uzupełnienie wody i elektrolitów

Wskazania do leczenia nerkozastępczego:

• Kliniczne:

• przewodnienie (np. obrzęk płuc),

• encefalopatia mocznicowa (np. zaburzenia świadomości),

• mocznicowe zapalenie osierdzia,

• skaza krwotoczna,

• Biochemiczne :

• mocznik w surowicy > 33,2 mmol/l (200 mg%)

• kreatynina w surowicy > 884 µmol/l (10 mg%)

• K⁺ w surowicy > 6,5 mmol/l

• HCO₃^- we krwi tętniczej < 13 mmol/l

• pH krwi tętniczej < 7,2

Zaburzenia krzepnięcia

Krwotoczne skazy płytkowe

• Małopłytkowość wrodzona:

• KKP

• desmopresyna ,

• IL-3,

• rekombinowany czynnik VIIa,

• splenektomia,

• przeszczep komórek hemopoetycznych - najskuteczniejsza metoda

Krwotoczne skazy płytkowe

• Małopłytkowość nabyta:

• KKP

• usunięcie przyczyny czyli np.

• zakażenia wirusowe,

• alkohol,

• LEKI,

• promieniowanie jonizujące,

• nacieczenie szpiku,

Leki hamujące wytwarzanie płytek

• diuretyki tiazydowe,

• estrogeny,

• Interferon,

• interleukina - 2,

Leki mielosupresyjne

• arabinozyd cytozyny,

• antracykliny,

• metotreksat,

• chlorambucyl,

• 6-merkaptopuryna,

• cyklofosfamid,

• paklitaksel

Immunologiczna plamica małopłytkowa(ITP)

• Rozpoznanie:

• izolowana małopłytkowość bez innych przyczyn,

• < 100 000 /µl trombocytów,

• obecność trombocytów olbrzymich,

Leki stosowane w ITP

• GKS

• Prednizon 1 mg/kg/d przez około 2 tygodnie

• Zmniejszać dawkę o 10 mg/d co tydzień

• Później zmniejszać dawkę o 5 mg/d

• W razie braku skuteczności prednizonu metyloprednizolon i.v. 30 mg/kg/d

• Oporność na GKS u 20% chorych

• Leki immunosupresyjne

• Cyklofosfamid 1-2 mg/kg/d p.o. codziennie lub 1g/m² i.v. co 4 tygodnie

• Azatiopryna 1-2 mg/kg/ d p.o.

• Cyklosporyna, leczenie skojarzone (prednizon, winkrystyna)

• Antagoniści receptora trombopoetyny:

• Romiplostym (s.c.)/ eltrombopack(p.o.) zwłaszcza wskazane w przypadku małopłytkowości utrzymującej się po splenektomii chorych opornych na GKS oraz u tych, u których istnieją p/wskazania do splenektomii

• Rytuksymab

• 375 mg/m² 1 x/ tydzień przez 4 tyg.

• stosowany głównie w przypadku oporności na inne stosowane leki lub gdy brak jest widocznych efektów po splenektomii

• Skuteczność: 50%

• 1/3 chorych skuteczna remisja

Inne leki stosowane w ITP

• Danazol

• Syntetyczny androgen

• 10-15 mg /kg/d przez 4-6 m-cy

• Można stosować go w terapii skojarzonej z GKS

• Dapson

• 75-100 mg/kg/d

• Może opóźnić konieczność splenektomii nawet o 32 msieiące u chorych opornych na GKS

• Mykofenolan mofetilu

• Powoduje przejściowy wzrost płytek

• 250 mg/d

• Alkaloidy Vinca = winkrystyna

• 1-1,5 mg/m2 i.v. 1x/tydzień do czasu uzyskania poprawy

Małopłytkowość poprzetoczeniowa

• zmniejszenie liczby trombocytów < 5 000/µl w ciągu 5-15 dni po przetoczeniu krwi

• leczeniem z wyboru jest podanie IVIG 1 g/kg/d przez 1-2 dni poprawa po 2-3 dniach

