Leczenie ostrej niewydolności nerek
i zaburzeń krzepnięcia
Ostra niewydolność nerek to …
… zespół kliniczny rozwijający się zazwyczaj w przebiegu ostrego uszkodzenia nerek prowadząc do upośledzenia ich czynności
Kryteria rozpoznania ONN
Wzrost kreatyniny o > 25 µmol/l w ciągu 48 h lub o ≥ 50% wartości wyjściowej
lub
Zmniejszenie objętości moczu < 0,5 ml/kg/h przez > 6 h
Klasyfikacja RIFLE
Kategoria |
Kreatynina |
Diureza |
CIĘŻKOŚĆ |
||
Zagrożenie (Risk) |
wzrost 1,5-krotny |
< 0,5 ml/kg/h przez 6 h |
Uszkodzenie (Injury) |
wzrost 2-krotny |
< 0,5 ml/kg/h przez 12 h |
Niewydolność (Failure) |
wzrost 3-krotny lub kreatyninemia > 355 µmol/l gdy wystąpił wzrost o > 44 µmol/l |
< 0,3 ml/kg/h przez 24 h lub bezmocz przez 12 h |
ROKOWANIE |
||
Utrata czynności (Loss) |
przetrwała ONN - całkowita utrata czynności nerek utrzymująca się > 4 tygodni |
|
Schyłkowa choroba nerek (End-stage renal disease) |
schyłkowa niewydolność nerek utrzymująca się > 3 miesięcy |
Przyczyny ONN
Przednerkowe
Nerkowe
Pozanerkowe
Przyczyny przednerkowe
mniejsza efektywna objętość krwi krążącej,
mały rzut serca,
zaburzenia napięcia naczyń nerkowych i innych
noradrenalina, adrenalina, cyklosporyna, takrolimus, amfoterycyna B,
hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji
NSLPZ, ACE-I, ARB,
zespół wzmożonej lepkości krwi,
niedrożność naczyń nerkowych,
Przyczyny nerkowe
choroby kłębuszków i małych naczyń nerkowych,
ostre uszkodzenie cewek nerkowych
aminoglikozydy, cisplatyna, NSLPZ, glikol etylenowy, metanol,
cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
β-laktamy, sulfonamidy, trimetoprim, kaptopryl, diuretyki, NSLPZ, ryfampicyna,
krystalizacja wewnątrzcewkowa
sulfonamidy, metotreksat, indinawir,
ostre odrzucanie przeszczepionej nerki,
Przyczyny zanerkowe
niedrożność moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki,
choroby pęcherza moczowego,
choroby gruczołu krokowego,
choroby cewki moczowej.
Obraz kliniczny
Objawy ogólne:
osłabienie
utrata łaknienia
nudności i wymioty
Zmniejszenie objętości wydalanego moczu
Objawy związane z przyczyną ONN
Leczenie farmakologiczne ONN
ONN przednerkowa
Leczenie przyczynowe:
przetaczanie 0,9% NaCl, a w masywnym krwotoku preparatów krwi lub krwiopochodnych,
szybko uzupełniać płyny,
NIE WOLNO stosować diuretyków, NSLPZ, ACE-I, ARB,
leczenie niewydolności serca i wstrząsu.
Leczenie hiperkaliemii, kwasicy, hiperfosfatemii, niedokrwistości i zapobieganie krwawieniom.
ONN nerkowa
ograniczenie podaży soli płynów,
diuretyk pętlowy np. furosemid i.v. 40 mg, a w razie braku efektu diuretycznego we wlewie i.v. 200-300 mg (maks. 500 mg) w ciągu ½ - 1 h
gdy hipotensja oporna na uzupełnienie płynów podać dopaminę
wyrównanie kwasicy metabolicznej 8,4% NaHCO3 zwłaszcza gdy:
pH < 7,2 ,
hiperkaliemia,
stężenie HCO3- we krwi < 15 mmol/l,
leczenie hiperfosfatemii: podanie CaCo3 lub AlOH (zahamowanie wchłaniania fosforanów w przewodzie pokarmowym)
w przypadku znacznej niedokrwistości :
KKCz,
brak skuteczności erytropoetyny,
powrót czynności nerek wiąże się z odzyskaniem zdolności do wytwarzania EPO,
zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego:
IPP
H2-blokery,
środki zobojętniające kwaśną treść żołądkową,
leczenie skazy krwotocznej:
desmopresyna 0,3 µg/kg we wlewie i.v. w 15 - 30 min lub s.c. ; 3 µg/kg donosowo (można powtórzyć po 6h) działanie krótkotrwałe,
krioprecypitat 10 j. i.v. co 12-24 h ,
naturalnie zestryfikowane estrogeny 0,6 mg/kg przez 5 dni (działanie utrzymuje się do 2 tygodni).
