KLASA .................. ROK SZKOLNY...................

Imiona i nazwisko dziecka...........................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................

Telefon domowy............................................................................................................................

Imię i nazwisko matki dziecka .....................................................................................................

Zawód matki, miejsce pracy, telefon do pracy .............................................................................

.......................................................................................................................................................

Imię i nazwisko ojca dziecka .......................................................................................................

Zawód ojca, miejsce pracy, telefon do pracy ...............................................................................

.......................................................................................................................................................

Adres zamieszkania.......................................................................................................................

Stan zdrowia (uczulenia, krwotoki, bóle głowy, inne)..................................................................

Kilka słów o dziecku (zainteresowania, co lubi, czego nie lubi, na co zwrócić szczególną uwagę itd.).....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę podkreślić właściwe

Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola? tak / nie

Czy dziecko będzie jadało obiady w stołówce szkolnej? tak / nie

Czy dziecko będzie oczekiwało na zajęcia klasowe w świetlicy szkolnej? tak / nie

Czy dziecko będzie po zajęciach klasowych oczekiwało na rodziców / opiekunów w świetlicy szkolnej? tak / nie

Rodzina dziecka: pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana

Rodzice/opiekunowie dziecka: pracują, nie pracują, bezrobotni, na urlopie wychowawczym, na rencie, inne ..............................................................................................................................

Sytuacja materialna rodziny: bardzo dobra, dobra, wystarczająca, niewystarczająca

Dziecko posiada/nie posiada rodzeństwa, jeśli tak proszę podać liczbę.......................................