• GKS mają niewielką skuteczność

Immunologiczna małopłytkowość polekowa

• Najczęściej po zastosowaniu:

• Heparyny

• Chinidyny

• Sulfonamidów

• NSLPZ

• Soli złota

• Leczenie:

• Odstawienie leku

• Gdy liczba trombocytów < 10 000/µl - leczemy podobnie jak ITP

• ACC 140mg/kg/d p.o. jako lek helatujący, gdy przyczyną małopłytkowości są sole złota

Polekowe zaburzenia czynności płytek

• ASA

• nieodracalne zahamowanie COX

• działanie p/plytkowe po jednorazowym podaniu 100 mg utrzymuje się przez 4-10 dni

• p/wskazany u osób:

• chorych na hemofilię,

• chorych na skazy krwotoczne,

• przed zabiegami neurochirurgicznymi,okulistycznymi i zz zakresu chirurgii plastycznej.

• Pochodne tienopirydyny:

• zapobiegają zakrzepicy tętniczej

• nieodracalnie wiążą się z receptorem 2Y12 oraz hamują agregację trombocytów indukowaną przez ADP

• Antagonisści GPIIb/IIIa:

• u 1% chorych wywołują małopłytkowość,

• są przyczyną trombastemii Glazmanna,

• Dekstrany:

• przedlużaja czas krwawienia,

• działaja p/zakrzepowo,

• najsilniejsze działanie ma dekstran o m.cz. 70 000-75 000.

• Heparyny

• może spowodować wydzielenie substancji wewnątrzpłytkowych i doprowadzić do agregacji płytek,

• wydłuża czas krwawienia,

• Leki fibrynolityczne:

• zaburzają czynność płytek powodując konwersję związanego z nimi plazminogenu do plazminy,

• Antybiotyki β-laktomowe:

• hamują czynność płytek w stopniu istotnym klinicznie,

• moksalaktam hamuje dodatkowo syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K

Leczenie hemofilii A

• nie istnieje leczenie przyczynowe,

• leczymy objawowo: substytucyjnie oraz hamując fibrynolizę,

• koncentrat czynnika VIII i.v. 1 IU/1 kg

• wzrost aktywności cz. VIII w osoczu o 1,5 - 2%

• leczenie profilaktyczne: wieloletnie wstrzyknięcia

25-40 IU/kg 3 x/tydz. lub co II-gi dzień,

• desmopresyna

• lek z wyboru w łagodnej hemofilii A i.v. 0,3 ug/kg

• zwiększenie akt. cz. VIII w osoczu poprzez jego uwolnienie z rezerw tkankowych

• leki hamujące fibrynolizę:

• w celu stabilizacji skrzepu u chorych z krwawieniami z jamy ustnej, nosa i dróg rodnych

• i.v. lub p.o. kwas traneksamowy 10-15 mg/kg co 8 h

Ponadto:

• nie stosować leków upośledzających czynność płytek np. ASA

• unikać wstrzyknięć i.m.

• zabiegi chirurgiczne i leczenie krwawień zagrażających życiu należy prowadzić wyłącznie w ośrodkach z możliwością monitorowania leczenia

Plamica polekowa

• Pojawia się po upływie 1-3 tygodni od rozpoczęcia stosowania danego leku

• Obraz kliniczny:

• plamica uniesiona, zlewająca się,

• zwykle na kończynach dolnych,

• osutka plamisto - grudkowa,

• ból stawów

• Leki najczęściej wywołujące zapalenie naczyń:

• antybiotyki β-laktamowe,

• makrolidy,

• sulfonamidy,

• chinolony,

• leki przeciwwirusowe,

• szczepionki i surowice,

• ssri np. fluoksetyna,

• leki przeciwdrgawkowe np. fenytoina,

• karbidopa i lewodopa,

• diuretyki tiazydowe i pętlowe.

Plamica polekowa

• Leczenie:

• odstawienie leków wywołujących zapalenie naczyń,

• pomocne bywają NSLPZ,

• w ciężkich zmianach skórnych: i.v. lub p.o. GKS.