ONN zanerkowa
usunięcie przeszkodyw odpływie moczu
uzupełnienie wody i elektrolitów
Wskazania do leczenia nerkozastępczego:
Kliniczne:
przewodnienie (np. obrzęk płuc),
encefalopatia mocznicowa (np. zaburzenia świadomości),
mocznicowe zapalenie osierdzia,
skaza krwotoczna,
Biochemiczne :
mocznik w surowicy > 33,2 mmol/l (200 mg%)
kreatynina w surowicy > 884 µmol/l (10 mg%)
K+ w surowicy > 6,5 mmol/l
HCO3- we krwi tętniczej < 13 mmol/l
pH krwi tętniczej < 7,2
Zaburzenia krzepnięcia
Krwotoczne skazy płytkowe
Małopłytkowość wrodzona:
KKP
desmopresyna ,
IL-3,
rekombinowany czynnik VIIa,
splenektomia,
przeszczep komórek hemopoetycznych - najskuteczniejsza metoda
Krwotoczne skazy płytkowe
Małopłytkowość nabyta:
KKP
usunięcie przyczyny czyli np.
zakażenia wirusowe,
alkohol,
LEKI,
promieniowanie jonizujące,
nacieczenie szpiku,
Leki hamujące wytwarzanie płytek
diuretyki tiazydowe,
estrogeny,
Interferon,
interleukina - 2,
Leki mielosupresyjne
arabinozyd cytozyny,
antracykliny,
metotreksat,
chlorambucyl,
6-merkaptopuryna,
cyklofosfamid,
paklitaksel
Immunologiczna plamica małopłytkowa(ITP)
Rozpoznanie:
izolowana małopłytkowość bez innych przyczyn,
< 100 000 /µl trombocytów,
obecność trombocytów olbrzymich,
Leki stosowane w ITP
GKS
Prednizon 1 mg/kg/d przez około 2 tygodnie
Zmniejszać dawkę o 10 mg/d co tydzień
Później zmniejszać dawkę o 5 mg/d
W razie braku skuteczności prednizonu metyloprednizolon i.v. 30 mg/kg/d
Oporność na GKS u 20% chorych
Leki immunosupresyjne
Cyklofosfamid 1-2 mg/kg/d p.o. codziennie lub 1g/m2 i.v. co 4 tygodnie
Azatiopryna 1-2 mg/kg/ d p.o.
Cyklosporyna, leczenie skojarzone (prednizon, winkrystyna)
Antagoniści receptora trombopoetyny:
Romiplostym (s.c.)/ eltrombopack(p.o.) zwłaszcza wskazane w przypadku małopłytkowości utrzymującej się po splenektomii chorych opornych na GKS oraz u tych, u których istnieją p/wskazania do splenektomii
Rytuksymab
375 mg/m2 1 x/ tydzień przez 4 tyg.
stosowany głównie w przypadku oporności na inne stosowane leki lub gdy brak jest widocznych efektów po splenektomii
Skuteczność: 50%
1/3 chorych skuteczna remisja
Inne leki stosowane w ITP
Danazol
Syntetyczny androgen
10-15 mg /kg/d przez 4-6 m-cy
Można stosować go w terapii skojarzonej z GKS
Dapson
75-100 mg/kg/d
Może opóźnić konieczność splenektomii nawet o 32 msieiące u chorych opornych na GKS
Mykofenolan mofetilu
Powoduje przejściowy wzrost płytek
250 mg/d
Alkaloidy Vinca = winkrystyna
1-1,5 mg/m2 i.v. 1x/tydzień do czasu uzyskania poprawy
Małopłytkowość poprzetoczeniowa
zmniejszenie liczby trombocytów < 5 000/µl w ciągu 5-15 dni po przetoczeniu krwi
leczeniem z wyboru jest podanie IVIG 1 g/kg/d przez 1-2 dni poprawa po 2-3 dniach
GKS mają niewielką skuteczność
Immunologiczna małopłytkowość polekowa
Najczęściej po zastosowaniu:
Heparyny
Chinidyny
Sulfonamidów
NSLPZ
Soli złota
Leczenie:
Odstawienie leku
Gdy liczba trombocytów < 10 000/µl - leczemy podobnie jak ITP
ACC 140mg/kg/d p.o. jako lek helatujący, gdy przyczyną małopłytkowości są sole złota
Polekowe zaburzenia czynności płytek
ASA
nieodracalne zahamowanie COX
działanie p/plytkowe po jednorazowym podaniu 100 mg utrzymuje się przez 4-10 dni
p/wskazany u osób:
chorych na hemofilię,
chorych na skazy krwotoczne,
przed zabiegami neurochirurgicznymi,okulistycznymi i zz zakresu chirurgii plastycznej.
Pochodne tienopirydyny:
zapobiegają zakrzepicy tętniczej
nieodracalnie wiążą się z receptorem 2Y12 oraz hamują agregację trombocytów indukowaną przez ADP
Antagonisści GPIIb/IIIa:
u 1% chorych wywołują małopłytkowość,
są przyczyną trombastemii Glazmanna,
Dekstrany:
przedlużaja czas krwawienia,
działaja p/zakrzepowo,
najsilniejsze działanie ma dekstran o m.cz. 70 000-75 000.
Heparyny
może spowodować wydzielenie substancji wewnątrzpłytkowych i doprowadzić do agregacji płytek,
wydłuża czas krwawienia,
Leki fibrynolityczne:
zaburzają czynność płytek powodując konwersję związanego z nimi plazminogenu do plazminy,
Antybiotyki β-laktomowe:
hamują czynność płytek w stopniu istotnym klinicznie,
moksalaktam hamuje dodatkowo syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
Leczenie hemofilii A
nie istnieje leczenie przyczynowe,
leczymy objawowo: substytucyjnie oraz hamując fibrynolizę,
koncentrat czynnika VIII i.v. 1 IU/1 kg
wzrost aktywności cz. VIII w osoczu o 1,5 - 2%
leczenie profilaktyczne: wieloletnie wstrzyknięcia
25-40 IU/kg 3 x/tydz. lub co II-gi dzień,
desmopresyna
lek z wyboru w łagodnej hemofilii A i.v. 0,3 ug/kg
zwiększenie akt. cz. VIII w osoczu poprzez jego uwolnienie z rezerw tkankowych
leki hamujące fibrynolizę:
w celu stabilizacji skrzepu u chorych z krwawieniami z jamy ustnej, nosa i dróg rodnych
i.v. lub p.o. kwas traneksamowy 10-15 mg/kg co 8 h
Ponadto:
nie stosować leków upośledzających czynność płytek np. ASA
unikać wstrzyknięć i.m.
zabiegi chirurgiczne i leczenie krwawień zagrażających życiu należy prowadzić wyłącznie w ośrodkach z możliwością monitorowania leczenia
Plamica polekowa
Pojawia się po upływie 1-3 tygodni od rozpoczęcia stosowania danego leku
Obraz kliniczny:
plamica uniesiona, zlewająca się,
zwykle na kończynach dolnych,
osutka plamisto - grudkowa,
ból stawów
Leki najczęściej wywołujące zapalenie naczyń:
antybiotyki β-laktamowe,
makrolidy,
sulfonamidy,
chinolony,
leki przeciwwirusowe,
szczepionki i surowice,
ssri np. fluoksetyna,
leki przeciwdrgawkowe np. fenytoina,
karbidopa i lewodopa,
diuretyki tiazydowe i pętlowe.
Plamica polekowa
Leczenie:
odstawienie leków wywołujących zapalenie naczyń,
pomocne bywają NSLPZ,
w ciężkich zmianach skórnych: i.v. lub p.o. GKS.